Chirurgia Narządów Ruchu i Ortopedia Polska, 70 (2), 123-125, 2005
Rehabilitacja chorych po złamaniach kończyny górnej
Przemysław Lisiński, Wanda Stryła
Klinika i Katedra Rehabilitacji, Akademia Medyczna im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Streszczenie
Usprawnianie po złamaniach kończyny górnej jest procesem skomplikowanym, wymagającym skoordynowania działań ortopedycznych i
rehabilitacyjnych. Wybór metody i schematu postępowania zale\
ny jest od sposobu zaopatrzenia chirurgicznego i ogólnego stanu zdrowia
poszkodowanego. Rehabilitacja powinna rozpocząć się bezpośrednio po zaopatrzeniu ortopedycznym kończyny. Celem prowadzonych
działań jest utrzymanie dobrej siły mięśniowej, poprawa zakresu ruchu stawów objętych unieruchomieniem oraz przyspieszenie tworzenia
zrostu kostnego, co pozwoli na przywrócenie pełnej sprawności kończynie. Istotnym aspektem usprawniania jest przywrócenie kontroli
nerwowo-mięśniowej nad ruchem w danym stawie poprzez ćwiczenia priopriocepcji. Intensywność, a co za tym idzie szybkość leczenia
usprawniającego jest niewątpliwie największa po zastosowaniu zespoleń zewnętrznych złamanych kości. Klasyczne zaopatrzenie opatrunkiem
gipsowym wydłu\
a okres powrotu funkcji uszkodzonej kończyny.
Słowa kluczowe: kończyna górna, złamanie, rehabilitacja
Rehabilitation patients after fractures of upper limb
Summary
Rehabilitation after fractures of upper limb is very complicated and should be coordinated with orthopedic procedures. A choice of method and
schema is depended on general health status of patient and used orthopedic treatment. This process should start immediately after surgeon's
intervention. An aim of rehabilitation is improvement of range movement, straight of muscles and acceleration of callus formation. It is very
important to restore proprioception in a region of trauma. An intensity and velocity of rehabilitation is the greatest after extra bone consolidation
and the slowest after conservative tutor management.
Key words: upper limb, fracture, rehabilitation
Wstęp
Punktem wyjścia jest korekcja postawy ciała ze szczególnym
Leczenie chorych po złamaniu kończyny górnej jest procesem zwróceniem uwagi na ustawienie kręgosłupa, gdy\
pogłębienie
zło\
onym i polega na połączeniu metod chirurgicznych bądz
kifozy piersiowej wią\
e się z przesunięciem łopatek i głów kości
postępowania zachowawczego z konsekwentnie prowadzonym ramiennych w kierunku do przodu i boku w stosunku do pozycji
usprawnianiem. Leczenie usprawniające powinno być prawidłowej, ograniczając w znaczący sposób mo\
liwość powrotu
kompleksowe, a jego zakres powinien być uzale\
niony od rodzaju pełnej ruchomości wspomnianych stawów i łopatki [5-8].
złamania, wieku pacjenta oraz jego ogólnego stanu zdrowia [1-6]. Nieprawidłowa postawa ciała wywołuje równie\
osłabienie
Proces rehabilitacji powinien być rozpoczęty mo\
liwie wcześnie siły mięśni powodujących przywodzenie łopatki do kręgosłupa,
ju\
w fazie leczenia na oddziale chirurgicznym [1-8]. Jednak\
e które ulegają nadmiernemu rozciągnięciu. Z kolei mięśnie
nawet tak wczesne wprowadzenie rehabilitacji nie wyklucza jej powodujące odwodzenie łopatki, a zwłaszcza dolna część mięśnia
długotrwałości. Z tego powodu wskazane jest dokładne piersiowego mniejszego ulegają skróceniu często z towarzyszącym
planowanie oraz ścisła koordynacja poszczególnych działań wzmo\
onym napięciem. To nadmierne napięcie mięśnia
rehabilitacyjnych bezpośrednio po urazie, jak równie\
w piersiowego mniejszego mo\
e czasem prowadzić do zaciśnięcia
następnych tygodniach i miesiącach leczenia. tętnicy pachowej i nerwu pachowego powodując w efekcie
Okres powrotu pacjenta do zdrowia, w którym prowadzi się zaburzenia nerwowo-naczyniowe w obrębie kończyny [6].
leczenie usprawniające wymaga współuczestnictwa i ak- Warto tutaj nadmienić, \
e lecznicze usprawnianie zawsze
ceptowania go przez osobę będącą po urazie [2-6]. Wynik leczenia powinno się rozpoczynać od przywrócenia prawidłowej ru-
nie we wszystkich przypadkach umo\
liwia odzyskanie pełnej chomości stawów, a dopiero po realizacji tego celu mo\
na podjąć
sprawności, często pozostawiając niepełnosprawność fizyczną, a się wzmacniania mięśni kończyny, co stanowi kolejny etap
niekiedy psychiczną, wymagającą leczenia specjalistycznego. kompleksowego leczenia urazów opisywanej okolicy.
Oczywiście wyjątkiem od reguły jest okres koniecznego
Usprawnianie po złamaniach kości obręczy barkowej i kości
unieruchomienia kończyny, kiedy to mo\
na utrzymywać siłę
ramiennej
mięśniową poprzez ćwiczenia izometryczne. Po okresie unie-
ruchomienia zaleca się ćwiczenia bierne zwiększające zakres
Złamania obojczyka, kości ramiennej i łopatki doprowadzają
ruchów. Kolejnym etapem usprawniania jest wprowadzenie
do ograniczeń zakresu ruchów w stawie ramiennym,
ćwiczeń czynnych kończyny po urazie lub ćwiczeń
obojczykowo-barkowym, obojczykowo-mostkowym, a tak\
e
samo-wspomaganych przy wykorzystywaniu kończyny zdrowej.
ruchów samej łopatki. Celem fizjoterapii jest więc mo\
liwie jak
Wzmacnianie mięśni powinno rozpocząć się od ćwiczeń izo-
najszybsze przywrócenie pełnej ruchomości stawów.
P. Lisiński, W. Stryła
124
wspomagane oraz w miarę uzyskiwania poprawy ruchomości
metrycznych, a następnie wprowadza się ćwiczenia izotonicz-ne z
ćwiczenia czynne wolne. Odzyskanie pełnej ruchomości jest
niedu\
ym obcią\
eniem. Nale\
y tutaj wspomnieć o konieczności
ponownie sygnałem do wprowadzenia ćwiczeń oporowych. Z
poprawy kontroli nerwowo-mięśniowej nad ruchem w stawie
ramiennym, co mo\
na uzyskać poprzez rytmiczne, stabilizujące i uwagi na zło\
oność funkcji ręki pełen zakres ruchomości jej
zwrotne skurcze izometryczne, ago-nistów i antagonistów stawów i dobra siła mięśniowa nie stanowią same w sobie
przywracające równowagę sił działających na staw ramienny. ostatecznego celu. Konieczne jest wprowadzenie specjalnych
Obecnie coraz częściej stosuje się w tym celu wzorce to- ćwiczeń manipulacyjnych, wzorowanych na ruchach wyko-
rowania proprioceptywnego (PNF). Działanie takie przywraca nywanych w warunkach realnych. Przykładowo mogą to być ruchy
prawidłową funkcję stawu. Ćwiczenia ułatwiające torowanie
dłoni wykonywane podczas ubierania się, mycia, pisania czy te\

nerwowo-mięśniowe stosuje się przez okres 5 tygodni.
podczas prac domowych.
Pozostałe ćwiczenia powinny zawierać elementy obcią\
enia
Ramowe schematy usprawniania w zale\
ności od wstępnej
osiowego kończyny przyspieszające konsolidację zrostu kostnego
metody leczenia ortopedycznego
i ćwiczenia naśladujące w swoim charakterze ruchy wykonywane
podczas samoobsługi, bądz
odzwierciedlające nawyki ruchowe
1. Ogólne zasady usprawniania obowiązujące w okresie
chorego sprzed momentu urazu. W miarę poprawy zakresu ruchu i
unieruchomienia pacjenta: ćwiczenia oddechowe od 1. dnia,
siły mięśniowej mo\
na stosować bardziej intensywne,
ćwiczenia uło\
eniowe kończyn od 1. dnia ćwiczenia czynne
ekscentryczne ćwiczenia izotoniczne przywracające równowagę i
kontrlateralne od 1. dnia, ćwiczenia izometryczne ipsilateralne
symetrię sił mięśniowych.
od 1. dnia, ćwiczenia bierne stawów nie objętych
Stopniowo nale\
y równie\
wprowadzić ćwiczenia wzmac- unieruchomieniem w 1 tygodniu, ćwiczenia czynne w
niające siłę mięśni brzucha i grzbietu, poprawiające postawę ciała.
odcią\
eniu w 1. tygodniu.
Podczas usprawniania mo\
na wykorzystać równie\
ró\
ne techniki
2. Usprawnianie po złamaniach leczonych zachowawczo w
terapii zajęciowej, a szczególnie te ćwiczenia, które są
okresie pierwszych 3 tygodni po urazie przedstawia się
odzwierciedleniem wybranych czynności \
yciowych.
następująco: ćwiczenia oddechowe, ćwiczenia ogólnie us-
Usprawnianie po złamaniu trzonu kości ramiennej prowadzi
prawniające, ćwiczenia izometryczne głównych grup
się w przybli\
ony sposób jak w przypadkach urazów okolicy
mięśniowych kończyny po urazie, ćwiczenia oporowe
obręczy barkowej. W okresie unieruchomienia kończyny stosuje
kontrlateralne. W kolejnych dwóch tygodniach mo\
na sto-
się ćwiczenia czynne w stawach nadgarstka i palców.
sować: ćwiczenia bierne ipsilateralne, ćwiczenia
samo-wspomagane ipsilateralne, ćwiczenia oporowe
Leczenie usprawniające po złamaniach okolicy stawu
kontrlateralne. Okres od 6. do 10. tygodnia po urazie
łokciowego
charakteryzuje się intensyfikacją programu usprawniania przez
Często złamaniom tej okolicy towarzyszą urazy okolicznych wprowadzenie: ćwiczeń czynnych wolnych ipsilateralnych,
tkanek miękkich. Usprawnianie zale\
y od sposobu leczenia
ćwiczeń oporowych ipsilateralnych i kontynuacją ćwiczeń
zachowawczego bądz
operacyjnego. W okresie unieruchomienia
oporowych kontrlateralnych.
zaleca się ćwiczenia czynne palców oraz utrzymujące zakres
3. Tempo usprawniania po złamaniach leczonych zespoleniami
ruchów w stawie ramiennym.
wewnętrznymi ró\
ni się od szybkości wprowadzania
Ćwiczenia stawu łokciowego obejmują ruchy zginania i określonych rodzajów ćwiczeń po leczeniu opatrunkiem
wyprostu, a tak\
e obrotowe. Nale\
y je wykonywać z du\
ą gipsowym i przedstawia się następująco: ćwiczenia
starannością. Wskazane są ćwiczenia prowadzone i ćwiczenia w izometryczne ipsilateralne od 1. dnia, ćwiczenia bierne
odcią\
eniu, a następnie ćwiczenia czynne wolne. Pełen zakres samowspomagane od 3-4. dnia, ćwiczenia czynne w od-
ruchu w stawie łokciowym jest sygnałem do wprowadzenia cią\
eniu od 7. dnia, ćwiczenia czynne wolne od 7. do 10. dnia,
ćwiczeń wzmacniających i poprawiających proprio-cepcję według ćwiczenia czynne o dawkowanym oporze od 6. tygodnia.
schematu przedstawionego powy\
ej. Usprawnianie po złamaniach leczonych zespoleniami
zewnętrznymi cechuje się jeszcze bardziej zaznaczoną
Leczenie usprawniające po złamaniach trzonów i części
dynamiką dzięki mo\
liwości wprowadzenia ćwiczeń
obwodowych kości przedramienia
izokinetycznych w odcią\
eniu - od 1. dnia, ćwiczeń czynnych
W okresie unieruchomienia konieczne jest utrzymanie pełnego wolnych od 3-4. dnia oraz ćwiczeń czynnych kończyny po
zakresu ruchu w stawach kończyny posiadających mo\
liwość urazie o dawkowanym oporze od 3-4. tygodnia.
ruchu przy jednoczesnym prowadzeniu ćwiczeń izometrycznych.
Omówienie
Intensywniejszy program usprawniania rozpoczyna się po zdjęciu
opatrunku gipsowego. Proces dalszego usprawniania przebiega w
Częstym efektem urazu kończyny górnej wymagającym
sposób opisany powy\
ej. Jednocześnie nale\
y zwrócić szczególną
zło\
onego procesu terapeutycznego będącego tematem niniejszej
uwagę na stawy nadgarstka oraz dłoni. W pierwszym etapie
pracy są przerwania ciągłości tkanki kostnej i tkanek miękkich
powinno przywrócić się pełny zakres ruchomości stosując
przyczyniające się do znacznego lub częściowego upośledzenia
ćwiczenia bierne, samo-
sprawności kończyny [9-14J. Jedną z metod z wyboru
zaopatrywania takich urazów jest unieruchomienie
Rehabilitacja chorych po złamaniach kończyny górnej 125
w stawach nieobjętych unieruchomieniem, a tak\
e o pod-
z u\
yciem opatrunku gipsowego [12, 13, 15, 16], zespoleń
wewnętrznych lub zewnętrznych [17, 18]. Wybór metody le- trzymaniu siły mięśni kończyny poszkodowanej.
czenia ortopedycznego ma istotny wpływ na intensywność i
zakres prowadzonego leczenia usprawniającego. Oczywiście
Wnioski
dywagacje nad wyborem metody leczenia ortopedycznego
1. Stałym elementem terapii kończyny górnej powinno być
podjęte w niniejszej pracy nie uwzględniają aspektu ekono-
leczenie usprawniające, zwłaszcza je\
eli w trakcie urazu
micznego. Wiadome jest, \
e najdro\
sze będzie leczenie ope-
doszło do złamań kości.
racyjne, je\
eli wez
mie się pod uwagę koszty bezpośrednie.
2. Wybór metody zaopatrzenia chirurgicznego wpływa w
Jednak\
e usprawnianie w takiej sytuacji mo\
na rozpoczynać
zasadniczy sposób na zakres podejmowanych działań
prawie natychmiast i stosować szeroką gamę metod fizjo-
usprawniających, a przez to na czas powrotu do pełnej
terapeutycznych, przez co okres powrotu pacjenta do pełnej
sprawności.
sprawności jest stosunkowo krótki. W przypadku stosowania
leczenia zachowawczego okres ograniczenia mo\
liwości
Piśmiennictwo
stosowania wspomnianych metod jest wprost proporcjonalny
[1] MacDermid J. C, Richards R. S., Donner A., Bellamy N., Roth
do długości okresu noszenia przez pacjenta opatrunku gipso-
J. H.: Responsiveness of the short form-36, disability of the arm,
wego. Dopiero po zdjęciu opatrunku gipsowego mo\
na stoso-
shoulder and hand questionnaire, patient-related wrist evaluation
wać dalsze usprawnianie, przez co okres powrotu do pełnej
and physical impairment measurements in evaluating recovery
sprawności jest wydłu\
ony i bardziej kosztowny. W świetle
after a distal radius fracture. J. Hand Surg. Am., 2000; 25 (2):
330-340.
danych literaturowych [17, 18] największe mo\
liwości i naj-
[2] Wakefield A. E., McQueen M. M.: The role of physiotherapy
lepsze efekty funkcjonalne zapewnia u\
ycie zespoleń zew-
and clinical predictors of outcome after fracture of the distal
nętrznych z uwagi zarówno na mo\
liwość utrzymania pra-
radius. J. Bone Joint Surg. Br., 2000; 82 (7): 972-976.
widłowego stanu od\
ywienia skóry i mięśni, jak i pełnego
[3] Byl N. N., Kohlhase W., Engel G.: Functional limitation
zakresu ruchomości stawu. Najczęściej stosowane unierucho- immediately after cast immobilization and closed reduction of
distal radius fractures: preliminary report. J. Hand Ther., 1999;
mienie klasycznym opatrunkiem gipsowym wydłu\
a czas
12(3): 201-211.
powrotu do pełnej sprawności, doprowadzając do zmniej-
[4] Stryła W., Olesińska-Pęczak J.: Traumatologia wieku
szenia zakresu ruchów w stawach, a tak\
e do osłabienia siły
rozwojowego. PZWL, Warszawa 1999.
mięśniowej [1, 2, 4, 5, 7, 8]. Skrócenie tego okresu jest mo\
- [5] Dega W.: Rehabilitacja medyczna. PZWL, Warszawa 1983.
[6] Kiwerski J.: Zasady usprawniania chorych po uszkodzeniach
liwe poprzez zastosowanie procedur kinezyterapeutycznych,
splotu ramiennego. Post. Rehab., 1989; 3: 15-21.
czyli ćwiczeń usprawniających. Z uwagi na fakt, \
e często po
[7] MacDermid J. C, Roth J. H., Richards R. S.: Pain and disability
urazie pacjent spędza pewien czas na oddziale w łó\
ku
reported in the year following a distal radius fracture: a cohort
powinno się w programie usprawniania zwrócić uwagę na
study. BMC Musculoskeletal Disord., 2003; 31,4(1): 24-32.
[8] Rowe C. R.: Prognosis in dislacations of the shoulder. J. Bone
procedury zapobiegające konsekwencjom takiej
Joint. Surg., 1956; 38 (A): 642-651.
immobili-zacji. Będą to ćwiczenia oddechowe zapobiegające,
[9] Wallace M. E., Epps Ch. Jr., Bowen J. R.: Complication in
zwłaszcza u ludzi z towarzyszącymi urazami klatki
pediatric orthopedic surgery. Lippincott, Philadelphia 1995.
piersiowej lub schorzeniami pulmonologicznymi,
[10] Broadbent M. R., Quaba O., Hadjucka C, McQueen M. M.:
The epidemiology of multifocal upper limb feactures. Scand.
występowaniu licznych powikłań [2-4]. Z kolei istotne
J.Surg., 2003; 92(3): 220-233.
znaczenie w profilaktyce przeciwzakrzepowej ma
[11] Anderson G. H., Raymakers R., Greeg P. J.: The incidence
systematyczne unoszenie i opuszczanie leczonej kończyny,
of proximal fractures in an English population. J.Bone
co zapobiega tak\
e narastaniu obrzęku pourazowego.
Joint. Surg., 1993; 75 (B): 441-450.
Podobną rolę pełni odpowiednie układanie złamanej [12] Dee R., Hurst L. C, Gruber M. A.: Principles of orthopedic
practice. Mc Graw Hill, II 1989.
kończyny [2-6].
[13] Eichelberger M., Pratsch G. I.: Pediatric trauma care.
Poniewa\
celem leczenia usprawniającego jest jak naj-
Aspen Publisher Inc. 1988.
wcześniejsze uruchomienie pacjenta, zaleca się, je\
eli ko-
[14] Rockwood C. A.: Fractures of the outer clavicle in children
nieczne było pozostawienie pacjenta w łó\
ku szpitalnym,,
and adults. J.Bone Joint. Surg., 1983; 64 (B): 642-650.
[15] Summers S., Whitaker D. E.: Ambulatory Surgical Nursing.
wprowadzenie zmian pozycji ciała. Działanie takie przygo-
Lippincott, Philadelphia 1992.
towuje pacjenta do szybkiej, samodzielnej pionizacji i mo-
[16] Cameron I. C, Harris N. J., Kehoe N. J.: Tram-related
bilizacji. Zasadą jest wykorzystanie przeciwnej do urazu stro-
injuries in Sheffield. Injury, 2001; 32 (4): 255-257.
ny ciała jako punktu podparcia lub obrotu, podczas gdy koń-
[17] Hayek E. L., Daher A. A., Meouchy W., Ley P., Chammas N.,
Griffet J.: External fixators in the treatment of fractures in
czyna, która doznała urazu jest przenoszona samodzielnie lub
children. J. Pediatr. Orthop. B., 2004; 13 (2): 103-109.
z pomocą innych osób.
[18] Koch P. P., Gross D. F., Gerber C: The results of functional
Z obserwacji klinicznych wynika, \
e u wielu chorych z
(Sarmiento) bracing of humeral shaft fractures. J. Shoulder Elbow
opatrunkiem gipsowym zdumiewająco wcześnie występuje
Surg., 2002; 11 (2): 143-150.
mo\
liwość samodzielnego chodu [2-4]. Dla zapewnienia w
miarę szybkiej samodzielności funkcjonalnej chorego, powin-
no się pamiętać o utrzymywaniu pełnego zakresu ruchu