Zagadnienia
Wybrane problemy
Zapalenia nosa i zatok przynosowych
laryngologii dziecięcej
Zaburzenia słuchu i zapalenia ucha środkowego
Prof. dr hab. med. Mariola Śliwińska
Przerost i zapalenia migdałków
Klinika Otolaryngologii Uniwersytetu
Medycznego w A
odzi
Choroby krtani
Anatomia górnych dróg oddechowych  nos, zatoki,
Rozwój zatok przynosowych
ucho środkowe jako wzajemnie połączona struktura
Zatoki szczękowe  rozwijają się najwcześniej,
upowietrznienie między urodzeniem a 12 m.ż
Zatoki (komórki sitowe)  obecne w chwili urodzenia,
zaczynają się powiększać między 3 a 7 r.ż
Zatoka klinowa  nie osiąga znaczących rozmiarów do 4-5
r.ż, upowietrznienie do ok.12 r.ż, bardzo zmienne
Zatoki czołowe  nieobecne u noworodka, rozwijają się jako
ostatnie  do końca okresu dojrzewania, często
asymetryczne
Unaczynienie nosa
Z dwóch z
ródeł
Od tętnicy szyjnej zewnętrznej,
poprzez tętnicę szczękową  w
głównej mierze dolna i środkowa
Odpływ
część nosa
żylny do
zatoki
jamistej
Od tętnicy szyjnej wewnętrznej,
poprzez tętnice sitowe przednie i
tylne  głównie górna część jamy
nosowej
Splot Kisselbacha (pole Little a) 
bogaty splot drobnych naczyń
tętniczych w przedniej części
przegrody nosa, pochodzących z obu
zakresów, najczęstsze miejsce
krwawień z nosa
Nieżyt nosa
" Wydzielina z nosa 2 lub więcej objawów
przez > 1h w
" Niedrożność nosa
większości dni
" Kichanie/świąd
wg Raportu Międzynarodowego
Posiedzenia Dotyczącego
Diagnostyki i Leczenia
Nieżytu Nosa, Allergy, 1994
Ostre bakteryjne zapalenie nosa i zatok
Podział nieżytów nosa u dzieci
przynosowych  rozwój
infekcyjne alergiczne inne
" Ostre bakteryjne zapalenie nosa i zatok jest zwykle
wtórną infekcją wynikającą z zablokowania ujścia
" wirusowe " sezonowy " naczynioruchowy
zatok lub upośledzenia mechanizmów oczyszczania
rhinovirus (pyłkowica) " polekowy
śluzówki w następstwie ostrego wirusowego
" bakteryjne " całoroczny " hormonalne zakażenia górnych dróg oddechowych
H.influenzae " strukturalne np. przy
skrzywieniu nosa
" Należy podejrzewać, gdy objawy ostrej infekcji nosa
S.pneumoniae
(przeziębienia) nie ustępują w ciągu 7-10 dni
" towarzyszące
M.catarrhalis
chorobom ogólnym np.
" grzybicze mukowiscydoza, zespół
" Trwa do 4 tygodni
Kartagenera
Ostre bakteryjne zapalenie nosa i zatok
Zapalenie zatok przynosowych 
przynosowych  objawy
klasyfikacja u dzieci
" Kaszel (zwłaszcza po położeniu się do łóżka)
Ostre poniżej 4 tyg.
" Ropny katar
Podostre 4-12 tygodni
" Ściekanie wydzieliny po tylnej ścianie gardła (zaciek)
" Bóle głowy (u starszych dzieci)
Ostre nawracające co najmniej 4 epizody
" Temperatura
rocznie, każdy 7-10 dni
" Zatkanie nosa
Przewlekłepowyżej 12 tyg.
" Oddychanie przez usta
" Nieprzyjemny zapach z ust dziecka
" Najczęstszy czynnik przyczyniający się obecnie do
rozwoju powikłania, jakim jest ropień mózgu
Ostre bakteryjne zapalenie nosa i
Leczenie - oporność bakterii
zatok przynosowych  leczenie
amoksycylinę (antybiotyk I rzutu)
" Ponad 60% zapaleń ulega samowyleczeniu bez
Oporność na amkosycylinę
Patogen
stosowania terapii antybiotykowej
(standardowe dawki)
(częstość
" Antybiotykoterapia 
występowania)
I rzut - amoksycylina stosowana w wysokich dawkach
Polska USA
(75-90 mg/kg/dobę). Jej skuteczność kwestionowana
Streptococcus
wobec oporności szczepów
15% 50%
pneumoniae (30%)
II rzut  amkosycylina +kwas klawulanowy,
makrolidy (klarytromycyna, azytromycyna)
Haemophilus
50%
cefalosporyny (aksetyl cefuroksym)
7%
influenzae (20%)
" Leki udrażniające nos  preparaty alfa adrenergiczne
 ostrożnie!, kortykosteroidy
Moraxella catarrhalis
(20%-5%) ? 90-100%
ANN  rzadko przed 4 r.ż.
Allergy as a Systemic
 Marsz alergiczny
szczyt zachorowań 10-20r.ż.
Disease
u 80% chorych przed 20 r.ż.
Nieżyt nosa i spojówek
Asthma 16
Atopowe
12
zapalenie
Allergic
skóry
Urticaria Rhinitis
8
ALLERGY - Astma
A SYSTEMIC
4
DISEASE
Food
0
Conjunctivitis Allergy
3 13 23 33 43 53 63 73 83
Atopic
Wiek (miesiące)
Dermatitis
Wahn, Allergy 2000
Częstość alergicznych nieżytów nosa
2 lub więcej objawów przez > 1h
w większości dni
Definicja alergicznego nieżytu nosa
200 lat temu 
choroba
nieznana w
Europie ani USA
* zapalna choroba błony śluzowej nosa, u
podłoża której leży IgE-mediowana reakcja
Obecnie  choruje
20-30%
zapalna związana z ekspozycją na alergen;
dorosłych i do
charakteryzuje się kichaniem i upośledzeniem
40% dzieci
drożności nosa
Strachan i wsp.Pediatr Allergy Immunol 1997; 8: 161-76
Cz
ę
sto
ść
wyst
ę
powania (%)
Histamina
Natychmiastowe
Leukotrieny
Najczęstsze alergeny wziewne na świecie
objawy nieżytu nosa
Komórka
Prostaglandyny
" świąd, kichanie
powodujące alergiczny nieżyt nosa:
tuczna
Bradykinina
" wodnista wydzielina
PAF
z nosa
IgE
" zatkanie nosa
* roztocze kurzu domowego
Alergen
* pyłki traw i drzew
Limfocyt B
* alergeny zwierzęce
Przewlekle toczący
IL-4
się nieżyt nosa
Alergeny pokarmowe
* karaluchy
VCAM-1
Limfocyt Th2 " blokada nosa
" białko mleka krowiego
IL-3, IL-5 " utrata powonienia
Eozynofile * pleśnie " mąka pszenna
" nadreaktywność
" białko jaja
Komórki tuczne
GM-CSF
* pyłki chwastów
błony śluzowej nosa
" ryba
" żółtko jaja
" mięso kury
" pomarańcza
Wywiad  objawy choroby
Diagnostyka
Klasyczne: wodnista wydzielina, zatkanie nosa,
kichanie, swędzenie nosa (i oczu), pod wpływem
Rutynowo
kontaktu z alergenem
" szczegółowy wywiad osobniczy i rodzinny
(u 70% chorych z alergicznym nieżytem nosa objawy te szcze-
gólnie nasilone są rano, 45% osób z SANN ma zap.spojówek)
" badanie lekarskie
* skórne testy alergiczne (prick testy) i/lub
* ocena swoistych IgE w surowicy
Obraz kliniczny z
Obraz kliniczny z
przewagą kichania i
przewagą zatkania nosa 
wydzieliny  częściej w
częściej w całorocznym ANN,
sezonowym ANN
Badanie przedmiotowe
Objawy alergiczne ze strony górnych
i dolnych dróg oddechowych
Wyciek z nosa
Kichanie /Świąd nosa
Niedrożność nosa
Kaszel
Świsty
Duszność
Testy skórne
Najczęstsze alergeny na świecie powodujące
alergiczny nieżyt nosa (wg dokumentu GLORIA):
Wybór testu  skórne (typu  prick )
dobra korelacja między objawami i
* roztocze kurzu domowego
wynikiem testu, dobra czułość i
swoistość, bezpieczne
* pyłki traw i drzew
Dodatni  bąbel > 3mm
* alergeny zwierzęce
* karaluchy
* pleśnie
* pyłki chwastów
Skórne testy alergiczne
Swoiste IgE  wskazania (dokument ARIA)
Czynniki wpływające na wynik testu  jakość
ekstraktu alergenowego (kalibracja w jednostkach biologicznych i
standaryzowany metodami biologicznymi), wiek (mniejsza reakcja u osób
Niemowlęta i małe dzieci
w podeszłym wieku, dodatnie testy stwierdzane we wczesnym
Rozległe zmiany skórne
niemowlęctwie), zmienność sezonowa (największa reakcja skórna
Znaczny dermografizm
po sezonie pylenia), wpływ leków (leki przeciwhistaminowe  z reguły
od 3 do 10 dni, miejscowe kortykosteroidy)
Konieczność przyjmowania leków przeciwhistaminowych
Interpretacja wyniku  wyniki fałszywie dodatnie wyniki
Brak współpracy chorego
(dermografizm, reakcja z podrażnienia, niewłaściwa technika lub ekstrakt)
Podejrzenie uczulenia na pokarmy
fałszywie ujemne (dotyczy zwłaszcza niemowląt, małych dzieci i
Nasilone dolegliwości
osób w wieku podeszłym) wynik dodatni u 15-35% pacjentów
bez klinicznych objawów alergii, alergeny pokarmowe
Niezgodność testów skórnych z wywiadem
(generalnie słaba jakość ekstraktów), alergia zawodowa (tylko w
odniesieniu do alergenów wysokocząsteczkowych
Klasyfikacja alergicznych nieżytów nosa (ARIA)
Swoiste IgE
Ekstrakty powinny być standaryzowane
Objawy okresowe trwające Objawy stałe trwające
Diagnostyka in vitro alergii na pyłki może byćłatwiejsza
dzięki występowaniu reaktywności krzyżowej (oczyszczony naturalny " < 4 dni w tygodniu " > 4 dni w tygodniu
alergen Lol p 1 i Lol p 2 pozwala na wykrycie ponad 90% pacjentów z
" lub < 4 tygodni " i > 4 tygodni
pyłkowicą)
Na wynik testu nie wpływają stosowane przez pacjenta leki
A
agodny Umiarkowany  Ciężki
(jedna lub więcej pozycji)
Wyniki korespondują z wynikami testów skórnych i prowokacji
" z zaburzeniami snu
" bez zaburzeń snu
donosowych
" utrudnienie dziennej aktywności,
" normalna dzienna aktywność,
Wynik pozytywny lub negatywny nie przesądza o występowaniu lub
wysiłku fizycznego, rekreacji
wysiłek fizyczny, rekreacja
braku objawów klinicznych choroby
" utrudnienie pracy i nauki
" normalna praca i nauka
Miano przeciwciał IgE nie jest skorelowane ze stopniem ciężkości
" obecność dokuczliwych objawów
" bez dokuczliwych objawów
choroby
Wysoki koszt badania przy zastosowaniu pojedynczych alergenów
Wpływ poszczególnych grup leków na objawy
alergicznego nieżytu nosa i spojówek (GLORIA)
Uwagi dotyczące leczenia alergicznego
nieżytu nosa u dzieci
Kichanie Wyciek z Zatkanie Świąd Objawy
nosa nosa nosa oczne
" Unikanie uczulających alergenów
Leki H1  antyhistaminowe
doustne ++ ++ + +++ ++
" Leczenie rozpocząć od leków
donosowe ++ ++ + ++ 0
dospojówkowe 0 0 0 0 +++
przeciwhistaminowych II generacji
Kortykosteroidy
donosowe +++ +++ +++ ++ ++
" Dołączyć kortykosteroid donosowy w przypadku
Kromoglikany
donosowe + + + + 0 niepełnej poprawy
dospojówkowe 0 0 0 0 ++
Leki udrażniające " Bardzo ostrożnie stosować objawowe leki
donosowe 0 0 ++++ 0 0
obkurczające błonęśluzową nosa (leki doustne
doustne 0 0 + 0 0
Leki anty-cholinergiczne 0 ++ 0 0 0
> 7.r.ż)
Leki anty-leukotrienowe 0 + ++ 0 ++
" Rozważyć immunoterapię (zwłaszcza w pyłkowicy)
Cauwenberge P. et al., Consensus statement on the treatment if allergic rhinitis. European Academy of Allergology and Clinical Immunology.;
Allergy, 2000; 55(2): p. 116-34
Schemat obwodowej części narządu słuchu
Częstość niedosłuchów
" Noworodki poniżej 0.1%
" Młodzież i dorośli < 45 lat ok. 4%
" Dorośli 45-64 lata ok. 14%
" Dorośli > 65 lat 25% - 40%
" Dorośli > 75 lat 40% - 66%
" Dorośli > 85 lat > 80%
Trzecie pod względem częstości przewlekłe schorzenie, po nadciśnieniu i
zapaleniach stawów
10% całej populacji Gallo-Teran et al.,2002
Uszkodzenie przewodzeniowe odbiorcze
Głuchoty dziedziczne w zespołach (>400 zespołów)
Głuchoty dziedziczne izolowane
Zespół Alporta (XL,AR) zap. nerek Kolagen IV ą5
zaburzenia oczne Kolagen IV ą3
Kolagen IV ą4
Branchio-oto-renal pozostałości łuków,
syndrome zaburzenia nerek EYA 1
" Dominujące " Recesywne
Zespoły Jervella i zaburzenia przewod- KVLQT1
najczęstsza mutacja 
Lange-Nielsena nictwa serca MinK/IsK
w genie koneksyny 26
 uszkodzenie słuchu
Neurofibromatosis 2 guzy n. słuchowego Merlina
lżejsze
Zespół Pendreda wole tarczycy Pendryna
 wrodzony, stały,
 częściej opóz
niony
głęboki niedosłuch
początek
Zespół Sticklera zaburzenia twarzy,oczu, Kolagen II ą1
zap.stawów Kolagen Xią2
 najczęściej wszystkie
 niedosłuch postępujący
KolagenXI ą1
częstotliwości
Zespół Ushera barwnikowe zapalenie Miozyna VIIa
 może dotyczyć
siatkówki Kadheryna 23
specyficznego zakresu
Usheryna
częstotliwości
Zespół Waardenburga zaburzenia barwnikowe PAV3
MITF, endotelina B,
receptor dla endoteliny
B, SOX 10
Skryning słuchu u noworodków i
Przyczyny
niemowląt
wrodzonych
uszkodzeń słuchu
nie
" Objętych 100% niemowląt
uwarunkowanych
" Otoemisja akustyczna  test skryningowy
genetycznie
Testy diagnostyczne (1)
Otoskopia
Badanie szeptem - słyszalność 4-6 m
Stroiki  próba Webera i Rinnego 
różnicowanie miejsca uszkodzenia słuchu
Audiometria tonalna  podstawowe badanie
" Prawidłowa
słuchu, określenie rodzaju uszkodzenia
błona
(niedosłuch przewodzeniowy, odbiorczy,
bębenkowa
mieszany)
Audiometria impedancyjna  ocena ucha
środkowego oraz skrzyżowanych dróg
ośrodkowych
Zapalenia ucha środkowego u dzieci -
wysiękowe zapalenie ucha środkowego
Ostre zapalenie ucha środkowego u dzieci
" Przyczyna  infekcja wirusowa lub bakteryjna, z reguły
poprzedzona nieżytem nosa; najczęstsze bakterie:
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus inluenzae,
Moraxella catarrhalis
" Objawy: nagły ból ucha, uczucie pełności w uchu, gorączka,
wyciek z ucha, czasem biegunka, u niemowląt  ciężki stan
ogólny
" Leczenie: udrożnienie nosa, leki przeciwgorączkowe i
przeciwbólowe, antybiotyki  Amoksycylina (I rzędu)
objawy: upośledzenie słuchu
" Wyciek u 70% dzieci utrzymuje się 2 tygodnie, 10%
otoskopowo- poziom płynu, pęcherzyki powietrza
przypadków nabiera charakteru przewlekłego
Zapalenia ucha środkowego u dzieci -
Zapalenia jamy ustnej i gardła w przebiegu
wysiękowe zapalenie ucha środkowego
chorób zakaz
nych
" Odra  plamki Fiłatowa-Koplika - białe drobne plamki,
otoczone czerwoną obwódką, bolesne, w okresie
póz
niejszym  owrzodzenia
" Płonica  drobnoplamkowa, czerwona wysypka
(podobna jak na skórze) + angina płonicza, błona
śluzowa silnie przekrwiona, język pokryty białym
nalotem, po usunięciu  malinowy, naloty łatwe do
usunięcia, nie krwawiące  cecha różnicująca z
błonicą
" Ospa wietrzna  czerwone plamki przekształcające
" Leczenie  przy utrzymywaniu się wysięku > 3
się w pęcherzyki wypełnione surowiczym płynem
miesięcy  założenie drenażu wentylacyjnego (tubka)
Przerost migdałka gardłowego Ostre nieżytowe zapalenie gardła
" Największy między 1-5 r.ż., potem powinien się
zmniejszać, zanika w okresie dojrzewania " Przyczyna - zakażenie wirusowe, wtórne zakażenie
bakteryjne (najczęściej paciorkowce, pneumokoki lub
" Objawy:
H. influenzae)
 upośledzenie oddychania przez nosa (twarz adenoidalna)
" Objawy  ból przy połykaniu, temperatura, okoliczne
 chrapanie
węzły mogą być powiększone
 nosowanie tylne zamknięte
 trudności w karmieniu (małe dzieci)
" Leczenie  początkowo tylko środki napotne i
 wady zgryzu
przeciwbólowe, w nadkażeniu bakteryjnym 
 gorszy rozwój fizyczny
antybiotyk
 moczenie nocne
Powikłania  nawracające zapalenia ucha środkowego, zatok, krtani i
tchawicy
Angina  ostre zapalenie migdałków podniebiennych
Różnicowanie zapaleń migdałków
podniebiennych
" Przyczyna - najczęściej zakażenie paciorkowcem beta-
hemolizującym z grupy A, pneumokoki lub H. influenzae
" Mononukleoza zakaz
na  od 5 r.ż. zakażenie
wirusem Epstein-Barra, powiększenie węzłów
" Objawy  ból przy połykaniu, gorączka, dreszcze, uczucie
chłonnych, na migdałkach wysięk włóknikowy,
rozbicia, bóle mięśniowe, łuki podniebienne przekrwione,
migdałki rozpulchnione, na 2-3 dzień pojawia się ropny nalot. wysoka leukocytoza z przewagą monocytów, dodatni
temperatura, okoliczne węzły mogą być powiększone test serologiczny Paula-Bunnella, wysypka
odrowopodobna lub płoniczopodobna
" Powikłania  ze strony serca (zapalenie wsierdzia, gorączka " leczenie  objawowe
reumatyczna, zapalenie m. sercowego), nerek, stawów
" Leczenie  antybiotyk I rzutu penicylina V (Ospen) lub
" Płonica - naloty włóknikowe, malinowy język,
cefalosporyny, duża ilość płynów, łóżko
wysypka na skórze i błonie śluzowej
" Znaczenie rokownicze mają - poziom ASO (antystreptolizyny),
OB, przesunięcie wzoru krwinek białych
Ostre podgłośniowe zapalenia krtani Zapalenie krtani, tchawicy i oskrzeli
" Etiologia  wiąże się z zakażeniem wirusowym,
" Etiologia  wiąże się z zakażeniem wirusowym;
najczęściej u dzieci < 3 r.ż;
" Klinika
" Klinika
 duszność krtaniowa (stridor, wciąganie dołka
 duszność wdechowo-wydechowa
nadmostkowego, przestrzeni międzyżebrowych)
 szczekający kaszel
 szczekający kaszel
 naloty włóknikowe w drogach oddechowych
 czysty głos (brak chrypki)
 ciężki stan dziecka
 gwałtownie narastające objawy
 zagrożenie dla życia
Leczenie: hospitalizacja, dożylnie kortykosteroidy, środki
Leczenie: duże dawki antybiotyków, miejscowo preparaty z
uspokajające, antybiotyki, w razie konieczności
enzymami proteolitycznymi, hospitalizacja, w razie
intubacja/tracheotomia konieczności intubacja/tracheotomia
Konikotomia Intubacja