Chirurgia Onkologiczn
Epidemiologia
Tomasz Olesiński
Zgony na nowotwory złośliwe w 2002 roku w Polsce:
" Mężczyz
ni 50273
" Kobiety 37462
Czynniki ryzyka choroby nowotworowej:
" Środowisko 80%
Chirurgia Onkologiczna " Uwarunkowania genetyczne 20%
Czynniki ryzyka nowotworów złośliwych w USA*:
" Tytoń 25-40%
" Alkohol 2-4%
" Dieta 10-70%
Klinika Nowotworów Górnego Odcinka Układu Pokarmowego
" Zachowania seks. i reprodukcyjne 1-13%
Centrum Onkologii-Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie " Ekspozycja zawodowa 2-8%
Warszawa
" Zanieczyszczenie środowiska 1-5%
*Doll i Peto 1981
Chirurgia Onkologiczn
Epidemiologia Chirurgia Onkologiczna
Umieralność wśród kobiet w Polsce: Na każdych 100 chorych leczonych z powodu nowotworu:
" Rak piersi 4825 " 22 wyleczono metodami chirurgicznymi
" Rak płuca 4519
" 18 wyleczono radioterapią
" Rak jelita grubego 3922
" 5 wyleczono chemioterapią
" Rak jajnika 2171
" Rak żołądka 2075
60% chorych na nowotwór wymaga w trakcie leczenia interwencji
Umieralność wśród mężczyzn w Polsce:
chirurgicznej
" Rak płuca 16689
" Rak jelita grubego 4286
Leczenie chirurgiczne sięga kresu swoich możliwości
" Rak żołądka 3800
" Rak prostaty 3488
Poprawa wyników leczenia nowotworów- leczenie skojarzone
" Rak pęcherza moczowego 2070
y
ródło: Zakład Epidemiologii i Prewencji Nowotworów,
Centrum Onkologii, 2004
Chirurgia Onkologiczna
Chirurgia Onkologiczna
Chirurgiczne leczenie raka przełyku
Rola chirurgii w leczeniu nowotworów
(rys historyczny)
Chirurgia ogólna
Bilroth (IXX wiek)- resekcja przełyku u psa
Czerny (1877) -resekcja przełyku szyjnego
Chirurgia onkologiczna
" Chirurgia onkologiczna piersi
Torek (1913)- resekcja przełyku piersiowego
" Chirurgia onkologiczna przewodu pokarmowego
" Chirurgia onkologiczna nowotworów głowy i szyi
Turner (1931)-  blind esophagectomy
" Chirurgia onkologiczna klatki piersiowej
" Chirurgia onkologiczna mięsaków
Adams i Phemister (1939 r.)- esophagogasrostomia
" Urologia onkologiczna
" Ginekologia onkologiczna
Chirurgia Onkologiczna
Chirurgia Onkologiczna
Rekonstrukcja przełyku
Rola chirurgii w leczeniu nowotworów
(rys historyczny)
Co sprzyja rozwojowi Chirurgii Onkologicznej?
Mikulicz (1886)  płat skórny
" Rozwój metod diagnostycznych
Roux (1907)  jelito cienkie
" Postęp w anestezjologii i intensywnej
terapii
Kelling (1911)  jelito grube
" Techniki żywienia poza i dojelitowego
" Postęp w antybiotykoterapii
Kirschner (1920)  żołądek podskórnie
" Standaryzacja metod leczenia
" Postęp techniczny
Adams i Phemister (1939)  żołądek śródopłucnowo
1. Nowe narzędzia (staplery, lasery, robotyzacja, itp)
2. Chirurgia minimalnie inwazyjna (laparoskopia,
Seidenberg (1957)  wstawka jelitowa
torakoskopia, zabiegi endoskopowe, TEM)
Chirurgia Onkologiczna Chirurgia Onkologiczna
Rodzaje zabiegów operacyjnych Rodzaje zabiegów operacyjnych
Operacje diagnostyczne (biopsja cienkoigłowa, gruboigłowa,
otwarta, wycinająca)
Operacje profilaktyczne
" Postawienie rozpoznania histopatologicznego
Guzy piersi
" Leczenie zmian przednowotworowych
Diagnostyka powiększonych węzłów chłonnych
Polipowatośc rodzinna
Diagnostyka mięsaków tkanek miękkich i kości
Znamiona skórne
Diagnostyka czerniaka skóry
" Poszukiwanie punktu wyjścia choroby nowotworowej
" Zapobieganie nowotworom w grupach ryzyka (laparotomia, torakotomia zwiadowcza)
" Ustalenie stopnia zaawansowania choroby nowotworowej
HNPCC
(Chłoniaki, ziarnica złośliwa, nowotwory jajnika)
Rodzinny rak sutka, rak jajnika
" Operacje diagnostyczno-lecznicze (czerniak, raki skóry)
Rak rdzeniasty tarczycy w zespołach MEN
Chirurgia Onkologiczna Chirurgia Onkologiczna
Rodzaje zabiegów operacyjnych Rodzaje zabiegów operacyjnych
Operacje lecznicze oszczędzające
" Minimalna operacja lecząca
Operacje odtwórcze
" Chirurgia- element leczenia skojarzonego
" Z wykorzystaniem tkanek własnych chorego
Płaty skórne, skórno-mięśniowe
Operacje lecznicze radykalne
Płaty z mikrozespoleniami naczyniowymi
" Operacje blokowe ( narząd, otaczające tkanki, węzły chłonne)
" Z użyciem protez z tworzywa sztucznego
" Rola leczenia chirurgicznego w lokalizacjach narządowych
" Z wykorzystaniem obu metod
Operacje łagodzące
" Cel leczenia
Operacje usuwające skutki leczenia onkologicznego
Zmniejszenie dolegliwości
Poprawa komfortu życia
Zapewnienie drogi odżywiania
" Dotyczą chorych w nieuleczalnym stadium choroby
Chirurgia Onkologiczna
Chirurgia Onkologiczna
Kierunki rozwoju Miejsce Patologa w diagnostyce i leczeniu
Leczenie oszczędzające
Wczesne rozpoznanie
" Badanie cytologiczne
Leczenie skojarzone z innymi metodami
" Badanie histopatologiczne
Poszukiwanie węzła wartowniczego
Badanie pooperacyjne (pTNM)
Chirurgia minimalnie inwazyjna
Ocena czynników predykcyjnych
Nowe technologie (radiotermoablacja, krioterapia
Weryfikacja rozsiewu nowotworowego
Wspomaganie innych metod terapeutycznych
" Porty do chemioterapii
" Prowadnice do brachyterapii
Poszukiwanie punktu wyjścia
Chirurgia Onkologiczna Chirurgia Onkologiczna
Rak Piersi Rak Piersi
Czynniki etiologiczne: Histopatologia:
" Rak piersi w wywiadzie (ryzyko 1%) " Guzy łagodne
Brodawczak wewnątrzprzewodowy
" Rak piersi w rodzinie (ryzyko 1,5- 3-krotne)
Gruczolak brodawki
" Czynniki genetyczne
gruczolak
Mutacja genu BRCA 1 (ryzyko do 80%)
" Rak przedinwazyjny
Mutacja genu BRCA 2
Wewnątrzprzewodowy (carcinoma intraductale in situ-CDIS)
" Aktywność hormonalna
Zrazikowy (carcinoma lobularae in situ CLIS)
Wczesna miesiączka (poniżej 12r.ż.)
" Rak inwazyjny
Póz
na menopauza (po 55 r.ż)
Przewodowy (80% chorych)
Póz
ny pierwszy poród
Zrazikowy (5-10 %)
Krótkie karmienie piersią
Śluzowy
Długotrwała hormonalna terapia zastępcza (pow. 5-7 lat)
Rdzeniasty
" Promieniowanie jonizujące
Cewkowy
" Otyłość
Brodawkowy
" Alkohol
Gruczołowo-torbielowaty
Chirurgia Onkologiczna Chirurgia Onkologiczna
Rak Piersi Rak Piersi
Leczenie:
Czynniki prognostyczne:
" Chirurgiczne
" Wielkość guza
Operacja Patey a
Guz poniżej 0,5 cm  28% przerzutów do w.chłonnych
Operacje oszczędzające
Guz powyżej 5 cm  64% przerzutów do w.chłonnych
Poszukiwanie węzła wartowniczego
" Zajęcie węzłów chłonnych
" Chemioterapia
Minimum 10 w preparacie
Indukcyjna
Zajęcie > 3 w.chł.  przeżycia poniżej 30%
neoadiuwantowa
adiuwantowa
" Typ raka (lepiej rokują typy śluzowy, cewkowy rdzeniasty)
paliatywna
" Stopień histologicznej złośliwości (Blooma-Richardsona- tworzenie cewek,
" Radioterapia
zróżnicowanie jąder kom. liczba mitoz)
" Hormonoterapia
" Stopień klinicznego i patologicznego zaawansowania
" Leczenie skojarzone
" Receptory hormonalne (ER, PgR, HER-2, EGFR)
Chirurgia Onkologiczna
Chirurgia Onkologiczna
Zachorowalność na nowotwory złośliwe przełyku
Skuteczność leczenia nowotworów układu pokarmowego w Polsce
(w Polsce w 2002 r.)
RAK: przełyku żołądka trzustki j.grubego 1.055 - mężczyz
ni, 4,5/100 000
(13 miejsce)
wiek - powyżej 40 r.ż.
Resekcyjność/ 20% 50-70% 15-20% 50-70%
operacyjność
234 - kobiety, 0,7/100 000
(33 miejsce)
Przeżycia < 5% 25% 4% 20%
5-letnie
wiek - powyżej 45 r.ż.
szczyt zachorowań 50-70 r.ż.
y
ródło: Zakład Epidemiologii i Prewencji Nowotworów,
Centrum Onkologii, 2004
Chirurgia Onkologiczna
Chirurgia Onkologiczna
Typy histologiczne nowotworów złośliwych przełyku
Umieralność na nowotwory złośliwe przełyku
(w Polsce w 2002 r.)
1246 - zgony mężczyzn, 5,3/100 000
Rak płaskonabłonkowy: ~ 90%
(10 miejsce)
Rak gruczołowy: ~ 10%
267 - zgony kobiet, 0,7/100 000
(27 miejsce)
Inne nowotwory rzadko
(cylindroma, sarcoma, melanoma malignum)
y
ródło: Zakład Epidemiologii i Prewencji Nowotworów,
Centrum Onkologii, 2004
Chirurgia Onkologiczna
Chirurgia Onkologiczna
Rak Połączenia Przełykowo-Żołądkowego
Typy histologiczne nowotworów złośliwych przełyku
(z uwzględnieniem raka połączenia przełykowo-żołądkowego)
Uwarunkowania topograficzne
Rak płaskonabłonkowy: ~ 60%
górny 10%
środkowy 25%
dolny 25%
Rak gruczołowy: ~ 40%
górny rzadko
środkowy rzadko
dolny 40%
* wg Siewert 1977 r.
Chirurgia Onkologiczna
Chirurgia Onkologiczna
Leczenie raka przełyku
Leczenie raka przełyku
(uwarunkowania anatomiczne)
Radykalne: Paliatywne:
odcinek szyjny
CHIRURGIA
(do 18 cm)
" Radioterapia
(Esophagectomia subtotalis
Rak
" Endoterapia
+ lymphadenectomia regionalis)
płaskonabłonkowy
" Chirurgia
piersiowy górny
Chemio-radioterapia
+ brachyterapia HDR (18-24 cm)
Rak
piersiowy
" Chemiotera
CHIRURGIA
środkowy (24-32
gruczołowy pia
(Esophagectomia
cm)
" Endoterapia
+ gastrectomia partialis / totalis
" Chirurgia
+ lymphadenectomia regionalis)
piersiowy dolny
(32-38 cm)
Chirurgia Onkologiczna
Chirurgia Onkologiczna
Leczenie raka szyjnego odcinka przełyku
leczenie chirurgiczne raka piersiowego odcinka przełyku
Strategia leczenia
STOPIEC
I
CHEMIO-RADIOTERAPIA 1. właściwa kwalifikacja chorych
(T1,N0,M0)
Obserwacja
+ BRACHYTERAPIA HDR
2. żywienie przedoperacyjne
STOPIEC
II 3. żywienie pooperacyjne poza i dojelitowe
(T2,N0-1,M0)
4. profilaktyka przeciwzakrzepowa
Obserwacja
5. antybiotykoterapia okołooperacyjna
CHIRURGIA
STOPIEC
III
Radioterapia
(pharyngo-laryngo-esophagectomia)
(T3-4,N0-1,M0)
Dostęp operacyjny
1. toracotomia dex.+ laparotomia +
STOPIEC
IV
TERAPIA PALIATYWNA Leczenie terminalne
cervicotomia
(T1-4,N0-1,M1)
2. toracolaparotomia
3. esophagectomia transhiatalis
Chirurgia Onkologiczna
Chirurgia Onkologiczna
leczenie chirurgiczne raka piersiowego odcinka przełyku
leczenie chirurgiczne raka piersiowego odcinka przełyku
Narząd rekonstrukcyjny
1. żołądek
Zakres resekcji z
2. jelito grube
intencją wyleczenia
a. segment krętniczo-kątniczy
b. poprzecznica
c. zstępnica
3. jelito cienkie
Położenie protezy
1. sródpiersie tylne
2. śródpiersie przednie (zamostkowo)
3. podskórnie
Chirurgia Onkologiczna
Chirurgia Onkologiczna
Klasyfikacja raków żołądka według Laurena
rak przełyku- rokowanie
Typ jelitowy Typ rozlany
Stopień zaawansowania Przeżycia 5-letnie
(intestinalis) (diffusum)
" Częściej okolica przedodz
wiernikowa
" Zajmuje cały żołądek
" Często towarzyszy:
" T1N0M0 do 70%
" Zwykle prawidłowa błona śluzowa
 metaplazja jelitowa
" Brak geograficznych różnic w zakresie
 zanikowe zapalenie bł. śluzowej
występowania
" T2-3N0M0 do 35% " Częściej występuje w regionach o
" Większe ryzyko zachorowania przy
wysokiej umieralności z powodu r.ż.
grupie krwi  A
" Lepiej rokuje
" Siedmiokrotnie większe ryzyko
" TxN1M0 <20% " Spada zachorowalność
zachorowania wśród krewnych
" Brak korelacji z grupą krwi  A
" Kobiety > Mężczyz
ni
" Nie stwierdzono większego zachorowania
w rodzinie
" TxNxM1 rzadko
" Mężczyz
ni > Kobiety
Chirurgia Onkologiczna Chirurgia Onkologiczna
Diagnostyka raka żołądka Leczenie raka żołądka
Badania diagnostyczne
Chirurgia
" Endoskopia
Chemioterapia
" Rtg przewodu pokarmowego
Neoadiuwantowa
adiuwantowa
Badania stopniujące
Indukcyjna
" CT jamy brzusznej
Radioterapia
" MR jamy brzusznej
Chemioradioterapia
" Endoskopowa ultrasonografia (EUS)
Leczenia paliatywne
" Usg jamy brzusznej, szyi
" Rtg klp chemioterapia paliatywna
" Laparoskopia
leczenie objawowe
" Biopsja szpiku
Chirurgia Onkologiczna Chirurgia Onkologiczna
Rak żołądka - wyniki leczenia Rak żołądka - czynniki prognostyczne
Stopień klinicznego Odsetek 5-letnich przeżyć
Głębokość nacieku
zaawansowania
Przerzuty w węzłach chłonnych
stopień I 80-90 %
Wielkość guza
stopień II 30-40%
stopień III
Rodzaj nowotworu
N1 20%
N2 < 5%
Lokalizacja guza
Chirurgia Onkologiczna
Chirurgia Onkologiczna
Wczesny rak żołądka (T1NxMx)
Rak żołądka, koniec leczenia - i co dalej?
Średnica nacieku a jego głębokość:
Obserwacja onkologiczna
" < 2cm - 70% rak śluzówkowy
Właściwa dieta
- 0-4 % N(+)
- przeżycie 5-letnie - 94% (N-) 92% (N+) Zapobieganie/leczenie następstw gastrektomii
Dożywotnia suplementacja vit B12
" 3- 4cm - 90% rak podśluzówkowy
- 15 % N(+)
- przeżycie 5-letnie - 89% (N-) 80% (N+)
Chirurgia Onkologiczna
Chirurgia Onkologiczna
patologia raka trzustki
rak żołądka - przyczyny niepowodzeń leczenia
Część zewnątrzwydzielnicza:
-gruczolakorak
-mięsak
Rozsiew drogą krwionośną - 15-50%
Część wewnatrzwydzielnicza
-insulinoma
Nawroty miejscowe - 7-14%
-glukagonoma
-somatostatinoma
-gastrinoma
Nawroty mieszane - 7-15%
-VIP-oma
Rak okolicy okołobrodawkowej
Chirurgia Onkologiczna
Chirurgia Onkologiczna
Objawy kliniczne raka trzustki
Rak trzustki - etiologia
Wczesne rozpoznanie?
Zapalenie trzustki
Cukrzyca
Czynniki dietetyczne
Nie istnieje tzw. badanie przesiewowe
( tłuszcze zwierzęce, alkohol)
Inne czynniki
Aby rozpoznać 1 przypadek  wczesnego raka
trzustki należy przeprowadzić pełną diagnostykę 10
( palenie tytoniu, ekspozycja na związki chemiczne -
000 bezobjawowych przypadków *
naftylamina, benzydyna)
* Mossa, A.R.1991
Chirurgia Onkologiczna
Chirurgia Onkologiczna
Rak trzustki- diagnostyka
leczenie raka trzustki (1)
CT
Guzy resekcyjne (T1-2, M0):
MR-CP
Usg jamy brzusznej
chirurgia
Endoskopowa ultrasonografia (EUS)
- pancreatoduodenectomia (Whipple, Traverso)
Rtg klp
Endoskopia
- pancreatectomia totalis ( 40%- guz wieloogniskowy)
ECPW
- splenopancreatectomia sinistra
BAC
Markery nowotworowe (CEA,CA 19,9)
chemioterapia adiuwantowa ?
" Rozpoznanie różnicowe:
 Przewlekłe zapalenie trzustki
 Torbiel rzekoma
Chirurgia Onkologiczna
Chirurgia Onkologiczna
leczenie raka trzustki (2)
Następstwa pancreatectomii
Guzy nieresekcyjne
( miejscowo zaawansowane)
Cukrzyca (skłonność do hypoglikemi)
brachyterapia + teleradioterapia + chth
Niedożywienie
upośledzenie wchłaniania tłuszczów (biegunka
chirurgia (20% wymaga zespoleń omijających)
tłuszczowa, niedobory wit. rozpuszczalnych w
tłuszczach -A,D,E,K)
Guzy zaawansowane pozaregionalnie
upośledzenie wchłaniania białka
paliatywna chemioterapia
Osteoporoza (upośledzenie wchłaniania wapnia)
leczenie objawowe
Niedokrwistość (upośledzenie wchłaniania żelaza, vit.
- protezowanie dróg żółciowych B12)
- operacja paliatywna
Zespoły pogastrektomijne
- zwalczanie bólu (neuroliza splotu trzewnego)
Chirurgia Onkologiczna Chirurgia Onkologiczna
A
agodne guzy wątroby Złośliwe guzy wątroby(1)
Guzy przerzutowe
Naczyniak
(95% nowotworów złośliwych wątroby)
Gruczolak - kobiety po30 r.ż., nadużywanie sterydów
- rak jelita grubego - 46%
anabolicznych, 2/3 daje objawy, 30% pęka samoistnie
- rak żołądka - 20%
Ogniskowy rozrost guzkowy (FNH)- kobiety, doustna
- inne nowotwory - 10%
antykoncepcja, bezobjawowy
(rak piersi, płuca, dróg moczowych, n.płciowych żeńskich)
Torbiel wątroby- częściej kobiety, prawy płat
- nieznany pkt wyjścia - 10%
kobiety 40% guzów - charakter złośliwy
Pierwotny rak wątroby
mężczyz
ni 90% guzów - charakter złośliwy
Chirurgia Onkologiczna
Chirurgia Onkologiczna
Rak wątrobowokomórkowy - etiologia
Patologia raka wątroby
Zapalenie wątroby (hepatitis B, C)
rak wątrobowokomórkowy (ca. hepatocellularae)-80%
80% przypadków wg WHO, 200-krotny wzrost ryzyka
rak płodowy (hepatoblastoma)
Marskość wątroby (60-80% chorych)
rak dróg żółciowych (cholangiocarcinoma)
hemochromatoza z marskością
rak mieszany (hepatocholangiocarcinoma)
schistosomiaza
torbielakogruczolakorak (cystadenocarcinoma)
związki chemiczne:
rak niezróżnicowany
- nitrozoaminy, PCV, pestycydy
mięsaki (angiosarcoma, hemangioendotelioma)
- aflatoksyny
Chirurgia Onkologiczna Chirurgia Onkologiczna
Leczenie nowotworów wątroby (1) Leczenie nowotworów wątroby (2)
Leczenie chirurgiczne
Leczenie guzów przerzutowych
( max 80% zdrowego miąższu wątroby)
- kryteria kwalifikacji do leczenia:
 wycięcie guza (margines min 1 cm)
1. Pojedyncze przerzuty (<5 cm)
2. Mnogie przerzuty w jednym płacie
 częściowe wycięcie wątroby
3. Jedyne ognisko nowotworu (?)
 transplantacja wątroby, wskazania:
4. Brak innej patologii wątroby
" pierwotny rak na podłożu marskości,
" przerzuty nowotworów z gruczołów - marskość (przeciwskazanie względne)
wewnątrzwydzielniczych innych niż rakowiak,
- niewydolność
" haemangioendotelioma
- zapalenie wątroby
Chirurgia Onkologiczna
Leczenie nowotworów wątroby (3)
Postępowanie paliatywne:
leczenie objawowe
leczenie chirurgiczne
krioterapia
radiotermoablacja
odnaczynienie częściowe wątroby
chemioterapia (regionalna, systemowa, skojarzona)
embolizacja