Streszczenia
mi: oczyszczania (zapalenie), przebudowy (odrost nabłon-
Fizjologia i patofizjologia procesu
ka, naczyń i nerwów, migracja komórek), obkurczania i wy-
gojenia ran twarzania blizny (synteza i uporządkowanie się kolagenu).
Podczas gojenia się ran zachodzą złożone reakcje chemicz-
Stanisław Dąbrowiecki
ne czynnych miejscowo, biologicznie aktywnych substan-
Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Endokrynologicznej,
cji, a także zjawiska fizyczne wyrażające się m.in. wzro-
Akademia Medyczna w Bydgoszczy
stem wytrzymałości na rozciąganie i zmianami sprężysto-
ści skóry.
Gojenie się rany jest procesem wykształconym w milio- Wszystkie niemalże rany są eksponowane na warunki nie-
nach lat rozwoju filogenetycznego człowieka. Podczas go- jałowe  stąd duże ryzyko zakażenia. Szczególnie narażo-
jenia się ran zachodzą złożone reakcje chemiczne czyn- ne na zakażenia są rany póz
no poddane opracowaniu chi-
nych miejscowo, biologicznie aktywnych substancji, a tak- rurgicznemu, zanieczyszczone, owrzodzenia, odleżyny oraz
z rozległym zniszczeniem tkanek, np. oparzenia. Z przy-
że zjawiska fizyczne wyrażające się m.in. wzrostem wy-
czyn praktyczno-klinicznych ważny jest podział ran na ostre
trzymałości na rozciąganie i zmianami sprężystości skóry.
 gojące się do 8 tygodni i przewlekłe  gojące się ponad
Wyróżnia się fazy: oczyszczania (zapalenie), przebudowy
8 tygodni, sprawiające wiele problemów leczniczych.
(odrost nabłonka, naczyń i nerwów, migracja komórek),
Zakażenia ran mogą być powodowane przez drobnoustroje
obkurczania i wytwarzanie blizny (synteza i uporządkowa-
endogenne (flora chorego) lub egzogenne (flora persone-
nie się kolagenu). Odsłonięte tkanki w obrębie ran inicjują
lu, środowiska, materiałów używanych podczas zabiegu
krzepnięcie krwi, zapalenie i gojenie rany. Dla postępu go-
i leczenia). Większość zakażeń wywołana jest przez własną
jenia jednym z najważniejszych związków jest płytkowy
florę chorego. Najczęstsze czynniki etiologiczne to Staphy-
czynnik wzrostu (PDGF). Chemotaktycznie przyciąga on do
lococcus aureus, gronkowce koagulazoujemne i enteroko-
rany neutrofile i monocyty z krwi oraz fibroblasty z otocze-
ki. Jednak lista gatunków drobnoustrojów wywołujących
nia rany. Komórki te inicjują krótki proces zapalny. Kolejno
zakażenia ran wydłuża się. Statystyki wskazują na wzrost
następuje faza proliferacji komórkowej. Fibroblasty pobu-
znaczenia zakażeń ran z udziałem bakterii i grzybów opor-
dzone przez PDGF i inne czynniki wzrostowe rozrastają się
tunistycznych. Wiąże się to ze wzrostem czynników ryzyka
i produkują macierz zewnątrzkomórkową (ECM), niezbędną
wystąpienia i utrzymywania się zakażenia oraz z udosko-
do migracji keratynocytów z brzegów rany, epitelializacji
nalaniem diagnostyki mikrobiologicznej, jak i współpracy
powierzchni rany oraz tworzenia blizny.
między klinicystami a mikrobiologami. Coraz częstsze wy-
W przebiegu wielu chorób gojenie ran jest powikłane
kazywanie zakażeń ran o wieloczynnikowej etiologii z udzia-
 zostaje ono zatrzymane w stanie zapalnym i tworzenia
łem drobnoustrojów o wielorakich mechanizmach opor-
ziarniny. Zapalenie i bakterie w ranie powodują tworzenie ności na antybiotyki stwarza problemy co do prawidłowe-
go przebiegu leczenia, a wręcz uniemożliwia zastosowa-
się wysięku. Zawiera on mieszaninę cytokin, czynników
wzrostu i enzymów proteolitycznych. Wysięk niszczy czyn- nie skutecznej opcji terapeutycznej. Długoletnie badania
i obserwacje wykazały, że decydującymi czynnikami wpły-
niki wzrostowe, białka organizmu oraz macierz zewnątrz-
wającymi na jakość procesu gojenia się ran jest dokładne
komórkową. Keratynocyty nie mają możliwości migracji
ich oczyszczenie (w tym z tkanek martwiczych), utrzymanie
do wnętrza rany, gdyż ECM ulega degradacji. Efektem tego
wilgotnego środowiska rany i ochrona przed zakażeniem.
jest zianie wnętrza rany. Większość typów komórek obec-
Warunkiem nowoczesnego leczenia ran przewlekłych jest
nych w ranie może uwalniać proteazy. Niszczą one tkanki
postępowanie kompleksowe, zarówno ogólne, jak i miej-
martwicze, czasowo rozkładają ECM (pozwala to na mi-
scowe. Obok chirurgicznego lub/i farmakologicznego (przy
grację komórek i naczyń) oraz remodelują ECM w tkankę
zastosowaniu biologicznie aktywnych opatrunków)  uzdro-
bliznowatą o maksymalnej wytrzymałości. W warunkach
wienia rany, zastosowanie odpowiedniego rodzaju no-
prawidłowych uwalnianie proteaz i ich aktywność prote-
woczesnych opatrunków, zależnych od fazy gojenia
olityczna są pod ścisłą kontrolą. Przy zaburzonym gojeniu
 konieczne jest określenie przyczyny innej niż miejscowa,
dochodzi do nadprodukcji proteaz, a ich aktywność jest
z powodu której rana nie goi się. Na przewlekły przebieg
nadmierna. Zniszczenie ECM poprzez niekontrolowane
gojenia rany może wpływać podłoże naczyniowe (dopływ,
uwalnianie proteaz jest głównym czynnikiem uniemożli-
przepływ, odpływ), upośledzony metabolizm czy zakaże-
wiającym gojenie się ran powikłanych. Rany bez odpo-
nia o innej lokalizacji.
wiedniej opieki mogą się powiększać i utrzymywać się przez
wiele miesięcy, a nawet lat.
Udział czynników immunologicznych
w procesie gojenia się ran
Drobnoustroje wywołujące zakażenia ran
Marcin Limbowski*, Andrzej Zieliński**
Eugenia Gospodarek
*Klinika Chirurgii Urazowej i Ortopedii, 10 WSK w Bydgoszczy
Katedra i Zakład Mikrobiologii, Akademia Medyczna
**Katedra Morfologii, Zakład Cytofizjologii, Histologii
w Bydgoszczy
i Embriologii, Uniwersytet Medyczny w A
odzi
Gojenie się rany to proces wykształcony przez wiele milio- Gojenie się rany jest odpowiedzią organizmu na uszkodze-
nów lat rozwoju filogenetycznego człowieka, zjawiska nie tkanki. Obecnie można dokładniej określić fazy gojenia
morfologiczno-biologiczne z dającymi odróżnić się faza- się rany ostrej (zapalenia, proliferacji, dojrzewania) i prze-
www.pmp.viamedica.pl 283
Polska Medycyna Paliatywna 2003, tom 2, nr 4
wlekłej (martwicza, wydzielnicza, ziarninowania i naskór- wpływ komórek tucznych na szybkość gojenia się rany
kowania). System Immunologiczny ma centralne znacze- u świnek poddanych immunizacji.
nie w procesie gojenia się ran. W procesie tym bierze udział
Praca sponsorowana Grantem Uniwersytetu Medycznego
wiele czynnych biologicznie substancji, takich jak cytokiny
w A
odzi nr 502 11 115
i czynniki wzrostowe: IL-1, IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, FGF,
IFN-g, TNF-a, TNF-b, PDGF, TGF-a, TGF-b, EGF, IGF-1, bFGF,
VEGF, a także szereg komórek układu odpornościowego.
Komórki te wpływają bezpośrednio na procesy zarówno Systemy klasyfikacyjne i paliatywne
odpornościowe, jak i nadwrażliwości (np. komórki SIS
zaopatrywania ran
 Skin Immune System  czyli keratynocyty, dendrytycz-
ne komórki Langerhansa, naskórkowe i dermalne limfocy- Patricia Grocott
ty T, komórki tuczne, komórki śródbłonka naczyń krwiono- Florence Nightingale School of Nursing and Midwifery,
King s College, London, UK
śnych i limfatycznych, monocyty/makrofagi). Nie można
również pominąć histaminy, serotoniny i heparyny, które
to substancje wydzielane przez komórki tuczne wpływają
U pacjentów objętych opieką paliatywną mogą występo-
na wszystkie fazy gojenia się rany. Także duży wpływ na
wać rany związanych z różnymi procesami patologicznymi
upośledzenie bądz
pobudzenie reakcji immunologicznych
i wyniszczającą chorobą. Rany mogą być wynikiem scho-
na proces gojenia się ran mają, podawane miejscowo bądz

rzenia podstawowego, np. rany związane z rozprzestrze-
ogólnie, leki np. steroidy.
nianiem się raka piersi.
W pracy przedstawiono obecne poglądy na temat wpływu
Mogą być elementami innego przewlekłego schorzenia, np.
układu odpornościowego na proces gojenia się ran.
cukrzycy lub choroby naczyniowej, co jest dodatkowym czyn-
nikiem sprawiającym, że wymagają opieki paliatywnej.
Praca sponsorowana Grantem Uniwersytetu Medycznego
W przebiegu chorób wyniszczających mogą tworzyć się
w A
odzi nr 502 11 115
owrzodzenia, np. spowodowane uszkodzeniem z ucisku,
wynikające z osłabienia i uszkodzenia bariery skóry. Wnio-
sek, że fizyczny i psychospołeczny wpływ ran na pacjen-
Komórki tuczne w procesie gojenia się ran
tów, osoby opiekujące się nimi i pracowników medycz-
u immunizowanych świnek morskich
nych jest znaczny, nasuwa się sam.
Systemy klasyfikacyjne mogą być użytecznymi narzędzia-
Krzysztof Tyburczy*, Andrzej Zieliński**
mi sprowadzającymi skomplikowane choroby lub stany do
*Poliklinika MSWiA w Suwałkach
identyfikowalnych elementów i ułatwiającymi porozumie-
**Katedra Morfologii, Zakład Cytofizjologii, Histologii
wanie się między pracownikami medycznymi celem podej-
i Embriologii, Uniwersytet Medyczny w A
odzi
mowania decyzji, leczenia, planowania opieki i prawdopo-
dobnie przewidywania wyników.
Cel badań: Celem badania była ocena morfologiczna
W zakresie opieki nad ranami mogą, np. oceniać stopień
i udział komórek tucznych zwierząt immunizowanych w
uszkodzenia tkanek i opisywać stan rany, wspierając w wy-
procesie gojenia się ran.
borze odpowiedniego sposobu opatrywania rany.
Materiał i metody: Przeprowadzono badania wśród
Systemy klasyfikacyjne uwzględniają specyficzne aspekty
16 świnek morskich. Immunizacje uzyskano metodą wg
opieki i dane dzięki nim uzyskane można zastosować
J.E. Sherwooda i A.H. Douglasa, wstrzykując albuminę.
w opiece nad pacjentem. Udane zastosowanie systemów
W 21 dniu u wszystkich świnek wykonano ranę ciętą po
klasyfikacyjnych w procesie klinicznego podejmowania de-
prawej stronie w okolicy łopatkowej oraz wycięto kwadrat
cyzji wymaga znacznej wiedzy i rozumienia indywidual-
5 mm Ą 5 mm po stronie lewej w tej samej okolicy.
nych cech pacjenta.
W dniach 7, 14, 21 pobrano blizny wraz z otaczającą skórą
Wraz z postępem choroby i coraz większą złożonością obja-
do badań morfologicznych. W 14, 21 dniu po wykonaniu
wów, systemy klasyfikacyjne mogą stać się niepraktycznie
ran ponownie wycięto kwadrat o rozmiarach 10 mm Ą
z powodu zbytniej szczegółowości i skomplikowania lub być
Ą 10 mm. Wycinki z tych miejsc pobrano w 7 i 14 dniu od
nadmiernym uproszczeniem, nieprzystającym do praktycz-
zranienia. Przebieg gojenia oceniano klinicznie (uwzględ-
nych realiów. Oba te ograniczenia mogą być szczególnie istot-
niając szybkość gojenia i wygląd strupa) oraz morfologicz-
ne w medycynie paliatywnej, gdzie w zaawansowanym sta-
nie (oceniając liczbę komórek tucznych, lokalizację oraz
nie pacjenta występuje wiele nakładających się na siebie scho-
stopień ich degranulacji; wygląd i cytologię nacieku  za- rzeń, metod leczenia, i czynników indywidualnych.
równo odczynu zapalnego, jak i blizny). Skrawki parafino- Nowoczesnym podejściem do oceny, klasyfikacji, wspiera-
we barwiono metodami HiE, wg Massona, met Giemsy,
nia podejmowania decyzji jest kliniczny system tworzenia
pinocjanem. Badanie kontrolne przeprowadzono u 6 zdro- notatek, system TELER� (Treatment Evaluation by Le Ro-
wych świnek morskich.
ux s method)  ocena leczenia z zastosowaniem metody
Wnioski: Stwierdzono, iż liczba komórek tucznych i sto- Rouxa. Jest to system zapisywania i przedstawiania klinicz-
pień degranulacji jest większy w ranach świnek immunizo- nych zapisków uwzględniający oczekiwania pacjenta.
wanych w porównaniu z grupą kontrolną. W obu grupach TELER nie jest tworem sztucznym. Bazuje na wiedzy teore-
komórki tuczne nie migrowały do blizny, otaczały ją i gro- tycznej i klinicznej i może zawierać uznane systemy klasyfi-
madziły się w największym skupieniu w dnie rany. Powyż- kacyjne, tj. drabinę analgetyczną WHO bólu nowotworo-
sze wnioski w połączeniu z mniejszym naciekiem zapal- wego i zalecenia European Pressure Ulcer Advirory Panel.
nym i tworzeniem się blizny mogą sugerować pozytywny Jest więc to system, który łączy teorię z praktyką i promuje
284 www.pmp.viamedica.pl
Streszczenia
praktykę opartą na dowodach klinicznych, edukację i szko- niają tkankę martwiczą, ułatwiają procesy autolizy. Są łatwo
lenia klinicystów w wybranych dziedzinach. usuwalne za pomocą roztworu 0,9% NaCl. Mogą być sto-
Porządkowa skala oceny (stosująca wskaz
niki TELER) wspie- sowane z innymi lekami. Hydrożele-opatrunki uwadniają
ra metody zapisywania i przedstawiania notatek klinicz- i utleniają ranę, mają właściwości ochładzające, dobrze na-
nych. Dostarcza mechanizmu pozwalającego stwierdzić, dają się do ran ziarninujących, rumienia po radioterapii
czy stan pacjenta lub opieki zmieniają się w czasie leczenia i złuszczania na sucho, po wyschnięciu można je ponow-
lub opieki (faza oceny). W odpowiednio zaprojektowa- nie uwodnić poprzez zastosowanie 0,9% NaCl na gazie.
nych badaniach system może dodatkowo ustalić, czy spo- Znajdują zastosowanie w leczeniu ran z umiarkowaną lub
sób, w jaki zmienił się stan pacjent w przebiegu leczenia dużą ilością wydzieliny, przy znacznych rozmiarach ran.
lub opieki, może być przyporządkowany przyczynie (faza Hydrokoloidy (Granuflex, Comfel, Tegasorb, Hydrocoll,
przyporządkowania). Hydrasorb): Utrzymują wilgotne środowisko gojenia rany,
Na podstawy paliatywnego leczenia ran składa się zmniej- usuwają tkankę martwiczą suchą i rozpływną. Są opatrun-
szanie objawów i leczenie miejscowe. W niniejszym opra- kami okluzyjnymi. Nie należy ich stosować w potwierdzo-
cowaniu system TELER będzie przedstawiony jako narzę- nej klinicznie infekcji. Polecane do ran z małym lub umiar-
dzie wspierające podejmowanie decyzji dotyczących po- kowanym wysiękiem, od etapu oczyszczania do ziarnino-
szczególnych elementów skomplikowanego paliatywnego wania.
przewlekłego opatrywania ran różnej etiologii w kontek- Alginiany (Kaltostat, Sorbalgon): Są interaktywne, wchodzą
ście całościowej opieki nad pacjentem. w reakcję z raną, adsorbując wysięk, zmieniają swoją struk-
turę z włókienkowej na żelową. Mają zdolność pochłania-
nia 20 razy więcej płynu niż wynosi ich ciężar. Niektóre
alginiany mają właściwości hemostatyczne. Znajdują za-
Zastosowanie opatrunków aktywnych
stosowanie w leczeniu ran o dużym i średnim wysięku.
w leczeniu ran powikłanych i odleżyn
Dekstranomery (Debrisan, Acudex, Iodosorb): Są zbudo-
wane z polisacharydów o właściwościach hydrofilnych.
Bogusława Hirt-Nowak*, Włodzimierz Gniłka**,
Pochłaniają nadmiar wysięku, zapobiegając jednocześnie
Jacek Pypkowski**
maceracji okolicznych tkanek, ale pomimo to powodują
*Katedra i Zakład Opieki Paliatywnej, Akademia Medyczna
prawidłowe uwodnienie rany. Mogą pochłonąć 30 razy
im. L. Rydygiera w Bydgoszczy
więcej wysięku niż same ważą. Są wskazane do leczenia
**Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Endokrynologicznej,
Akademia Medyczna w Bydgoszczy
ran o dużym i średnim wysięku, a także zainfekowanych.
Inne/mieszane (Carboflex, Aguacel, Actisorb, Inadine,
Problem odleżyn i przewlekłego gojenia ran, dopiero w ostat- Lyofoam C, Carbonet, Granugel): Są to opatrunki pochła-
nim czterdziestoleciu doczekał się bogatej literatury nauko- niające zapach oraz wydzielinę. Adsorbują zanieczyszcza-
jące i zakażające ranę mikroorganizmy. Niektóre z nich
wej i szeregu nowych rozwiązań praktycznych.
Bardzo ważnym jest, aby zastosować odpowiedni opatru- pochłaniają duże ilości wydzieliny.
nek aktywny w zależności od: etiologii rany, lokalizacji i roz-
ległości rany, od jej stopnia czystości, procesów zakażenia,
zaawansowania procesów gojenia i stanu ogólnego pacjen-
Rozpoznanie i leczenie bólu
ta. Wymaga to od pielęgniarki i lekarza doświadczenia oraz
towarzyszącego zmianom skórnym
znajomości nowoczesnych produktów opatrunkowych.
Wyróżniamy 7 grup opatrunków aktywnych:
Zbigniew Żylicz
Opatrunki półprzepuszczalne (Bioclusiv, OpSite, Tegaderm,
Katedra i Zakład Opieki Paliatywnej, Akademia Medyczna
Cutifilm): Są zbudowane z cienkiego poliuretanu pokryte-
im. L. Rydygiera w Bydgoszczy; Hospicjum Rozenheuvel,
go warstwą akrylową. Pozwalają na odparowanie nadmia- Rozendaal, Holandia
ru wody i swobodne przechodzenie gazów, zapobiegają
natomiast przechodzeniu bakterii i wody pod opatrunek.
Nasilenie bólu skórnego zależne jest od kilku czynników.
Zapewniają wilgotne środowisko rany, przyśpieszając pro-
Czy miejsce bolące na skórze jest patologicznie zmienione,
ces leczenia. Mają duże zastosowanie w profilaktyce prze-
czy nie? Przy zmianach skórnych ważne jest nasilenie i istota
ciwodleżynowej. Mogą podtrzymywać inne opatrunki, np.
procesu zapalnego. Jeżeli ból obejmuje okolicę niezmienioną,
Allevyn Cavity. Stosowane są do leczenia ran z niewielką
możliwe jest, że ból spowodowany jest zmianami neuropa-
ilością wydzieliny.
tycznymi. Drugą ważną cechą jest czas i okoliczności wy-
Opatrunki poliuretanowo-piankowe (Lyofoam, Allevyn,
stępowania bólu. Ból spowodowany zapaleniem występu-
Tielle, Biatain): Są produkowane w postaci miękkiej ela-
je w spoczynku, ma charakter ciągły, a nasila się przy ru-
stycznej i hydrofilnej pianki poliuretanowej o nierównej
chu, dotykaniu i naciąganiu. Ból ten spowodowany jest pro-
powierzchni. Izolują termicznie ranę. Czynnikiem aktyw- cesem zapalnym drażniącym obwodowe receptory znajdu-
nym opatrunku jest wysoce absorpcyjny hydropolimer, który
jące się na zakończeniach nerwów czuciowych typu C. Włók-
odbarcza ranę z nadmiaru wydzieliny i jednocześnie pobu- na typu C są włókami przewodzącymi powoli (około 2 m/s).
dza ziarninowanie. Zewnętrzna warstwa opatrunków jest
Inny rodzaj bólu powstaje przy drażnieniu mechanorecep-
wodoodporna i stanowi barierę dla bakterii. Pozwalają na
torów znajdujących się na zakończeniach nerwów A-delta
leczenie ran o średnim i dużym wysięku.
(40 m/s). Reakcja ta jest niezależna od zapalenia i recepto-
Hydrożele (Aguagel, IntraSite Gel, Nu-Gel, Purilon, Granu- rów opioidowych. Powstaje ona na przykład przy zmianie
gel, Hydrosorb): Hydrożele w żelu utrzymują wilgotność opatrunku. Zaopatrzona rana, pozostawiona w spokoju już
rany, co pozwala na wzrost i migrację komórek. Nawad- nie boli. Jeszcze innym czynnikiem warunkującym powsta-
www.pmp.viamedica.pl 285
Polska Medycyna Paliatywna 2003, tom 2, nr 4
nie bólu skórnego jest umiejscowienie zmiany. Częste jest cjach, w przypadku kaszlu z nadprodukcją śluzu. Obwodo-
na przykład odczuwanie bólu w nisko położonych częściach we stosowanie opioidów możliwe jest dzięki obecności
ciała (odleżyny). Przy czym należy zaznaczyć, że ból jest receptorów opioidowych w tkankach obwodowych, mię-
najbardziej nasilony we wczesnych stadiach rozwoju odle- dzy innymi w skórze, oraz dzięki pewnym mechanizmom
żyny. Po zmartwieniu skóry (np. na kości krzyżowej) i zaist- uaktywnianym w środowisku zapalnym, które zwielokrot-
nieniu głębokiej rany (stadium IV) ból najczęściej ustępuje lub niają efektywność podawanych w miejsce zapalenia opio-
jest stosunkowo mniej nasilony. idów. Wynika to przede wszystkim ze zwiększenia gęstości
Leczenie bólu skórnego zależy od mechanizmu powstawa- receptorów opioidowych w tkance zmienionej zapalnie.
nia. Silny ból skórny zapalny powinien być leczony systemo- Po drugie, z łatwiejszego dostępu do neuronalnych recep-
wo, przy zastosowaniu morfiny i doustnych niesteroido- torów opioidowych, ponieważ zapalenie prowadzi do pęk-
wych leków przeciwzapalnych. Leczenie takie jest jednak nięcia otoczki nerwowej, która dotychczas szczelnie chro-
często nieskuteczne i powinno być uzupełnione leczeniem niła włókno nerwowe. Samo środowisko zapalne, jak i ni-
miejscowym. Do tego celu można używać morfiny topikal- skie pH, prowadzi do aktywacji dotychczas nieaktywnych
nej 0,1 0,5% (owrzodzenia z martwicą). Można także sto- neuronalnych receptorów opioidowych.
sować żele zawierające leki miejscowo znieczulające, takie W działaniu obwodowym opioidów ważną rolę odgrywają
jak 2-procentowa lignokaina. Morfina topikalna daje miej- także receptory opioidowe znajdujące się na komórkach
scową analgezję, podczas gdy lignokaina powoduje miej- immunologicznych. Opioidy mogą modyfikować zarówno
scową anestezję. Po lignokainie dochodzi szybko do rozwo- proliferacje tych komórek, jak i ich funkcję (chemotaksja,
ju tolerancji. Ponadto lek ten w kwaśnym środowisku szyb- degranulacja mastocytów, zdolność do fagocytozy itd.).
ko ulega polaryzacji, a przez to traci na sile działania. W zależności od rodzaju opioidu i klasy receptora, działanie
Przy zmianie opatrunku można pacjentowi podać pod- opioidu może mieć charakter pobudzający lub hamujący funk-
skórnie lub doustnie morfinę z ketaminą. Czasem w połą- cję komórek immunologicznych. Znaczenie tego działania
czeniu z midazolamem. Zwykle dokonuje się zmiany opa- w powiązaniu z przewodzeniem bólu nie zostało jeszcze zba-
trunku po 20 30 minutach od podania leków. Po zmianie dane. Podając opioidy egzogenne, obserwuje się działanie
opatrunku pacjent jest senny przez 0,5 3 godzin. przeciwzapalne. Co więcej, prawdopodobnie to zjawisko od-
Na bolesne zmiany skórne, zapalne, ale bez owrzodzenia, powiada za dłuższy efekt przeciwbólowy przy stosowaniu
można stosować miejscowo działające niesteroidowe leki obwodowo opioidów niż po podaniu systemowym.
przeciwzapalne w postaci kremów (bezydamina 3%, ibu- Również stosując morfinę w żelu w miejsce owrzodzeń czy
profen 5%). odleżyn, oprócz działania przeciwbólowego, można cza-
Ciekawe jest zastosowanie kremu z 3-procentową fenyto- sem zaobserwować także efekty przeciwzapalne. Warto
iną na bolesne owrzodzenia. Leczenie takie powoduje szyb- podkreślić, że miejscowe stosowanie opioidów jest me-
kie zmniejszenie dolegliwości bólowych, a także szybkie go- todą bezpieczną, która pozwala na uniknięcie szeregu ob-
jenie się rany. Prawdopodobnie na skutek proliferacji na- jawów ubocznych, wynikających z działania centralnego
czyń krwionośnych i polepszenia ukrwienia rany. opioidów.
Ból neuropatyczny, powstający przy dotyku niezmienionej
skóry (allodynia) powinno się leczyć przy użyciu trójcyklicz-
nych leków przeciwdepresyjnych lub leków przeciwdrgaw-
Postępowanie w nieprzyjemnym zapachu
kowych. Najczęściej stosowana jest tutaj gabapentyna
i krwawieniu z owrzodzeń i odleżyn
w dawkach 300 3000 mg na dobę. Bolesne zmiany, np. po
półpaścu, można leczyć 0,25 0,75-procentowym kremem
Anna Adamczyk
z kapsaicyną. Po kilku dniach dochodzi do odnerwienia skó-
Katedra i Zakład Opieki Paliatywnej, Akademia Medyczna
ry i zaniku włókien C przewodzących ból.
im. L. Rydygiera w Bydgoszczy
Nieprzyjemny zapach z odleżyn i owrzodzeń jest jednym
Morfina podawana miejscowo w bolesnych
z trudniejszych wyzwań, jakie stają przed pielęgniarkami
owrzodzeniach skóry i błon śluzowych i lekarzami opiekującymi się przewlekle chorymi. Oprócz
bezpośredniego wpływu na przebieg i rokowanie choroby
Małgorzata Krajnik
podstawowej, nie bez znaczenia jest oddziaływanie owrzo-
Katedra i Zakład Opieki Paliatywnej, Akademia Medyczna dzeń i odleżyn z nieprzyjemnym zapachem na relacje psy-
im. L. Rydygiera w Bydgoszczy
chologiczne i socjalne dotykające pacjentów. Najczęściej
doświadczają oni wstydu, zakłopotania, poczucia winy, wy-
Od kilku lat coraz większym zainteresowaniem cieszy się obcowania i samotności.
miejscowe stosowanie opioidów w bólu o charakterze za- W postępowaniu w nieprzyjemnym zapachu z ran należy
palnym. Badania kliniczne oraz obserwacje dotyczą sku- uwzględnić leczenie odleżyn i owrzodzeń, czyli przynaj-
teczności i bezpieczeństwa morfiny podawanej w żelu mniej próbę likwidacji przyczyny, kontrolę emisji zapachu
w bolesnych owrzodzeniach skóry i błon śluzowych, w bo- z rany i jego przedostawania się do otoczenia, a także
lesnych odleżynach czy przetokach, w bólach tenesmo- modyfikację zapachu. W przypadku odleżyn w miarę moż-
idalnych odbytu, w zapaleniu błon śluzowych jamy ustnej liwości należy dążyć do wygojenia się rany, o ile pozwala
lub po chemioterapii. Morfina podawana jest także do na to stan ogólny chorego oraz rodzaj i zaawansowanie
stawu kolanowego, do pęcherza moczowego, przed wy- choroby podstawowej. W owrzodzeniach, a szczególnie
branymi procedurami stomatologicznymi oraz w inhala- owrzodzeniach nowotworowych, wyleczenie jest zazwyczaj
286 www.pmp.viamedica.pl
Streszczenia
niemożliwe. Niektóre nowotworowe owrzodzenia grzybia- procesu niszczenia, występuje opóz
nienie w gojeniu
ste zmniejszają się po paliatywnym napromienianiu, koniecz-  cecha charakterystyczna ran przewlekłych. Wyróżnia się
na jest więc konsultacja lekarza onkologa radioterapeuty. wiele rodzajów ran przewlekłych, ale wszystkie z bioche-
y
ródłem nieprzyjemnego zapachu z odleżyn i owrzodzeń micznego punktu widzenia uważane są za jednakowe,
są tkanki martwicze skóry, tkanki podskórnej, mięśni, nie- ponieważ charakteryzują się przedłużoną fazą zapalną, któ-
kiedy kości oraz rozpadającego się guza nowotworowego ra wywołuje podwyższenie poziomu proteaz oraz obniże-
zakażone bakteriami beztlenowymi i tlenowymi. Produk- nie aktywności czynnika wzrostu. Ten wzrost aktywności
tami rozkładu tkanek bezpośrednio odpowiadającymi za proteolitycznej i następującą degradację czynników wzro-
odór są lotne, krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe. stu uznaje się odpowiedzialnymi za destrukcję tkanki wy-
Nieprzyjemny zapach z odleżyn i owrzodzeń zmniejsza się, stępującą w ranach przewlekłych. Niniejszym przedstawia-
gdy są one regularnie oczyszczane (także metodami chi- my nowoczesny preparat do leczenia ran przewlekłych:
rurgicznymi), systematycznie zmienia się opatrunki i stosu- PROMOGRAN*  materiał medyczny składający się z utle-
je środki hamujące wzrost bakterii w ranach. nionej, regenerowanej celulozy (45%) oraz kolagenu (55%),
Systemowa antybiotykoterapia powinna być celowana, ale który modyfikuje środowisko biochemiczne rany przewle-
jeżeli nie jest to możliwe, antybiotykiem z wyboru pozo- kłej. PROMOGRAN* dezaktywuje potencjalnie szkodliwe
staje metronidazol, skuteczny w zakażeniach bakteriami czynniki takie jak proteazy, wolne rodniki zawierające tlen
tlenowymi i beztlenowymi. Metronidazol w postaci żelu, i jony metali, które są obecne w wysięku z rany przewlekłej
stosowany bezpośrednio na odleżyny i owrzodzenia, sku- oraz równocześnie ochrania pozytywne czynniki, takie jak
tecznie zmniejsza wzrost bakterii i wydzielanie się nieprzy- czynniki, wzrostu, i dostarcza je z powrotem do rany.
jemnego zapachu. Powyższa charakterystyka sugeruje korzystną rolę tego pre-
Opatrunki z węglem aktywowanym są najskuteczniejsze paratu jako pomocy w odzyskaniu równowagi w środowi-
w pochłanianiu i zapobieganiu emisji nieprzyjemnego za- sku rany przewlekłej i przyspieszanie procesu gojenia.
pachu do otoczenia, ale ich zastosowanie w leczeniu prze-
wlekłym jest zbyt kosztowne.
Niekonwencjonalne opatrunki, które znalazły zastosowa-
 Wilgotna terapia ran z użyciem
nie w opiece paliatywnej w niwelowaniu nieprzyjemnego
opatrunków Tenderwet firmy Hartmann
zapachu z owrzodzeń nowotworowych, to opatrunki z jo-
gurtu z żywymi kulturami bakterii, opatrunki z pasty cu-
Joanna Melkowska,
krowej czy miodowej oraz opatrunki z nasion kozieradki.
Paul Hartmann Polska Sp. z o.o.
Krwawienie z owrzodzeń i odleżyn rzadko prowadzi do
anemizacji chorego, ale jest objawem niepokojącym pa-
Zastosowanie:  Wilgotna terapia ran z zastosowaniem opa-
cjenta i jego opiekunów, a wynaczyniona krew jest dobrą
trunków Tenderwet i Tenderwet 24 jest zalecana w przypad-
pożywką dla bakterii i może przyczyniać się do wtórnych
kach ran wymagających aktywnego oczyszczania; odnosi
zakażeń. Jedną z przyczyn nawracających krwawień może
się do ran przewlekłych o spowolnionym procesie gojenia
być nieumiejętne stosowanie i zmienianie opatrunków, np.
lub powierzchniowych ran z zakażeniem. W przypadkach
stosowanie suchych szorstkich opatrunków gazowych,
ran głębokich stosowanie opatrunków Tenderwet 24 należy
odrywanie bez uprzedniego nawilżenia przylegających opa-
poprzedzić użyciem opatrunków Tenderwet lub Sorbalgon.
trunków. W przypadku krwawiących owrzodzeń nowotwo-
Aktywne oczyszczanie rany jest wymagane w następu-
rowych zawsze należy rozważyć radioterapię paliatywną,
jących przypadkach:
innym inwazyjnym sposobem leczenia może być diatermia,
 rana z dużą ilością wydzieliny;
laseroterapia czy krioterapia. Opatrunki stosowane w krwa-
 kliniczne oznaki zakażenia rany;
wieniach to gaza nasączona roztworem adrenaliny lub epi-
 powierzchnia rany pokryta suchą tkanką martwiczą;
nefryny, kwasu traneksamowego oraz opatrunki zawierają-
 spowolniony proces gojenia;
ce algininat wapniowy. Miejscowo można stosować przyże-
 rany przewlekłe, takie jak zgorzel cukrzycowa, odleżyna
ganie krwawiących pojedynczych naczyń azotanem srebra.
lub owrzodzenie podudzia.
W niektórych przypadkach można rozważyć czasowe, sys-
Okres stosowania: Opatrunki Tenderwet i Tenderwet 24
temowe zastosowanie leków antyfibrynolitycznych.
należy stosować do momentu utworzenia się wyraz
nej tkan-
ki ziarninowej. Do zaopatrywania rany w tym stanie moż-
na już stosować opatrunki hydrożelowe, takie jak Hydro-
PROMOGRAN* nowoczesny preparat
sorb lub Hydrosorb Comfort.
do leczenia ran przewlekłych
Maciej Dworczyński
Johnson & Johnson
Prawidłowe gojenie się ran jest ściśle kontrolowanym sta-
nem równowagi pomiędzy procesem destrukcyjnym nie-
zbędnym do pozbycia się zniszczonej tkanki a procesem
naprawy, który prowadzi do uformowania nowej tkanki.
Proteazy i czynniki wzrostu odgrywają kluczową rolę w re-
gulacji tej równowagi i jeśli jest ona zaburzona na korzyść
www.pmp.viamedica.pl 287
Polska Medycyna Paliatywna 2003, tom 2, nr 4
Rany pourazowe  leczenie operacyjne, Poziom wiedzy i umiejętności w zakresie
powikłania i wyniki na podstawie udzielania pierwszej pomocy wśród
doświadczeń własnych kierowców MZK w Bydgoszczy
Krystyna Szmytkowska, Andrzej Świątkiewicz, Małgorzata Cichańska*, Przemysław Paciorek**
Jarosław Markowicz, Maria Czternastek,
*Klinika Chirurgii Plastycznej, Akademia Medyczna w Bydgoszczy
Andrzej Zieliński **Katedra i Kliniki Medycyny Ratunkowej, Akademia
Medyczna w Bydgoszczy
Katedra i Klinika Chirurgii Plastycznej, Akademia Medyczna
w Bydgoszczy
Cel badań: Ocena poziomu w zakresie udzielania pierw-
szej pomocy w urazach wywołanych czynnikami termicz-
Chorzy z ranami urazowymi stanowią liczną grupę wśród
nymi i mechanicznymi.
wymagających leczenia chirurgicznego. Celowe zatem wy-
Badania przeprowadzono w lipcu 2003 roku wśród 100
daje się przypomnienie podstawowych zasad kwalifikacji
kierowców Miejskich Zakładów Komunikacji w Bydgoszczy.
i chirurgicznego leczenia ran urazowych, co może być szcze-
Byli to mężczyz
ni w wieku 20 60 lat, w większości posiada-
gólnie przydatne dla młodych chirurgów najczęściej zaj-
jący własne rodziny, głównie zamieszkujący miasta.
mujących się pierwotnym zaopatrywaniem ran. W Klinice
Najczęściej pierwsza pomoc udzielana jest w miejscu zda-
Chirurgii Plastycznej najczęściej leczone są powikłania go-
rzenia przez osoby nieposiadające wykształcenia medycz-
jenia się ran, w wyniku których dochodzi do upośledzenia
nego. Niejednokrotnie dużym problemem jest opanowa-
czynności części ciała istotnych funkcjonalnie i estetycznie.
nie emocji wywołanych widokiem rozległych ran. Odwo-
Na podstawie doświadczeń własnych i danych z piśmien-
łują się wtedy do wcześniej nabytej wiedzy na kursach,
nictwa omówiono powikłania, które mogą wystąpić w prze-
szkoleniach oraz do doświadczenia, co pozwala podjąć
biegu procesu gojenia oraz metody leczenia wybranych
określone działania.
rodzajów ran urazowych powłok.
Założeniem badań było sprawdzenie, czy ta wiedza jest
wystarczająca, czy podjęte działania są właściwe, celowe
i nie wyrządzą dodatkowej krzywdy poszkodowanemu oraz
Wykorzystanie laseroterapii średnioenerge-
osiągną zamierzony efekt.
tycznej w leczeniu zakażonych ran u dzieci
Nadrzędnym celem udzielania pierwszej pomocy jest profi-
laktyka wtórnych urazów i ograniczenie rozmiarów obra-
Halina Hofman-Stefanek, Maciej A. Karolczak
żeń. Jednak równie ważne jest postępowanie zapobiegają-
II Katedra i Klinika Kardiochirurgii i Chirurgii Ogólnej Dzieci,
ce zakażeniu rany. Konsekwencją podjęcia błędnych czyn-
Akademia Medyczna w Warszawie
ności w pierwszym etapie zaopatrzenia rany bywa często
długotrwały i utrudniony proces gojenia.
Cel: Przedstawienie dynamiki leczenia ran zakażonych za
Wyniki badań pozwoliły odpowiedzieć na pytanie, czy osoby
pomocą laseroterapii średnioenergetycznej u dzieci.
bez profesjonalnego przygotowania medycznego zdają
Metoda/pacjenci: Pacjenci z ranami zakażonymi leczeni
sobie sprawę z konieczności posiadania minimum wiedzy
z wykorzystaniem laseroterapii w latach 2001 2003. Wy-
niezbędnej do poprawnego udzielania pierwszej pomocy
odrębniono następujące grupy chorych:
osobie poszkodowanej. Na ile ich sposób postępowania
 oparzenia IIa/IIb  leczone zachowawczo: opatrunki
jest prawidłowy, czy i w jakim przypadku najczęściej po-
z maścią Fibrolan (Parke-Davis, Berlin, Niemcy) + lase-
pełniane są błędy skutkujące poważnym zakażeniem rany?
roterapia średnioenergetyczna;
Wyłonienie ewentualnych błędów może stanowić podsta-
 rany kąsane, kłute, komunikacyjne zaopatrzone chirur-
wę do tworzenia programów edukacyjnych ukierunkowa-
gicznie w znieczuleniu ogólnym + zmiana opatrunków
nych na szerszą populację.
z użyciem laseroterapii średnioenergetycznej.
W badaniach poruszono problem odpowiedzialności za
Wnioski: Użycie laseroterapii średnioenergetycznej w lecze-
przebieg procesu gojenia rany. Zapytano także o ocenę
niu ran zakażonych u dzieci pozwala na:
umiejętności i zasobu wiedzy w zakresie udzielania pomo-
 szybkie, niepowikłane zagojenie rany;
cy, zarówno własną, jak i polskiego społeczeństwa.
 obniżenie kosztów leczenia;
Poniżej przedstawiono kilka wniosków
 skrócenie czasu hospitalizacji;
Świadomość przyczyn zagrożenia życia w przypadku
 uzyskanie miękkiej blizny, łatwej do leczenia metodami
silnego krwawienia
zachowawczymi.
Zbyt duża utrata krwi 98%
Niebezpieczeństwo zakażenia rany 47%
Tylko niespełna połowa ankietowanych zdaje sobie spra-
wę z tego, że wprowadzenie infekcji do rany może być
powodem zagrożenia życia poszkodowanego. Natomiast
prawie pełna zgodność panuje w kwestii zagrożenia życia
wskutek utraty zbyt dużej ilości krwi.
288 www.pmp.viamedica.pl
Streszczenia
Objawy mogące sugerować zakażenie rany Tylko 21% deklaruje pełną gotowość do niesienia pomocy.
Dla ponad połowy badanych największy problem stanowi
Zaczerwienienie i obrzęk rany 85%
brak pewności siebie. Duża część populacji (50%) ocenia
Czerwone pręgi szerzące się wzdłuż kończyny 70%
swoje przygotowanie nisko z powodu braku minimum fa-
Gorączka 67%
chowej wiedzy, 45% badanym towarzyszy poczucie podej-
Wydzielina ropna w ranie 66%
mowania niewłaściwych decyzji.
Narastający ból 51%
Ankietowani trafnie interpretują objawy mogące sugero- Czynniki sprzyjające pooperacyjnym
wać zakażenia rany. Ich największy niepokój budzi zaczer-
zakażeniom miejsca operowanego
wienienie i obrzęk rany. Kolejno wskazują na czerwone
pręgi szerzące się wzdłuż kończyny, gorączkę, obecność Eugenia Gospodarek
ropnej wydzieliny oraz ból.
Katedra i Zakład Mikrobiologii, Akademia Medyczna
w Bydgoszczy
Kwestia odpowiedzialności za proces gojenia rany
Tylko właściwie udzielona pomoc, wraz 86%
Zakażenia miejsca chirurgicznego (SSIs, Surgical Site Infec-
z póz
niejszą opieką medyczną gwarantuje
tions) dotyczą 3 4% chorych i stanowią, zależnie od szpi-
szybki i skuteczny proces gojenia rany
tala i rodzaju operacji, 15% zakażeń szpitalnych. Każde
Osoby kontrolujące przebieg procesu gojenia 56%
SSIs przyczynia się do wydłużenia hospitalizacji, a koszt
rany (np. personel poradni chirurgicznej,
leczenia wzrasta o ponad 3000 $.
oddziału chirurgii)
Rozwój zakażenia, czas utrzymywania się oraz jego rozle-
Personel pogotowia ratunkowego, oddziału 46%
głość są wypadkową działań drobnoustroju/ów, czynników
ratunkowego, izby przyjęć, lekarze podstawowej
ryzyka występujących u chorego i postępowania zespołu
opieki zdrowotnej
służb medycznych. Czynniki powiązane z mikroorganizma-
Osoby udzielające pierwszej pomocy, 29%
mi zależą od gatunku, a nawet szczepu, ich inokulum i wi-
często nieprzygotowane profesjonalnie
rulencji. Czynniki, które eksponują pacjenta na wystąpienie
SSIs, obejmują choroby podstawowe, niedożywienie, miej-
Według badanych największa odpowiedzialność spoczy-
scowe i ogólne mechanizmy obronne, wydłużoną hospitali-
wa na personelu poradni chirurgicznej lub oddziału chirur-
zację przedoperacyjną, kolonizację, zakażenie nieleczone
gii. Prawie 90% ankietowanych jest zgodna co do tego, że
przed zabiegiem, niestosowne przygotowanie skóry chore-
skuteczny proces gojenia zapewnić można jedynie przez
go, niewłaściwą profilaktykę antybiotykową (optymalna pro-
spójność czynności w zakresie pierwszej pomocy z działa-
filaktyka antybiotykowa powinna uwzględniać odpowiedni
niami służb medycznych.
wybór antybiotyku, właściwy czas jego podania przed na-
cięciem i ograniczenie podawania po zabiegu), niewłaściwe
Ocena przez badanego przygotowania polskiego
przygotowanie chirurgiczne rąk, zespołu operującego, ro-
społeczeństwa do zaopatrywania ran
dzaj odzieży chirurgicznej, technikę chirurgiczną (homeosta-
Znajomość postępowania w poszczególnych 72%
za, sterylne pole, ciała obce), czas trwania zabiegu, asepty-
urazach jest wciąż niewielka i wymaga
kę, środowisko sali operacyjnej (wentylacja, klimatyzacja,
przeprowadzania profesjonalnych
i systematycznych szkoleń sterylizacja). Istotne znaczenie w procesie gojenia się ran
ma ich umiejscowienie, ukrwienie, otyłość, stan odżywie-
Przygotowanie w miernym stopniu 64%
nia, wiek, cukrzyca, miażdżyca, technika zamknięcia rany,
Społeczeństwo jest przygotowane 22%
zanieczyszczenie, obecność zakażenia, leczenie promienia-
wystarczająco
mi, cytostatykami, steroidami, antybiotykami.
Polskie społeczeństwo jest bardzo dobrze 3%
Nie wszystkie zakażenia są zapobiegalne. Jednak włącze-
przygotowane
nie wielokierunkowych działań prewencyjnych zracjonali-
zowanych o aktualną wiedzę medyczną może pozwolić
Ankietowani bardzo nisko oceniają umiejętności i poziom
zminimalizować ich wystąpienie. Działania te dotyczą po-
wiedzy polskiego społeczeństwa. Ponad 70% badanych
stępowania przed-, śród- i pooperacyjnego.
zgadza się z sugestią przeprowadzania profesjonalnych
szkoleń.
Autoocena umiejętności i zasobu wiedzy z zakresu
Drobnoustroje Gram-ujemne
pierwszej pomocy
izolowane z ran
Brak pewności siebie 54%
Anna Michalska, Beata Ulatowska,
Brak fachowej wiedzy 50%
Eugenia Gospodarek
Poczucie, że nie zawsze działam poprawnie 45%
Katedra i Zakład Mikrobiologii, Akademia Medyczna
Jestem przygotowany w stopniu 20%
w Bydgoszczy
niedostatecznym
Jestem przygotowany dostatecznie 19%
Jestem bardzo dobrze przygotowany 2% Zakażenia ran stanowią poważny problem kliniczny i eko-
nomiczny, zwłaszcza gdy ich przyczyną są bakterie o wie-
lorakich mechanizmach oporności na antybiotyki.
www.pmp.viamedica.pl 289
Polska Medycyna Paliatywna 2003, tom 2, nr 4
Celem pracy była analiza występowania i lekowrażliwości niki predysponujące oceniane są przedoperacyjnie z uży-
bakterii Gram-ujemnych wyosobnionych z ran. ciem  Karty profilaktyki antybiotykowej okołooperacyjnej .
Analizą objęto 406 materiałów: 273 (67,2%) wymazów Uwzględnione są w niej wszystkie czynniki, które można
z ran, 101 (24,9%) prób ropy, 18 (4,4%) wymazów przewidzieć przed operacją, takie jak: choroby towarzy-
z owrzodzeń i 14 (3,5%) wymazów z odleżyn. Drobno- szące, palenie, otyłość, niedożywienie itd.; klasyfikacja ASA;
ustroje identyfikowano na podstawie morfologii i cech stopień czystości planowanego zabiegu operacyjnego.
biochemicznych ujętych w testach API i ID (bioM�rieux). W 5 programach rozpisano w odpowiednich dawkach i cza-
Ocenę antybiotykowrażliwości przeprowadzono metodą
sie podawania antybiotyki zarezerwowane do profilaktyki:
krążkowo-dyfuzyjną, zgodnie z zaleceniami NCCLS i Kra- cefazolinę, cefuroksym i metronidazol. Włączenie progra-
jowego Ośrodka ds. Lekowrażliwości Drobnoustrojów
mu odbywa się pół godziny przed operacją. W zależności
w Warszawie.
od rodzaju jest on kontynuowany na sali operacyjnej oraz
W 321 próbach wykazano obecność 554 drobnoustrojów.
po powrocie pacjenta z operacji lub nie. Za rozpisanie pro-
Bakterie Gram-dodatnie stanowiły 57,2%, Gram-ujemne
gramu odpowiedzialni są lekarze Oddziałowego Zespołu
 39,5%, grzyby  3,3%. Wśród bakterii Gram-ujemnych
ds. Zakażeń i Antybiotykoterapii, za realizację  pielęgniarki
było 145 (66,2%) szczepów pałeczek Enterobacteriaceae,
odcinkowe.
73 (33,3%) szczepów bakterii niefermentujących i 1 szczep
Wdrożenie własnego systemu profilaktyki antybiotykowej
Prevotella sp. Wśród pałeczek Enterobacteriaceae domi-
okołooperacyjnej zaowocowało znacznym zmniejszeniem
nowały: Escherichia coli (26,9%), Klebsiella sp. (10,0%),
zużycia antybiotyków na oddziale, racjonalizacją antybio-
Proteus sp. (9,1%), Enterobacter sp. (7,8%), a wśród pałe-
tykoterpii, wprowadzeniem profilaktyki antybiotykowej
czek niefermentujących  Pseudomonas sp. (16,4%) i Aci-
zgodnej ze współczesnymi zasadami, uwzględnieniem ob-
netobacter sp. (15,1%). Wyosobniono 5 szczepów Pseu-
ciążeń wstępnych i ryzyka wystąpienia zakażenia miejsca
domonas sp. opornych na imipenem. Wykryto 6 szczepów
operowanego u planowo operowanych pacjentów.
wytwarzających ESbLs.
Najliczniej reprezentowanym gatunkiem były pałeczki
E. coli. Ze względu na zdolność wytwarzania b-laktamaz
Udział drobnoustrojów Gram-dodatnich
typu ESbLs przez pałeczki Gram-ujemne, zalecane jest ogra-
w zakażeniach ran
niczenie stosowania cefalosporyn III generacji w profilak-
tyce i leczeniu zakażeń pooperacyjnych.
Anna Michalska*, Beata Ulatowska*,
Jacek Szopiński**, Eugenia Gospodarek*
*Katedra i Zakład Mikrobiologii, Akademia Medyczna
Model systemu profilaktyki antybiotykowej
w Bydgoszczy
**Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Endokrynologicznej,
okołooperacyjnej w zapobieganiu
Akademia Medyczna w Bydgoszczy
zakażeniom miejsca operowanego
Zakażenia ran są jednym z najczęstszych powikłań po za-
Jacek Szopiński, Stanisław Pierściński,
Stanisław Dąbrowiecki biegach chirurgicznych. Występują na trzecim miejscu pod
względem częstości zakażeń u chorych hospitalizowanych.
Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Endokrynologicznej,
Akademia Medyczna w Bydgoszczy Ze względu na trudności w leczeniu zakażonych ran, prze-
wlekłość choroby oraz niebezpieczeństwo powstawania
powikłań septycznych i zakażeń w innych narządach sta-
Profilaktyka antybiotykowa okołooperacyjna jest uznanym
nowią ważny problem zdrowotny i ekonomiczny.
i w wielu aspektach zbadanym sposobem zapobiegania za-
Analizą objęto 406 materiałów: 273 (67,2%) wymazów z ran,
każeniom okołooperacyjnym. Mimo zaleceń i standardów
101 (24,9%) prób ropy, 18 (4,4%) wymazów z owrzodzeń
towarzystw naukowych międzynarodowych, europejskich
i polskich antybiotykoterapia profilaktyczna z trudem zdo- i 14 (3,5%) wymazów z odleżyn. Drobnoustroje identyfiko-
wano na podstawie morfologii i cech biochemicznych uję-
bywa swoje stałe miejsce w działalności oddziałów chirurgii
tych w testach API i ID (bioM�rieux). Ocenę antybiotykow-
ogólnej. Nie brak głosów, że jest ona zbędna, wielokrotnie
wdrażana jest w sposób niewłaściwy, z niewłaściwym do- rażliwości przeprowadzono metodą krążkowo-dyfuzyjną,
borem antybiotyków, czasu i drogi ich podawania. zgodnie z zaleceniami NCCLS i Krajowego Ośrodka ds. Lek-
W Klinice Chirurgii Ogólnej i Endokrynologicznej AM w Byd- kowrażliwości Drobnoustrojów w Warszawie.
goszczy, która jest pełnoprofilowym oddziałem chirurgicz- Wykazano obecność 554 drobnoustrojów w 321 próbach.
nym pełniącym ostre dyżury, podjęliśmy próbę wdroże- Bakterie Gram-dodatnie stanowiły 57,2%, Gram-ujemne
nia systemu profilaktyki antybiotykowej okołooperacyj-  39,5%, grzyby  3,3%. Wśród drobnoustrojów Gram-
nej w postaci programów zawierających szczegółowo roz- -dodatnich najczęściej izolowano gronkowce (57,1%),
pisane rodzaje, dawki i czas podawania antybiotyków dla w tym Staphylococcus aureus (53,0%), gronkowce koagu-
pacjentów operowanych w trybie planowym. Dobór pro- lazoujemne (CNS, coagulase negative staphylococci)
gramu odbywa się na podstawie analizy czynników ryzyka (47,0%), enterokoki (25,3%), w tym Enteococcus faecalis
wystąpienia zakażenia okołooperacyjnego w zależności od (82,5%) i Enterococcus faaecium (13,8%) oraz maczugow-
uznanych czynników predysponujących. Wyboru czynni- ce i paciorkowce (8,8%). Ponad 48% szczepów S. aureus
ków predysponujących dokonano na podstawie analizy i 76,6% CNS było metycylinoopornych. Wśród enteroko-
piśmiennictwa, głównie wieloośrodkowych, randomizowa- ków odnotowano 47,4% szczepów opornych na wysokie
nych badań klinicznych oraz aktualnych zaleceń towarzystw stężenie streptomycyny i 38,2% szczepów opornych na
naukowych amerykańskich, europejskich i polskich. Czyn- wysokie stężenie gentamycyny.
290 www.pmp.viamedica.pl
Streszczenia
W zakażeniach ran u pacjentów chirurgicznych wśród W pracy przedstawiono podstawowe wskazania do wy-
Gram-dodatnich bakterii dominują gronkowce i enteroko- tworzenia stomii, jak również podstawowe zasady opera-
ki. Ze względu na wysoki odsetek szczepów metycylino- cji. Wyłonienie stomii wbrew obiegowym opiniom jest naj-
opornych wśród gronkowców leczenie i eliminacja zaka- ważniejszym etapem zabiegu, gdyż decyduje o jakości życia
żeń o tej etiologii mogą być trudne. pacjenta niekiedy przez wiele lat. Prawidłowa lokalizacja
przetoki i staranność wykonania mogą, kosztem kilkuna-
stominutowego wydłużenia zabiegu, decydować o dal-
szych losach pacjenta. Odpowiedz
na pytanie zawarte w ty-
Zyvoxid  nowe perspektywy w leczeniu
tule jest twierdząca.
zakażeń bakteriami Gram-dodatnimi
Urszula A
opaciuk
Instytut Kardiologii w Warszawie Zapobieganie powikłaniom skórnym wokół
ileostomii poprzez edukację
Bakterie Gram(+) są ważnym czynnikiem etiologicznym za-
Katarzyna Cierzniakowska*, Maria Szewczyk*,
każeń, a rola wieloopornych drobnoustrojów Gram(+) jest
Alina Stodolska*, Arkadiusz Jawień**,
szczególnie duża w środowisku szpitalnym. Do połowy lat
Zbigniew Banaszkiewicz**
90. za leki ostatniej szansy uchodziły antybiotyki glikopepty-
*Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego, Akademia Medyczna
dowe, jednak od czasu opisania pierwszych klinicznych szcze-
w Bydgoszczy
pów VISA (vancomycin intermediate S. aureus), VRSA (van-
**Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Akademia Medyczna
comycin resistant S. aureus) i VRE (vancomycin resistant en-
w Bydgoszczy
terococci) częstość zakażeń wywołanych przez oporne na
wankomycynę ziarenkowce Gram(+) ciągle rośnie. Zgodnie
Skóra stanowi powłokę ciała oddzielającą ustrój od środo-
z danymi CDC częstość występowania VRE w USA wzrosła
wiska zewnętrznego. Pod wpływem działania niektórych
od < 0,03% w 1988 roku do 7,9% w roku 1993 ze zwięk-
czynników zewnętrznych: mechanicznych, termicznych,
szoną do 13,8% częstością u pacjentów oddziałów intensyw-
chemicznych, promieniotwórczych, może dojść do uszko-
nej terapii. W 1996 roku opisano pierwsze kliniczne szczepy
dzenia jej ciągłości.
VISA, zaś w 2002 w Michigan po raz pierwszy opisano zaka-
Po operacji wyłonienia ileostomii, gdzie końcowy odcinek
żenie szczepem VRSA, podobne szczepy opisywane są rów-
wyprowadzony na skórę brzucha stanowi jelito kręte, za-
nież w Polsce. Rosnące ryzyko wystąpienia oporności na wan-
wierające treść bogatą w enzymy trawienne, skóra powłok
komycynę w istotny sposób ogranicza możliwe do zastoso-
brzusznych jest wyjątkowo narażona na uszkodzenia. Kon-
wania opcje terapeutyczne, stąd też w ostatnich latach poja-
takt treści jelitowej ze skórą może powodować jej podraż-
wiły się nowe antybiotyki swoim spektrum aktywności obej-
nienie i proces zapalny, dlatego najwłaściwszym postępo-
mujące szczepy oporne na glikopeptydy. Linezolid, pierwszy
waniem jest profilaktyka. W procesie edukacji chorego z ile-
oksazolidynon, cechuje się aktywnością wobec MRSA, VISA,
ostomią szczególną uwagę należy zwrócić na zdolności
VRSA i VRE. Mechanizm działania tego antybiotyku polega
adaptacyjne pacjenta, umiejętności praktyczne i możliwo-
na hamowaniu biosyntezy białka poprzez blokowanie po-
ści samoopieki. Wysoki zasób wiedzy chorego z ileostomią
wstawania kompleksu inicjującego. Odmienny od innych ha-
na temat funkcjonowania jelita, właściwej pielęgnacji skó-
mujących biosyntezę białek mechanizm działania jest przy- ry wokół przetoki, dopasowania sprzętu stomijnego do-
czyną braku oporności krzyżowej pomiędzy linezolidem a ma- brej jakości ma decydujący wpływ na zapobieganie powi-
krolidami, linkozamidami i streptograminami. Preparat ten
kłaniom skórnym wokół ileostomii. Leczenie zmian skór-
znajduje zastosowanie w leczeniu powikłanych zakażeń skó- nych wokół ileostomii jest trudne, długotrwałe i bardzo
ry i tkanek miękkich oraz szpitalnego i pozaszpitalnego zapa- bolesne, a ponadto obniża jakość życia chorego.
lenia płuc. Dwie formy: parenteralna i doustna umożliwiają
łatwe prowadzenie terapii sekwencyjnej, obie formy mają
identyczną i bardzo dobrą biodostępność.
Modele postępowania w leczeniu
i profilaktyce odleżyn
Beata Sobieszczyk
Czy prawidłowe wytworzenie stomii
zapobiega powikłaniom? Klinika Chirurgii Ogólnej i Endokrynologii, Samodzielny
Publiczny Szpital Kliniczny, Akademia Medyczna w Bydgoszczy
Wojciech Szczęsny
Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Endokrynologicznej,
Holistyczne widzenie opieki pielęgniarskiej wyznacza nowe
Akademia Medyczna w Bydgoszczy
granice działaniom medycznym. W kontekście zachodzą-
cych przemian także w pielęgniarstwie wdrażanie profilak-
Mimo znacznego postępu w chirurgii koloproktologicznej,
tyki staje się bardzo istotne.
nadal popełniane są błędy w wytwarzaniu stomii, zarówno
Przedstawienie programu profilaktycznego stanowi przy-
pod względem lokalizacji, jak i wykonania samej przetoki.
kład światowych trendów w zakresie profilaktyki i leczenia
Następstwem są problemy z zaopatrzeniem stomii oraz po- odleżyn.
wikłania typowo chirurgiczne. Prawie każda stomia po pew- Celem pracy było przedstawienie profilaktyki jako niezwy-
nym czasie generuje powikłania, wymagające reoperacji lub
kle ważnego elementu procesu zapobiegania odleżynom
utrudniające jej funkcjonowanie i zaopatrzenie.
oraz ukierunkowanie na wiedzę o powstawaniu, rozwoju
www.pmp.viamedica.pl 291
Polska Medycyna Paliatywna 2003, tom 2, nr 4
odleżyn, a także umiejętność rozpoznawania zagrożenia
Przygotowanie jednostek lecznictwa
i zastosowania nowoczesnych metod profilaktyki.
Z przeprowadzonych analiz wynika, że na oddziały szpital- zamkniętego na terenie Regionu Kujawsko-
ne trafiają pacjenci, u których oprócz rozpoznania podsta- -Pomorskiego do wdrożenia postępowania
wowej jednostki chorobowej występują dodatkowe obcią-
profilaktycznego i leczenia odleżyn
żenia sprawiające, że pacjent wymaga dłuższego pobytu
w łóżku. Ten stan predysponuje do rozwoju odleżyn. Zmia- Lidia Dopierała*, Aleksandra Popow*,
na odleżynowa nie powinna nas zaskoczyć. Znając czynni- Maria T. Szewczyk**, Regina Kuz
mińska*,
Ewa Gurzycka*, Wanda Kozłowska*
ki, które sprzyjają powstawaniu odleżyn, należy określić
i opracować program profilaktyki odleżyn. *SPZOZ, Wojewódzki Szpital im. dr. J. Biziela w Bydgoszczy
**Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego, Klinika Chirurgii
Aby program profilaktyki odleżyn mógł być wdrożony, na-
Ogólnej, Akademia Medyczna w Bydgoszczy
leży wziąć pod uwagę: procent pacjentów z odleżynami,
który stanowi wskaz
nik przemawiający za szybkim jego
wdrożeniem, wzrost kosztów leczenia, zastosowanie sprzę- Konsultant wojewódzki w dziedzinie Pielęgniarstwa Re-
gionu Kujawsko-Pomorskiego powołał Zespół ds. Profilak-
tu przeciwodleżynowego, dodatkowe obciążenie chorego
tyki Odleżyn i Leczenia Ran Przewlekłych w 10-osobowym
na które składa się ból i przedłużająca się hospitalizacja,
dodatkowe obciążenie personelu pracą związaną z lecze- składzie. Problem powstawania odleżyn dotyczy dużej gru-
py osób, głównie przewlekle chorych. Na powstanie odle-
niem odleżyn i prowadzeniem ogólnej terapii leczniczej
żyn najbardziej narażeni są: chorzy z urazami wielonarzą-
i zapobiegawczej.
dowymi, długotrwale unieruchomieni, w podeszłym wie-
Wnioski:
ku, z dysfunkcją narządu ruchu, ze schorzeniami neurolo-
1. Przygotowując się do rozwiązania problemu występo-
gicznymi, miażdżycą uogólnioną i chorzy po amputacji
wania odleżyn, należy pamiętać o następujących kwe-
kończyn dolnych.
stiach: pielęgniarki powinny znać standard zapobiega-
Prowadzone rejestry powstawania odleżyn mówią o wy-
nia odleżynom, powinny pracować zgodnie z przyję-
sokiej częstości ich występowania w szpitalach opieki dłu-
tym standardem, działania personelu powinien wspie-
goterminowej, jak również w szpitalach wielospecjalistycz-
rać koordynator ds. profilaktyki odleżyn, powinna zo-
nych. Dostępne dane na temat rejestru odleżyn w Anglii
stać powołana komisja ds. odleżyn prowadząca między
i Stanach Zjednoczonych informują, że odleżyny powstają
innymi monitoring skuteczności podejmowania dzia-
u około 30 35% chorych leczonych w ośrodkach opieki
łań, okresowo je oceniać, wyciągać wnioski, a także
długoterminowej. Udowodniono, że właściwie prowadzo-
wprowadzać zmiany, ponieważ program profilaktyki jest
ne działania profilaktyczne zmniejszają ryzyko występo-
procesem ciągłym.
wania odleżyn oraz zapobiegają groz
nym dla zdrowia i ży-
2. Realizowanie programu profilaktyki przeciwodleżynowej
cia powikłaniom.
pozwoli uzyskać następujące cele: zmniejszy procent pa-
Zespół ds. Profilaktyki Odleżyn i Leczenia Ran Przewlekłych,
cjentów z odleżynami, zmniejszy koszt hospitalizacji,
wzorując się na opracowanych zgodnie z nowymi trenda-
wysoko oceni jakość usług medycznych, zadowoli pa-
mi sposobach leczenia i postępowania profilaktycznego,
cjentów i ich rodziny i zwiększy motywację personelu.
przygotował dokumentację do wdrożenia standardu i oceny
rozwoju odleżyn oraz ich rejestracji. Priorytetowym zada-
niem zespołu jest wdrożenie rejestru występowania odle-
Wpływ hospitalizacji na występowanie żyn w szpitalach na terenie województwa.
Na podstawie rozesłanych ankiet dokonano wstępnej oce-
powikłań u pacjentów geriatrycznych
ny wyposażenia 15 szpitali i ich oddziałów w sprzęt i środ-
ze szczególnym uwzględnieniem
ki do prowadzenia profilaktyki i leczenia ran. Analiza da-
powstawania odleżyn
nych pokazuje, że oddziały szpitalne lecznictwa zamknię-
tego na terenie województwa nie są dostatecznie wyposa-
Urszula Kwapisz
żone w sprzęt do prowadzenia profilaktyki. Najczęściej bra-
Akademia Medyczna im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu
kuje: materacy zmienno-ciśnieniowych, udogodnień, środ-
ków do pielęgnacji skóry. Często występującym proble-
Sprawa opieki nad chorymi z odleżynami stanowi wciąż
mem jest niedobór kadry pielęgniarskiej. W związku z tym
otwarty problem, który mimo wielu opracowań i zastoso-
postępowanie profilaktyczne prowadzone jest na różnym
wań nie wpłynął na zmniejszenie liczby chorych. Badania
poziomie. Stąd też tylko niektóre szpitale  pomimo przy-
ankietowe wykonane wśród 50 osób wykazały, ze u pa-
gotowania pielęgniarek do realizacji zadań  realizują stan-
cjentów w starszym wieku z ograniczeniami stanu funk-
dard potwierdzony szczegółową dokumentacją pielęg-
cjonalnego wystąpiły trudności z uzyskaniem pozytywne-
niarską.
go wyniku leczenia odleżyn. Badania stanu psychicznego
powyższej grupy wskazały, ze lek, depresja i poczucie osa-
motnienia wpływają na ograniczenie sprawności funkcjo-
nalnej i utrudnienia w nawiązaniu kontaktu. Odleżyny jako
powikłania leczenia szpitalnego stanowią wciąż ogromny
problem, który wymaga wykrywania nowatorskich rozwa-
żań, a zwłaszcza wzbogacania wiedzy w odniesieniu do
personelu i pacjentów.
292 www.pmp.viamedica.pl
Streszczenia
Wyniki: Wszystkie płaty użyte do rekonstrukcji ubytków
Profilaktyka i pielęgnacja odleżyn w SPSK
po wycięciu odleżyn wygoiły się, prowadząc do zagojenia
Akademii Medycznej w Bydgoszczy
ran. Wczesne powikłania pooperacyjne wystąpiły w 7 do-
bie po zabiegu u 3 chorych: odcinkowe 1 3 cm rozejście
Maria Wyrzykowska, Aleksandra Szczypiorska
się rany pooperacyjnej spowodowane miejscowym zaka-
SPSK im dr. A. Jurasza, Akademia Medyczna w Bydgoszczy
żeniem u 2, przedłużający się wyciek do drenów założo-
nych pod płat u 1. Wszyscy chorzy byli wypisani do domu
Praca traktuje o problemie odleżyn  medycznym i spo-
całkowicie zagojeni.
łecznym. Celem pracy jest przedstawienie etapów wpro-
Wnioski: Leczenie mnogich odleżyn ciała u chorych z po-
wadzania profilaktyki odleżyn w szpitalu, pielęgniarskiej
rażeniami kończyn jest procesem wieloetapowym.
dokumentacji, możliwości wykorzystania skali oceny za-
Postępowanie lecznicze musi być precyzyjnie zaplanowa-
grożenia, metod i zasad postępowania zapobiegawczego,
ne co do czasu i typu (selekcja płata) procedury chirurgicz-
jak również postępowania w sytuacji wystąpienia zmiany
nej oraz wymaga wprowadzenia rehabilitacji chorego
odleżynowej.
w okresie przed- i pooperacyjnym z jednoczesną edukacją
Wynikiem wprowadzenia w szpitalu standardu profilakty-
chorego i członków jego rodziny w zakresie profilaktyki
ki odleżyn jest wcześniejsze objęcie właściwą opieką pa-
przeciwodleżynowej.
cjentów zagrożonych wystąpieniem odleżyn, a tym samym
zmniejszenie do minimum ich występowania.
Wnioski:
1. Profilaktyka jest bardzo ważnym elementem procesu
Stopa cukrzycowa  aktualne postępowanie
zapobiegania odleżynom.
2. Każdy pacjent w jak najkrótszym czasie po przyjęciu do Anna Korzon-Burakowska
szpitala jest oceniany pod kątem ryzyka zagrożenia od- Klinika Nadciśnienia Tętniczego i Diabetologii,
Akademia Medyczna w Gdańsku
leżynami.
3. Właściwie prowadzona dokumentacja pielęgniarska po-
zwala na poszukiwanie rozwiązań na etapie realizacji
Szacuje się, że na świecie na cukrzycę choruje ponad 120 mln
zadań pielęgniarskich, a także na analizę porównawczą
ludzi i liczba ta ciągle wzrasta. Nowoczesne metody lecze-
skuteczności prowadzonej profilaktyki.
nia spowodowały zmniejszenie częstości występowania po-
wikłań ostrych tej choroby. Współcześnie najważniejszym
aspektem terapii jest zwalczanie powikłań przewlekłych.
Zespół stopy cukrzycowej jest to infekcja, owrzodzenie i/lub
destrukcja tkanek głębokich w połączeniu z zaburzeniami
Model leczenia mnogich odleżyn u chorych
neurologicznymi oraz chorobą naczyń obwodowych koń-
z tetra- lub paraplegią
czyn dolnych. Około 40 60% wszystkich przypadków am-
Zofia Machyńska-Bućko, Bartosz Mańkowski, putacji kończyny dolnej niebędących wynikiem urazu doty-
Krzysztof Słowiński czy chorych na cukrzycę. U 85% tych pacjentów amputację
poprzedza wystąpienie owrzodzenia. Częstość występo-
Klinika Chirurgii Urazowej, Leczenia Oparzeń i Chirurgii
Plastycznej, Akademia Medyczna w Poznaniu
wania owrzodzeń w populacji chorych na cukrzycę wynosi
4 10%. Najważniejszym czynnikiem patogenetycznym po-
wstania owrzodzenia jest uszkodzenie obwodowego ukła-
Celem pracy jest przedstawienie strategii postępowania
du nerwowego (neuropatia), prowadzące do zaniku czucia
w leczeniu mnogich odleżyn ciała u chorych z porażeniami
oraz deformacji stopy. U niektórych pacjentów neuropatii
kończyn.
Materiał: Grupa badanych obejmuje 14 chorych z poraże- towarzyszą zmiany miażdżycowe w naczyniach powodują-
ce niedokrwienie stopy, co w znacznym stopniu pogarsza
niami kończyn przyjętych do kliniki celem leczenia mnogich
odleżyn ciała. Za mnogie odleżyny ciała uważano występo- rokowanie w przypadku powstania owrzodzenia. W bada-
wanie co najmniej dwóch lub więcej odleżyn. A
ącznie leczo- niu populacyjnym stwierdzono, że odsetek chorych z owrzo-
no operacyjnie 44 odleżyny IV stopnia. dzeniem wyłącznie neuropatycznym wynosił 55%, o pod-
Metoda: Postępowanie przedoperacyjne: ocena morfolo- łożu mieszanym neuropatyczno-niedokrwiennym  34%,
giczna owrzodzenia odleżynowego, ocena bakteriologicz- a o podłożu wyłącznie niedokrwiennym tylko 10%.
na rany z oznaczeniem antybiogramu, rozpoczęcie progra- Średni czas leczenia niepowikłanych owrzodzeń stóp u cho-
mu rehabilitacji, edukacja chorego dotycząca pielęgnacji skó- rych na cukrzycę wynosi 6 14 tygodni. Wykazano, że opie-
ry i profilaktyki przeciwodleżynowej. Postępowanie chirur- ka nad chorym z zespołem stopy cukrzycowej powinna
giczne: selekcja właściwego płata do rekonstrukcji ubytku, być sprawowana przez zespół wielodyscyplinarny. Właści-
wieloetapowe postępowanie chirurgiczne, tzn. w czasie jed- we postępowanie pozwala zmniejszyć wskaz
niki amputa-
nej operacji zaopatrywano jedną odleżynę, a następnie po cji o 43 85%. Leczenie owrzodzeń obejmuje 6 aspektów:
siedmiu dniach wykonywano kolejną operację, zaopatrując  oczyszczanie oraz pielęgnację rany;
kolejną odleżynę u tego samego chorego. Postępowanie po-  odciążenie rany;
operacyjne: celowana antybiotykoterapia w dniu operacji
 kontrolę mikrobiologiczną;
i przez pięć kolejnych dni, zakaz obciążania okolicy operowa-  leczenie naczyniowe;
nej przez 14 dni, rehabilitacja przyłóżkowa, profilaktyka prze-  kontrolę metaboliczną;
ciwzakrzepowa, profilaktyka przeciwodleżynowa.
 edukację.
www.pmp.viamedica.pl 293
Polska Medycyna Paliatywna 2003, tom 2, nr 4
Szczególnie ważne zagadnienie stanowi odpowiednio za- dzenie (bez unoszenia czy opuszczania) i zapobieganie
odleżynom na piętach. Należy starannie nacinać i sączko-
lecona antybiotykoterapia ogólnoustrojowa. Zwlekanie
wać ropowicę, usuwać tkanki martwicze i martwaki. Wska-
z włączeniem antybiotyku drogą doustną lub niekiedy pa-
zana jest codzienna zmiana opatrunku, pod kontrolą do-
renteralnie (uporczywe stosowanie antybiotyków miejsco-
świadczonego chirurga; podawanie antybiotyków zgod-
wo) może prowadzić do bardzo szybkiego rozprzestrze-
nie z aktualnym posiewem. W przypadku niedokrwienia
niania się infekcji, która u 50% chorych na cukrzycę może
trzeba przeprowadzać operacje rekonstrukcyjne tętnic.
nie wywoływać objawów ogólnych, takich jak wzrost tem-
Należy jednak pamiętać, że zapobieganie powstaniu rany
peratury, OB, leukocytoza. Brak jest obecnie pełnej zgod-
jest najskuteczniejsze i najtańsze, a polega na: optymal-
ności co do diagnostyki oraz leczenia zapalenia kości, któ-
nym leczeniu metabolicznym cukrzycy, wieloczynnikowym
re może często wikłać owrzodzenia w przebiegu zespołu
zapobieganiu miażdżycy tętnic, zwiększeniu siły i spraw-
stopy cukrzycowej.
ności stóp przez ćwiczenia, właściwej higienie, codziennej
Zespół stopy cukrzycowej przez wiele lat był swoistym  kop-
pielęgnacji i oglądaniu stóp oraz zapobieganiu urazom
ciuszkiem wśród powikłań. W Polsce zagadnienie to zosta-
i odbarczeniu miejsc patogennego ucisku poprzez nosze-
ło ujęte w ramy  organizacyjne kilka lat temu, kiedy to
nie indywidualnie dobranych wkładek i obuwia.
powstał działający przy Polskim Towarzystwie Diabetolo-
gicznym Zespół Roboczy ds. Stopy Cukrzycowej .Zasadnicze
znaczenie ma zapobieganie rozwojowi tego bardzo obcią-
Postępowanie dermatologiczne
żającego powikłania. Postępowanie profilaktyczne może
w owrzodzeniach goleni
i powinno być prowadzone w oparciu o poradnie diabe-
tologiczne szczebla powiatowego  nie wymaga ono wiel-
Waldemar Placek, Franciszka Protas-Drozd
kich nakładów finansowych, skomplikowanego sprzętu
Katedra i Klinika Dermatologii, Akademia Medyczna
 najważniejszą rolę odgrywa zaangażowany (i pełen en- w Bydgoszczy
tuzjazmu!) przeszkolony personel medyczny.
Owrzodzenie goleni stanowi problem ekonomiczny i so-
cjalny ze względu na przewlekłość choroby, konieczność
wyszkolenia wysokospecjalistycznego personelu i koniecz-
Leczenie ran w zespole stopy cukrzycowej
ność zastosowania nowoczesnych metod diagnostycznych.
Wiesław Jundziłł Średnia zachorowalność w Europie wynosi 1 3,5% miesz-
kańców, pośród 65 80-latków sięga 6% populacji. Dia-
Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Naczyń, Akademia
Medyczna w Bydgoszczy
gnostyka owrzodzeń dotyczy ich etiologii, a więc czy są
one związane z niewydolnością żylną, czy są pochodzenia
tętniczego, czy spowodowane mikroangiopatiami. Derma-
Gojenie ran jest integralną częścią życia człowieka. Elimi-
tologiczna diagnostyka różnicowa owrzodzeń goleni doty-
nacja lub zmniejszenie wpływu czynników chorobowych
czy niesztowic, głębokich grzybic, kilaków, trądu, gruz
licy
ogólnych i miejscowych stwarza warunki do naturalnego
wrzodziejącej, leischmaniozy, błoniczego zakażenia przy-
gojenia się ran.
rannego, piodermii zgorzelinowej, rumienia stwardniałe-
Stopa cukrzycowa jest złożonym, interdyscyplinarnym pro-
go, odmrozin, twardziny układowej, tocznia układowego,
blemem klinicznym, w którym główną rolę odgrywają zmia-
głębokiego obumierania tłuszczowatego. Leczenie owrzo-
ny w obrębie układu naczyniowego, nerwowego oraz
dzeń goleni jest wieloetapowe i wielopoziomowe. Lecze-
zwiększona podatność tkanek na zakażenie. Prowadzi to
nie ogólne polega na obniżeniu ciśnienia żylnego lub zwięk-
do powstania ognisk martwicy, zgorzeli. Ponieważ chorzy
szeniu przepływu tętniczego i kapilarnego, oczyszczeniu rany
na cukrzycę stanowią w Polsce 4% populacji, a połowa
z superinfekcji, zastosowaniu opatrunków aktywnych. Nie-
wszystkich amputacji dotyczy tej grupy chorych, leczenie
zmiernie ważny jest drenaż złożeniowy, a w przypadku nie-
ran w tej chorobie powinno być staranne i właściwie prze-
wydolności żylnej lub zastoju chłonki presoterapia [leczenie
prowadzone.
kompresyjne (uciskowe)]. Nie można zapominać o leczeniu
Na powstanie owrzodzeń w zespole stopy cukrzycowej
chorób towarzyszących: cukrzycy, nadciśnienia, niewydol-
wpływ ma neuropatia czuciowa, autonomiczna, ruchowa
ności krążenia, schorzeń reumatycznych, chorób neurolo-
oraz niedokrwienie zależne od miażdżycy tętnic. Zmniej-
gicznych, wyrównania niedoborów żywienia, otyłości.
szenie czucia głębokiego i bólu, zniekształcenie w obrębie
Oczyszczanie rany stanowi pierwszą fazę leczenia miejsco-
stopy oraz ograniczenie ruchomości stawów prowadzi do
powstania patologicznych pól zwiększonego nacisku w ob- wego. Można stosować miejscowe leki przeciwbakteryjne,
środki antyseptyczne i leki enzymatyczne, nieenzymatyczne,
rębie stopy i tworzenia modeli. Z kolei niedokrwienie
środki biologiczne i oczyszczanie mechaniczne. Działanie
i współistniejące infekcja przyspiesza tworzenie się ran.
przeciwbakteryjne wykazują fiolet krystaliczny, eozyna, jo-
Leczenie ran w zespole stopy cukrzycowej powinno być
dopowidon, chlorheksydyna, i związki srebra. Leczenie ze-
interdyscyplinarne. Bierze w nim udział przede wszystkim
chirurg, ale również diabetolog, neurolog, ortopeda, pe- wnętrzne należy kojarzyć z antybiotykiem o szerokim spek-
trum, stosowanym ogólnie zgodnie z posiewem (zapalenie
diatra i technik ortopedyczny. Niemałe znaczenie ma też
uświadomienie choremu i jego rodzinie przyczyn i skut- tkanki podskórnej wokół owrzodzenia  cellulitis, z dużą
ków choroby. bolesnością). Nie stosuje się: chloraminy, etakrydyny, wody
Podstawą leczenia jest staranne wyrównanie cukrzycy. Ko- utlenionej, antybiotyków miejscowo, a szczególnie: genta-
nieczne jest unieruchomienie kończyny, na której jest owrzo- mycyny  krem i maść 0,1%, tridermu, kwasu fucydynowe-
294 www.pmp.viamedica.pl
Streszczenia
go  krem i maść 2%, neomycyny  aerozol i maść, tetra-
Leczenie owrzodzeń żylnych goleni
cykliny  maść 3%. Zalecane leki oczyszczające owrzodze-
nie: to kolagenoza, klostridiopeptydaza, fibrynolizyna, żele metodą kompresji
hydrokoloidowe, hydrozele i larwy lucida sericata.
Maria T. Szewczyk
Leczenie kompresyjne aktywne polega na kompresji na-
Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego, Klinika Chirurgii
przemiennej (IPC), stosowaniu ciśnienia stopniowanego
Ogólnej, Akademia Medyczna w Bydgoszczy
w zależności od okolicy kończyny dolnej (SPC) i kompresji
próżniowej (VTC) dla chorych ze wskaz
nikiem ABPI > 0,8.
Leczenie kompresyjne pasywne polega na stosowaniu poń- Owrzodzenia goleni są poważnym problemem medycz-
czoch elastycznych i bandaży elastycznych oraz bandaży nym, społecznym i ekonomicznym. Rany są trudno gojące,
kohezyjnych i adhezyjnych. Coraz częściej stosuje się opa- długotrwałe i występują najczęściej w przebiegu przewle-
trunki aktywne półprzepuszczalne, alginiany, hygrożele,
kłej niewydolności żylnej. Leczenie owrzodzeń żylnych
piankowe i opatrunki absorpcyjne. Opatrunki kleinowe sta-
z uwagi na złożony obraz kliniczny choroby jest wielokie-
nowią pewną formę presoterapii, izolują owrzodzenie od
runkowe i zależy w dużym stopniu od patologii układu żył
otoczenia, absorbują wydzielinę, zapewniają wilgotne śro-
powierzchownych, przeszywających i głębokich. Zarówno
dowisko bogate w PDF i inne czynniki wzrostu oraz zawie-
w leczeniu operacyjnym, jak i zachowawczym duże zna-
rają jony cynku przyspieszające gojenie.
czenie należy przypisać kompresoterapii. Kompresoterapia
Leczenie farmakologiczne. Stosuje się leki działające na
powoduje obniżenie ciśnienia zalegającej krwi w żyłach,
układ tętniczy, leki działające na układ żylny, leki prze-
a ponadto ruch mięśni nóg uruchamia pompę mięśniową
ciwzakrzepowe, leki przeciwzapalne niesteroidowe, an-
stopy i łydki, która zmusza do krążenia krew zalegającą
tybiotyki, leki zapobiegające lipodermatosclerosis, leki
w układzie żylnym. Zastosowanie kompresji dwu- i cztero-
przeciwobrzękowe i przeciwbólowe. Postępowanie der-
warstwowej zdecydowanie wpływa na przyspieszenie pro-
matologiczne jest integralną częścią diagnostyki i lecze-
cesu gojenia. Skuteczność metody zależy od właściwego
nia opartego na współpracy dermatologów i chirurgów
postępowania z raną, systematyczności i współpracy pa-
naczyniowych Współpraca z innymi specjalnościami na
cjenta, wykonywania ćwiczeń uruchamiających pompę mię-
razie jest niewystarczająca, wręcz obserwuje się tzw. spy-
śniową stopy i łydki, zaaplikowania odpowiedniego stop-
choterapię.
nia ucisku i użycia odpowiednich bandaży utrzymujących
ucisk przez dłuższy okres. Ważnym elementem leczenia
zachowawczego jest postępowanie z raną jej oczyszczenie
oraz zastosowanie odpowiedniego opatrunku. W literatu-
Leczenie przewlekłego owrzodzenia
rze medycznej nie ma jednoznacznie przemawiających do-
żylnego goleni
wodów na korzyść wyłącznie jednego opatrunku, są jed-
nak ogólnie ustanowione trendy. Wybór opatrunku zależy
Wojciech Stankiewicz
od oceny skóry i wyglądu rany. Opatrunki powinny utrzy-
Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Naczyń, Akademia
Medyczna w Bydgoszczy mywać wilgotne środowisko rany, nie powodować macera-
cji tkanek i formowania się zbiorników wydzieliny ropnej.
Celem pracy jest omówienie zasad postępowania z raną
Opierając się na piśmiennictwie i własnych doświadcze-
i zastosowanie kompresoterapii warstwowej u chorych
niach, przedstawiono metody zachowawczego i chirurgicz-
z owrzodzeniem żylnym.
nego leczenia owrzodzeń żylnych goleni.
Kompresoterapia jest skutecznym sposobem leczenia prze-
wlekłej niewydolności żylnej, szczególnie nawracających
owrzodzeń goleni. Wątpliwości dotyczą sposobu i rodza-
Zachowawcze leczenie owrzodzeń żylnych
ju materiału użytego do leczenia. Innym zagadnieniem
podudzi zawiesiną autologicznych
jest postępowanie chirurgiczne, szczególnie u chorych
keratynocytów hodowanych in vitro
z wieloletnim, niepoddającym się leczeniu owrzodzeniem
żylnym goleni. Klasyczne metody kładzenia przeszczepów
Artur Czaplewski, Waldemar Placek
skórnych nie sprawdziły się. Wykorzystanie metody Ha-
Katedra i Klinika Dermatologii, Akademia Medyczna
cha w leczeniu tych chorych, polegającej na wycięciu
w Bydgoszczy
owrzodzenia wraz z powięzią głęboką i położeniu prze-
szczepu siatkowatego bezpośrednio na odsłonięte mię-
Przeszczep autologicznych keraynocytów jest obiecującą
śnie, wydaje się być postępowaniem skutecznym i god-
metodą leczenia przewlekłych owrzodzeń żylnych podudzi.
nym polecenia. Przedstawiono własne doświadczenia
Wykazano, że komórki skóry w obrębie owrzodzenia pod
u 19 chorych leczonych tą metodą. Doraz
ny i odległy wy-
wpływem przewlekle zapalnego mikrośrodowiska ulegają
nik jest zachęcający.
procesowi starzenia, tracąc zdolność do podziałów i mi-
gracji. Uważa się, że proces ten przyczynia się do upośle-
dzonego gojenia owrzodzeń. Rozwój inżynierii tkankowej
pozwala obecnie na wykorzystanie w leczeniu owrzodzeń
własnych komórek pacjenta. Komórki pobiera się ze skóry
zdrowej, niezmienionej zapalnie i namnaża in vitro. Po
przeszczepieniu w miejsce owrzodzenia komórki dzielą się
i powodują odtworzenie naskórka.
www.pmp.viamedica.pl 295
Polska Medycyna Paliatywna 2003, tom 2, nr 4
Ocena wyników leczenia owrzodzeń Drobnoustroje izolowane z materiałów
żylnych u pacjentów z niewydolnością żylną ropnych od pacjentówdermatologicznych
Arkadiusz Ciupak, Grzegorz Krasowski, Marek Kruk, Anna Michalska*, Anna Chrzanowska**,
Marcin Geremek, Marcin Trochimczuk Anika Doruchowska*, Eugenia Gospodarek*,
Waldemar Placek***
Oddział Chirurgiczny, Szpital Wolski w Warszawie
*Katedra i Zakład Mikrobiologii, Akademia Medyczna
w Bydgoszczy
Cel pracy: Celem pracy była ocena wyników leczenia owrzo-
**Studenckie Koło Naukowe przy Katedrze i Zakładzie
dzeń żylnych u chorych z przewlekłą niewydolnością żylną.
Mikrobiologii oraz przy Katedrze i Klinice Dermatologii,
Materiał i metoda: Do analizy zakwalifikowano 26 kolej- Akademia Medyczna w Bydgoszczy
***Katedra i Klinika Dermatologii, Akademia Medyczna
nych chorych skierowanych do ambulatorium chirurgicz-
w Bydgoszczy
nego i oddziału chirurgicznego z powodu owrzodzeń pod-
udzi z rozpoznaną wcześniej w badaniu USG przewlekłą
niewydolnością żył głębokich. Wśród chorych było 7 męż- Zakażenia ran, owrzodzeń i odleżyn stanowią ważny pro-
blem kliniczny wielu oddziałów, między innymi dermato-
czyzn i 19 kobiet w średnim wieku 58 lat (40 80 lat). Czas
obserwacji wynosił od 4 tygodni do 12 miesięcy. U wszyst- logicznych. Głównymi czynnikami sprzyjającymi tym zaka-
żeniom są choroby naczyń, cukrzyca, choroby nowotwo-
kich chorych po zebraniu wywiadu i badaniu fizykalnym
wykonano próby opaskowe, badanie USG metodą Dop- rowe, zakażenia sąsiednich tkanek.
W związku z trudnościami w leczeniu tych zakażeń celem
plera żył i tętnic kończyn dolnych, USG jamy brzusznej,
pracy była ocena występowania i lekowrażliwości drobno-
badania bakteriologiczne z owrzodzenia oraz badania krwi
(morfologię z rozmazem, poziom cukru, białka). W ko- ustrojów izolowanych z materiałów ropnych chorych der-
niecznych przypadkach diagnostykę rozszerzono o bada- matologicznych.
Analizą objęto 637 materiałów: 568 (89,2%) wymazów
nia kolonoskopowe i tomografię komputerową jamy
z owrzodzeń, 54 (8,5%) wymazy z ran i 15 (2,3%) prób
brzusznej i miednicy. U wszystkich chorych zastosowano
leczenie zachowawcze, stosując opatrunki z wykorzysta- ropy. Drobnoustroje identyfikowano na podstawie morfo-
logii i cech biochemicznych ujętych w testach API i ID
niem zmiennego pH, żelów enzymatycznych oraz siatek
nasączonych parafiną i antybiotykiem. U chorych z dodat- (bioM�rieux). Ocenę antybiotykowrażliwości drobnoustro-
nimi wynikami posiewu i odczynem zapalnym wokół owrzo- jów przeprowadzono metodą krążkowo-dyfuzyjną, zgod-
dzenia stosowano celowaną antybiotykoterapię. U 8 cho- nie z zaleceniami NCCLS i Krajowego Ośrodka ds. Leko-
rych (19%) jako jedyne leczenie owrzodzenia żylnego zasto- wrażliwości Drobnoustrojów w Warszawie.
Z 610 (95,8%) prób izolowano 1355 drobnoustrojów. Bak-
sowano leczenie zachowawcze, u 18 chorych wykonano
zabieg strippingu żyły odpiszczelowej z podwiązaniem per- terie Gram-dodatnie stanowiły 52,2%, Gram-ujemne
foratorów. Przeprowadzono analizę statystyczną uwzględ-  46,6%, grzyby  1,2%. Wśród bakterii Gram-dodatnich
najczęściej izolowano: gronkowce (27,2%), w tym Staphy-
niającą zależność czasu gojenia od stosowanego leczenia.
Wyniki: U 3 chorych (3 kobiety) rozpoznano współistnie- lococcus aureus (16,8%), enterokoki (10,0%), paciorkowce
(8,6%), maczugowce (6,1%). Wśród bakterii Gram-ujem-
jącą chorobę nowotworową  raka jelita grubego.
U 10 chorych (4 mężczyzn, 6 kobiet) rozpoznano współist- nych najczęściej występowały: bakterie niefermentujące
(24,9%), a wśród nich Pseudomonas aeruginosa (17,0%),
niejące z niewydolnością żylną przewlekłe niedokrwienie
kończyn spowodowane zmianami miażdżycowymi niewy- Pseudomonas sp. (3,3%), Acinetobacter sp. (2,9%) i pa-
magające leczenia operacyjnego. U 2 chorych (1 mężczyz- łeczki Enterobacteriaceae (21,6%), głównie: Proteus mira-
na, 1 kobieta) stwierdzono współistniejącą angiopatię cu- bilis (8,2%) i Escherichia coli (5,3%). Stwierdzono 11,7%
krzycową w przebiegu cukrzycy insulinozależnej. Całkowi- szczepów MRSA, 35,8% enterokoków opornych na wyso-
kie stężenie gentamycyny, 53,2% na streptomycyny. Wy-
te zagojenie owrzodzenia uzyskano u 20 pacjentów (77%)
osobniono 7 szczepów Pseudomonas sp. opornych na imi-
wśród których 16% było leczonych zachowawczo, a 84%
 operacyjnie. U 1 pacjenta nastąpił zgon z powodu cho- penem. Wśród pałeczek Enterobacteriaceae wykryto
roby nowotworowej, u 1 zaobserwowano nawrót owrzo- 2 szczepy wytwarzające ESbLs.
dzenia w ciągu roku po zagojeniu (leczony zachowawczo)
i u 3 chorych stwierdzono znaczne zmniejszenie się roz-
miarów owrzodzenia. Średni czas gojenia zmian wynosił
Udział szczepów metycylinoopornych
14 tygodni (od 4 tygodni do 12 miesięcy).
we florze bakteryjnej owrzodzeń podudzi
Wnioski:
1. Czas gojenia owrzodzenia zależał od wielkości owrzo- Maria Żmudzińska*, Magdalena Czarnecka-
dzenia, współistniejących chorób oraz stopnia realizacji -Operacz*, Małgorzata Jarczykowska**
zaleceń lekarskich (częsta zmiana opatrunku, elewacja
*Katedra i Klinika Dermatologii, Akademia Medyczna
kończyny).
w Poznaniu
2. Wydaje się, że najistotniejszy wpływ na szybkość goje- **Pracownia Bakteriologii, Samodzielny Publiczny Szpital
Kliniczny nr 2 w Poznaniu
nia miało stosowanie opatrunków o zmiennym pH śro-
dowiska i elewacja kończyny.
3. W większości przypadków możliwość połączenia lecze- Celem pracy retrospektywnej była analiza częstości koloni-
nia zachowawczego z operacyjnym wpłynęła na skró- zacji oraz udziału szczepów metycylinoopornych we florze
cenie czasu gojenia. bakteryjnej izolowanej z owrzodzeń podudzi u pacjentów
296 www.pmp.viamedica.pl
Streszczenia
hospitalizowanych w Klinice Dermatologii Akademii Me- wiedzieć, są: czy rana może się zagoić samoistnie, stosując
dycznej w Poznaniu w latach 1998 2002. standardowe postępowanie (wycięcie, zeszycie), czy rana
Diagnostykę bakteriologiczną przeprowadzono, opierając wymaga gojenia przez ziarninowanie przy poprawieniu
się na obowiązujących metodach laboratoryjnych. ukrwienia.
Uzyskano następujące wyniki: spośród 172 dodatnich po- W krytycznym niedokrwieniu kończyn należy rozważyć le-
siewów uzyskanych z wymazów pobranych z powierzchni czenie operacyjne w postaci chirurgii tradycyjnej
owrzodzeń podudzi najczęstszymi izolowanymi patoge-  by-passy aortalno-udowe względnie udowo-podkola-
nami były S. aureus 56,4%, P. aeruginosa 36,6%, P. mirabi- nowe, w wybranych przypadkach sympatektomię lędz
wio-
lis 13,9% oraz E. coli 11,6%. Szczepy gronkowców metycy- wą lub endowaskularną (PTA, stenty).
linoopornych stanowiły ogółem 33%. W większości przy- W obu przypadkach wskazania muszą być oparte na arte-
padków uzyskiwano je z przewlekłych owrzodzeń pod- riografii tradycyjnej, względnie DSA.
udzi. Często wchodziły w skład tzw. izolacji wielokrotnych. Współistnienie cukrzycy wymaga prowadzenia chorych na
Jednakże ich procentowy udział w poszczególnych latach insulinie. Wszelkie leczenie za pomocą maści zwykle pro-
analizowanego okresu zmniejszał się. Obserwacja ta może wadzi dodatkowego zakażenia ran szczepami bakterii opor-
być związana z zaznaczoną tendencją wzrostową w pro- nymi na leczenie.
centowym udziale P. aeruginosa, E. faecalis i E. coli z jed- Leczenie ran w przewlekłym niedokrwieniu wymaga szcze-
noczesnym stopniowym spadkiem udziału S. aureus. Cie- gólnej czujności lekarza, gdyż mylne rozpoznanie i złe le-
kawą obserwację stanowi udział grzybów drożdżopodob- czenie może doprowadzić do amputacji kończyny.
nych, głównie Candida albicans (4,1%), w analizowanym
składzie flory bakteryjnej. W analizie uwzględniono zmia-
ny zachodzące w składzie ilościowym i jakościowym flory
Ocena ryzyka rozwoju odleżyn według
bakteryjnej, szczególną uwagę zwrócono na współistnie-
skali D. Norton u chorych po amputacji
jące choroby przewlekłe.
kończyny dolnej
Alina Stodolska, Maria T. Szewczyk, Katarzyna
Powikłania w gojeniu ran Cierzniakowska, Arkadiusz Jawień
w miażdżycy tętnic Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego, Akademia Medyczna
w Bydgoszczy
Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Akademia Medyczna
Zygmunt Mackiewicz
w Bydgoszczy
Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Naczyń, Akademia
Medyczna w Bydgoszczy
W procesie pielęgnowania chorych po amputacji w wyniku
zaawansowanej miażdżycy tętnic kończyn dolnych priory-
Przewlekła niedokrwienie kończyn wywołane w przeważa-
tetowym zadaniem pielęgniarki jest ocena ryzyka rozwoju
jącej większości przez miażdżycę tętnic, względnie przez
odleżyn i podjęcie działań profilaktycznych.
zapalne choroby tętnic (choroba Buergera) lub następstwa
Celem niniejszej pracy jest ocena ryzyka rozwoju odleżyn
urazów tętnic, stwarzają całkowicie odmienne od warun-
według skali D. Norton.
ków fizjologicznych możliwości gojenia ran. Współistnie-
Materiał i metoda: Badania prowadzono w grupie 30 cho-
nie cukrzycy, tak często współistniejącej w miażdżycy tęt-
rych po amputacji, leczonych w Klinice Chirurgii Ogólnej
nic, pogarsza i tak już poważne rokowanie co do możliwo-
SP ZOZ Szpitala Wojewódzkiego im. Dr. J. Biziela w Byd-
ści gojenia.
goszczy. Skalę D. Norton prowadzono 1 raz dziennie przez
Należy rozróżnić dwa podstawowe czynniki etiologiczne.
6 kolejnych dni po zabiegu operacyjnym odjęcia kończyny.
Rany kończyn powstałe w następstwie obrażeń u chorych
U wszystkich chorych wdrożono profilaktykę przeciwodle-
z współistniejącym przewlekłym niedokrwieniem kończyn
żynową.
oraz rany powstałe na skutek przewlekłego niedokrwienia
Wyniki: Oceniano 9 kobiet, 21 mężczyzn, średnia wieku
kończyn  martwica, zgorzel, owrzodzenia. Podstawą pra-
57,3 lat. U 8 chorych występowała cukrzyca. W zerowej,
widłowego leczenia jest wczesna diagnoza oparta na wy-
pierwszej i drugiej dobie po zabiegu operacyjnym wystąpi-
wiadzie, badaniach klinicznych, badaniach dodatkowych
ło wysokie ryzyko powstania odleżyn.
w pierwszej kolejności w postaci Duplex-Scan. Jeżeli stwier-
Wnioski: U chorych po amputacji do szóstej doby włącz-
dza się choroby tętnic, należy określić stopień niedokrwie- nie występuje wysokie i średnie ryzyko powstania odleżyn.
nia na podstawie klasyfikacji Fontaina, wskaz
nika stopa- Chorzy z cukrzycą w większym stopniu predysponują do
-ramię. Podstawowymi pytaniami, na które należy odpo- powstania odleżyn.
www.pmp.viamedica.pl 297