Leczenie usprawniające chorych po urazie kręgosłupa w odcinku piersiowym i lędz
wiowym Strona 1
Dr n. med. Marek Krasuski
Leczenie usprawniające chorych po urazie kręgosłupa w odcinku piersiowym i
lędz
wiowym.
z Kliniki Rehabilitacji A.M. w Warszawie
Kierownik Kliniki: Prof. dr hab. med. Jerzy Kiwerski
z Centrum Rehabilitacji im. Prof. Mariana Weissa
Dyrektor Centrum: Dr n. med. Janusz Garlicki
Opieka nad chorym z uszkodzeniem kręgosłupa należy do zadań szczególnie trudnych, wymagających
od zespołu leczącego dużego doświadczenia i umiejętności zwłaszcza gdy urazom kręgosłupa
towarzyszą objawy uszkodzenia rdzenia kręgowego. Leczenie uszkodzeń kręgosłupa z powikłaniami
neurologicznymi jest zadaniem zespołowym i interdyscyplinarnym. W skład zespołu leczącego
wchodzą lekarze specjaliści w zakresie ortopedii, (w niektórych ośrodkach neurochirurdzy),
rehabilitacji, nierzadko chirurgii ogólnej, anestezjologii, radiologii, interny i in. Podstawą właściwej
opieki i częścią sukcesu leczniczego jest odpowiednio wysoko wykwalifikowany personel
pielęgniarski. Nad procesem usprawniania obok lekarzy czuwają magistrowie rehabilitacji razem z
zespołem fizjoterapeutów realizujący program leczniczy. Postępowanie rehabilitacyjne jest zwykle
długofalowe i kompleksowe z aspektami rehabilitacji rodzinnej, społecznej, szkolnej i zawodowej. Ta
kompleksowość leczenia decyduje o uzyskanym jego końcowym wyniku.
Jak wykazują nasze kilkudziesięcioletnie obserwacje, doświadczenia innych ośrodków leczniczych, o
wyniku końcowym leczenia urazów kręgosłupa powikłanych zaburzeniami neurologicznymi decyduje
między innymi właściwa, szybka decyzja o sposobie postępowania. Wydaje się, że wśród metod
leczenia fazy "ostrej" urazu na plan pierwszy wysuwa się postępowanie operacyjne mające na celu
odbarczenie struktur nerwowych znajdujących się w kanale kręgowym i stabilizacja kręgosłupa
umożliwiająca natychmiastową czynną pionizację chorego. Możliwości współczesnego leczenia
operacyjnego gwarantują zespoły lekarzy wyszkolonych w tym zakresie oraz grupy inżynierskie z firm
produkujących odpowiednie narzędzia chirurgiczne z różnego rodzaju implantami. Opracowania
inżynierskie dotyczą też sprzętu rehabilitacyjnego i ortotycznego tak istotnego dla dalszej rehabilitacji
chorego.
W klinice urazów kręgosłupa najczęściej obok uszkodzeń części szyjnej spotykamy urazy odcinka
piersiowo-lędz
wiowego, a następnie piersiowego i lędz
wiowego. Klasyfikacja urazów kręgosłupa
ułatwia zadania leczenia we wczesnej fazie choroby. /5, 12, 23 /
Podział urazów wg. McAfee łączy mechanizmy złamania z jego lokalizacją kolumnową
zaproponowanÄ… przez Denisa /23, 25/.
Wyróżnia się tu:
- kompresyjne złamania z uszkodzeniem przedniej kolumny kręgosłupa,
- złamania kompresyjne przedniej i środkowej kolumny,
http://www.ptreh.home.pl/usp_d_l.htm 2005-02-23 22:52:38
Leczenie usprawniające chorych po urazie kręgosłupa w odcinku piersiowym i lędz
wiowym Strona 2
- złamania kompresyjne, wybuchowe przedniej i środkowej kolumny z penetracją
fragmentów kostnych do kanału kręgowego (czasami występuje tu dystrakcja w obrębie
kolumny tylnej),
- złamanie fleksyjno-dystrakcyjne ze zniszczeniem przedniej (nie zawsze) części trzonu,
kolumny środkowej (dystrakcja) i uszkodzeniem aparatu więzadłowego kolumny tylnej
(dystrakcja),
- złamania z przemieszczeniem kręgów ze zniszczeniem przedniej, środkowej i tylnej
kolumny kręgosłupa.
Złamania te powstają na skutek działania sił ścinających na tę okolicę kręgosłupa.
Dochodzi zwykle do kompresji kolumny przedniej, dystrakcji i rotacji kolumny środkowej
i tylnej.
Rys. 1. Podział złamań kręgosłupa wg McAfee
Pierwsze dwa typy złamań w klasyfikacji McAfee są urazami stabilnymi, a pozostałe to uszkodzenia
niestabilne, zwłaszcza ostatnie cechuje się dużą niestabilnością. Według współczesnych poglądów
urazy niestabilne powinny być leczone operacyjnie.
Urazy z mechanizmu zgnieceniowego i wyprostnego uznawane są w świetle tych kryteriów za
uszkodzenia nie naruszające w istotnym zakresie stabilności kręgosłupa. Najczęściej spotykane są
jednak najniebezpieczniejsze niestabilne uszkodzenia fleksyjne i kompresyjno-fleksyjne /11/.
Uszkodzenia kręgosłupa w odcinku piersiowo-lędz
wiowym, piersiowym i lędz
wiowym stanowiÄ… w
materiale klinicznym Centrum Rehabilitacji w Konstancinie około 46% wszystkich leczonych z
powodu urazów kręgosłupa (na blisko 4000 wszystkich pacjentów leczonych bezpośrednio po urazie
kręgosłupa).
Przyczyną urazów kręgosłupa w odcinku piersiowym i lędz
wiowym są najczęściej wypadki
komunikacyjne (samochodowe, motocyklowe, potrącenia), upadki z wysokości (upadki z drzew,
dachów, drabiny, upadki z wozów konnych i próby samobójcze), przygniecenia i inne. Prawie połowa
chorych leczonych w Centrum Rehabilitacji z powodu urazu kręgosłupa pochodziła ze wsi. Większość
http://www.ptreh.home.pl/usp_d_l.htm 2005-02-23 22:52:38
Leczenie usprawniające chorych po urazie kręgosłupa w odcinku piersiowym i lędz
wiowym Strona 3
urazów kręgosłupa miało miejsce w II i III kwartale roku. I jest to oczywiste, gdyż wówczas nasilony
jest ruch turystyczny (podróże), prace budowlane, konserwatorskie prowadzone na wysokościach
(dachy, rusztowania) oraz prace polowe (rolnicze, sadownicze) /15, 16, 18, 20/.
Ponad 53% chorych przy przyjęciu do szpitala miało objawy całkowitego uszkodzenia rdzenia
kręgowego. U około 28% zaznaczone były objawy częściowego uszkodzenia rdzenia, a 19% chorych
nie miało zaburzeń neurologicznych. Najliczniejszą grupę stanowią chorzy z urazem kręgosłupa w
odcinku piersiowo-lędz
wiowym (Th12-L1) (ponad 45%).
Rys. 2 ZÅ‚amanie kompresyjno-fleksyjne D12
Jest to miejsce przejścia stabilnej, fizjologicznie zwartej części piersiowej w część lędz
wiowÄ…
kręgosłupa o dużej swobodzie ruchu, związanej m.in. z ustawieniem wyrostków stawowych w
płaszczyz
nie zbliżonej do strzałkowej, wysokimi tarczami międzykręgowymi. Dlatego uraz
wymierzony w część piersiową kręgosłupa, powoduje często uszkodzenie kręgów w odcinku
piersiowo-lędz
wiowym /10, 19, 20/. (Złamania, zwichnięcia kręgosłupa w odcinku Th12-L1 występują
u około 20% wszystkich leczonych z powodu urazów kręgosłupa i są najczęstsze po uszkodzeniach
odcinka szyjnego).
Uszkodzenia urazowe kręgosłupa piersiowego i lędz
wiowego powstają najczęściej w mechanizmie
zgięciowym (52,7%), dalej w mechanizmie kompresyjnym (44,7%), a mechanizm wyprostny był
przyczyną w 0.7% urazów w tym odcinku. U około 3% chorych leczonych w naszym ośrodku nie
stwierdzono zmian pourazowych w obrębie kręgosłupa piersiowego i lędz
wiowego, natomiast
stwierdzano mniejsze, bÄ…dz
większe zaburzenia neurologiczne, pochodzenia rdzeniowego.
Ze względu na wiek, dominują w klinice urazów kręgosłupa ludzie młodzi - 42% to chorzy, którzy nie
przekroczyli 40 roku życia. Zaburzenia neurologiczne częściej występują w urazach powstających w
mechanizmie zgięciowym i zgięciowo-kompresyjnym. Złamania kompresyjne rzadziej prowadzą do
powikłań ze strony rdzenia lub korzeni. Należy pamiętać jednak o warunkach panujących w kanale
kręgowym. Najwęższy kanał jest w odcinku piersiowym górnym i środkowym - tu tolerancja rdzenia
na ucisk jest bardzo mała, stąd nawet niewielkie wpuklenia do kanału kręgowego dysku, czy
elementów kostnych prowadzić mogą do niedowładów lub porażeń. Innym istotnym czynnikiem
predysponującym do uszkodzenia rdzenia w odcinku piersiowym i prowadzącym do niedowładów lub
porażeń jest jego skąpe ukrwienie i brak praktycznie możliwości kompensacyjnych ukrwienia ze strony
naczyń obocznych. Obszar piersiowy zaopatrują gałązki tt międzyżebrowych, pochodzących z łuku i
piersiowego odcinka aorty. Zwłaszcza uszkodzenia kolumny środkowej i przedniej kręgosłupa
piersiowego prowadzą do powstania zaburzeń neurologicznych /1, 3, 4, 7, 10, 13/.
http://www.ptreh.home.pl/usp_d_l.htm 2005-02-23 22:52:38
Leczenie usprawniające chorych po urazie kręgosłupa w odcinku piersiowym i lędz
wiowym Strona 4
Korzystniej przedstawia się sytuacja w kanale odcinka piersiowo- lędz
wiowego. Częściej spotykamy
się tu z urazami nie powikłanymi zaburzeniami neurologicznymi lub współistniejącymi uszkodzeniami
częściowymi. Należy pamiętać jednak o obecności na tej wysokości ośrodków rdzeniowych mikcji,
erekcji i ejakulacji. Urazy tej okolicy mogą powodować uszkodzenia tych ośrodków rdzeniowych.
Nasze obserwacje wskazują na często występującą ich trwałą dysfunkcję.
Zaburzenia neurologiczne po urazach odcinka piersiowo-lędz
wiowego zwykle majÄ… charakter typu
mieszanego - rdzeniowo-korzeniowego. Urazy kręgosłupa w odcinku lędz
wiowym powikłane
neurologicznie cechują się zaburzeniami ze strony obwodowego układu nerwowego. Inne jest
ukrwienie w tej okolicy układu nerwowego, zdecydowanie szerszy kanał kręgowy. Ukrwienie w tym
odcinku uzależnione jest przede wszystkim od wydolności t. Adamkiewicza, biorącej początek w
odcinku Th9-Th10 (gałąz
t. międzyżebrowej lub t. lędz
wiowej).
Rys. 3 Zakres ukrwienia z t. Adamkiewicza
Tętnica Adamkiewicza jest najczęściej nieparzysta, o średnicy ok. 1mm. Zakończeniem jej jest gałąz

przednia dzieląca się na część wstępującą zaopatrującą rdzeń aż do dolnego odcinka piersiowego i
część zstępująca, biegnąca do nici końcowej. Zdarza się, że nawet znaczne przemieszczenia kręgów w
odcinku lędz
wiowym nie powodują poważniejszych zaburzeń neurologicznych lub dotyczą one
objawów ze strony pojedynczych korzeni.
Uszkodzenia fleksyjne i fleksyjno-rotacyjne częściej występują w odcinku piersiowo-lędz
wiowym i
lędz
wiowym. Uszkodzenia kompresyjne dominują w odcinku piersiowym. Mała ruchomość odcinka
piersiowego powoduje , że dozłamań z przemieszczeniem kręgów dochodzi dopiero po zadziałaniu
znacznych sił ścinających i zginających na ten odcinek /1, 3, 7, 10, 19/.
Zaburzenia neurologiczne u chorych po urazie kręgosłupa i rdzenia kręgowego dzielimy w naszym
ośrodku na częściowe (trzy grupy tych zaburzeń) i całkowite, co koresponduje z podziałem Frankela
powszechnie używanym w piśmiennictwie /8, 14, 17/.
Uszkodzenia częściowe:
1 - porażenia ruchowe ze śladowo choćby zachowanym czuciem głębokim (ułożenia) w
stopach,
2- głębokie niedowłady, uniemożliwiające funkcjonalne wykorzystanie kończyn. Do
grupy tej kwalifikujemy chorych z siÅ‚Ä… niedowÅ‚adnych grup mięśniowych poniżej 3° w
http://www.ptreh.home.pl/usp_d_l.htm 2005-02-23 22:52:38
Leczenie usprawniające chorych po urazie kręgosłupa w odcinku piersiowym i lędz
wiowym Strona 5
skali Loveta. Zaliczamy tu również chorych z porażeniem połowiczym, z nieznacznym
niedowładem kończyn po stronie przeciwnej (pourazowy zespół Brown-Sequarda),
3 - niedowÅ‚ady mniejszego stopnia (siÅ‚a mięśni powyżej 3° w skali Loveta).
Poza tym wyróżnia się kilka charakterystycznych zespołów częściowego uszkodzenia rdzenia. Są to w
tym odcinku: Zespół Brown-Sequarda (bardzo rzadki w odcinku piersiowym), stłuczenie rdzenia,
zespół wstrząśnienia rdzenia, zespoły korzeniowe.
Uszkodzenia całkowite to porażenie ruchowe i brak jakiegokolwiek czucia, choćby śladowego z
poziomu i poniżej segmentu uszkodzenia.
Segmentarny charakter unerwienia umożliwia określenie poziomu uszkodzenia rdzenia kręgowego, a
tym samym przybliżenie oceny wysokości urazu kręgosłupa.
Kompleksowa ocena stanu neurologicznego w okresie wczesnym jak i w trakcie leczenia jest dość
trudna. Ocena ta powinna być ujednolicona i zawierać aspekty stanu neurologicznego z możliwością
ilościowego pomiaru zmian w tym zakresie. Istotną jest też ocena stanu funkcjonalnego chorych po
urazie rdzenia. Próbą rozwiązania tego trudnego problemu jest wprowadzenie przez Międzynarodowe
Medyczne Towarzystwo Paraplegia (International Medical Society of Paraplegia) w 1992 r.
opracowanego przez Amerykańskie Towarzystwo Urazów Kręgosłupa (American Spinal Injury
Association - ASIA) Standardowej Neurologicznej i Funkcjonalnej Klasyfikacji Urazów Rdzenia
Kręgowego. Wszystkie elementy badania neurologicznego są tu wniesione na odpowiednie tablice i
punktowane. Zmieniająca się wartość punktowa świadczyć ma o poprawie bądz
pogorszeniu stanu
neurologicznego chorego /6/.
W Centrum Rehabilitacji w Konstancinie także posługujemy się odpowiednimi wkładkami do historii
chorób, oddzielnymi dla okresu wstępnego i końcowego leczenia opisującymi stan neurologiczny i
funkcjonalny chorych po urazie kręgosłupa i rdzenia kręgowego.
Najczęściej spotykanymi uszkodzeniami dodatkowymi towarzyszącymi urazom kręgosłupa w odcinku
piersiowym i lędz
wiowym są (w kolejności częstości występowania): urazy kończyn dolnych
(złamania kości piętowych, goleni i kości udowych), złamania miednicy (z możliwością uszkodzenia
pęcherza moczowego), urazy klatki piersiowej (z ewentualnymi krwiakami opłucnej, stłuczeniem płuc,
odmą opłucnową i złamaniem żeber), urazy narządów jamy brzusznej (z krwiakami zaotrzewnowymi,
stłuczeniem wątroby, nerek, śledziony, pęknięciem tych narządów, uszkodzenie moczowodów i in.),
rzadziej spotykamy urazy głowy (wstrząśnienia mózgu, stłuczenia mózgu) i urazy kończyn górnych.
Opieka nad chorym z podejrzeniem uszkodzenia kręgosłupa dzieli się na:
- opiekę okołowypadkową (wstępną), prowadzoną przez zespół wypadkowy pogotowia
ratunkowego,
- opiekę w izbie przyjęć szpitala przyjmującego chorego do wstępnej diagnostyki
i kwalifikujÄ…cego do odpowiedniego leczenia,
- opiekę specjalistyczną realizowaną przez ośrodek leczniczy zajmujący się leczeniem
urazów kręgosłupa,
http://www.ptreh.home.pl/usp_d_l.htm 2005-02-23 22:52:38
Leczenie usprawniające chorych po urazie kręgosłupa w odcinku piersiowym i lędz
wiowym Strona 6
- opiekę póz
ną realizującą założenia kompleksowej rehabilitacji, jako procesu mającego na
celu pełną adaptację chorego, a zwłaszcza osoby niepełnosprawnej do życia w
społeczeństwie i rodzinie.
Doświadczenia wielu ośrodków wskazują na konieczność docelowego leczenia osób po
urazie kręgosłupa w specjalistycznych ośrodkach mających doświadczenie w tym zakresie.
W oddziale specjalistycznym realizowane są następujące postulaty leczenia świeżych urazów
kręgosłupa:
- przywrócenie prawidłowych stosunków anatomicznych i utrzymanie stabilizacji
kręgosłupa w uszkodzonym odcinku,
- ochrona nie uszkodzonych funkcji układu nerwowego,
- przywrócenie uszkodzonych funkcji neurologicznych,
- zapewnienie pacjentowi w czasie leczenia komfortu i bezpieczeństwa,
- zapewnienie warunków do realizacji kompleksowej wczesnej rehabilitacji /1, 3, 7, 11, 13,
17, 22, 28/.
Leczenie złamań kręgosłupa obejmuje leczenie ortopedyczne (neurochirurgiczne), farmakologiczne i
wczesne postępowanie usprawniające. Uszkodzenie rdzenia kręgowego wymusza intensywne leczenie
przeciwobrzękowe i przeciwzapalne za pomocą odpowiednich leków (m.in. znaczącą rolę w leczeniu
przeciwobrzękowym przypisuje się kortykosteroidom - a wśród nich methyloprednizolonowi -
stosowanym we wczesnym okresie pourazowym w dużych dawkach. Kontynuacją leczenia
methyloprednizolonem jest stosowanie go we wlewie ciągłym z pomocą pompy infuzyjnej w dawce
5,4 mg/kg/godzinę przez 23 godziny). Intensywne leczenie obrzęku rdzenia, zaburzeń autonomicznych
daje szanse ewentualnej poprawy stanu neurologicznego w przypadkach jego uszkodzeń częściowych,
ogranicza rozległość tych zaburzeń, obniżając poziom porażeń w przypadkach całkowitego
uszkodzenia rdzenia /2, 29/. Równoległym postępowaniem powinno być jak najszybciej osiągnięte
odbarczenie kanału kręgowego czy to za pomocą stosowanych metod zachowawczych, czy
operacyjnych. Ochrona struktur nerwowych przed mechanicznym uciskiem i dbałość o ich prawidłowe
ukrwienie jest podstawowym elementem wczesnego postępowania leczniczego /1, 7, 11, 28/.
Nowocześnie rozumiana rehabilitacja powinna być kompleksowa i wczesna.
Leczenie usprawniające chorych po uszkodzeniu kręgosłupa w odcinku piersiowym, czy lędz
wiowym
rozpoczyna siÄ™ praktycznie w pierwszych dniach po urazie.
Gimnastykę leczniczą zaczynamy od ćwiczeń oddechowych. Prawidłowe dotlenianie tkanek,
zapobieganie zaleganiom wydzieliny w drzewie oskrzelowym, ochrona przed zmianami zapalnymi w
oskrzelach i tkance płucnej jest sprawą kardynalną i często decyduje o całym sukcesie leczenia.
GimnastykÄ™ oddechowÄ… wspieramy oklepywaniem klatki piersiowej, a czasami odsysaniem wydzieliny
z górnych dróg oddechowych ssakiem. Odkrztuszanie ułatwiane jest inhalacjami dróg oskrzelowych,
stosowaniem leków mukolitycznych zarówno wziewnie jak i domięśniowo, czy doustnie. Ćwiczenia
oddechowe mają też na celu utrzymanie ruchomości klatki piersiowej, kompensacyjne wzmocnienie
przepony, wykorzystanie czynnych pomocniczych mięśni oddechowych., Równolegle musi być
prowadzona opieka przeciwodleżynowa polegająca na zmianach pozycji ciała chorego co 2-3 godziny
w czasie unieruchomienia chorego w łóżku.
http://www.ptreh.home.pl/usp_d_l.htm 2005-02-23 22:52:38
Leczenie usprawniające chorych po urazie kręgosłupa w odcinku piersiowym i lędz
wiowym Strona 7
Podstawowym postępowaniem w okresie wczesnym, okołourazowym są ćwiczenia przyłóżkowe,
bierne, wykonywane regularnie, a ich celem jest niedopuszczenie do przykurczów torebek stawowych,
więzadeł i mięśni. Ćwiczenia bierne wpływają na prawidłowe ukrwienie kończyn i stawów, właściwe
odżywianie maziówki i chrząstki stawowej oraz zapobiegają zmianom osteoporotycznym.
Celem ćwiczeń biernych jest też przygotowanie i utrzymanie mięśni, więzadeł i stawów do gotowości
podjęcia czynnego ruchu w sytuacji poprawy stanu neurologicznego. Ćwiczenia te w okresie
wczesnym muszą być wykonywane bardzo starannie, w granicach fizjologicznego ruchu dla danego
stawu. Należy pamiętać o wiotkości mięśni i braku reakcji bólowej i oporowej pacjenta przy
wykonywaniu ruchów nadmiernych dla stawu. Ćwiczenia bierne rozpoczynamy od stawów
obwodowych, z zachowaniem stabilności bliższego odcinka ćwiczonej kończyny.
U chorych z niedowładami bardzo szybko wzbogacamy terapię ruchową o ćwiczenia czynne
wspomagane, wolne (bez wspomagania i oporu) oraz oporowe. Przy pojawianiu się ruchów własnych
angażujemy chorego do wykonywania nawet najmniejszych napięć mięśni.
Ćwiczenia izometryczne wykonywane regularnie przyspieszają wzmocnienie mięśni, zapobiegają
zanikom, są najłatwiejszym sposobem na przyrost masy mięśniowej w przypadku powstałych już
zaników. Egzekwowanie czynnego, nawet śladowego ruchu sprzyjają poprawie neurologicznej i
funkcjonalnej. Niektórzy dopatrują w tym pewnego torowania ruchu w nowo powstałych warunkach
neurologicznych. Ćwiczenia wolne, a póz
niej oporowe przygotowujÄ… chorego do czynnej pionizacji, sÄ…
elementem wzbogacającym gimnastykę leczniczą i stanowią dużą podporą psychologiczną w procesie
usprawniającym. Następnym ważnym elementem leczenia usprawniającego chorych z paraplegią jest
jak najwcześniej wykonywana pionizacja. Rozpoczynamy od stopniowej biernej pionizacji najlepiej
wykonywanej w łóżku chorego. Pamiętać należy, że złamania kręgosłupa w odcinku piersiowym
zwykle mają charakter stabilny. Stabilne są w tym odcinku nawet czasami zwichnięcia kręgów. Dzieje
się tak dlatego, że odcinek ten jest dodatkowo utrzymywany przez żebra i mostek. Dlatego elementy
pionizacji biernej powinny być w tych przypadkach realizowane bardzo wcześnie, bez względu na
sposób leczenia urazu - zachowawczy, czy operacyjny. Złamania w odcinku piersiowo-lędz
wiowym i
lędz
wiowym częściej mają charakter niestabilny, zwłaszcza powstałe w mechanizmie zgięciowym i
zgięciowo-rotacyjnym. Złamania takie zwykle kwalifikują się do leczenia operacyjnego.
Obecnie stosowane metody chirurgiczne zapewniają możliwości dobrej stabilizacji kręgosłupa, co
stwarza szansę na bardzo szybką pionizację chorego w łóżku, czy na stole pionizacyjnym.
Wczesna bierna pionizacja chorego ułatwia jego adaptację do wózka, umożliwia czynną pionizację z
odpowiednim osprzętowaniem. Pionizacja jest najlepszym treningiem dla układu krążenia i
oddechowego zwłaszcza dla ludzi w wieku średnim i starszym. Pionizacja poprawia też pracę układu
moczowego i przewodu pokarmowego. Ułatwia walkę z lękiem towarzyszącym często osobom
porażonym. Pionizacja wreszcie ułatwia odczuwanie bodz
ców proprioceptywnych zwłaszcza w
uszkodzeniach częściowych rdzenia kręgowego.
Czynna pionizacja chorych z objawami całkowitego uszkodzenia rdzenia kręgowego możliwa jest z
użyciem odpowiednich aparatów stabilizujących kończyny dolne w przypadkach porażeń z poziomu
D8-D9. Zwykle obecne napięcie mięśni tułowia w tych przypadkach jest wystarczające dla stabilizacji
tułowia i miednicy.
Osoby młode, dobrze przygotowane kondycyjnie, bez dodatkowych obciążeń chorobowych mogą
podejmować próbę nauki chodzenia krokiem kangurowym. Chód taki polega na uniesieniu z pomocą
kończyn górnych wspartych na barierkach obu kończyn dolnych ustabilizowanych odpowiednim
http://www.ptreh.home.pl/usp_d_l.htm 2005-02-23 22:52:38
Leczenie usprawniające chorych po urazie kręgosłupa w odcinku piersiowym i lędz
wiowym Strona 8
aparatem i "wyrzuceniu" ich do przodu. Następnie przeniesienie tułowia nad punkt podparcia (w
środek czworoboku podparcia) w którym już znajdują się stopy.
Pionizacja czynna osób porażonych możliwa jest przy pomocy aparatów stabilizujących stopy i stawy
kolanowe. Dobrym sprzętem tego typu stosowanym w Centrum Rehabilitacji są teleskopowe aparaty
stabilizujÄ…ce "LETOR".
Rys. 4 Pionizacja czynna w stabilizatorach LETOR
Uszkodzenia całkowite rdzenia kręgowego na wysokości 12 segmentu piersiowego i poniżej
umożliwiają naukę chodzenia krokiem naprzemiennym. Najłatwiej sprawdzić jest taką możliwość
egzekwując od chorego czynne napięcie mięśni biodrowo-lędz
wiowych (m. iliopsoas) -
odpowiedzialnych za zginanie w biodrze.
Rozwój światowej ortotyki umożliwia też czynną pionizację i naukę chodzenia osób z wysokim
uszkodzeniem rdzenia kręgowego w odcinku piersiowym. Aparaty ParaWalker, "Walkabout" i inne
ortozy typu RGO, ARGO umożliwiają czynną pionizację oraz naukę chodzenia paraplegików z
wysokim uszkodzeniem rdzenia kręgowego (już z segmentów D5 i poniżej)/24, 27/.
Rys. 5. Aparat stabilizujÄ…cy ParaWalker
Prowadzona terapia ruchowa jest też elementem profilaktyki przeciwzatorowej. Postępowanie
przeciwzatorowe uzupełnione jest stosowaniem antykoagulantów, które obniżają znacząco ryzyko
zatorów zwłaszcza płuc i zmniejszają zdecydowanie w tych przypadkach śmiertelność /9, 17/. (Pewną
znaczÄ…cÄ… wagÄ™ przypisuje siÄ™ tu heparynie niskoczÄ…steczkowej).
http://www.ptreh.home.pl/usp_d_l.htm 2005-02-23 22:52:38
Leczenie usprawniające chorych po urazie kręgosłupa w odcinku piersiowym i lędz
wiowym Strona 9
W trakcie rehabilitacji leczniczej należy pamiętać o wcześnie kształtowanym automatyzmie pęcherza
moczowego. Uszkodzenia rdzenia powyżej ośrodka mikcji powinny umożliwić funkcję odruchowego
oddawania moczu. Proces ten trwa zwykle dłużej niż po urazach odcinka szyjnego rdzenia. W
momencie pojawiania się własnej funkcji rdzenia (wycofywanie się objawów szoku rdzenia), a więc
powrotu odruchów, napięcia mięśniowego należy usunąć cewnik stały odbarczający pęcherz moczowy
i rozpocząć jego cewnikowanie kilkakrotnie w ciągu dnia (np. cztery razy na dobę).
W wynikach funkcjonalnych na uwagę zasługuje znaczna sprawność i samodzielność chorych po
urazie rdzenia kręgowego w odcinku piersiowym i lędz
wiowym. Przyczyną tego jest pełna sprawność
rąk. Osoby ze sprawnymi kończynami górnymi łatwiej nauczyć samoobsługi w wózku polegającej na
samodzielnym przechodzeniu z wózka do łóżka i odwrotnie na wózek, przechodzenie z wózka do
samochodu, pokonywanie rozmaitych przeszkód terenowych na wózku napędzanym ręcznie, obsługa
sprzętu domowego itp.
Samodzielne poruszanie się z pomocą balkonika, kul w odpowiednich stabilizatorach kończyn dolnych
staje się możliwe przy urazach rdzenia poniżej Th12. Im niższy odcinek rdzenia uszkodzony, tym
chory wymaga mniejszego zaopatrzenia ortopedycznego. W ostatnich latach w procesie rehabilitacji
wykorzystywane są możliwości elektrostymulacji (FES - functional electrical stimulation) /26/.
Stymulacja mięśni czworogłowych ud i dodatkowe odpowiednie aparaty umożliwiają sprawne
poruszanie się chorych przy uszkodzeniach rdzenia na poziomie wyższych odcinków piersiowych -
zdecydowanie powyżej D12. Przemianom ulega też postępowanie urologiczne w przypadkach
paraplegii. Zwłaszcza pęcherz wiotki (autonomiczny) zaopatrywany jest poprzez wszczepianie
sztucznych zwieraczy, dających pełną kontrolę w oddawaniu moczu lub wykonuje się próby
elektrostymulacji pęcherzowo-zwieraczowej. Należysądzić, ze przyszłość rehabilitacji osób po urazie
rdzenia kręgowego zależeć będzie od rozwoju i poznania zjawisk elektrofizjologicznych, rozwoju
elektroniki i informatyki. Rozwój komputeryzacji, wykorzystanie komputerów i odpowiedniego
oprogramowania do sterowania istotnymi procesami życiowymi stwarzają dalsze szanse do
usamodzielnienia się osób z paraplegią.
Planując proces rehabilitacji chorych po urazie rdzenia w odcinku piersiowym należy zwrócić uwagę
na możliwości kształcenia się osób niepełnosprawnych, nauki zawodu możliwego do wykonywania
przez osoby poruszające się w wózku (np. praca biurowa, obsługa komputera, obsługa niewielkich
maszyn, automatów - wymagających pracy manualnej itd). Osobom dorosłym należy umożliwiać
przezawodowanie lub przyuczanie do nowego zawodu.
Proces rehabilitacji wymaga też zmian w mentalności społecznej, zmian procesu myślowego
urzędników państwowych - by zrozumieli, że osoby po urazie rdzenia są ludz
mi często zdrowymi, tyle,
że niepełnosprawnymi i powinni w związku z tym mieć równe szanse w pracy i korzystaniu ze
wszystkich dóbr społecznych z jakich korzystają ludzie pełnosprawni.
Piśmiennictwo.
1. Bedbrook G.M.: Opieka nad chorym z paraplegiÄ…. PZWL, Warszawa 1991.
2. Bracken M.B., Shepard M.J., Collins W.F., Holford T.R., Young W., Baskin D.S. i in.: Randomized,
Controlled Trial of Methylprednisolone or Naloxone in the Treatment of Acute Spinal Cord Injury. The
New England Jurnal of Medicine, 1990, vol 322, No 20, 1405-1461.
3. Brügger A.: Die Erkankungen des Bewegungsapparates und seines Nervensystems. Gustav Fischer
Verlag, Stuttgart 1977.
http://www.ptreh.home.pl/usp_d_l.htm 2005-02-23 22:52:38
Leczenie usprawniające chorych po urazie kręgosłupa w odcinku piersiowym i lędz
wiowym Strona 10
4. Davis A.: Tensile strength of the anterior longitudinal ligament in relation to treatment of 132 crush
fractures of the spine. J.Bone Joint Surg., 1938, 20-A, 429-438.
5. Denis F.: The three column spine and its significance in the classification of the acute thoracolumbar
spinal injuries. Spine, 1983, 8, 817-831.
6. Ditunno J.F. Jr, Young W., Donovan W.H., Creasey M.D.: The International Standards Booklet for
Neurological and Functional Classification of Spinal Cord Injury., Paraplegia, 1994, 32, 70-80.
7. Donovan W.H.: Operative and nonoperative management of apinal cord injury. A review.,
Paraplegia, 1994, 32, 375-388.
8. Frankel H L, Hancock D O, Hyslop G i in.: The value of postural reduction in the initial
management of closed injuries of the spine with paraplegia and tetraplegia. Paraplegia, 1969, 7, 179-
192.
9. Frisbie J.H., Sharma G.V.R.K.: Pulmonary embolism manifesting as acute disturbances of behavior
in patients with spinal cord injury. Paraplegia, 1994, 32, 570-772.
10. Gusta A., Matwiejko L., Bohatyrewicz A.: Patomechanizmy uszkodzenia rdzenia i korzeni
nerwowych w urazach części piersiowej i lędz
wiowej kręgosłupa., Chir.Narz.Ruchu Ortop.Pol., 1989,
LIV, 3, 195-202.
11. Holdsworth F.W.: Traumatic Paraplegia. W: Modern Trends in Orthopaedics (red.:Sir H. Platt),
Butterworth & Co. (Publishers) LTD.London, 1956, 194-219.
12. Holdsworth F.W.: Fractures, dislocations and fracturedislocation of the spine. Reviev article.
J.Bone Joint Surg., 1970, 52-A, 1534-1551.
13. Jacobs R.R.: Posterior Approach to Fractures and Dislocations of the Thoracolumbar Spine. W:
Operative Orthopaedics (red.Chapman M.W.), J.B. Lippincott Company Philadelphia, London, Mexico
City, New York, St. Louis, S o Paulo, Sydnej, tom 3, 1917-1927.
Å‚

14. Kiwerski J.: Rehabilitacja chorych po urazie kręgosłupa piersiowego leczonych metodą alloplastyki
sprężynowej., Chir.Narz.Ruchu Ortop.Pol., 1985, L, 6, 492-495.
15. Kiwerski J.: Niejednorodność uszkodzeń kręgosłupa z mechanizmu kompresyjnego.,
Chir.Narz.Ruchu Ortop.Pol., 1986, LI, 3, 186-191.
16. Kiwerski J., Krasuski M.: Czestość uszkodzeń kręgosłupa w różnych porach roku. Chir.Narz.
Ruchu Ortop.Pol. 1983, XLVIII, 5-6, 417-21
17. Kiwerski J., Krasuski M., Stelmasiak T.: Zasady postępowania i funkcjonalne wyniki leczenia
chorych z urazowym uszkodzeniem rdzenia kręgowego. Postępy Rehabilit., 1990, IV, 2, 33-43.
18. Kiwerski J., Krasuski M.: Działalność oddziału leczenia urazów kręgosłupa. Postępy Rehabilitacji,
1994, VIII, 3, 9-17.
19. Kiwerski J., Kulikowski J: Wpływ mechanizmu urazu kręgosłupa na stopień uszkodzenia
elementów nerwowych zawartych w kanale kręgowym., Chir.Narz.Ruchu Ortop.Pol., 1986, LI, 1, 4-9.
http://www.ptreh.home.pl/usp_d_l.htm 2005-02-23 22:52:38
Leczenie usprawniające chorych po urazie kręgosłupa w odcinku piersiowym i lędz
wiowym Strona 11
20. Kiwerski J.: Urazy kręgosłupa z mechanizmu fleksyjnego., Chir.Narz.Ruchu Ortop.Pol., 1989, LIV,
4-6, 304-311.
21. Kiwerski J.: Wyniki kliniczne elektrostymulacji rdzenia kręgowego. W: Zdolności Kompensacyjne
i możliwości ich wykorzystania w rehabilitacji osób z ogniskowymi uszkodzeniami ośrodkowego
układu nerwowego. ( red.: Dega W.), PZWL, Warszawa 1985, 254-256.
22. Krasuski M., Kiwerski J.: Uszkodzenia towarzyszące urazom kręgosłupa piersiowego i
lędz
wiowego i ich wpływ na przebieg kompleksowego leczenia. W: Rehabilitacja chorych z
uszkodzeniami wielonarządowymi. Materiały Sesji Naukowej PAN, Poznań, 8-9. 11. 1990,
Ossolineum, 1992, 16- 20.
23. McAfee P.C., Yuan H.A., Frederickson B.E, Lubicky J.P.: The value of computed tomography in
thoracolumbar fractures. J.Bone Joint Sug., 1983, 65-A, 461-473.
24. Middleton J.W., Yeo J.D., Blanch L., Vare V., Peterson K., Brigden K.:, Clinical evaluation of a
new orthosis, the "Walkabout", for restoration of functional standing and short distance mobility in
spinal paralysed individuals., Spinal Cord, 1997, 35, 574-579.
25. Montesano P.: Anterior Approach to Fractures and Dislocations of the Thoracolumbar Spine. W:
Operative Orthopaedics (red.Chapman M.W.), J.B. Lippincott Company Philadelphia, London, Mexico
City, New York, St. Louis, S o Paulo, Sydnej, tom 3, 1905-1916.
Å‚

26. Mohr T., Andersen J.L., Biering-Sorensen F., Galbo H., Bangsbo J., Wagner A., Kjaer M.: Long
term adaptation to electrcally induced cycle training in severe spinal cord injured individuals., 1997, 35,
1-16.
27. Nene A.V., Hermens H.J, Zilvold G.: Paraplegic locomotion: a review., Spinal Cord, 1996, 34,
507-524.
28. Pentelenyi T.: Współczesne poglądy i kierunki kliniczne w leczeniu urazów kręgosłupa szyjnego.
W: Odległe wyniki i póżne powikłania oraz losy osób po ciężkich urazach kręgosłupa. Materiały
naukowe V Sympozjum Sekcji Spondyloortopedii (red: J. Kozak), PTO i Tr., Lublin 1987, 167-171.
29. Shepard M.J., Bracken M.B.: The effect of methylprednisolone, naloxone, and spinal cord trauma
on four liver enzymes: observations from NASCIS 2. Paraplegia, 1994, 32, 236-245.
http://www.ptreh.home.pl/usp_d_l.htm 2005-02-23 22:52:38