Nowotwory przewodu
pokarmowego
Zarejestrowane zachorowania i zgony na nowotwory
przewodu pokarmowego w 1999 roku w Polsce
4500
zachorowania M
4000
zachorowania K
3500
zgony M
3000
zgony K
2500
2000
1500
1000
500
0
Rak Rak Rak Rak Rak Rak Rak
żołądka okrężnicy odbytnicy trzustki przełyku wątroby odbytu
(C16) (C18) (C20) (C25) (C15) (C22) (C21)
3894
3588
3057
3066
2595
2472
2089
2026
1886
1779
1741
1565
1512
1403
1131
1041
1028
1026
977
897
886
826
502
506
387
357
248
232
Percentage of Cancer Deaths Attributable to Agents
in Eleven Categories
-----------------------------------------------------------------
Year
--------------------------------------
Category 1981 2000
----------------------------------------------------------------
1. Pollution 2% 2%
2. Geophysic 3 3
3. Smoking 30 30
4. Alcohol 3 3
5. Diet 35 5
6. Food additives 1 0
7. Reproductive/Sexual 7 7
8. Occupation 4 4
9. Industrial products 1 1
10. Medicines/Procedures 1 2
11. Biologic 10 4
Total 97% 61%
Nowotwory jelita grubego
" Trzeci co do częstości nowotwór
" Trzecia z najczęstszych przyczyn zgonów z
powodu raka
" W USA 1:17 choruje na raka j. grubego
" Mediana wieku zachorowań wynosi 60 lat
" Rak okrężnicy jest 2.5 raza częstszy od raka
odbytnicy
Epidemiologia
" Czynniki genetyczne
" Dieta
" Ureterosigmoidostomia (5  10%)
" Leki z grupy NSAID
" Bakteriemia  Streptococcus bovis, lub
endocarditits
" HTZ u kobiet pomenopauzalnych
Colorectal cancer: a common cancer
New cancers as a percentage of the total in the European Union in 1990
New cancers as a percentage of the total in the European Union in 1990
Lung
14%
All Others
38%
Colorectal
13%
Breast
Bladder
12%
Prostate
Ovarian/
Stomach
5%
6%
Cervical/
6%
Uterine
6%
Total number of cases = 1.292 million
Zespoły rodzinnej polipowatości
" Zwykle autosomalne dominujÄ…ce
" Są przyczyną około 1% raków j. grubego
" rozwój polipów < 25 roku życia
" 100% ryzyka rozwoju raka ok. 55 roku
życia
Zespoły rodzinnej polipowatości
" Lokalizacja najczęściej lewostronna -
dystalna
" Krewni pierwszego stopnia powinni mieć
pierwszą kolonoskopię w 10 r. życia
" Gen APC jest wrodzonÄ… delecjÄ…
chromosomu 5q21
Zespół Gardnera
" Polipy żołądka, jelita cienkiego i grubego
" Desmoidy
" Kostniaki
" Torbiele naskórkowe i łojowe
" Inne nowotwory
Zespół Turkota
" Mnogie polipy
" Guzy mózgu
" Może być autosomalny recesywny
Zespół Lyncha  wrodzony zespół
bez polipowatości (HNPCC)
" Autosomalne dominujÄ…ce
" Są przyczyną ok. 5  15% raków j. grubego
" Mutacje odpowiedzialne to : hMSH2 i/lub
HPMS1na chromosomie 2, HMLH1 na
chromosomie 3, hPMS2 na chromosomie 7
" Mediana wieku 44 lata
" Lokalizacja najczęściej proksymalna
" Guzy zwykle śluzowe, niskozróżnicowane
Zespół Lynch I
" Występowanie raka j. grubego u 3 lub
więcej krewnych w tym jednego 1stopnia
" W dwóch generacjach
" Wykluczenie polipowatości
" Co najmniej jeden przypadek rozpoznania
raka przed 50 rokiem życia
I 1307 K mutacja
" Mutacja o charakterze missense, która
odpowiada za wrodzone postaci raka j.
Grubego u Żydów Aszkenazyjskich (28%
rodzinnych przypadków)
Polipy hamartomatyczne
" Zespół Peutz-Jehersa: autosomalny
dominujÄ…cy, ryzyko raka 2  3%
" Polipy młodzieńcze  ryzyko rozwoju raka
ok. 38%
Stany przedrakowe
" Polipy gruczolakowe : < 1% przekształca się w
raka, zwiększone ryzyka przemiany w raka
inwazyjnego w polipach siedzących, o średnicy >
1.5 cm, kosmkowych, rozwój polipa trwa ok. 5 lat,
chorzy z polipami gruczolakowatymi wymagaja
profilaktycznej kolonoskopii co ok. 3 lata
" Przewlekłe zapalne choroby jelit (colitis ulcerosa,
ch. Crohn a  max. Ryzyko ok. 35%
Rozwój raka naciekowego w polipach uszypułowanych i siedzących
Badania przesiewowe
" Coroczne badanie przez odbyt od 40 roku
życia
" Badanie obecności krwi utajonej w kale od
50 roku życia (uwaga na czułość testu)
" Oba powyższe dają ok. 30% zmniejszenie
ryzyka zgonu
" Badania endoskopowe raz na 10 lat
Large intestine - major sites of cancer
transverse colon 10%
transverse colon 10%
right colon
left colon
(ascending
27% (descending
colon)
36%
colon)
{
rectum
and
and
}
16%
caecum
sigmoid colon
Others 8%
anus 3%
Objawy nowotworów jelita grubego
" Rak odbytnicy: krwawienie, zaparcia, bóle
brzucha, bolesne kurcze, biegunka
" Rak l połowy okrężnicy: bóle brzucha
krwawienia, zaparcia, obj. Niedrożności
" Rak p połowy okrężnicy: bóle brzucha,
osłabienie, anemia, guz w jamie brzusznej,
biegunki/zaparcia, obj. niedrozności
Typy histologiczne
" Adenocarcinoma mucinosum
" Carcinoma signetocellulare
" Carcinoma adenosquamosum
" Carcinoma squamosum
" Small cell carcinoma
" Chorioncarcinoma
" Carcinoma medullare
" Carcinoid
" sarcoma
Stopnie zaawansowania
" A - nowotwór wyłącznie w bł. Śluzowej
" B1  naciek sięga do błony mięśniowej
" B2 - naciek sięga do błony surowiczej
" B3 - naciek okolicznych tkanek, perforacja
" C1  B1 + przerzuty w węzłach chłonnych
" C2  B2 + przerzuty w węzłach chłonnych
" C3  B3 + przerzuty w węzłach chłonnych
" D  przerzuty odległe
" według Astlera-Collera
Rak jelita grubego: przeżycie zależnie od
stopnia zaawansowania
AB1 B2 C1 C2 D
Błona śluzowa
Blona podśluzowa
Åšciana jelita
BÅ‚ona surowicza
Węzły chłonne
Przerzuty
100
100
80
80
60
60
40
40
20
0
0
A B1 B2 C1 C2 D
A B1 B2 C1 C2 D
Stopień zaawansowania (Dukes)
Stopień zaawansowania (Dukes)
przeżycie (%)
5-letn
5-
ie przeżycie (%)
RAK ODBYTNICY
" Przeżycia 5-letnie:
Dukes A  80-90%
Dukes B  70-80%
Dukes C  30  50%
" Wznowy miejscowe po leczeniu
operacyjnym:
DukesB  15 - 30%
DukesC  20 - 50%
Czynniki ryzyka
" Stopień złośliwości histologicznej
" Naciekanie naczyń limfatycznych
" Aneuploidia
" > 4 zajęte ww. chłonne
" Mutacja p53
" Wysoki poziom syntetazy tymidylanowej
" Przedoperacyjny poziom CEA > 5
Leczenie
" W stopniu A, B1, B2  zabieg operacyjny
" W stopniu B2 raka odbytnicy  zabieg
operacyjny + pooperacyjna RT
Leczenie
" W stopniu B2 raka okrężnicy  zabieg
operacyjny + CHT w ramach badań
klinicznych
" W stopniu C raka odbytnicy - zabieg
operacyjny + pooperacyjna RT + CHT, ew.
przedoperacyjna radioterapia (w T3)
" W stopniu C raka okrężnicy - zabieg
operacyjny + pooperacyjna CHT
Total mesorectal excision
The role of irradiation alone or usually in conjunction with concurrent
and maintenance chemotherapy for rectal cancers is as follows:
1. Primary treatment if the patient is considered medically
inoperable.
2. Primary treatment in some early, T1 2 lesions (exophytic, d"3 × 5
cm in size, well to moderately well differentiated histology) using
contact irradiation (Papillon technique), depending on the
experience and expertise of the radiation oncologist
3. Palliative treatment for pain or bleeding in patients with metastatic
disease.
4. Treatment for locally recurrent disease.
5. Adjuvant therapy after primary resection (T3 4,N0 2, any T,N1
2; MAC B2 3, C1 3) for patients with completely resected lesions
at high risk for local relapse.
6. Combined-modality treatment for those with microscopic or
macroscopic disease remaining after maximal resection.
Pooperacyjne napromienianie miednicy
Przedoperacyjne napromienianie miednicy
Leczenie choroby w stopniu D
" CHT dożylna z udziałem 5-FU, antymetabolitu,
który hamuje syntezę RNA i DNA
" Inhibitory topoizomerazy I  irinotekan
" Xeloda
" Oxaliplatyna
" Metastazektomia  w przypadku 2 do 3
przerzutów do wątroby 5 letnie przeżycia sięgają
50%, do płuc  25%
Rak odbytu
" 1  2% nowotworów jelita grubego
" Mediana wieku 40  6- lat, F > M
" Do czynników ryzyka należą kłykciny
kończyste, leukoplakia, przewlekłe ropnie,
szczeliny odbytu, HIV, stosunki analne
Objawy raka odbytu
" Krwawienie
" Ból
" Guz
" Zaparcia
" ÅšwiÄ…d
" Rzadko - biegunka
Rozpoznanie
" Zawsze wymaga potwierdzenia hist-pat
" poniżej linii grzebieniastej najczęstszy jest rak
płaskonabłonkowy
" wyżej rak kloakogenny kuboidalny
" najrzadszy to adenocarcinoma i czerniak złośliwy
" Śródnabłonkowy rak płaskonabłonkowy to ch.
Bowena
" Śródnabłonkowy rak gruczołowy  to ch. Pageta
Leczenie
" Zachowawcze!
" CHT + RT 80  90% CR, 5 letnie przeżycia
70  90%
" Wyłączna RT  w przypadku małych
guzów < 2 cm ( teleterapia + brachyterapia),
d
" Chirurgia  zarezerwowana dla wznów po
leczeniu zachowawczym
Rak przełyku
" Ponad 12 tyś. rozpoznań i ponad 11.5 tyś.
Zgonów rocznie
" M > F, mediana wieku 60-65 lat
" Rak płaskonabłonkowy > gruczołowego
" Czynniki ryzyka: papierosy i alkohol,
poparzenia, niedobór żelaza, niski status
socjoekonomiczny, dieta, metaplazja
jelitowa czyli przełyk Barretta
Objawy raka przełyku
" Dysfagia
" Odynofagia
" Chudnięcie
" Bóle
" Wymioty
" Kaszel
" Chrypka
" duszność
Badania w celu rozpoznania raka
przełyku
" Panendoskopia,
" Biopsja
" Endoskopowe usg
" TK
" Scyntygrafia kości
" Enzymatyczne badania wÄ…troby
Czynniki prognostyczne
" Guz > 5 cm
" Zamknięcie światła przełyku
" Niskie zróżnicowanie
" Chudnięcie > 10%
" Nadekspresja EGFR lub mutacja p53
" Aneuploidia
Leczenie
" W przypadkach operacyjnych (chirurgicznie
i medycznie)  zabieg operacyjny
" W przypadkach nieoperacyjnych medycznie
 próba radykalnej radioterapii lub RT +
CHT
" W przypadkach nieoperacyjnych lub z
przerzutami  postępowanie objawowe
Rokowanie
" Tylko w przypadka T1N0  ok. 50%
przeżyć 5 letnich
" W pozostałych przypadkach 5 letnie
przeżycia ok. 15%
Rak żołądka
" W Japonii jest powodem 40% zgonów z powodu
raka
" Zachorowalność od kilku lat spada
" M > F, mediana wieku 60 lat
" Czynniki ryzyka: infekcja HP, anemia złośliwa,
papierosy, gruczolak kosmkowy, choroba
Menetriera, stan po gastrektomii, występowanie
rodzinne, zróżnicowanie geograficzne
Objawy raka żołądka
" Ból brzucha
" Brak apetytu
" Chudnięcie
" Uczucie sytości
" Dysfagia
" Wymioty
" Rzadsze, póz
ne: objaw Lesera-Trelata, węzeł
Virchowa, lub siostry Mary Joseph, półka
Blumera, guzy Krukenberga, acanthosis nigricans
Typy morfologiczno-kliniczne
" WrzodziejÄ…cy
" Polipowaty
" Włóknisty (linitis plastica)
" Powierzchowny
" Histologicznie  rak gruczołowy, NHL,
mięsak
Wczesny rak żołądka
 naciekający błonę śluzową i/lub podśluzową
Zaawansowany rak żołądka
naciek przechodzi poza błonę podśluzową i
wnika do warstwy mięśniowej i/lub przechodzi
poza niÄ…
Makroskopowo 4 typy wg. Borrmanna:
I. Polipowaty
II. Owrzodziały wyniosły (ograniczony)
III. Owrzodziały naciekający
IV. NaciekajÄ…cy
Typ histologiczny raka żołądka wg WHO
1. Adenocarcinoma typ jelitowy i rozlany
2. Adenocarcinoma papillare
3. Adenocarcinoma tubulare
4. Adenocarcinoma mucinosum
5. Signet ring cell carcinoma
6. Carcinoma adenosquamosum
7. Carcinoma planoepitheliale
8. Carcinoma microcellulare
9. Carcinoma non-differentiatum
Leczenie
" W stopniu zaawansowania I i II  operacyjne
wycięcie żołądka z zespoleniem
" W III stopniu  operacja jeśli resekcyjny +/- RT i
CHT (w ramach badań)
" W IV stopniu  nieoperacyjny rak lub z
obecnością przerzutów odległych  leczenie
objawowe
Nie ma skutecznej chemioterapii w raku żołądka
Rokowanie
" 5 letnie przeżycia w T1  2 N0 i T1N1  ok.
50%
" W II stopniu  ok. 30%
" W III stopniu  ok. 13%
" W IV stopniu  ok. 3%
Rak trzustki
" Czwarta najczęstsza przyczyna zgonów z
powodu nowotworów u M i piąta u F
" Zachorowalność stopniowo wzrasta
" Mediana wieku 67 lat
" Czynniki ryzyka: papierosy,
wysokotłuszczowa dieta, występowanie
rodzinne, chemikalia, przewlekłe zapalenie
trzustki, kawa, alkohol
Objawy raka trzustki
" Chudnięcie
" Ból
" Żółtaczka
" Nudności
" Rzadsze: anoreksja, hepatomegalia, objaw
Courvoisiera, zespół Trousseau,
wodobrzusze, guz w jamie brzusznej
Badania
" Biopsja  zawsze
" Usg, TK, MRI, ERCP, Ca19-9, CEA
Leczenie
" W przypadkach operacyjnych  radykalne
wycięcie  op. Whipple a lub pankreatektomia dla
guzów ogona trzustki (kwalifikuje się do takiego
postępowania ok. 20% chorych)
" W przypadkach miejscowo zaawansowanych 
CHT (gemcytabina)
" W stopniu M + jedynie opieka terminalna (może
być również z udziałem gemcytabiny, 5FU)
Classic pancreaticoduodenectomy A
and pyloruspreserving pancreaticoduodenectomy B
showing the resected specimens, the structures retained, and one
method of reconstruction by way of pancreaticojejunostomy. From
Yeo,149 withpermission.
Rokowanie
1 rok przeżywa
" 33% chorych w stopniu T1-2N0
" 15% chorych w stopniu T3
" 11% chorych w stopniu każde T N1
" 5% chorych z cechÄ… M
GIST  gastrointestinal stromal
tumors
" Grupa guzów pochodzenia mezenchymalnego  z
mięśni gładkich, fibroblastów, osłonek
nerwowych, które występują w obrębie przewodu
pokarmowego.
" Zachorowalność : u dorosłych  16/100 000
rocznie, u dzieci  3/100 000 rocznie ( włączając
w to zespół triadę Carney a)
GIST  gastrointestinal stromal
tumors
Dawniej klasyfikowane jako:
" leiomyoma,
" leiomyosarcoma,
" myoblastoma,
" myosarcoma,
" nerve sheath tumours.
GIST  gastrointestinal stromal
tumors
" Mogą być łagodne (ok. 40%), złośliwe (ok.
40%) i o złośliwości granicznej (ok. 20%).
" Ryzyko złośliwego przebiegu koreluje ze
średnicą guza pierwotnego oraz
aktywnością mitotyczną.
Lokalizacja
" Żołądek
" Jelito cienkie
" Okrężnica
" Przestrzeń zaotrzewnowa
" Sieć
Rozpoznanie histopatologiczne
" Chrakteryzuje je wysoka aktywność KIT
(ok. 80%)
" W IHC KIT oznacza się przy użyciu
przeciwciał anty CD 117
" Zaledwie 2% guzów nie wykazuje ekspresji
KIT
" SMA + w 30%, desmina + w ok.2%, S100
+ w 0 do 15%
Leczenie
" Operacyjne
" Chemioterapia
" Radioterapia
" Celowane  molekularne  STI czyli
wybiórczy inhibitor kinazy tyrozyny
(glivec)