Szczelina odbytu
Szczelina odbytu
Prof. dr hab. Krzysztof Bielecki
Klinika Chirurgii Ogólnej i Gastroenterologicznej CMKP
Ul. Czerniakowska 231
Warszawa
Szczelina odbytu Szczelina odbytu
Szczelina odbytu powstaje w wyniku:
upośledzenia przepływu krwi w okolicy anodermalnej
Szczelina odbytu to jedna z najczęściej występujących
(szczególnie w okolicy tylnego spoidła) i
łagodnych chorób odbytu, która daje silne dolegliwości
zwiększonego napięcia zwieracza wewnętrznego.
bólowe.
Jest to podłużne owrzodzenie, ubytek błony śluzowej
Powstaniu szczeliny mogą sprzyjać:
kanału odbytu, zwykle znajdujące się w tylnej linii
środkowej i sięgające w kierunku linii zębatej na
zakażenie gruczołów odbytowych znajdujących się w dnie krypt,
długości 1,5cm.
epizody znacznych zaparć i mechanicznego uszkodzenia,
Jest najczęstszą przyczyną krwawienia z odbytu. zwłaszcza części tylnej (tam słabsze podparcie przez mięsień
zwieracz zewnętrzny) kanału odbytu przez masy kałowe.
Szczelina odbytu Szczelina odbytu
Ostra szczelina odbytu (nie leczona) przechodzi w szczelinę
Zaburzenia motoryki okolicy odbytowo-odbytniczej u
przewlekłą.
chorych ze szczeliną odbytu polegają na:
nadmiernym skurczu lub braku relaksacji mięśnia Owrzodzenie pogłębia się, brzegi stają się twarde, a w dnie
zwieracza wewnętrznego
widać białawe, poprzecznie (okrężnie) przebiegające
zaburzeniu odruchu hamowania odbytniczo-
włókna zwieracza wewnętrznego. Rozwija się ziarnina na
odbytowego,
brzegach szczeliny i często powstaje mały ropień
nadmiernym skurczu zwieraczy w czasie parcia
pomiędzy włóknami zwieracza wewnętrznego, a brzegami
zaburzeniu czucia trzewnego w bańce odbytnicy
szczeliny.
W starych szczelinach (powyżej 3 miesięcy) zwieracz
Maksymalne ciśnienie spoczynkowe w kanale odbytu u
chorych ze szczeliną wynosi około 120mmHg, w
wewnętrzny jest zwłókniały, o konsystencji chrząstkowej.
porównaniu z 70mmHg u zdrowych.
Szczelina odbytu
Szczelina odbytu
 główne objawy kliniczne
1. Silny ból w odbycie nasilający się w trakcie lub
W 16% w części bliższej szczeliny powstaje
bezpośrednio po defekacji. Ból ma charakter kolkowy,
włóknisty polip powyżej linii grzebieniastej.
gdyż jego przyczyną jest gwałtowny skurcz zwieracza
wewnętrznego.
2. Trudności z oddawaniem stolca
W 40% przypadków w części obwodowej
3. Świąd odbytu (45% przypadków)
szczeliny pojawia się zewnętrzny obrzękły
4. Wydzielina śluzowa, kałowa, krwista z odbytu
fałd skórny.
( mokry odbyt ).
Szczelina odbytu
Szczelina odbytu
- rozpoznanie
- rozpoznanie
75% szczelin to szczeliny tylne, 15% - przednie i około
Klasyczny zespół szczeliny odbytu obejmuje: podłużny
5-10% to szczeliny podwójnie.
ubytek błony śluzowej, guzek wartowniczy przy
anodermie i przerosłą brodawkę linii grzebieniastej. Szczeliny przednie częściej występuje u kobiet (20%
przypadków) niż u mężczyzn (10% przypadków)
Badanie przez odbyt jest bardzo bolesne. Po badaniu
palcem należy kanał odbytu obejrzeć w dziecięcym W 1-2% przypadków szczelina może być objawem:
sigmoidoskopie (10mm). gruz
licy, zmian nowotworowych, choroby Bowena lub
Pageta, choroby Leśniowskiego-Crohna, HIV, kiły.
60% szczelin występuje u mężczyzn powyżej 20. roku
życia.
Każda wycięta szczelina musi być wysłana do badania
U pacjentów poniżej 20 lat szczeliny częściej występują
histopatologicznego!!!
u kobiet.
Szczelina odbytu Szczelina odbytu
- leczenie zachowawcze - leczenie zachowawcze
5. Leki obniżające napięcie zwieraczy, głównie
Leczenie zachowawcze - szczeliny ostre, proste:
wewnętrznego:
antagoniści wapnia - diltiazem (3x60mg p.o. lub 2% żel
1. Dieta bogatowłóknikowa
stosowany miejscowo). Po 60mg leku ciśnienie spoczynkowe w
kanale odbytu obniża się o 20 cm H2O i utrzymuje się na tym
2. Leki zmiękczające i rozluz
niające stolec (Agilax,
poziomie przez 3-5 godz.
laktuloza)
miejscowe wstrzyknięcia toksyny jadu kiełbasianego (botulinum
3. Nasiadówki w wodzie w temp. 40 stopni Celsjusza
toxine). Podaje się 5-7,5 j. toksyny po obu stronach szczeliny i
4. Leki przeciwzapalne stosowane miejscowo
dodatkowo u podstawy szczeliny. Porażenie zwieracza
(Metronidazol), NLPZ, preparaty zawierające steroidy
wewnętrznego utrzymuje się przez 3 miesiące.
5. 400 mg l-argininy/ml-żel,po 3-ch miesiącach u 8/13 pts
miejscowe stosowanie maści (0,2-0,5%) zawierających gliceryl
szczelina przewlekła zagoiła się;arginina prekursorem trinitrate (GNT) jako donora tlenku azotu   chemiczna
NO /Derby i wsp.DCR ASCR June 2002,abstr.43/ sfinkterotomia
Szczelina odbytu
Szczelina odbytu
- leczenie operacyjne
- leczenie operacyjne
Technika wykonania sfinkterotomii wewnętrznej:
1. Pacjent ułożony w pozycji litotomijnej
Leczenie operacyjne stosuje się w leczeniu szczelin
2. Znieczulenie ogólne, lędz
wiowe lub miejscowe. Niezależnie od rodzaju
przewlekłych i nawrotowych.
znieczulenia zabieg rozpoczyna się od znieczulenia okolicy krocza, podając
20-25ml 1% lignokainy z dodatkiem adrenaliny (1:200 000) do dołów
Nie zaleca się obecnie stosowania ręcznego poszerzania mięśni
kulszowo-odbytniczych
zwieraczy (zabieg Recamiera lub Lorda).
3. Odnajduje się rowek międzyzwieraczowy i na godzinie trzeciej (pacjent
leży na plecach) wstrzykuje się 2-3ml roztworu 1% lignokainy, wykonuje
Sfinkterotomia wewnętrzna została wprowadzona w 1835 roku
się 1 cm nacięcie na granicy skóry i błony śluzowej kanału odbytu.
przez Brodiego (przecięcie zwieracza w dnie szczeliny).
Zwieracz wewnętrzny preparuje się zarówno od strony błony śluzowej, jak
i od strony zwieracza zewnętrznego. Zwieracz wewnętrzny przecina się
Boczna sfinkterotomia wewnętrzna w technice zamkniętej
nożyczkami na długości szczeliny odbytu. Po dokładnej hemostazie
(podskórnej) została wprowadzona w 1969 roku przez zakłada się szew na skórę.
Notarasa.
Przewlekłą, nie gojącą się przez wiele miesięcy szczelinę należy wyciąć wraz z
przerosłą brodawką na poziomie linii grzebieniastej i z guzkiem
wartowniczym.
Szczelina odbytu Szczelina odbytu
- podsumowanie - podsumowanie
Na podstawie piśmiennictwa i własnego doświadczenia proponuje się
następujący algorytm postępowania u pacjentów ze szczeliną odbytu:
Szczelina ostra  próba leczenia zachowawczego (6 tyg. przy użyciu
Skuteczność lecznicza sfinkteotomii wewnętrznej
maści zawierającej nitraty, diltiazem, toksyny jadu kiełbasianego)
ocenia się na około
Szczelina przewlekła (ponad 3 miesiące trwania choroby) i szczelina
97-99%.
ostra nie poddająca się leczeniu zachowawczemu przez 6 tyg.,
Zaburzenia trzymania stolca występują u 4-8%
wymagają chirurgicznego, ograniczonego (do 15mm długości)
pacjentów.
przecięcia zwieracza wewnętrznego (częściowa boczna
sfinkterotomia wewnętrzna). Zabiegu tego nie wykonuje się u kobiet
w połogu i u chorych z objawami nietrzymania stolca z powodu
upośledzonej czynności zwieraczy.
Rekomendacje w postępowaniu z przewlekłą
Rekomendacje w postępowaniu z przewlekłą
szczeliną odbytu
szczeliną odbytu
(Disease Colon and Rectum 2004; 47:2003-7)
(Disease Colon and Rectum 2004; 47:2003-7)
4. Wstrzyknięcie toksyny botulinowej (Botox) u chorych, u
1. Leczenie zachowawcze jest bezpieczne, wykazuje niewiele
których leczenie zachowawcze było nieskuteczne. Nie ma
następstw ubocznych, jest pierwszym etapem w postępowaniu
uzgodnionych dawek, miejsca podania, liczby wstrzyknięć i
leczniczym (level II, siła rekomendacji B); dużo płynów, włókna,
uzgodnionego stanowiska wobec skuteczności (class II, siła
nasiadówki, zmiękczenie stolca.
rekomendacji B). Gojenie w 60-80% (placebo  50%). Obniżone
2. Szczelina może być leczona nitratami (miejscowo), które
napięcie zwieraczy utrzymuje się przez 2-3 miesiące.
zmniejszają ból; niewielki wpływ na szybkość gojenia (class I,
Nietrzymanie gazów u 10% pacjentów. Nawroty leczy się
siła rekomendacji A). Gojenie w ok. 50% przypadków podobnie jak poprzez powtórzenie wstrzyknięcia Botoxu. W 20%
przypadków niepowodzenie leczenia jest wskazaniem do
placebo. Bóle głowy w 20-30% przypadków. Wysoki procent
leczenia chirurgicznego.
nawrotów. Brak gojenia wskazaniem do leczenia
5. Boczna wewnętrzna sfinkterotomia jest leczeniem z wyboru u
chirurgicznego.
chorych z przetrwałą szczeliną (LIS) (class I, siła rekomendacji A).
3. Miejscowo stosowane blokery kanału wapniowego. Gojenie w
Cochran review wykazało wyższość LIS nad anal dilatation i
65-95% przypadków. Obniżają napięcie spoczynkowe IAS.
tylną sfinkterotomią.
Bóle głowy w 25% przypadków (class I, siła rekomendacji A).
Rekomendacje w postępowaniu z przewlekłą
szczeliną odbytu
(Disease Colon and Rectum 2004; 47:2003-7)
6. Otwarta czy zamknięta LIS  podobne wyniki (class I, siła
rekomendacji A).
7. Przesunięty płat (anal advanced flap) jest chirurgiczną alternatywą
dla LIS (lateral internal sphincterotomy) (class II, siła rekomendacji D)
 brak randomizowanych badań. Polecana technika u chorych z
prawidłowym napięciem zwieracza wewnętrznego.
8. Operacja może być zalecana bez próby leczenia farmakologicznego
po nieskutecznym leczeniu zachowawczym. Pacjent powinien być
poinformowany o potencjalnych powikłaniach leczenia
chirurgicznego (class I, siła rekomendacji A).
Leczenie miejscowe: -jest trudno akceptowane przez pacjentów, -ma
niską skuteczność, -ma wysoki procent nawrotów w
porównaniu z leczeniem chirurgicznym.