Aglutynacja krwinek -
reakcja dodatnia
Wolne, niezwiÄ…zane
krwinki - reakcja ujemna
Zasady przetaczania
krwi
Doc. dr med. Anna Raszeja-Specht
Katedra Biochemii Klinicznej
Zakład Medycyny Laboratoryjnej
GUMed
V rok WL 2011/12
Obcogrupowe przetoczenia w 2008 roku
(dane  RCKiK, za zgodÄ…)
5 przypadków  błędy w laboratorium Szpitala
6 przypadków  błędy na Oddziale Szpitala
Lp
Grupa krwi Przetoczono Niezgodność Gdzie popełniono
w układzie błędy
1
A Rh (+) KKCz B Rh(-) ABO Oddział Szpitala
Lekarz i pielęgniarka
2
A Rh(+)K(-) KKCz A Rh (+) Kell Lab. Szpitala
K (+) Nie wykryto anty-K
1 jedn.
3
O Rh(+)K(-) KKCz Jk(a-b+) Kidd Lab. Szpitala
Jk (a+b-) 7 jedn. Nie wykryto anty-Jkb
4
O Rh (-) KKCz A Rh (+) ABO i Rh Lab. Szpitala
anty-D 100 ml oraz lekarz oddziału
5
A Rh (+) FFP gr. B ABO Oddział szpitala 
lekarz
6
A Rh (+) FFP gr. O ABO Oddział szpitala 
350 ml lekarz i pielęgniarka
7
O Rh (-) KKCz ABO Oddział szpitala 
ABRh (+) lekarz i pielegniarka
100 ml
8
A Rh (+) KKCz ABO Oddział szpitala 
B Rh (+) lekarz
5 ml
9
ORh(+)K- KKCz O Rh + Kidd Lab. Szpitala
Fy(a-)Jk(a-) Jk (a+) Nie wykryto p-ciał anty-
Jka
10
A Rh (+) KKCz AB Rh+ ABO Lab. Szpitala
5 jedn.
BADANIA WYKONYWANE
PRZED PRZETOCZENIEM KRWI
Podstawowe
1. Grupa krwi  ukł. ABO (antygeny i przeciwciała naturalne) oraz antygen D z układu Rh
(2 serie odczynników monoklonalnych, 3 panele krwinek wzorcowych)
anty-A anty-B O A B
Badane krwinki Badana surowica
anty-D
2. Obecnośd przeciwciał odpornościowych  metody PTA (z układu Kell) oraz met. enzymatyczne (z układu Rh 
ustalenie swoistości wykrytych przeciwciał) . Wykrycie przeciwciał zobowiązuje do określenia ich swoistości.
PRÓBA ZGODNOŚCI (tzw. próba krzyżowa)
SB/KD
Odczyn PTA (surowica antyglobulinowa); odczynnik LEN (środowisko niskojonowe z enzymem  obowiązek zniesiony od
1.01.2011)
- Badanie w kierunku wykrycia auto- i alloprzeciwciał u biorcy:
SB/KB - auto, SB/KWz  allo
Badania dodatkowe: Badanie fenotypu Rh, Oznaczanie antygenu Kell i innych, Identyfikacja nieregularnych przeciwciał&
Sposoby pobierania krwi
do badao serologicznych
1. Metoda klasyczna (probówkowa) - metoda referencyjna !!! stosuje się surowicę krwi. Krew pobierad
 na skrzep . Krew do badao musi byd całkowicie wykrzepiona!!!
Przypadki, w których dopuszcza się stosowanie osocza w metodzie klasycznej:
vð maÅ‚a iloÅ›d krwi (noworodki, wczeÅ›niaki !!!)
vð stosowanie leków trombolitycznych
vð niedokrwistoÅ›d autoimmunohemolityczna
vð pacjenci dializowani
2. Metoda mikrokolumnowa i automatyczna - stosuje się osocze krwi. Krew pobierad do probówek z
antykoagulantem (K2 EDTA).
Schemat prawidłowych reakcji przy
oznaczaniu grupy krwi ABO
Odczynniki
Krwinki wzorcowe
Grupa
monoklonalne
krwi
anty-A anty-B O A1 B
O - - - +++ +++
A ++++ - - - +++
B - ++++ - +++ -
AB ++++ ++++ - - -
Powikłania poprzetoczeniowe
immunologiczne
Efekt Prawdopodobna przyczyna
Wczesny (do 24 godzin)
Ostry odczyn hemolityczny Alloprzeciwciała biorcy lub przeciwciała dawcy
Odczyn gorączkowy Obecnośd krwinek białych w preparacie
(niehemolityczny)
Ostra poprzetoczeniowa Obecnośd krwinek białych lub cytokin
niewydolnośd płuc (TRALI)
Reakcja alergiczna (wysypka, Białka osocza, alergeny we krwi dawcy
rumieo, pokrzywka)
Reakcja anafilaktyczna Przeciwciała anty- IgA
Póz
ny (2.-28. dzieo)
Opóz
niony odczyn hemolityczny Alloprzeciwciała biorcy lub przeciwciała dawcy
Alloimunizacja Antygeny krwinek czerwonych, białych (HLA),
płytek (HPA)
Poprzetoczeniowa skaza płytkowa Przeciwciała przeciwpłytkowe
Poprzetoczeniowa choroba Limfocyty T
przeszczep p-gospodarzowi (TA- Niezgodnośd w układzie HLA
GvHD)
Powikłania poprzetoczeniowe
nieimmunologiczne
Efekt Prawdopodobna przyczyna
Wczesny
Przeciążenie krążenia (TACO) Przetoczenie dużej objętości krwi u pacjenta z
obniżoną wydolnością serca
Posocznica poprzetoczeniowa Zakażenie bakteryjne
Hipotensja Efekt działania bradykininy - inhibitory enzymu
konwertujÄ…cego angiotensynÄ™
Ból w czasie przetoczenia Nieznana
Zator powietrzny, płytkowy Powietrze w zestawie do przetoczeo,
mikroagregaty płytkowe
Hemoliza nieimmunologiczna Uszkodzenie krwinek: mechaniczne, termiczne,
osmotyczne, polekowe
Hipotermia Szybkie przetoczenie zimnej krwi - arytmia
Hiperkaliemia Uwalnianie potasu z komórek
Hipokalcemia Toksyczne działanie cytrynianu, wiązanie wapnia
Tendencja do krwawieo Masywna transfuzja
Póz
ny
Przeciążenie żelazem  hemosyderoza Liczne transfuzje
Przeniesienie czynników zakaz
nych Zanieczyszczenia krwi dawcy
Postępowanie w przypadku podejrzenia reakcji
okołotransfuzyjnej
vð Wstrzymad przetaczanie, podÅ‚Ä…czyd fizjologiczny NaCl
vð Ocenid wstÄ™pnie objawy kliniczne (ciepÅ‚ota, tÄ™tno, oddech, ciÅ›nienie)
vð Podad tlen (w razie koniecznoÅ›ci)
vð DokÅ‚adnie zbadad pacjenta (pÅ‚uca, serce, skóra, objawy krwawienia itp.)
vð Powiadomid odpowiedzialnego lekarza, sprawdzid dane na preparacie
vð Powiadomid Bank Krwi
vð Pobrad nowÄ… próbkÄ™ na badania serologiczne (10 ml krwi na skrzep i 2-5 ml na
EDTA,) przekazad wraz z dokumentacjÄ… do RCKiK
vð Pobrad krew (i mocz, jeżeli możliwe) na badania w kierunku hemolizy
vð Wdrożyd adekwatne leczenie
vð SporzÄ…dzid odpowiedni raport
Czynniki wpływające na produkcję
alloprzeciwciał odpornościowych
" Immunogennośd antygenu (D, K, c, E, Fya, Jka).
" Dawka antygenu:
vð80% osób Rh - wytwarza anty-D po przetoczeniu krwi Rh +
vð20% kobiet Rh - wytwarza anty-D po ciąży Rh + pÅ‚odu
" Predyspozycje genetyczne (responders, nonresponders).
" Jednostka chorobowa:
vðnajwyższy odsetek alloimmunizacji u chorych z autoagresjÄ… i z
niedokrwistością sierpowatokrwinkową,
vðnajniższy - u chorych z hypogammaglobulinemiÄ… i z biaÅ‚aczkÄ…
limfatycznÄ…
Wczesne powikłania
poprzetoczeniowe (1)
Pacjentowi lat 48, z oddziału chirurgii, oznaczono w laboratorium grupę krwi:
A Rh (+). Po południu, z powodu nagłego krwawienia, zlecono wykonanie
próby zgodności dla 2 jednostek koncentratu krwinek czerwonych (KKCz)
jednoimienne.
" Z powodu problemów technicznych z pobraniem krwi z żyły, wykonano
próbę krzyżową z tej samej próbki krwi, z której rano wykonano
oznaczenie grupy krwi. Wydano do przetoczenia krew na podstawie
zgodnego wyniku próby krzyżowej.
" Po przetoczeniu około 30 ml krwi wystąpiły objawy wstrząsu
poprzetoczeniowego. TransfuzjÄ™ przerwano.
" Wykonane badania kontrolne stwierdziły przetoczenie krwi
obcogrupowej, ponieważ jak wykazały badania kontrolne, pacjent miał
grupę krwi O Rh (-). Kontrola wydanych wyników grup krwi wykazała
niewłaściwe oznakowanie pobranych próbek krwi.
Wczesne powikłania
poprzetoczeniowe (2)
" Dwoje dzieci: lat 2 i 1,5 roku, przebywajÄ…ce na oddziale chirurgii z powodu
oparzeo I i II stopnia, po oznaczeniu grupy krwi: O Rh (+) i B Rh (+) oraz po
wykonaniu prób krzyżowych, otrzymały obcogrupową krew. Dziecku z
grupą B Rh (+) przetoczono krew dawcy O Rh (+) bez objawów wstrząsu.
Natomiast u dziecka O Rh (+), po podaniu około 20 ml krwi B Rh (+),
wystąpiły objawy wstrząsu.
" Dwie dyżurujące pielęgniarki porównały wprawdzie dane serologiczne
pacjentów i preparatów, ale nie w sali chorych, a w dyżurce pielęgniarskiej.
Następnie przetoczyły dzieciom niewłaściwą krew.
" Po wyprowadzeniu ze wstrzÄ…su i dalszym leczeniu oparzeo dziecko
wypisano do domu w ogólnym stanie dobrym.
Wczesne powikłania
poprzetoczeniowe (3)
Dwie chore: lat 38, B Rh (+) i lat 59, O Rh (+) przebywające na oddziale ginekologicznym otrzymały
obcogrupowy KKCz pomimo prawidłowych wyników badao serologicznych.
" Chorej z grupą B Rh (+) przetoczono, bez objawów wstrząsu, 1 jednostkę KKcz grupy O Rh (+),
natomiast chorej z grupÄ… O Rh (+), przetoczono 1 jednostkÄ™ KKCz grupy B Rh (+).
" Pacjentka z grupą O Rh (+) w czasie zabiegu operacyjnego otrzymała 1 jednostkę KKCz
jednoimiennego, a następnie zgodnie z zaleceniem lekarskim, kolejną jednostkę krwi. Tym
razem przetaczano jej krew obcogrupowÄ…, grupy B Rh (+), przeznaczonÄ… dla pierwszej chorej.
Wobec pojawienia się niepokojących objawów (dreszcze, pobudzenie), już po przetoczeniu około 10 ml krwi,
wezwano lekarza dyżurnego, który podejrzewając  odczyn gorączkowy na krew przerwał przetoczenie i
zastosował odpowiednie leczenie p-wstrząsowe.
" Po około 30 min. stan chorej poprawił się, ale zaobserwowano  intensywne broczenie z rany .
W związku z tym lekarz dyżurny zlecił kontynuowanie przerwanego przetoczenia. W
pooperacyjnym znieczuleniu ogólnym założono szew hemostatyczny. W czasie przewożenia
chorej na salę operacyjną, ze względów technicznych, przerwano przetaczanie, a następnie po
raz trzeci podłączono krew obcogrupową. Pomyłkę zauważono dopiero wtedy, gdy w skutek obfitego
krwawienia zamówiono kolejne jednostki krwi w laboratorium, które stwierdziło obcogrupowe przetaczanie.
" Mimo intensywnego leczenia i przetoczenia wymiennego chorej nie udało wyprowadzid się
ze wstrzÄ…su.
Wczesne powikłania
poprzetoczeniowe (4)
" We krwi pacjentki lat 40, z oddziału chorób
wewnętrznych oznaczono grupę A1 Rh (+) oraz
przeciwciała a-H.
" Po kilku dniach zamówiono do przetoczenia 2
jednostki KKCz A Rh (+). Grupy krwi dawców były: A1
Rh (+) oraz A2 Rh (+).
" Wykonana próba była zgodna tylko z jednym dawcą.
Częstość występowania antygenów i przeciwciał
układu ABO
Częstość
Częstość Allo-
Feno- Allo­przeciwciaÅ‚a wystÄ™powa-
Genotyp występowania przeciwciała
typ regularne nia
% nieregularne
%
O O/O 33 anty-A
A1/O
A1 A1/A1
31 anty-B anty-H rzadko
A1/A2
A2 A2/O
9 anty-B anty-A1 2
A2/A2
B B/O bardzo
19 anty-A anty-H
B/B rzadko
A1B
A1/B 6 - anty-H rzadko
A2B
A2/B 2 - anty-A1 26
Póz
ne powikłania poprzetoczeniowe (1)
" Pacjentce lat 41, grupa krwi O Rh (+), leczonej na oddziale chirurgii, zamówiono
krew do przetoczenia i wykonano próbę zgodności serologicznej dla trzech dawców
jednoimiennego koncentratu krwinek czerwonych (KKCz), po 350 ml.
" Dwie jednostki skrzyżowanej krwi przetoczono tuż po zabiegu. Przetoczenie trzeciej
jednostki KKCz rozpoczęto w ciągu trzeciej doby po wykonaniu próby zgodności
serologicznej. Po przetoczeniu około 30 ml wystąpiły objawy wstrząsu. Kontrola
badao serologicznych wykonana z krwiÄ… pacjentki pobranÄ… po przerwaniu
przetaczania ostatniej jednostki krwi, wykazała obecnośd przeciwciał
odpornościowych a-Lea oraz brak zgodności serologicznej z jednym z dawców KKCz
przetoczonejgotuż po zabiegu oraz z dawcą KKCz przetaczanego w ciągu trzeciej
doby od wykonania próby krzyżowej.
" Kontrola badao serologicznych wykonana z krwiÄ… pacjentki pobranÄ… przed
zabiegiem  prawidłowa. Ze szczegółowej analizy historii choroby wynikało, że
pacjentka miała kilkakrotnie przetaczaną krew około pół roku przed obecnym
zabiegiem oraz, że w tym czasie stwierdzono w jej surowicy obecnośd przeciwciał
a-Lea . Nie poinformowano o tym laboratorium, które dobierało krew do
przetoczenia.
Póz
ne powikłania poprzetoczeniowe
(2)
" Chory lat 35, grupa krwi B Rh(+), leczony na oddziale chirurgicznym, otrzymał po
wykonaniu badao serologicznych 2 jednostki KKCz po 350 ml. Czwartego dnia po
przetoczeniu obserwowano u pacjenta zmiany parametrów morfologicznych:
 RBC 3.18 x 106/uL
 HGB 9.0 g/dL
 HCT 25.1 %
" W związku z tym zamówiono i przetoczono, po wykonaniu badao serologicznych,
kolejną jednostkę jednoimiennego KKCz. Przetoczenie również nie zmieniło badao
morfologicznych, a stan pacjenta systematycznie pogarszał się. Dodatkowo
obserwowano wzrost poziomu bilirubiny (2,8 mg/dL) i mocznika (BUN 32 mg/dL).
Nie łączono tych obserwacji z wykonanymi wcześniej przetoczeniami krwi. Dwa
dni póz
niej przetoczono kolejnÄ… (czwartÄ…)jednostkÄ™ jednoimiennego KKCz.
" Wykonane następnego dnia kontrolne badania serologiczne z próbek krwi pacjenta
pobranych na próbę krzyżową do 2 ostatnich transfuzji wykazały obecnośd
przeciwciał odpornościowych z układu Kidd: a-Jka. Przeciwciała te nie zostały
wykryte przez pracownię serologiczną w czasie wykonania prób krzyżowych.
Pierwotna i wtórna odpowiedz
immunologiczna
 stężenie przeciwciał
IgM
Próg wykrywalności
Serologiczna
charakterystyka przeciwciał
2 4 6 8 10 12 14 16 Tygodnie
klinicznie istotnych
1. Aglutynacja lub hemoliza w 370C
IgG
2. Swoistośd: z układu ABO, Rh,
Kell, Kidd, Duffy, anty-s, anty-Vel,
Próg wykrywalności
anty- P, anty-PP1Pk
Klasa Ig:
" IgM wiążące dopełniacz (anty-A,
anty-B)
" IgG (z układów Rh, Kell, Kidd,
2 4 6 8 10 12 14 16 Dni
Duffy)
Nietypowe reakcje serologiczne
" 1. Poliaglutynacja
" 2. Panaglutynacja
" 3. Rulonizacja
Øð nie wystÄ™puje u osób zdrowych
Øð może pojawid siÄ™ u chorych z zaburzeniami biaÅ‚ek osocza
(makroglobulinemia, szpiczak mnogi, choroby wÄ…troby,
nowotwory, oparzenia)
Øð jest obserwowana po przetoczeniu wielkoczÄ…steczkowego
dekstranu lub po dożylnym stosowaniu preparatu cieniującego
do badao rentgenologicznych
Øð w badaniu makroskopowym nie różni siÄ™ od aglutynacji
" 4. Agregacja
Masywna transfuzja
vðDefinicja - przetoczenie 1 objÄ™toÅ›ci krwi krążącej (70
ml/kg. m. c.) lub koniecznośd przetoczenia 10 jedn.
KKCz w ciÄ…gu 24 godzin.
vðProblemy:
vðObniżenie czynników krzepniÄ™cia - kontr. lab.
vðObniżenie PLT - krwawienia
vðZaburzenia metaboliczne - hiperkalemia, hipokalcemia,
kwasica, wpływ cytrynianu
vðHipotermia
vðPreparaty podawane: pÅ‚ytki, FFP, krioprecypitat&
Potencjalne powikłania
po masywnej transfuzji
Mechanizm Możliwe powikłania
Starzenie siÄ™ krwinek czerwonych i Hiperkalemia, hiperamonemia, ew.
hemoliza kwasica, zaburzenia transportu
tlenu
Niedobory czynników krzepnięcia i Koagulopatia  niedobór
płytek  efekt rozcieoczenia fibrynogenu, czynników V i VIII,
trombocytopenia;
1,5-krotne przedłużenie APTT i PT
(wskazania do przetoczenia FFP)
Przetoczenie krwi o temp. 4ÚC  Hipotermia
spadek ciepÅ‚oty ciaÅ‚a o 1ÚC/ 4 jedn.
KKCz
Przetoczenie dużych objętości Alkaloza /hipokalcemia
cytrynianu
Toksyczne działanie cytrynianu Hipokalcemia, hipomagnezemia
Metody stosowane dla ograniczenia ryzyka
przeniesienia czynników zakaz
nych przez
przetoczenie
Działania Metody
Kwalifikacja dawców Wywiad lekarski i epidemiologiczny,
badania lekarskie
Badania przeglÄ…dowe przed oddaniem Testy serologiczne i molekularne
krwi (HBV, HCV, HIV, krętek blady),
Oznaczanie aktywności ALT
(obecnie rzadko)
Karencja składników krwi Wykluczenie  okienka serologicznego
Minimalizacja błędów ludzkich Właściwa organizacja pobrania materiału
(systemy zamknięte, oznakowania kodami
paskowymi itp.), automatyzacja oznaczeo,
komputeryzacja
Nadzór nad procedurami w placówkach Wytyczne i protokoły postępowania,
służby krwi regularny nadzór i kontrola
Inaktywacja czynników zakaz
nych w Metody fizyczne, chemiczne,
materiałach, w których jest to możliwe fotodynamiczne i fotochemiczne
Podstawowe błędy towarzyszące zabiegom
transfuzji - podsumowanie
Rodzaj błędu Zagrożenia dla biorcy Miejsce powstania błędu
Nieprawidłowa identyfikacja Oddział
chorego Przetoczenie krwi niezgodnej
Pobranie krwi od grupowo Oddział
niewłaściwej osoby Ryzyko wystąpienia powikłao
Błąd w zamówieniu potransfuzyjnych Oddział/lekarz
krwi/preparatu
Niewłaściwe oznakowanie Błędne wyniki badao Oddział/laboratorium
próbki
Przekroczenie czasu między Ryzyko wystąpienia opóz
nionej Oddział
wykonaniem próby zgodności reakcji hemolitycznej
a przetoczeniem
Niepotrzebne zlecenie Niepotrzebne zużycie Oddział/lekarz
transfuzji preparatów krwiopochodnych;
narażenie pacjenta na
niepotrzebne ryzyko
Niewykrycie istotnych Ryzyko wystąpienia powikłao Laboratorium
przeciwciał potransfuzyjnych
REGULACJE PRAWNE DOTYCZ
CE LECZENIA KRWI

Przetaczanie krwi niesie za sobą konsekwencje prawne, stąd leczenie krwią w zakładach
opieki zdrowotnej podlega regulacjom prawnym określającym sposób i organizację
leczenia krwiÄ….
Najważniejsze akty prawne:
" Dyrektywa Komisji 2005/62/WE z dnia 30 września 2005 r. wykonująca dyrektywę
2002/98/WE Parlamentu Europejskiego i Rady w zakresie norm i specyfikacji
wspólnotowych odnoszących się do systemu jakości obowiązującego w placówkach
służby krwi;
" Ustawa z dnia 26 listopada 2003 r. o zmianie ustawy o publicznej służbie krwi oraz o
zmianie ustawy o zakładach opieki zdrowotnej (Dziennik Ustaw Nr 223, poz. 2215);
" Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 19 września 2005 r. w sprawie określenia
sposobu organizacji leczenia krwią w zakładach opieki zdrowotnej, w których
przebywają pacjenci ze wskazaniami do leczenia krwią i jej składnikami (Dziennik Ustaw
Nr 191, poz. 1607);
" Medyczne zasady pobierania krwi, oddzielania jej składników i wydawania,
obowiązujące w jednostkach organizacyjnych publicznej służby krwi, wydawane i
corocznie uzupełniane przez Instytut Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie.