Szeroka dostępność do nowych metod diagnostyki wola (USG, biopsja,
Krzysztof Kuzdak
stężenia hormonów) i radykalne zmniejszenie liczby powikłań
po strumektomii sÄ… powodem wczesnego kierowania chorych
z patologią w obrębie tarczycy do leczenia operacyjnego.
WYBRANE ZAGADNIENIA
W roku 1982 w Polsce wykonano 5674 strumektomie.
Z CHIRURGII TARCZYCY
Rozesłaliśmy ankietę na temat chirurgii wola do wszystkich klinik
i oddziałów chirurgicznych w Polsce. Z ankiety wynika,
że tyreoidektomie wykonuje się we wszystkich klinikach chirurgii
ogólnej i wszystkich oddziałach wojewódzkich. Blisko 30%
KLINIKA CHIRURGII ENDOKRYNOLOGICZNEJ I OGÓLNEJ
ankieterów odpowiedziało, że tyreoidektomii nie wykonuje.
W roku 1997 wykonano w Polsce 19991 operacji wola w tym 13966
UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO W A
ODZI
z powodu wola guzkowego obojętnego, 4048 z powodu wola
WOJEWÓDZKI SZPITAL SPECJALISTYCZNY
toksycznego,1414 z powodu raka tarczycy.
W roku 1998 liczba operacji tarczycy wzrosła do 23623,
IM. M. KOPERNIKA W A
ODZI
w tym 1564 z powodu raka tarczycy.
Ogólna liczba operacji wola w Klinice Chirurgii
Endokrynologicznej i Ogólnej Uniwersytetu
Liczba klinik/oddziałów chirurgicznych
Medycznego w A
odzi w okresie 25 lat
549
w Polsce w latach 1997-98
Ogólna liczba operacji 23411 = 100%
Dane otrzymano z 437 (79,6%)
w tym:
Brak danych z
112 (20,4%)
wole guzkowe obojętne 15056 (64,3%)
Liczba klinik/oddziałów wykonujących
307 (70,3%)
operacje tarczycy
wole guzkowe toksyczne 5780 (24,7%)
Liczba klinik/oddziałów nie wykonujących
choroba Graves- 936 (4%)
130 (29,7%)
operacji tarczycy
Basedowa
1314 (5,6%)
raki tarczycy
326 (1,4%)
zapalenie tarczycy
Operacje tarczycy w Klinice Chirurgii
Endokrynologicznej i Ogólnej Uniwersytetu
Medycznego w A
odzi w ostatnim 5-cio leciu
Powyższe dane ukazują dobitnie, że w ciągu
ostatnich 20-tu lat liczba operacji tarczycy
Ogólna liczba
operacji wola
rok w tym rak
w Polsce wzrosła wielokrotnie.
1998 950 76 (8%)
Wstępna analiza powikłańświadczy
1999 1013 74 (7,3%)
o dobrym przygotowaniu praktycznym
2000 1123 82 (7,3%)
wykonujących te zabiegi chirurgów.
2001 1398 76 (5,4%)
2002 1275 107 (8,4%)
Etiologia wola Etiologia wola cd.
W roku 1820 został wyjaśniony związek jodu z tarczycą
Rozpiętość jodurii w badaniach przeprowadzonych w różnych
(Coindet). Zasady profilaktyki jodowej w terenach endemicznych
częściach naszego kontynentu jest znaczna: od 270 µg/dobÄ™
ustalono przed kilkudziesięciu laty. Nadal jednak epidemiolodzy
w Helsinkach do 16 µg/dobÄ™ w Jenie.WielooÅ›rodkowe badania
podkreślają problem endemii na dużym obszarze globu, w tym
młodzieży na terenie Polski wykazały powiększenie wymiarów
w większości krajów Europy. Z wyjątkiem pięciu państw
tarczycy ponad przyjętą normę wiekową u 10-70% badanych
europejskich (Austrii, Finlandii, Norwegii, Szwecji i Szwajcarii)
w zależności od regionu kraju. Nadwrażliwość k.p.t. na wolotwórcze
w pozostałych państwach, szczególnie środkowej i wschodniej
działanie TSH w warunkach niedoboru jodu potwierdziły liczne
części kontynentu nastąpił nawrót chorób z niedoborem jodu.
badania. Chapman wskazał na bezpośredni wpływ wolotwórczy
Ocenia się, że w Europie zagrożonych chorobami z niedoboru jodu
niedoborów jodu u zwierząt po usunięciu przysadki. Czasami jednak
jest obecnie 140 mln osób a 97 mln ma wole. Ponieważ większość
nadmiar jodu może być przyczyna powstania wola. Obserwowano to
jodu wydalana jest z moczem, joduria jest dobrym wykładnikiem
u chorych z autoimmunologicznym zapaleniem tarczycy.
jego podaży w diecie.
Etiologia wola cd. Etiologia wola cd.
Biwalentne działanie jodu potwierdzili Gartner i wsp., przy Od roku 1986 wiadomo, że TSH wydzielana jest podobnie jak inne
wysokich stężeniach jod hamował, a przy niskich pobudzał wzrost hormony przysadki w sposób pulsacyjny. Głównym mediatorem
k.p.t. Częstą obecność przeciwciał TGI (thyroid stimulating wewnątrzkomórkowego działania TSH jest cAMP.
immunoglobulin) obserwowano w wolu endemicznym a obniżenie Roger i wsp. wykazali, że proliferacyjny efekt TSH był modulowany
miana tych przeciwciał po leczeniu jodem. Najbardziej istotną w hodowli przez cAMP. Przełomowym odkryciem było ustalenie
i uznawaną przyczyna powstania wola jest nadmierne, długotrwałe modelu struktury receptora TSH w k.p.t. przez Kohna i wsp.
pobudzanie miąższu tarczycy wysokimi stężeniami tyreotropiny Informacja do komórki przekazywana jest za pomocą białek G
(TSH). Pierwsi zwiększoną liczbę mitoz komórek pęcherzykowych odkrytych przez Gilmana i Rodbella. Białka G mają status
tarczycy (k.p.t.) po wstrzyknięciu TSH opisali w roku 1935 Kippen uniwersalnych łączy pomiędzy receptorami błonowymi a białkami
i Loeb i rok póz
niej Aron. W roku 1972 Patel, a w roku 1973 Week efektorowymi. Stwierdzono, że punktowa mutacja białka Gs-
opublikowali badania, z których wynikało, że wydzielanie TSH stymulującego enzym odpowiedzialny za syntezę cAMP powoduje
charakteryzuje siÄ™ rytmem dobowym. brak odpowiedzi k.p.t. na TSH i objawy pseudonypotyreozy.
Etiologia wola cd. Etiologia wola cd.
Vassart przytacza hipotezę tkanki tarczycy może być powodowana
Nie umniejszają one istotności TSH w procesach rozrostowych
przez mutacje. Odkrycie to stanowi dowód, że receptory sprzężone
gruczołu tarczowego, ale podkreślają udział innych czynników
z białkami G zachowują się jak protoonkogeny.
wzrostowych lub hamujących wzrost gruczołu w mechanizmach
Hipotezą Westermarka z roku 1979, że tyreotropina nie jest jedynym
mitotycznych tarczycy. W oparciu o liczne badania eksperymentalne
czynnikiem pobudzającym proliferację komórek pęcherzykowych
wykazano w ostatnim dziesięcioleciu czynnościowe powiązanie
tarczycy potwierdzono w kolejnych latach.
układu endokrynnego z immunologicznym. Między innymi
Romeo i wsp. wykazali doświadczalnie zależność wzrostu tarczycy u
stwierdzono pobudzający wpływ hormonu wzrostu (GH) i prolaktyny
szczurów pozbawionych przysadki od unerwienia adrenergicznego
(PRL), a hamujący somatostatyny (SS) na czynność i morfologię
ze zwojów szyjnych górnych. Inni autorzy m.in. Lewiński i Coclet
grasicy. Stąd określenie  Neuroendocrine-immune network", czyli
potwierdzili, że obecność przysadki i TSH nie są konieczne do
triada decydująca o homeostazie organizmu.Wzrost i różnicowanie
wyrównawczego wzrostu k.p.t.. Powyższe badania w sposób istotny
komórek aktywnych immunologicznie jest nadzorowany przez
zmieniły nasze poglądy na temat czynników mitotycznych tarczycy.
peptydy regulujące określane wspólną nazwą cytokin.
Etiologia wola cd. Etiologia wola cd.
Obecnie szczególną rolę w regulacja wzrostu i podziału komórki
Udowodniono, że pobudzenie spoczynkowej komórki wymaga
przypisuje siÄ™ zwiÄ…zkom o budowie peptydowej wchodzÄ…cym
współdziałania EGFu na początku fazy G1, a IGF-1 jest niezbędny
w skład sieci cytokin a określanym czynnikami wzrostowymi.
do przejścia w fazę S. Jeśli w czasie 12 godzin od zadziałania
Odkrycie czynników wzrostowych zawdzięczamy pracom
EGFu, nie zostanie włączony insulinowy czynnik wzrostu
prowadzonym w latach pięćdziesiątych przez zespół Cohena.
pierwszy (IGF-1) komórka zamiast syntezy DNA przechodzi
W 1960 roku wyizolował on aktywny polipeptyd EGF.
w fazÄ™ spoczynkowÄ… G0 .
Obecnie znamy sekwencje ponad trzydziestu czynników
W 1980 roku ujawniono udział przeciwciał TGI (Thyroid Growth
wzrostowych. W latach osiemdziesiÄ…tych Pledger i wsp. przedstawili
Stimuleting Immunoglobulin) w chorobach tarczycy. Potwierdzono
kompetencyjno-progresywną hipotezę regulacji cyklu komórkowego.
to w kolejnych obserwacjach inwolucji wola w przebiegu MGB
Według tej koncepcji wzrost i podział komórki następuje w ścisłych
skorelowanÄ… z zanikiem miana TGI.
sekwencjach czasowych. Okres przedreplikacyjny obejmuje czas od
momentu przyłączenia czynnika wzrostowego do początku fazy S.
Etiologia wola cd. Etiologia wola cd.
Somatostatyna (SS) jest czynnikiem podwzgórzowym, który hamuje
Istotność powiązań szyszynki z układem immunologicznym
uwalnianie GH. Wykazano inhibicyjny wpływ SS na wydzielanie TSH
i procesami mitotycznymi podkreślają Pawlikowski i Karasek. i hormonów tarczycy (58) oraz na aktywność mitotyczną k.p.t..
Kalcytonina wytwarzana w komórkach jasnych tarczycy wywiera wpływ
Autorzy sugerują trzy drogi oddziaływania melatoniny (MLT)
depresyjny na wydzielanie TSH i aktywność mitotyczną.
na nowotwory oraz aktywność mitotyczną innych tkanek:
Parakrynną współzależność między komórkami C i k.p.t. mogą potwierdzić
1) przez modulację układu neurohormonalnego,
niskie stężenia kalcytoniny u chorych z wrodzonym kretynizmem.
2) przez modulację układu immunologicznego,
Wyniki badań przytoczone w przedstawionej epidemiologii chorób tarczycy
3) przez bezpośrednie działanie antyproliferacyjne.
dają obraz złożonych zależności w patomechanizmach patologii tarczycy.
Hamujący wpływ szyszynki na tarczycę opisano na początku lat
Stąd efekty leczenia, w tym operacyjnego często odbiegają od
siedemdziesiÄ…tych. Hussay i Pazo w 1968 stwierdzili wzrost masy
zamierzonych. Dane te uzmysławiają konieczność prowadzenia dalszych
tarczycy po pinealektomii.
intensywnych badań dla bliższego poznania fizjologii i patologii
operowanego narzÄ…du.
Badanie ultrasonograficzne wykonane głowicą 7,5 lub 10 MHz pozwala
Rola badań dodatkowych w chirurgii tarczycy
zobrazować wielkość i kształt tarczycy oraz charakter miąższu.
Zdjęcie klatki piersiowej w projekcji A-P i bocznej jest niezbędne Pozwala na różnicowanie torbieli, zmian litych lub mieszanych.
Ukazuje obecność torebki lub jej brak w guzkach tarczycy, zwapnień,
dla rozpoznania lub wykluczenia obecności wola zamostkowego
zwłóknień, zmianę echogeniczności miąższu w trakcie leczenia
i śródpiersiowego oraz ewentualnego zwężenia światła tchawicy.
nadczynności i stanów zapalnych. Wykazuje powiększenie węzłów
Niedopuszczalnym jest przyjęcie chorego do operacji jedynie ze
chłonnych, przytarczyc i patologie w układzie naczyniowym szyi.
zdjęciem małoobrazkowym lub opisem narządów klatki bez
Ewentualnie rozszerzamy je o ocenÄ™ w kolorowym Dopplerze dla oceny
dołączonej kliszy. Ze zdjęć rezygnujemy jedynie u dzieci i kobiet
przepływów i charakteru ukrwienia guzka. Obecność patologicznych
w ciąży.
naczyń w obrębie guzka daje sugestie, co do jego złośliwości.
Tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny - te badania
Ultrasonografia jest niezbędna dla naprowadzenia igły podczas biopsji
obrazowe, ze względu na koszty rezerwujemy jedynie dla
celowanej. Jest to obecnie podstawowe badanie obrazujÄ…ce strukturÄ™
szczególnych przypadków, zwłaszcza dla oceny stopnia nacieku w
i wielkość tarczycy. Ocena ultrasonograficzna jest niezbędna dla określenia
niskozróżnicowanych rakach tarczycy.
poprawności i radykalności tyreoidektomii oraz pozwala
monitorować proces odrostu kikutów w trakcie okresowych kontroli.
Scyntygrafia tarczycy może być wykonywana za pomocą izotopów
jodu J123,125,131. Dwa pierwsze izotopy dają krótszy czas ekspozycji,
natomiast ich wartość diagnostyczna jest identyczna jak J131.
Scyntygrafia izotopami jodu pozwala na określenie litych
ultrasonograficznie guzków jako gorące, ciepłe i zimne (te w 20%
mają charakter złośliwy). Kolejnym izotopem stosowanym w
diagnostyce tarczycy jest 99Tc - jest on magazynowany w gruczole,
ale w przeciwieństwie do izotopów jodu nie jest przetwarzany. 99Tc
ma krótki czas ekspozycji, pozwala na odróżnienie guzków zimnych,
natomiast obecność guzków gorących w badaniu technetem
świadczy jedynie o wzmożonym ukrwieniu zmiany.
Guzek  chłodny w środkowej partii Guzek  zimny w dolnej partii płata
Badania scyntygraficzne są niezbędne dla poszukiwania
płata lewego prawego
odszczepionych fragmentów tarczycy, potwierdza obecność wola
śródpiersiowego, oceny radykalności tyreoidektomii.
Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa (BAC) wykonana pod kontrolą
palpacyjnÄ… przy guzkach wyczuwalnych w badaniu fizykalnym lub
Biopsja gruboigłowa wykonywana za pomocą igły 18-20G.
pod kontrolą USG przy guzkach głębiej położonych i nie badalnych
Fragmenty tkanki pobranej do badania nadają się zarówno do badań
(BACC). Wykonuje się ją igłą małej średnicy z reguły 6G, co
cytologicznych jak i histopatologicznych. Przydatność tej metody
minimalizuje ryzyko powikłań. Biopsja cienkoigłowa pozwala na
jest wyższa niż biopsji cienkoigłowej, a ryzyko powikłań
badanie pojedynczych komórek i grup komórek, co uniemożliwia
krwotocznych zdecydowanie niższe niż w biopsji rdzeniowej.
rozpoznanie raka pęcherzykowego.
Ruchomość strun głosowych winna być oceniona u wszystkich
Wykonana przez doświadczonego cytologa pozwala na uzyskanie
chorych zakwalifikowanych do tyreoidektomii.
czułości i swoistości w granicach 90%.
Rutynowo określamy stężenie TSH u chorych kwalifikowanych do
Biopsja rdzeniowa wykonywana igłą 14G Vim-Silvermana lub
tyreoidektomii. U chorych zakwalifikowanych do tyreoidektomii z
Tru Cut służy do uzyskania cylindra tkanki badanej. Jest to najlepsza
powodu wola nadczynnego przed planowanym zabiegiem
metoda oceny histologicznej tkanki badanej. Pobrana tkanka
oznaczamy stężenia fT3 i fT4.
wymaga utrwalenia i barwienia. Wadą metody jest duże ryzyko
powikłań krwotocznych.
Algorytm diagnostyczny patologii tarczycy
Stężenie kalcytoniny wykonujemy przy podejrzeniu raka
rdzeniastego tarczycy. badanie podmiotowe
badanie
Ocena mian przeciwciał jest istotna w stanach zapalnych,
przedmiotowe
głównie u chorych kwalifikowanych do tyreoidektomii
z powodu choroby Hashimoto. Wysokie miana przeciwciał badanie laboratoryjne
USG
(TSH, fT4, fT3, T4, T3, a-Mc,
p/tyreoglobulinowych, p/błonowych i p/mikrosomalnych są
tarczycy
a-TPO, a-Tg, a-recTSH,
przeciwwskazaniem względnym do leczenia operacyjnego.
color Doppler
leukocytoza, OB,
tyreoglobulina, kalcytonina,
BACC
CEA)
Mimo szerokiej gamy badań dodatkowych ocena
RTG klatki
kliniczna ma podstawowe znaczenie przy kwalifikacji
piersiowej
chorych do tyreoidektomii. scyntygrafia
CT ?
MR ?
Każdy chory z wolem nadczynnym lub formą mieszaną wola wymaga
Przygotowanie do tyreoidektomii
przygotowania tyreostatykiem celem osiągnięcia przed planowaną
Biorąc pod uwagę wzrastający odsetek chorych z rakiem tarczycy roztwór
tyreidektomią stanu pełnej eutyreozy lub niewielkiego stopnia hipotyreozy.
Lugola podajemy jedynie chorym z wolem toksycznym dużych rozmiarów,
z cechami szumu naczyniowego nad tarczycą i u chorych wymagających Gama tyreostatyków jest szeroka i przy uczuleniach lub przeciwskazaniach
szybkiego przygotowania do tyreoidektomii np. chora w ciąży. do podania metylotiouracylu, propylotiouracylu należy rozważyć
Lugol podajemy w roztworze mocnym, 10 dni przed planowanym zabiegiem
możliwość włączenia preparatów litu.
w dawce 3 x 20-40 kropli.
Zasady chirurgicznego leczenia chorób tarczycy
Propranololem przygotowujemy większość chorych z objawami nadczynności
Na dzień dzisiejszy obowiązuje zasada dużej radykalności tyreoidektomii
tarczycy w wywiadzie. ß-blokery hamujÄ… zjawisko konwersji, tj. odjodowanie
z usunięciem wszystkich zmian patologicznych w obu płatach,
tyroksyny do trójodotyroniny czyli aktywnego biologicznie hormonu.
a jednocześnie pozostawienie zdrowej tkanki o wadze 4-6 g w każdym
Wprowadzenie ß-blokerów byÅ‚o zasadniczym powodem wyeliminowania
z płatów, co ogranicza odsetek pooperacyjnej hipotyreozy.
najgroz
niejszego powikłania operacji wola, tj. przełomu chirurgicznego.
Tego typu resekcja miąższu tarczycy okreÅ›lona zostaÅ‚a przez Röhera
Z ß-blokerów w przygotowaniu chorych do tyreoidektomii rezygnujemy jedynie
i Wahla mianem  resekcji funkcjonalnej". W wolach o podłożu
przy przeciwwskazaniach ze strony układu krążenia (blok, bradykardia,
autoimmunologicznym jak w chorobie Graves-Basedowa, wolu Hashimoto
hipotensja) i układu oddechowego (astma, bronchit spastyczny).
polecana jest totalna tyreoidektomiÄ….
a) resekcja
subtotalna z
kikutem w części
tylnej
a
b c
b) resekcja
subtotalna z
pozostawieniem
górnego bieguna
c) selektywna
resekcja
d) wybiórcze
wycięcie guza
e) resekcja totalna
Anatomia
d e
tarczycy
Jak prowadzić cięcie skórne?
Czy preparować nerw krtaniowy wsteczny?
W fałdzie skórnym, równolegle do linii obojczyków, 2cm nad wcięciem
Tak, pod warunkiem, że operujemy wole małych rozmiarów.
obojczykowym mostka do wysokości brzegów zewnętrznych mięśni
W wolu III0 (ponad 30% operacji tarczycy w kraju) nie ma możliwości
obojczykowo-sutkowych. Szersze ciecie wskazane jest jedynie w wolach
bezpośredniego wypreparowania przebiegu nerwu krtaniowego wstecznego.
dużych rozmiarów i wolach zamostkowych. Niżej prowadzone cięcie
Do praktyki klinicznej wprowadza siÄ™ aparaty monitorujÄ…ce przebieg
zwiększa ryzyko bliznowca. Cięcie typu U wykonujemy wyjątkowo przy
nerwu. W naszej Klinice od 2 lat badamy przydatność aparatu
bardzo dużym wolu.
skonstruowanego przez PolitechnikÄ™ A
ódzką, którego zasada działania
Czy przecinać poprzecznie mięśnie podgnykowe?
polega na sygnalizacji zmian ciśnień w dodatkowym mankiecie rurki
Większość tyreoidektomii wykonujemy ograniczając się do podłużnego
intubacyjnej usytuowanym między fałdami głosowymi. W procesie
przecięcia mięśni podgnykowych w miejscu połączenia warstwą ścięgnistą.
preparowania nerwu przydatne są okulary powiększające. Nade wszystko
Poprzeczne przecięcie mięśni podgnykowych wykonujemy przy pomocy
należy jednak zachować zasady operacji w suchym polu, operacji in situ,
noża elektrycznego przy wolu dużych rozmiarów z objawami ucisku lub
bardzo delikatnego preparowania oraz pełnej znajomości różnic w
przy ryzyku zwiększonego krwawienia w wolach nadczynnych czy
przebiegu prawego i lewego nerwu krtaniowego wstecznego. Proponowane
procesach nowotworowych.
przez niektórych autorów badanie palpacyjne jest nieprzydatne.
Czy wykonywać sternotomię?
Jedynie w wolu śródpiersiowym dużych rozmiarów lub w rozległym
procesie nowotworowym. W ogólnej liczbie około l tysiąca tyreoidektomii
rocznie sternotomiÄ™ wykonujemy w 2-5 przypadkach.
Czy podwiązać tętnicę tarczową górną?
Przy braku ryzyka krwawienia część chirurgów rezygnuje z podwiązania
pnia tętnicy tarczowej górnej ograniczając się do zaopatrzenia jej gałęzi
w obrębie gruczołu. Postępowanie takie znacznie ogranicza ryzyko
uszkodzenia nerwu krtaniowego górnego.
Czy podwiązywać tętnicę tarczową dolną?
Zdecydowanie nie, szczególnie po stronie prawej. W przypadku dużego
krwawienia dopływ krwi z tętnicy tarczowej dolnej ograniczamy
podkuwając ją w obrębie miąższu dolnego bieguna tarczycy. Zmniejsza to
liczbę chorych z pooperacyjną niedoczynnością przytarczyc.
Czy lokalizować przytarczyce?
Tak, ale nie za wszelka cenę. Przy braku możliwości zlokalizowania
przytarczyc w trakcie tyreoidektomii szczególnie totalnej dokładnie
Wymiar 5 mm
obejrzeć tylną ścianę torebki gruczołu w powiększeniu 25 razy.
owal kropla dysk
Po znalezieniu tkanki z charakterystycznym żółto-brązowym
zabarwieniem bezwzględnie po jej rozdrobnieniu wszczepić fragmenty
między włókna mięśni mostkowo-obojczykowo-sutkowych.
Czy drenować lożę operacyjną?
kula ziarno
Niekoniecznie. Jeśli zabieg przebiegał bez wzmożonego krwawienia,
dysponujemy sprawną koagulacją i pod koniec zabiegu w loży operacyjnej
nie stwierdza siÄ™ cech drobnego krwawienia, drenowanie rany operacyjnej
jest zbędne. W kilku klinikach Europy Zachodniej m. in. w Klinice Prof.
Róhera od kilku lat nie stosuje się drenażu loży operacyjnej po podłużna fasola
tyreoidektomii. Postępowanie takie nie zwiększyło liczby krwiaków po
operacji wola.
Czy rutynowo podawać po zabiegu :
Czy wykonywać histologiczne badanie śródoperacyjne?
ß-blokery? Nie, jedynie u chorych po operacji wola nadczynnego, u chorych
Zdecydowanie tak przy litych guzkach pojedynczych i u chorych z kilkoma
z zespołem tyreocardiac, przy wystąpieniu tachykardii przy braku przeciwwskazań.
czynnikami ryzyka raka tarczycy - nie podejmować się tyreoidektomii bez
Preparaty wapnia? Nie, jedynie u chorych z obniżonym stężeniem wapnia
możliwości wykonania badania doraz
nego.
w surowicy, u chorych ze wzmożonym krwawieniem śródoperacyjnym, u chorych
Kiedy oceniać ruchomość fałdów głosowych?
z tendencją do obrzęku krtani lub rany operacyjnej.
W trakcie rozintubowania wskazana jest ocena ruchomości fałdów głosowych
Sterydy? U chorych po operacji wola nadczynnego, szczególnie dużych
za pomocą laryngoskopu. Przy braku takich możliwości i przy braku
rozmiarów, u chorych po operacjach wola Hashimoto i u chorych z alergią
doświadczenia lekarza oceniającego, rutynowe badanie laryngologiczne należy
w wywiadzie wskazane jest podawanie Hydrocortizonu w dawkach
przeprowadzić w drugiej dobie pooperacyjnej.
zmniejszajÄ…cych w pierwszych dobach po strumektomii.
Jak długo hospitalizować chorych po tyreoidektomii?
Antybiotyki? Stosujemy rutynową profilaktykę antybiotykową ultrakrótką, jedną
Przy braku powikłań pooperacyjnych i braku obciążeń ze strony układu krążenia,
dawkÄ™ antybiotyku szerokowidmowego przed zabiegiem.
oddechowego, neurologicznego i bez obciążeń psychicznych - trzy, cztery doby.
ProfilaktykÄ™ przeciwzakrzepowÄ…? Rutynowo podajemy wszystkim chorym bez
Kiedy usuwać szwy skórne?
przeciwwskazań, powyżej 40 r.ż. preparaty heparyny drobnocząsteczkowej
W trzeciej, czwartej dobie pooperacyjnej zarówno szew śródskórny jak i szwy
w jednej dawce dobowej w czasie całego pobytu szpitalnego. Przy wypisie chorym
pojedyncze. Wskazane jest zabezpieczenie brzegów rany Steri-Stripami.
zalecamy przyjmowanie doustnych preparatów p/zakrzepowych do czasu pełnego
uruchomienia.
Rozległość resekcji
Czy dopuszczalna jest hemistrumectomia?
Wole guzkowe obojętne - pozostawiamy około 5g Tylko w wyjątkowych przypadkach przy całkowitej pewności, że mamy
do czynienia z pojedynczÄ… jednostronnÄ… zmianÄ… guzkowÄ… o charakterze Å‚agodnym.
niezmienionego miąższu w każdym z płatów.
Względy kosmetyczne
Wole guzkowe toksyczne - pozostawić maksymalnie 2-3g
Nie stanowią problemu od czasu wprowadzenia syntetycznych szwów
niezmienionego miąższu w każdym z płatów - odpowiednik
wchłanialnych nowej generacji.
opuszki małego palca.
Powikłania po tyreoidektomii
Choroba Graves-Basedowa - resekcja totalna. Porażenie nerwu krtaniowego wstecznego jest najczęściej spotykanym
powikłaniem operacji wola. Obserwowane jest u przeciętnie 0,5-2% operowanych
Stany zapalne tarczycy - resekcja totalna.
po raz pierwszy. W powtórnych operacjach tarczycy zagrożenie porażeniem nerwu
Mikrorak zróżnicowany - resekcja totalna po stronie zmiany
krtaniowego wzrasta wielokrotnie i dochodzi do 20%.
nowotworowej i limfadenektomia selektywna, po stronie
Steiner w największej dotychczas opublikowanej w statystyce nawrotów, tj. 2173
przeciwnej resekcja subtotalna.
operowanych w czołowych europejskich klinikach i 8352 chorych operowanych po
Pozostałe przypadki nowotworów tarczycy - resekcja totalna
raz pierwszy, uszkodzenie nerwu krtaniowego wstecznego obserwował u 15-21%
chorych w operacjach powtórnych i u 4,5% operowanych pierwotnie.
i limfadenectomia po stronie zmiany.
Niedoczynność przytarczyc to powikłanie obserwowane w operacjach pierwotnych
Powikłania po tyreoidektomii cd.
tarczycy poniżej 1% . W dużych wolach i wolach zamostkowych odsetek tężyczki
W naszym materiale w grupie ponad 500 reoperacji wola z powodu odrostu,
przy operacjach pierwotnych wzrasta z 1,3 do 1,8%. Ważne znaczenie ma
niedowład jednostronny łącznie po pierwszym i kolejnym zabiegu stwierdziliśmy
umiejętność rozpoznania uszkodzenia (wycięcia) przytarczyc w trakcie operacji.
u 13,68%, a obustronny u 2,89% tej grupie w 30% niedowład cofnął się w ciągu
Preparat tarczycy ocenia się po wycięciu w powiększeniu 10-25 krotnym.
7 miesięcy po reoperacji. Większość ośrodków specjalizujących się w chirurgii
Znalezioną tkankę o utkaniu gruczołowym oraz barwie zbliżonej do przytarczyc
wola zaleca obecnie odsłanianie nerwu krtaniowego przed resekcją wola. Duże
po rozfragmentowaniu wszczepiamy między włókna mięśni obojczykowo-
nadzieje wiążemy z wprowadzoną do klinik aparaturą monitorującą przebieg
sutkowych. Istotne znaczenie ma również oszczędzanie głównych pni naczyniowych.
nerwu. Operacje wykonywane w wolu III0, wolu zamostkowym, śródpiersiowym
Śmiertelność operacyjna - wdużych statystykach obejmujących kilka tysięcy
czy reoperacje tarczycy w większości przypadków uniemożliwiają bezpieczne
operacji śmiertelność po tyreoidektomii podaje się w granicach 0,15-1,05%.
odsłonięcie nerwu. Z ostatnich danych krajowych wynika,, że chorzy z wolem III0
Nawrót nadczynności tarczycy - tylko bardzo dobre przygotowanie chorego
lub zamostkowym stanowią ponad 30% ogólnie operowanych.
z wolem nadczynnym do tyreoidektomii daje dobry efekt końcowy. Wycięcie wola
Należy też podkreślić, że w dużym odsetku nie dochodzi do całkowitego
u tych chorych wymaga dużej radykalności. W wolu nadczynnym o podłożu
przerwania ciągłości nerwu i zaburzenia głosu cofają się w ciągu kilku miesięcy
immunologicznym jak w chorobie Grayes-Basedowa dążymy do totalnej
po zabiegu. Problem szeroko omawia Weitensfelder, który stwierdził powrót
tyreoidektomii. Wg Riccabony co najmniej 70% chorych z nawrotem nadczynnym
czynności uszkodzonego nerwu u 74,5% badanych, a w naszym piśmiennictwie
kwalifikuje siÄ™ do leczenia radioaktywnym jodem.
Pituch i Szymański.
Wole nawrotowe
Oceniając ultrasonograficznie pozostawiony po tyreoidektomii miąższ stwierdzono
nadmierna ilość tkanki gruczołowej lub obecność guzków u 25% kontrolowanych.
Substytucja po tyreoidektomii
Wahl i wsp. twierdzą, że cztery z pięciu nawrotów wola związane są z
Podział chorych na grupy wiekowe dobitnie podkreśla konieczność
pozostawieniem tkanki autonomicznej. Charakterystyczne są doniesienia, które
indywidualnej profilaktyki, uwzględniającej zapotrzebowanie
na podstawie badań scyntygraficznych stwierdzają nadmierną wielkość kikutów
organizmu na hormony istotnie zależne od wieku chorego.
u 37% operowanych. Odsetek powtórnych operacji z powodu odrostu wola
Profilaktykę należy rozpoczynać już przed zabiegiem.
w oddziałach specjalizujących się w chirurgii tarczycy w Polsce wynosi około 5%
ogółu operacji tarczycy.
Chirurg w trakcie wywiadu musi choremu uświadomić skutki
Pooperacyjna niedoczynność tarczycy
resekcji gruczołu, możliwości powikłań w tym odrostu wola oraz
Opisana po raz pierwszy w roku 1893 przez Kochera. Powikłanie to jest z góry
konieczność przyjmowania substytucyjnych dawek lewoskrętnej
zamierzoną ceną jaką chory musi ponieść z tytułu dużej radykalności zabiegu
tyroksyny czy preparatów złożonych.
i trudno zaliczyć ją do klasycznych powikłań. Badania jakie prowadziłem w latach
osiemdziesiątych stwierdzały istnienie pooperacyjnej niedoczynności tarczycy
u ponad 60% operowanych w pierwszym roku po zabiegu i u 30% kontrolowanych
w odległych okresach pooperacyjnych.