Krzysztof Kuzdak
QUO VADIS CHIRURGIA
ENDOCRINOLOGICA
Obrazy PET/TK przypadkowo wykrytego
Obrazowanie metodą SPECT
raka brodawkowatego gruczołu tarczowego
o średnicy 7 mm (białe strzałki)
Postęp w diagnostyce obrazowej i laboratoryjnej
wymusza na chirurgach
konieczność radykalnej zmiany koncepcji leczenia
i wprowadzenia minimalnie inwazyjnych -
endoskopowych technik operacji
poszczególnych narządów
w tym
głównie gonadów odpowiedzialnych
Ca. folliculare
Ca. papillare
za homeostazę organizmu
1800 genów wykazujących znamienną Wybranych 110 genów
statystycznie różnicę ekspresji między różnicujących tkankę zdrową
tkankami zdrowymi a guzami od nowotworowej
nowotworowymi
TARCZYCA
PRZYSADKA
JULES HARDY z MONTREALU
1962r.
- PRZEZKLINOWE WYCI
CIE PRZYSADKI
SPOSOBEM HARDY EGO
- ZASTOSOWANIE TELEWIZYJNEJ FLUOROSKOPII
ŚRÓDOPERACYJNEJ
Polska 1982 rok - 5 674 operacji tarczycy Podstawy operacji wola
1998 rok - 23 623 operacji tarczycy
2005 rok - 17 700 (dane ankietowe)
1. dokładna lokalizacja zmian w badaniach obrazowych
2. potwierdzenie stanu eutyreozy w badaniu klinicznym
21 432 (dane NFZ)
i laboratoryjnym
w tym: 1 175 (6,63%)
3. ocena cytologiczna bioptatów i ustalenie czynników
z powodu raka tarczycy
ryzyka nowotworu
4. anatomiczna operacja w suchym polu z lokalizacją
nerwów krtaniowych i przytarczyc
RESEKCJA WOLA:
Złotym standardem jest operacja klasyczna
1) totalna: w raku niezróżnicowanym i raku zróżnicowanym
(poza jednoogniskowym mikrorakiem), chorobie
z cięcia u podstawy szyi w fałdzie skórnym
Graves-Basedowa, stanach zapalnych
o długości adekwatnej do wielkości wola
z uwidocznieniem przebiegu 2) subtotalna: w wolu guzkowym obojętnym, wolu guzkowym
toksycznym, mikroraku zróżnicowanym
nerwów krtaniowych wstecznych,
(totalna lobektomia po stronie guza)
górnych i przytarczyc.
3) lobektomia lub
klinowe wycięcie guza : wyjątkowo w torbielach
i pojedynczych gruczolakach
Operacje naprawcze nerwu krtaniowego
Dodatkowy sprzęt w operacji wola:
Harsley 1909 r.  nieskuteczne szycie nerwu
" śródoperacyjny neuromonitoring
" nóż harmoniczny UHS krtaniowego
" LigaSure LS
Lahey 1928 r.  skuteczne szycie nerwu
" kleszczyki BiClamp 110 Erbe
krtaniowego wstecznego
" kleszczyki BiPolar Brown-Aeskulap
obecnie  doświadczalne zespolenia
nerwów w osłonach
z poliwinylopirolidonu
Technika MIVAT w operacji wola
Przytarczyce w operacji wola
Miccoli (Padwa) 7 lat doświadczeń  700 chorych,
powikłania identyczne jak w operacji klasycznej,
1. prezerwacja
czas trwania zabiegu 116 minut ą 85,
2. śródoperacyjna ocena iPTH
cięcie 2-2,5 cm
3. ewentualny wszczep autogenny w mięśnie
Bellatone (Gemelli  Rzym) wykonali:
4. rozpoczęte badania kliniczne nad
lobektomię u 110 chorych,
wszczepami hodowanych autogennych
tyreoidektomię u 343 chorych,
komórek przytarczyc po krioprezerwacji
tyreoidektomię + limfadenektomię u 14 chorych
Odsetek MIVAT w ogólnej liczbie operacji wola
w tych ośrodkach 20%
Przytarczyce
Tyreoidektomia videoskopowa
bez odmy z dostępu pachowego technika MIVAP
Inukai; Usui (Okayama)
Grant (Mayo Clinic) wykonali 1361 parathyreoidektomii
od grudnia 1999 r. wykonali 191 operacji wola (MIVAP),
skuteczność 97% - identyczna jak w operacjach
w tym 43 tyreoidektomie,
klasycznych.
odsetek powikłań podobny jak w operacjach
klasycznych,
Postulat autorów publikacji i Miccolego o odstąpieniu
średni czas trwania zabiegu 183 minuty
od operacji przytarczyc techniką klasyczną?
Techniki obrazowania przytarczyc
Uważamy, że jedynie 60-70% chorych
Scyntygrafia Tc-sesta - MIBI spect. czułość 88%
z nadczynnością przytarczyc
Ultrasonografia czułość 61%
kwalifikuje się do zabiegu
Śródoperacyjny pomiar iPTH czułość 98%
techniką MIVAP
W roku 2005 wykonano w Polsce
36 f& f& 51
lokalizacja przytarczyc
419 parathyreoidektomii:
w naszym materiale
f& 23
15 f&
- 184 pierwotne
ogólna liczba
75 f& f& 102
- 199 wtórne
parathyreoidektomii 326
20 f&
- 36 trzeciorzędowe
4 f&
Grasica
Trzustka
technika VATs
Gagner (1992 r.)  pierwsza laparoskopowa
pankreatektomia dystalna
Akceptowane i polecane są
Piwkowski i wsp. do 2005 r.  49 przypadków resekcji
aktualnie cztery typy zabiegów
grasicy VATs, w tym:
laparoskopowych trzustki:
47 przez prawą jamę opłucnej
1. wyłuszczenie pojedynczego
guza endokrynnego
2 przez lewą jamę opłucnej
(7 przypadków operacji
Porównywalny wynik neurologiczny z operacjami
w Polsce w 2005 r.)
2. dystalna pankreatektomia
wykonanymi przez sternotomię,
3. wyłuszczenie guza
zdecydowanie mniej powikłań,
torbielowatego trzonu i ogona
znacznie krótszy okres rekonwalescencji 4. technika VARD w usuwaniu
ognisk martwicy zakażonej
Nadnercza
2005 rok
Największe polskie opracowanie operacyjnego leczenia guzów
nadnerczy opublikowane przez Profesora Wajdę w roku 2000.
w Polsce wykonano 379 adrenalektomii
Badanie retrospektywne na podstawie analizy ankiet uzyskanych
w tym: 370 jednostronnych
od sześciu ośrodków za lata 1980-2000.
1216 (operacji nadnerczy)
9 obustronnych
1133 klasyczne (93%) 83 videoskopowe (7%)
Powikłania po operacji:
klasycznej 5,38%
laparoskopowej 7% Liczba laparoskopowych adrenalektomii - 138
Dostępy operacyjne:
w tym: 115 techniką przezotrzewnową
klasyczne videoskopowe
1  przez torakotomię 22  transperitoneal lateral
23 techniką pozaotrzewnową
6  przez torakophrenolaparatomię
241  transabdominalis anterior 61  retroperitoneal posterior
743  przez lumbotomię
Zdecydowana przewaga korzyści
dla chorego i mniejszy odsetek powikłań
przy zabiegach wykonywanych
techniką TVA