Miejsce chirurgii we współczesnym leczeniu choroby
wrzodowej
Miejsce chirurgii we
" W patogenezie wrzodu trawiennego istotne
współczesnym leczeniu choroby
są trzy czynniki ryzyka powstania wrzodu:
wrzodowej
" Kwas solny
" Zakażenie Helicobacter pylori (H.p.)
Krzysztof Bielecki, Wiesław Tarnowski
" Leki niesterydowe przeciwzapalne (NLPZ)
Klinika Chirurgii Ogólnej i Gastroenterologicznej CMKP
w Warszawie
Miejsce chirurgii we współczesnym leczeniu choroby Miejsce chirurgii we współczesnym leczeniu choroby
wrzodowej wrzodowej
" Na przestrzeni XIX i XX wieku chirurgia " Nie znaczy to wcale, że nie ma miejsca dla
choroby wrzodowej zatoczyła koło. chirurgii w leczeniu choroby wrzodowej.
 w latach 90-tych nastąpił 3-krotny wzrost
" Obecnie chirurgicznie leczy się jedynie
zużycia H2 blokerów oraz PPI
powikłania choroby wrzodowej
 9-krotny wzrost zużycia NLPZ.
 Przedziurawienie
 Krwawienie
 Zwężenie
Miejsce chirurgii we współczesnym leczeniu choroby Miejsce chirurgii we współczesnym leczeniu choroby
wrzodowej wrzodowej
I. Przedziurawienie wrzodu " Częstość przedziurawienia wrzodu
 Badania epidemiologiczne: 2/100.000
" Norwegia lata 1935  1990
" Najczęściej przedziurawieniu ulega okolica
" Szkocja lata 1924  1963
okołoodz
wiernikowa i dwunastnica
" Anglia lata 1958  1983
" Czynniki etiologiczne
 W połowie wieku XX najczęściej chorowali mężczyz
ni,
kobiety rzadko, a jeśli to młode, u których miejscem  Palenie tytoniu  78%
przedziurawienia było okolica podwpustowa.
 NLPZ  20%
 Svanes C.: World. J. Surg. 2000, 24, 277.
" H. pylori nie odgrywa istotnej roli w tym powikłaniu
(Reinbach D.H.: Gut 1993, 34, 1344)
Powikłania choroby wrzodowej
Miejsce chirurgii we współczesnym leczeniu choroby
przedziurawienie owrzodzenia
wrzodowej
" Leczenie:
 Wczesna operacja
proste zeszycie
" Śmiertelność nadal 5-24%
z omentopexią
" Jeśli opóz
nienie operacji jest dłuższe niż 12 godzin
śmiertelność wzrasta, jeśli > 24 godzin wzrost jest 7-8 krotny,
technika
a ilość powikłań wzrasta co najmniej 3-krotnie
laparoskopowa
" JAKA ?
 Techniki mini-inwazyjne
 Metoda Taylora
Powikłania choroby wrzodowej żołądka Powikłania choroby wrzodowej dwunastnicy
wywiady + badanie przedmiotowe wywiady + badanie przedmiotowe
przedziurawienie krwawienie zwężenie przedziurawienie krwawienie zwężenie
RTG jamy brzusznej
RTG jamy brzusznej
ew. powtórzenie po 1-
2 godz. po przyjęciu
a. resekcja żołądka
a. zeszycie
sposobem Rydygiera
przedziurawienia
+ wagotomia
b. antrektomia +
b. zeszycie
wagotomia pniowa
przedziurawienia
c. pyloroplastyka +
(wycinki)
wagotomia pniowa
d. WWW +
pyloroplastyka,
ew. zeszycie
Miejsce chirurgii we współczesnym leczeniu choroby Miejsce chirurgii we współczesnym leczeniu choroby
wrzodowej wrzodowej
" Badania epidemiologiczne:
II. Krwawienie z wrzodu żołądka lub
 USA
dwunastnicy
 Szkocja
 Obecnie dominującą rolę pełni leczenie
 Finlandia
endoskopowe i wynik leczenia zostaje uznany  Ohmann Ch.i wsp.: World J.Surg. 2000, 24, 284
za dobry jeśli w badaniu zmniejsza się liczba
" W ciągu ostatnich 25 lat ogólna częstość
operacji na korzyść endoskopii. krwawień z wrzodów nie uległa zmianom, chociaż
zarysowuje się trend zmniejszenia liczby
krwawień z wrzodów XII-cy, a wzrasta częstość
krwawienia z wrzodów żołądka.
Upper GI bleeding
Mortality data
the size of the problem
A. 80% of GI bleeding stops spontaneously
" Incidence
B. 20% continue to bleed or rebleed
50 150/100,000 population/year.
Longstreth & Feitelberg 1995
" Rebleeding increases mortality 10-fold
" Hospitalisation
" Mortality:
100/100,000 population/year.
Longstreth 1995
 11-15% in patients admitted to hospital because of
" Mortality
bleeding
13%.
 20-33% in those hospitalized for other reasons van Leerdam et al 2003
Palmer KR. BSG Endoscopic Committee Guidelines. Gut 2002; 51 /suppl. IV/: 1-6.
Management of
males
bleeding peptic ulcer
females
" Endoscopic haemostasis
 initial success rate of more than 90%.
Netzer et al 1999
" Prevention of rebleeding
 occurs in up to 20% of patients.
Lau et al 2000
Age (years)
Krwawienie
Miejsce chirurgii we współczesnym leczeniu choroby
z górnego odcinka przewodu
wrzodowej
pokarmowego
" Odsetek operacji w trybie nagłym uległ w
ostatnich latach zmniejszeniu do 5-10%
" 5  15 % ostrych chirurgicznych chorób
wszystkich przypadków leczonych z
jamy brzusznej
powodu krwotoku.
 Villanueva C., Balanzo J.: Drugs 1997, 53, 389. " ź chorych hospitalizowanych na ostrych
dyżurach chirurgicznych
" 30% osoby powyżej 60 roku życia
Najczęstsze przyczyny
Krwawienie do światła GOPP
krwawienia do górnego odcinka przewodu
wrzód dwunastnicy
pokramowego
częstość śmiertelność
" choroba wrzodowa 50  70% 5 - 10%
" nieżyt krwotoczny 10  20% 1%
" żylaki przełyku 3  10% 50%
" zespół Mallory-Weiss 3  7% 2%
" rak żołądka 2  5% 40%
Czułość gastroskopii
Krwawienie do światła GOPP
wrzód żołądka
w diagnostyce krwawień do g.o.p.p.
" do 24 godzin 90%
" do 48 godzin 66%
" do 72 godzin 50%
Krwawienie do światła GOPP
Klasyfikacja Forresta
ocena dynamiki krwawienia (Forrest)
" Ia  tryskający wypływ krwi
" Ib  sączące krwawienie
" IIa  widoczne naczynie krwionośne aktualnie
niekrwawiące
" IIb  świeży skrzep
" IIc  zmiana pokryta hematyną
I a  krwawiące I b  sączenie
" III  zmiana bez cech krwawienia
naczynie
Krwawienie do światła GOPP
Nawrót krwawienia a skala
ocena dynamiki krwawienia (Forrest)
Forresta
" stopień I a 85  100%
" stopień II a 43%
" stopień II b 22%
" stopień III 5  8%
II a  widoczne naczynie II b - skrzep
III  wrzód bez cech krwawienia
Tamowanie krwawienia z gopp Tamowanie krwawienia z gopp
metoda iniekcyjna koagulacja plazmą argonową
Stigmata of recent haemorrhage:
risks of rebleeding
60
" Incidence of UGI bleeding: 50-150/100,000 adults 50
40
" The commonest emergency managed by
30
20
gastroenterologists
10
" Urgent surgery is required by 2-10% of patients
0
Black or red
Nonbleeding
Active Clean base
Clot
ulcer base
visible vessel
Palmer KR. BSG Endoscopic Committee Guidelines. Gut 2002 bleeder
Gallerani M. J Clin Epidemol 2004; 57: 103-110.
Risk of rebleeding %
Risk factors
" Forrest class
How to improve overall therapeutic outcome?
" Age
" Magnitude of blood loss
" Previous heamorrhage
" Bleeding source
" Ulcer location
" Inhospital care and presentation
Powikłania choroby wrzodowej żołądka
wywiady + badanie przedmiotowe
Why should acid inhibitors work?
przedziurawienie krwawienie
gastroskopia
RTG jamy brzusznej
ew. powtórzenie po 1-
" Coagulation does not occur at pH <5.4
2 godz. po przyjęciu
endoskopowe
metody leczenia
" Platelet aggregation does not occur at
a. resekcja żołądka
brak efektu
pH<6.3
sposobem Rydygiera
+ wagotomia
b. zeszycie
przedziurawienia
(wycinki)
" Pepsin inactivated at pH >5
leczenie operacyjne
" Rapid disintegration of a clot at pH <6
wrzód części wrzód o innej lokalizacji
przedodz
wiernikowej
- wagotomia pniowa +
resekcja żołądka +
pyloroplastyka
wagotomia
- www. + podkłucie wrzodu
ew. klinowe wycięcie
33
- wagotomia + antrektomia
Powikłania choroby wrzodowej dwunastnicy
wywiady + badanie przedmiotowe
Miejsce chirurgii we współczesnym leczeniu choroby
wrzodowej
przedziurawienie krwawienie zwężenie
gastroskopia
RTG jamy brzusznej
" Wskazania do doraz
nego zabiegu
endoskopowe
metody leczenia
operacyjnego:
a. zeszycie  Krwawienie tętnicze, które nie może być
brak efektu
przedziurawienia
b. antrektomia +
leczone endoskopowo
wagotomia pniowa
c. pyloroplastyka +
wagotomia pniowa
 Zastosowane zabiegi endoskopowe są
d. WWW +
pyloroplastyka,
ew. zeszycie
chirurgiczne zaopatrzenie nieskuteczne
miejsca krwawienia
(jeśli wrzód < 2 cm,
wiek < 60 r.ż.  Nie ustalono z
ródła krwawienia, a chory
nie ma czynników ryzyka
nawrotu krwawienia
wymaga przetoczenia > 6 jednostek krwi (2,4 l)
+
a. antrektomia + wagotomia
pniowa
b. wagotomia pniowa +
pyloroplastyka
c. WWW + pyloroplastyka
Miejsce chirurgii we współczesnym leczeniu choroby Miejsce chirurgii we współczesnym leczeniu choroby
wrzodowej wrzodowej
" Konieczność przetoczenia > 6 jednostek krwi (2,4 l)
" Wskazania do wczesnego zabiegu
" Lokalizacja wrzodu (pod wpustem, tylna ściana
operacyjnego:
opuszki dwunastnicy)
 Krwawienie określone endoskopowo jako
" Stigmata: widoczne naczynie w dnie wrzodu, skrzep
Forest Ia, IIa po skutecznym leczeniu
pokrywający wrzód
endoskopowym, jeśli stwierdza się czynniki
ryzyka nawrotu krwawienia:  Więcej niż jedno z
ródło krwawienia
" Wiek > 70 r.ż.
" Wrzód o średnicy > 2 cm
" Wstrząs hipowolemiczny przy przyjęciu
Miejsce chirurgii we współczesnym leczeniu choroby Miejsce chirurgii we współczesnym leczeniu choroby
wrzodowej wrzodowej
" Częstość operacji z powodu krwawienia do " Leczenie chirurgiczne
przewodu pokarmowego:
Resekcja żołądka Wagotomia + podkłucie
 Niemcy - 16%
Nawrót krwawienia 3% 23%
 Szkocja - 14%
 Japonia - 15%
Śmiertelność 14% 23%
 Materiał własny - 10%
Średni odsetek nawrotów po leczeniu chirurgicznym jest tym niższy
im bardziej agresywne jest postępowanie chirurgiczne
Powikłania choroby wrzodowej żołądka
wywiady + badanie przedmiotowe
Miejsce chirurgii we współczesnym leczeniu choroby
wrzodowej
przedziurawienie krwawienie zwężenie
gastroskopia gastroskopia
RTG jamy brzusznej
III. Zwężenie odz
wiernika ew. powtórzenie po 1-
2 godz. po przyjęciu
RTG żołądka i
endoskopowe
dwunastnicy
metody leczenia
" Jest konsekwencją długotrwałej choroby.
a. resekcja żołądka 1. wagotmia +
brak efektu
sposobem Rydygiera pyloroplastyka
" Może doprowadzić do znacznych zaburzeń
+ wagotomia 2. wagotomia pniowa +
b. zeszycie antrektomia
przedziurawienia 3. wagotmia + zespolenie
metabolicznych.
(wycinki) żołądkowo-czcze
leczenie operacyjne
" Leczenie wyłącznie chirurgiczne.
wrzód części wrzód o innej lokalizacji
przedodz
wiernikowej
- wagotomia pniowa +
resekcja żołądka +
pyloroplastyka
wagotomia
- www. + podkłucie wrzodu
ew. klinowe wycięcie
- wagotomia + antrektomia
Powikłania choroby wrzodowej dwunastnicy
wywiady + badanie przedmiotowe
Choroba wrzodowa wg Sabistona
przedziurawienie krwawienie zwężenie
(2004 r)
gastroskopia gastroskopia
RTG jamy brzusznej
" W USA co roku ok..500 000 nowych
RTG żołądka i
endoskopowe
dwunastnicy zachorowań.Około 4 mln.pacjentów z nawrotami
metody leczenia
wrzodu. Ponad 130 000 pacjentów wymaga
a. zeszycie a. WWW + pyloroplastyka
brak efektu
przedziurawienia b. wagotomia pniowa +
leczenia operacyjnego a 9000 umiera po operacji
b. antrektomia + pyloroplastyka
wagotomia pniowa c. wagotomia pniowa +
c. pyloroplastyka + antrektomia rocznie
wagotomia pniowa d. wagotomia + zespolenie
d. WWW + żołądkowo-czcze
pyloroplastyka, "  Despite advances in medical therapy to inhibit
ew. zeszycie
chirurgiczne zaopatrzenie
miejsca krwawienia
acid secretion and to eradicate H.pylori,surgery
(jeśli wrzód < 2 cm,
wiek < 60 r.ż.
nie ma czynników ryzyka remains important in managing these(peptic
nawrotu krwawienia
+
ulcer)patients 
a. antrektomia + wagotomia
pniowa
b. wagotomia pniowa +
pyloroplastyka
c. WWW + pyloroplastyka
Choroba wrzodowa wg.Sabistona Choroba wrzodowa wg.Sabistona
" Obecnie operacje nie muszą być tak radykalne i
" Operacje planowe spadły dramatycznie z
kaleczące jak w I-ej połowie XX wieku.
80-90% do 10% ale liczba operacji z
" Mało jest danych nt ryzyka rozwoju wrzodu u chorych z
zakażeniem H.pylori.
powodu powikłań wzrosła.Wysoki procent
" Wg Cullena -18 lat obserwacji PU w 15% u H.p.+ zaś
nawrotów wrzodów po przerwaniu leczenia
tylko 3% w grupie H.p.-
zachowawczego.
" Eradykacja Hp obniza nawrotowość u chorych
zażywajacych NSAID,s.
"  Thus,there is a renewed interest in
" wgSipponena -10 lat obserwacji:antral gastritis(HP +)-PU
operative management of patients suffering
u 11% pts zaś bez antral gastritis (Hp -) PU tylko w 1%
pts.
from peptic ulcer