tom 1, nr 2, 82 92
Psychiatria
© Copyright 2008 Via Medica
w Praktyce Klinicznej PRACA P O G L 
D O W A ISSN 1899 5071
Anita Młodożeniec1, Włodzimierz A. Brodniak2
1
III Klinika Psychiatryczna Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie
2
Zakład Organizacji Ochrony Zdrowia Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie
Ryzyko zachowań samobójczych
w chorobach psychicznych
Streszczenie
Niniejsza praca składa się z dwóch części. W pierwszej przedstawiono przegląd wyników badań nad rozpo-
wszechnieniem i ryzykiem zachowań samobójczych wśród osób z zaburzeniami psychicznymi. W drugiej części
opisano dużą liczbę wskazówek diagnostycznych, między innymi podział czynników ryzyka zachowań samobój-
czych oraz ocenę stopnia zagrożenia życia. Przedstawiono także przykłady metod badania i dalszego postępo-
wania z pacjentami w kryzysie suicydalnym oraz możliwości terapeutyczne. Omówiono również zasady prowa-
dzenia dokumentacji lekarskiej.
Psychiatria w Praktyce Klinicznej 2008; 1, 2: 82 92
słowa kluczowe: samobójstwo, czynniki ryzyka samobójstwa, rozpowszechnienie,
diagnostyka, metody postępowania
Wprowadzenie Według powszechnej opinii badaczy i praktyków kli-
Od ponad 50 lat w praktyce klinicznej i setkach ba- nicystów do najbardziej suicydogennych rodzajów
dań obserwuje się znaczne rozpowszechnienie za- zaburzeń psychicznych należą zaburzenia afektyw-
chowań samobójczych u osób z zaburzeniami psy- ne, a zwłaszcza nawracające epizody depresyjne. Od
chicznymi. Znaczącą rolę przypisuje się takim wymia- kilkudziesięciu lat ryzyko samobójczej śmierci w okre-
rom psychopatologicznym, jak: objawy depresyjne, sie całego życia dla tej kategorii rozpoznań szaco-
poczucie braku nadziei czy impulsywność. Dlatego wano na poziomie 15%. W przeglądzie 75 prac pre-
rozpoznawanie i leczenie zaburzeń psychicznych zentujących wyniki badań nad zależnością między
mogą odgrywać wiodącą rolę w prewencji zacho- zaburzeniami afektywnymi a średnimi współczynni-
wań samobójczych [1 5]. Badacze są zgodni, że kami samobójstw w okresie całego życia, przepro-
u ofiar zamachów samobójczych znacznie częściej wadzonych w latach 1966 1995, którego autorami
stwierdza się brak niezbędnej farmakoterapii lub jej byli O Leary i wsp. [9], wykazano znaczny spadek tych
nieefektywność niż zamierzone przedawkowanie le- współczynników. Autorzy porównali dane z okresów
ków o skutku śmiertelnym [6, 7]. Należy jednak pod- przed wprowadzeniem w latach 60. XX wieku leków
kreślić fakt, że u wielu osób, które popełniły samo- przeciwdepresyjnych i po ich wprowadzeniu do le-
bójstwo albo podjęły próbę samobójczą, nie stwier- czenia zaburzeń depresyjnych. Zanim rozpoczęto sto-
dzono zaburzeń psychicznych. Dlatego stwierdzenie sowanie leków przeciwdepresyjnych, średnie współ-
kryzysu suicydalnego nie musi być jednoznaczne czynniki samobójstw wynosiły przeciętnie 5,7 na 1000
z rozpoznaniem choroby psychicznej [8]. osobolat, a współcześnie zmniejszyły się do 3,7 na
1000 osobolat, czyli o ponad 40%. We wszystkich
analizowanych wcześniej badaniach przyczyną 12,3%
wszystkich zgonów pacjentów z rozpoznaniem za-
Adres do korespondencji:
burzeń afektywnych były samobójstwa. Szacowane
dr WÅ‚odzimierz A. Brodniak
ryzyko samobójstwa w okresie całego życia, dotych-
Instytut Psychiatrii i Neurologii
Zakład Organizacji Ochrony Zdrowia, czas wynoszące około 12 15%, można obecnie sza-
Pracownia Suicydologiczna
cować na przeciętnie 7 8%.
ul. Sobieskiego 9, 02 957 Warszawa
tel.: [phone]
e-mail: [e-mail]
www.psychiatria.viamedica.pl
www.psychiatria.viamedica.pl
82
82
Anita Młodożeniec, Włodzimierz A. Brodniak, Ryzyko zachowań samobójczych w chorobach psychicznych
W analizie wybranych 61 badań Palmer i wsp. [10] W dużym klinicznym sondażu na temat ryzyka sa-
powtórnie przeanalizowali dane dotyczące ryzyka mobójstwa pacjentów po wypisie ze szpitala psy-
samobójstwa w okresie całego życia w przypadku chiatrycznego Meehan i wsp. [14] przebadali w la-
schizofrenii. tach 1996 2000 grupę 4859 chorych, którzy kon-
Synteza wyników wszystkich badań i wtórna analiza taktowali się z ośrodkami lecznictwa psychiatrycz-
statystyczna wykazały, że stwierdzane w obszernej nego. Wyniki wykazały, że 754 (16%) było obecnie
literaturze dotyczącej ryzyka zachowań samobójczych pacjentami psychiatrycznymi, a 1100 (23%) zosta-
w przypadku schizofrenii szacunki w granicach ło wypisanych ze szpitala i popełniło samobójstwo
7 8% w okresie całego życia osób z diagnozą tej w okresie krótszym niż 3 miesiące. Z tej grupy (n =
choroby uległy znacznej korekcie. Na podstawie re- = 100) niemal 1/4 (n = 236 osób) popełniło samo-
zultatów badań, które obejmowały ponad 48 tysięcy bójstwo w okresie do 7 dni po wypisie ze szpitala,
pacjentów, ustalono średnią wartość współczynnika przy czym najczęściej zdarzało się to pierwszego
ryzyka samobójstwa dla schizofrenii, która wynosi dnia. We wnioskach badacze podkreślili znaczenie
obecnie około 4,9% w okresie całego życia. intensywnej opieki poszpitalnej, zwłaszcza w ramach
W badaniach podłużnych zrealizowanych w dużej jej różnych form środowiskowych, która powinna
populacyjnej próbie (n = 7076) Sareen i wsp. [11] w znacznym stopniu spełniać rolę prewencyjną
przeanalizowali wpływ zaburzeń lękowych na ryzy- i zmniejszyć ryzyko ponownych zachowań samo-
ko występowania myśli i prób samobójczych, a tak- bójczych, szczególnie w okresie 7 14 dni po wypi-
że ocenili stopień tej zależności w przypadku współ- sie ze szpitala psychiatrycznego.
występowania innych zaburzeń psychicznych. Znaczenie nadużywania alkoholu i innych substancji
W przypadku analizy zaburzeń lękowych jako zmien- psychoaktywnych (narkotyków) jako ważnego czyn-
nej niezależnej od innych zaburzeń iloraz szans (OR, nika ryzyka zachowań samobójczych opisano i zba-
odds ratio) wystąpienia myśli samobójczych wynosił dano w bardzo dużej liczbie przeglądowych prac
2,32 (1,31 4,11), a przedział ufności (CI, confiden- badawczych.
ce interval)  0,95, natomiast dla prób samobój- Między innymi dostępna jest analiza rezultatów
czych OR był równy 3,64 (1,70 7,83) przy CI 0,95. 42 dużych kohortowych badań nad umieralnością
Kolejna analiza wyników badań wykazała, że współ- z powodu samobójstwa z lat 1994 2002, powiązaną
występowanie zaburzeń lękowych, zwłaszcza z za- z uzależnieniem od alkoholu, nadmiernym piciem al-
burzeniami afektywnymi, kilkakrotnie zwiększa ryzy- koholu, używaniem opiatów, dożylnym przyjmowa-
ko myśli samobójczych, ale przede wszystkim praw- niem narkotyków i używaniem równocześnie kilku
dopodobieństwo podjęcia próby samobójczej. narkotyków (mixed drugs), przeprowadzona przez
Franko i wsp. badali znaczenie zaburzeń odżywiania Wilcoxa i wsp. [15]. Analiza statystyczna opierała się
w ocenie ryzyka zachowań samobójczych wśród mło- na oszacowaniu standaryzowanych wskaz
ników
dych kobiet [12]. W grupie 246 kobiet z tym rozpo- umieralności (SMR, standardized mortality ratio) dla
znaniem zanotowano, że w okresie 8,5 roku prospek- każdego typu uzależnienia czy nadużywania różnych
tywnych badań 15% badanych zgłaszało co najmniej substancji psychoaktywnych (alkohol i narkotyki).
1 próbę samobójczą. W tej grupie było istotnie więcej Wszystkie SMR obliczano dla przedziału ufności wy-
kobiet z rozpoznaniem jadłowstrętu psychicznego noszącego 0,95, przy poziomie istotności p > 0,001.
(22,1%) niż z rozpoznaniem bulimii (10,9%). W przypadku uzależnienia od alkoholu SMR z po-
W 35-letnim prospektywnym badaniu zależności wodu samobójstwa dla osób z tą diagnozą jest 9,79
umieralności z powodu samobójstwa i diagnozy upo- (8,98 10,65) razy większy od spodziewanego w po-
śledzenia umysłowego Patja i wsp. [13] wykazali, że pulacji ogólnej. Obecność zaburzeń psychicznych
ryzyko śmierci samobójczej wśród osób niepełno- związanych z używaniem opiatów zwiększa ryzyko
sprawnych intelektualnie jest w przypadku kobiet samobójstwa 13,51 (10,47 17,15) razy, a w przy-
identyczne jak u kobiet w populacji ogólnej, a w przy- padku dożylnego przyjmowania narkotyków ryzyko
padku mężczyzn jest nawet o 1/3 mniejsze niż war- samobójstwa według SMR jest 13,73 (10,29 17,96)
tość spodziewana dla całej populacji mężczyzn. Wska- razy większe.
zówką dla klinicystów, podaną przez autorów bada- Używanie kilku narkotyków w jeszcze większym stop-
nia, jest zwrócenie uwagi na objawy depresyjne niu powoduje wzrost ryzyka śmierci samobójczej;
w grupie pacjentów z rozpoznaniem upośledzenia oszacowanie wartości SMR wskazuje, że ryzyko to
umysłowego, które mogą być predyktorem prawdo- jest 16,85 (14,73 19,20) razy większe niż wartość
podobnych zachowań samobójczych. spodziewana w populacji ogólnej.
www.psychiatria.med.pl
83
Psychiatria w Praktyce Klinicznej 2008, tom 1, nr 2
Wskazówki diagnostyczne między innymi deficyty w strategiach radzenia sobie
i metody postępowania z problemami. Z kolei negatywna percepcja własnej
Ocena ryzyka aktu autoagresji jest jednym z trud- osoby lub negatywne nastawienie do innych ograni-
niejszych wyzwań w codziennej praktyce lekarskiej, cza możliwość znalezienia konstruktywnego wyjścia
co jest spowodowane kilkoma przyczynami. Po pierw- z sytuacji. Wówczas najczęściej pojawia się poczucie
sze, żadnego z opisanych czynników ryzyka nie można niskiej wartości i braku nadziei. Wcześniej wymie-
rozpatrywać samodzielnie jako przyczyny podjęcia nione komponenty są wzmacniane brakiem czynni-
aktu autoagresji. W ostatecznej ocenie należy ków protekcyjnych, na przykład wsparcia społeczne-
uwzględnić również rolę czynników protekcyjnych. go. W takiej sytuacji możliwe jest pojawienie się sa-
Dlatego też obecnie w celu wytłumaczenia procesu mobójczych impulsów. Bolton i wsp. rozpatrywali
suicydalnego stosuje się modele powstawania zacho- powyższy mechanizm również w kontekście schizo-
wań samobójczych, które wskazują, że jest to zjawi- frenii, wykazując, że poszczególne komponenty tego
sko dynamiczne i powiązane wewnętrznie. Po dru- modelu mogą być wspólne dla populacji ogólnej, spe-
gie, taki model powinien być rozważany w kontek- cyficzne dla danego zaburzenia psychicznego lub
ście specyfiki danego zaburzenia psychicznego. In- wiązać się ze współwystępującymi objawami depre-
nym zagadnieniem jest to, że dokonana ocena wią- syjnymi [19].
że się z czynnikami działającymi w danej chwili, co Innym prezentowanym w literaturze modelem za-
sprawia, że jest zawsze krótkoterminowa. Większość chowań samobójczych jest wielopłaszczyznowy pro-
opisywanych czynników ryzyka, nawet takich jak sta- ces oparty na zdolności danej osoby do rozwiązywa-
tus społeczny, zatrudnienie, objawy psychopatolo- nia problemów i radzenia sobie z doznawanym cier-
giczne, może się znacznie zmieniać w czasie. Wiąże pieniem [8]. Według autorów może on tłumaczyć
się to z koniecznością częstej oceny ryzyka samobój- znaczne rozpowszechnienie zachowań samobój-
stwa i omówienia z pacjentem zdarzeń, które mogą czych, niezależne od wieku, diagnozy i różnych ro-
pogorszyć jego stan psychiczny w okresie pomiędzy dzajów sytuacji stresowych. Pierwszy poziom obej-
wizytami. Obecnie nie dysponujemy narzędziami ani muje podatność na zachowania samobójcze, na które
markerami (biologicznymi, genetycznymi, psycholo- wpływają:
gicznymi), które cechowałyby się 100-procentową  stresujące wydarzenia życiowe (utrata bliskiej oso-
czułością i specyficznością w ocenie ryzyka [16 18]. by, separacja, strata pracy, problemy finansowe
Stwierdzenie, że psychiatra nie jest obecnie w stanie i inne);
przewidzieć samobójstwa, nie jest wyrazem nihili-  codzienne kłopoty (konflikty interpersonalne,
zmu terapeutycznego, lecz wiąże się w praktyce trudności finansowe);
z koniecznością objęcia opieką szerszej grupy pacjen-  zaburzenia psychiczne (depresja, schizofrenia,
tów. Wśród nich na pewno będzie wiele osób, u któ- uzależnienia i inne).
rych dzięki interwencji lub/i leczeniu ryzyko samo- Osoba doświadczająca licznych wewnętrznych ne-
bójstwa znacznie się zmniejszyło. Samobójstwo jest gatywnych przeżyć i emocji musi się zmierzyć z ze-
więc nieprzewidywalne, ale w wielu przypadkach, wnętrznymi problemami, które prowadzą w pewnym
dzięki rzetelnej ocenie i opiece, można mu zapobiec. momencie do uczucia przeciążenia i nieradzenia so-
Jednym z prezentowanych w literaturze modeli za- bie. Problem wydaje siÄ™ nie do zniesienia, powstaje
J
J
J
J
chowań samobójczych jest cry of pain, który przed- wrażenie, że z danej sytuacji nie ma wyjścia i nigdy
stawia prawdopodobne powiązania pomiędzy stre- się ona nie skończy. Niezależnie od przyczyny pa-
sorami a zachowaniem autoagresywnym, niezależ- cjent w kryzysie suicydalnym doświadcza znacznego
nie od diagnozy zaburzenia psychicznego. Główną bólu psychicznego.
rolę w tym modelu odgrywa uczucie porażki, schwy- Kolejny poziom modelu wiąże się z bezpośrednimi
tania w pułapkę [18]. Można w nim wyróżnić kilka próbami radzenia sobie z negatywnymi emocjami.
etapów mogących precypitować zachowania samo- Według autorów zachowania samobójcze są ekstre-
bójcze. Pierwszy to obecność stresorów zewnętrz- malną formą uniknięcia niechcianych uczuć, myśli,
nych (wydarzenia życiowe, poczucie utraty) lub we- wspomnień lub bólu fizycznego.  A
agodniejszymi
wnętrznych (doświadczenie psychozy, omamy słu- postaciami autoagresji mogą być: nadużywanie al-
chowe). Kolejnym etapem jest ocena stresorów jako koholu i środków psychoaktywnych, zaburzenia odży-
porażki. Ma to miejsce zwłaszcza w przypadku od- wiania, samouszkodzenia. Z czasem dana osoba
rzucenia, utraty ról społecznych, straty ważnej oso- może stosować coraz bardziej drastyczne środki. Je-
by, poniżenia. Na taki negatywny obraz wpływają żeli w wyniku tych zachowań dochodzi do złago-
www.psychiatria.med.pl
84
Anita Młodożeniec, Włodzimierz A. Brodniak, Ryzyko zachowań samobójczych w chorobach psychicznych
dzenia lęku i napięcia, metody te zostają wzmocnio- SSI, The Scale for Suicidal Ideation, Beck i wsp. 1979),
ne. Oprócz tych krótkoterminowych konsekwencji skalę intencji samobójczych (Suicide Intent Scale, Beck
zachowań autoagresywnych występują także długo- i wsp. 1974), Skalę do Badania Ryzyka Samobójstwa
terminowe. Wśród nich wymienia się zaniechanie in- (Harkavy Asnis Suicide Survey, 1989) oraz Skalę Bra-
nych sposobów rozwiązywania problemów, co skut- ku Nadziei Becka (Beck Hopelessness Scale, 1974)
kuje pogorszeniem istniejącej sytuacji. Zachowania [21 23]. Stanowią one jednak tylko narzędzie po-
samobójcze mogą również prowadzić w długoter- mocnicze w zbieraniu istotnych danych; nadal naj-
minowym wymiarze do pogorszenia relacji z innymi większe znaczenie ma wywiad dostosowany do in-
osobami, które mogą czuć się manipulowane i wy- dywidualnej sytuacji, obejmujący zarówno subiektyw-
korzystywane. O długotrwałych zachowaniach samo- ne odczucia badanego, jak i obiektywny wywiad od
bójczych mówi się, gdy sytuacje kryzysowe dotykają rodziny lub bliskich badanej osoby. Rzetelnie prze-
osobę z ograniczoną zdolnością radzenia sobie z pro- prowadzone badanie umożliwia ocenę ryzyka i za-
blemami i cechującą się małą tolerancją na cierpie- planowanie postępowania [24]. Świadomość ogra-
nie. Sytuacja taka może być również powiązana niczeń dokonanej oceny powinna skłaniać do zaan-
z objawami zaburzeń psychicznych (depresyjnych lub gażowania w proces leczenia członków rodziny pa-
lękowych). cjenta, skorzystania z konsultacji placówek psychia-
Innym powszechnie używanym modelem jest przed- trycznych, ośrodków interwencji kryzysowej i tym
stawiony przez Manna i wsp. model stres podatność, podobnych instytucji. Sama rozmowa, wbrew obie-
zakładający, że w zachowaniach samobójczych na gowej opinii, nie prowokuje czynów samobójczych,
pewną podatność (diathesis) nakładają się czynniki lecz może mieć znaczenie terapeutyczne.
precypitujące (stress) [20]. Wśród czynników kształ- Nie ma powszechnie obowiązujących standardów,
tujących podatność wymienia się: wcześniejsze pró- jak należy prowadzić rozmowę i jakie podjąć kroki
by samobójcze, poczucie braku nadziei, molestowa- zapobiegawcze. Kryteria pomocne w podjęciu decy-
nie seksualne i przemoc fizyczną oraz psychiczną zji terapeutycznych opublikowało między innymi
w dzieciństwie, agresję, impulsywność i inne. Do Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne [25]. Kom-
czynników mogących wywoływać zachowania samo- pendium Practice Guideline for the Assessment and
bójcze zaliczono epizody zaburzeń psychicznych, po- Treatment of Patients With Suicidal Behaviors ukaza-
ważne problemy finansowe lub konflikty w relacjach ło się po raz pierwszy w listopadzie 2003 roku [26].
interpersonalnych. Opracowano również zalecenia dotyczące postępo-
W codziennej praktyce lekarskiej ocena ryzyka samo- wania:  Ocena ryzyka i leczenie osób zagrożonych sa-
bójczego jest zagadnieniem trudnym, które wyma- mobójstwem. Krótkie wytyczne postępowania [27],
ga podjęcia decyzji często na podstawie niewielkiej które prezentują algorytm oceny ryzyka i leczenia osób
liczby danych. W celu usprawnienia i poprawy efek- z zachowaniami samobójczymi. Jednak autorzy pod-
tywności procesu ewaluacji tego ryzyka opracowuje kreślają, że nie stanowią one ścisłego standardu me-
się różne skale badawcze. Mimo to istnieje niewiele dycznego. Postępowanie w każdym indywidualnym
danych potwierdzających ich kliniczną użyteczność przypadku powinno być oparte na wszystkich dostęp-
i wartość predykcyjną; skale te również rzadko nych danych klinicznych i uwzględniać zarówno osią-
uwzględniają specyfikę poszczególnych zaburzeń gnięcia nauki i technologii medycznej, jak i praktycz-
psychicznych. Często są tworzone na potrzeby na ne doświadczenie.
przykład izby przyjęć czy ośrodków interwencji kry- Międzynarodowe Stowarzyszenie Zapobiegania Samo-
zysowej. Ocena innych czynników ryzyka wymaga bójstwom (The International Association for Sucide
zastosowania dodatkowych narzędzi oceniających Prevention) przedstawiło również krótkie opracowa-
uzależnienia, objawy depresyjne oraz poziom stresu. nie omawiające zasady prewencji samobójstw [28].
W praktyce klinicznej najczęściej korzysta się z poje- W literaturze podaje się przykłady otwarcia i powa-
dynczych punktów skal oceniających objawy depre- dzenia dialogu z pacjentem, chociaż żaden z nich
syjne lub ogólną psychopatologię. W przewodniku nie ma charakteru ściśle określonego standardu.
po narzędziach psychometrycznych z 2008 roku W praktyce pomocne mogą być pytania otwarte, nie-
(Handbook of Psychiatric Measures) wymieniono oceniające, wyrażające empatię. W przypadku więk-
następujące skale odznaczające się dobrą rzetelno- szości osób pragnienie śmierci ma ambiwalentny cha-
ścią i trafnością: Columbia Suicide History Form (CSHF, rakter, dlatego też sama rozmowa często może mieć
Oquendo i wsp. 2003), dwie skale myśli samobój- znaczący wymiar terapeutyczny. Niezmiernie istotne
czych Becka (BSS, Beck Scale for Suicide Ideation, mogą być empatia ze strony lekarza, chęć niesienia
www.psychiatria.med.pl
85
Psychiatria w Praktyce Klinicznej 2008, tom 1, nr 2
pomocy, umiejętność dowartościowania pacjenta,  bierną, czyli chęć znalezienia się w sytuacjach
ukazania jego mocnych stron. Warto również roz- zagrożenia życia, co może się wiązać między
począć rozmowę od ogólnych pytań o nastrój i sa- innymi z zaniechaniem przyjmowania leków
mopoczucie, stopniowo je zawężając. Nawet w przy- ratujących życie lub odmową jedzenia;
padku braku objawów depresyjnych u badanej oso-  obecności planu samobójstwa, stopnia śmiertel-
by należy zapytać o myśli samobójcze, ponieważ nie ności wybranej metody, szans uratowania, kro-
każda osoba rozważająca odebranie sobie życia musi ków podjętych w celu zrealizowania planu, przy-
mieć depresję. Pomocne w codziennej praktyce mogą gotowań do śmierci (uregulowanie zobowiązań,
być również strategie interwencji kryzysowej, opra- sporządzenie testamentu). W ostatecznej ocenie
cowane z myślą o osobach w kryzysie suicydalnym. ważne może być subiektywne przekonanie pa-
Zaliczono do nich następujące zasady rozmowy [29]: cjenta o skuteczności wybranej metody, która nie
 nie pouczaj, nie obwiniaj i nie wygłaszaj kazań; musi się zgadzać z wiedzą badającego opartą na
 nie krytykuj wyborów; danych medycznych;
 nie dyskutuj argumentów za samobójstwem  wcześniejszych zachowań samobójczych: ich licz-
i przeciw niemu; by, reakcji pacjenta na próbę samobójczą, stwier-
 nie daj się zwieść zapewnieniom, że kryzys minął; dzenia, czy pacjent otrzymał pomoc ogólnole-
 nie zaprzeczaj samobójczym pomysłom; karską, czy był leczony psychiatrycznie.
 nie prowokuj; O ryzyku świadczy obecność myśli samobójczych
 nie pozostawiaj osoby samej sobie bez opieki i ich nasilenie. Niestety tylko 19 54% zagrożonych
i kontaktu; pacjentów samodzielnie komunikuje o zamiarze ode-
 nie bÄ…dz
pasywny; brania sobie życia. W jednym z badań wykazano, że
 nie reaguj zbyt silnie; 69 na 100 pacjentów nie miało myśli samobójczych
 nie wpadaj w pułapkę poufności; przed podjęciem próby samobójstwa o typie impul-
 nie podkreślaj nigdy żadnych walorów samobój- sywnym lub były one przelotne. Żaden z nich nie miał
stwa. szczegółowego planu samobójstwa, a 67 osób pod-
Określenie ryzyka samobójstwa powinno obejmować jęło akt autoagresji po raz pierwszy, nie było też więc
kilka elementów: wywiadu w kierunku wcześniejszych prób samobój-
 stwierdzenie obecności zachowań samobójczych czych [30]. Ponadto uważa się, że osoby, które są
(myśli, intencja śmierci, plany, próby samobój- zdeterminowane do podjęcia próby samobójczej,
cze); będą raczej traktowały psychiatrę i pomoc psychia-
 ocenę czynników ryzyka samobójstwa; tryczną jako wrogów [31]. W takich wypadkach istot-
 ocenę czynników protekcyjnych (chroniących); ne może być zwrócenie uwagi na pozawerbalne sy-
 ocenę obecnego zagrożenia; gnały podczas zadawania pytań: unikanie kontaktu
 plan interwencji z uwzględnieniem czynników ry- wzrokowego, unikanie odpowiedzi na bezpośrednie
zyka, które można modyfikować. pytania o myśli samobójcze, odpowiedzi typu  Nie
Pierwszym krokiem jest zazwyczaj ocena obecnych wiem , złość lub pobudzenie, przygnębienie bądz

i wcześniejszych zachowań samobójczych [25], któ- emocjonalny dystans. W badaniu przedmiotowym
re mogą mieć różną częstotliwość i intensywność. można zwrócić uwagę na ewentualne ślady po sa-
Termin  częstotliwość oznacza, jak często pojawiają mouszkodzeniach lub próbach samobójczych. Trze-
się myśli, wyobrażenia i komunikowanie zamiarów ba się również upewnić, czy pacjent jest przekonany
samobójczych. Z intensywnością wiąże się poziom o słuszności prowadzenia rozmowy na ten temat.
koncentracji na tych doznaniach. Miarą nasilenia jest Może w tym pomóc zapewnienie, że myśli samobój-
również czas trwania tych objawów. Badanie zacho- cze nie są objawem choroby, tylko wyrazem we-
wań samobójczych obejmuje ocenę: wnętrznego cierpienia.
 myśli samobójczych, ich nasilenia, częstotliwo- Kolejnym bardzo istotnym elementem są wcześniej-
ści, uporczywości, poczucia kontroli, postawy wo- sze próby samobójcze. Liczne badania i obserwacje
bec tych myśli (odrzucająca, akceptująca, obo- wskazują, że jest to bardzo ważny czynnik ryzyka
jętna); kolejnej próby lub samobójstwa dokonanego [2, 32].
 intencji, pragnienia śmierci, które może przyjmo- Szacuje się, że do 50% wszystkich samobójców to
wać formę: osoby, które wcześniej co najmniej raz próbowały
 aktywną, czyli chęć podjęcia aktu samobój- pozbawić się życia [23]. Ma to związek z tym, że
stwa, zachowania samobójcze stanowią pewien rodzaj
www.psychiatria.med.pl
86
Anita Młodożeniec, Włodzimierz A. Brodniak, Ryzyko zachowań samobójczych w chorobach psychicznych
kontinuum  od myśli poprzez próbę samobójczą podłoże dla rozwoju zachowań samobójczych [37].
do samobójstwa dokonanego. Oczywiście proces ten Nie są one specyficzne dla samobójstw i mogą
może być modelowany poprzez działania interwen- w różny sposób negatywnie wpływać na stan zdrowia
cyjne oraz naturalne mechanizmy radzenia sobie fizycznego i psychicznego. Są niezbędne do powsta-
i zanikać na poszczególnych etapach, istnieje jednak nia zachowań samobójczych, ale żaden z nich poje-
ryzyko nawrotu w przypadku zadziałania czynników dynczo nie jest wystarczający do ich podjęcia. Czyn-
stresowych [3, 33]. Planując postępowanie, uwzględ- niki ryzyka krótkoterminowego są ściślej związane
nia się stopień śmiertelności wybranej metody i na- z podjęciem czynu suicydalnego, poprzedzają go i dzia-
stępstwa próby samobójczej. Ze względu na trud- łają wyzwalająco. Współwystępowanie czynników ry-
ność w określeniu rzeczywistej intencji śmierci istot- zyka długo- i krótkoterminowego wielokrotnie zwięk-
ne jest podkreślenie faktu, że każdy czyn umyślnego sza prawdopodobieństwo podjęcia próby samobój-
samouszkodzenia (m.in. cięcie, inne samouszkodze- czej. Trzeba pamiętać, że wzajemne interakcje po-
nia skóry, połykanie niejadalnych substancji i przed- między czynnikami ryzyka są procesem dynamicznym
miotów itp.) jest czynnikiem ryzyka i powinien być i zmieniającym się w czasie. Ocena czynników ryzyka
potraktowany z należytą uwagą [34]. nie służy do przewidywania popełnienia samobój-
Kolejnym elementem oceny zagrożenia samobój- stwa, ale pozwala na wybór planu postępowania
stwem jest identyfikacja czynników ryzyka. Omówie- i leczenia oraz określenie sposobu wsparcia. Dlatego
nie wszystkich opisywanych w literaturze przekracza też mimo znacznej liczby czynników ryzyka opisywa-
ramy niniejszego opracowania, dlatego też wybrano nych w literaturze należy pacjenta spytać o te, które
te, które stanowią istotny element tej oceny (tab. 1) rzeczywiście mają znaczenie w ocenie obecnej sytu-
[35, 36]. Jest to zagadnienie dobrze znane lekarzom. acji i nakreśleniu planu interwencji. Pomocne może
Ogólnie czynniki te można podzielić na krótko- i dłu- być zgrupowanie czynników ryzyka w pierwszo-, dru-
goterminowe oraz wewnętrzne i środowiskowe. go- i trzeciorzędowe kategorie. Do pierwszorzędo-
Czynniki ryzyka długoterminowego określają pewną wych czynników ryzyka zalicza się obecność zabu-
podatność, przynależność do grup ryzyka i stanowią rzeń psychicznych i zaburzeń osobowości oraz wcześ-
Tabela 1. Czynniki ryzyka samobójstwa
Czynniki ryzyka bliskie/ Czynniki ryzyka dalsze/
/krótkoterminowe /długoterminowe
Osobnicze Silnie stresujące wydarzenia życiowe: Zaburzenia psychiczne
 strata bliskiej osoby Szkodliwe używanie i uzależnienie
 konflikt z rodzicami, bliskÄ… osobÄ… od substancji psychoaktywnych
 porażka, poniżenie Współwystępowanie różnych
 uwięzienie, utrata niezależności zaburzeń psychicznych i fizycznych
 inne wydarzenia, utraty Wcześniejsze próby samobójcze
Poczucie braku nadziei Wywiad w kierunku nadużywania
Intoksykacja seksualnego
Wywiad w kierunku zaburzeń
psychicznych i zachowań
samobójczych w rodzinie
Środowiskowe Samobójstwo bliskiej osoby, Patologiczne, dysfunkcjonalne
samobójstwo w szkole środowisko rodzinne
Posiadanie broni palnej A
atwy dostęp do śmiertelnych
narzędzi, na przykład broni
Stygmatyzacja z powodu choroby
psychicznej
Niedostateczna liczba środowiskowych
czynników protekcyjnych
www.psychiatria.med.pl
87
Psychiatria w Praktyce Klinicznej 2008, tom 1, nr 2
niejsze zachowania samobójcze. Istotne jest również łania. Często podczas badania uwaga lekarza skupia
zaliczenie do tej kategorii obecności zachowań sa- się na pytaniach o tendencje samobójcze, sprecyzo-
mobójczych w rodzinie pacjenta, co może wska- wanie planu, dostępność śmiertelnych narzędzi
zywać na uwarunkowaną genetycznie podatność umożliwiających popełnienie samobójstwa i stopień
i możliwość przekazywania między członkami rodziny śmiertelności wybranej metody. Bardziej przydatna
takiego modelu postępowania w trudnych sytuacjach, może być ocena wiary pacjenta, umiejętności poko-
czyli naśladownictwo [38]. Ważne więc jest umiesz- nania sytuacji kryzysowej i chęci przeżycia mimo do-
czenie takiej informacji w historii choroby. Do czynni- znawanych trudności. Te wymiary, porównywane
ków drugorzędowych należą traumatyczne wydarze- z przekonaniem, że samobójstwo rozwiąże problem,
nia w dzieciństwie (molestowanie, straty, przemoc), mogą pomóc w rzeczywistej ocenie sytuacji. Kolej-
długotrwałą złą sytuację życiową oraz ostre stresory nym elementem tego procesu jest ocena tolerancji
psychospołeczne. Do trzeciorzędowych zaliczono czyn- doznawanego bólu psychicznego:  Jeżeli obecna sy-
niki demograficzne, takie jak wiek i płeć. tuacja się nie zmieni, jak długo jest w stanie Pan/
Kolejnym krokiem jest wyszczególnienie tych czynni- /Pani wytrzymać doznawane negatywne emocje? .
ków ryzyka samobójstwa, które można modyfikować, Ważne jest również to, czy pacjent wierzy, że dana
jak towarzyszące zaburzenia psychiczne i somatycz- sytuacja może się zmienić. Wielu badaczy podkreśla
ne, uzależnienia [30, 39]. Zaburzenia depresyjne są znaczenie poczucia beznadziejności w powstawaniu
silnie powiązane z zachowaniami samobójczymi zachowań samobójczych [44]. Poczucie braku na-
[3, 5, 40]. Takim objawom, jak: przygnębienie, uczu- dziei wiąże się z brakiem wiary w pozytywne wyda-
cie pustki wewnętrznej, nadmierne samooskarżanie, rzenia w przyszłości, czego nie można wytłumaczyć
niska samoocena, poczucie klęski w połączeniu z bra- wyłącznie objawami depresyjnymi, ponieważ niektóre
kiem nadziei, często towarzyszą myśli o śmierci. aspekty tego poczucia mogą być niezależne od obja-
Z kolei współistnienie z zaburzeniami depresyjnymi wów depresyjnych. Do poczucia beznadziejności
objawów lękowych, uzależnienia od alkoholu, zabu- mogą prowadzić między innymi takie czynniki, jak:
rzeń osobowości i wywiadu w kierunku wcześniej- przeżyta trauma, izolacja społeczna, negatywna oce-
szych samouszkodzeń, prób samobójczych i lecze- na własnej osoby, negatywna ocena choroby. Istot-
nia psychiatrycznego wielokrotnie zwiększa ryzyko sa- ne jest też przekonanie, że podejmowane działania
mobójcze i wymaga zwiększonej czujności. Szacuje mogą pozytywnie wpłynąć na obecną sytuację. Na
się, że tylko 15% zaburzeń depresyjnych nie współ- tej podstawie badacze wyszczególnili czynniki oso-
istnieje z innymi, 31% współistnieje z różnymi zabu- biste i środowiskowe, które mogą być pomocne
rzeniami osobowości, 24%  z uzależnieniem od w ocenie ryzyka samobójstwa:
alkoholu, a 49%  z chorobami somatycznymi [41].  sztywność poznawcza (myślenie tunelowe, czar-
Stwierdzono również, że nawroty zaburzeń depre- no-białe) i słabe umiejętności radzenia sobie;
syjnych mogą być silniejszym czynnikiem ryzyka sa-  nieumiejętność opanowania somatycznych obja-
mobójstwa niż tylko samo nasilenie objawów [42]. wów stresu oraz jego poznawczych aspektów;
Należy zwrócić uwagę także na to, że ryzyko samo-  przekonanie, że negatywne emocje są złe, tok-
bójstwa u chorych na depresję występuje nie tylko syczne i stanowią dowód słabego charakteru,
w czasie epizodu choroby, ale również między jej i impulsywne próby wyeliminowania tych odczuć;
nawrotami. Dotyczy szczególnie okresu po wypisie  małe umiejętności społeczne lub brak wsparcia
ze szpitala i utrzymujących się przewlekle niezbyt na- społecznego;
silonych zaburzeń nastroju, napędu i snu. Wiąże się  wzmożony poziom długotrwałego stresu lub
również z trudnościami w radzeniu sobie z proble- znaczące ostre stresory, takie jak strata bliskiej
mami życia codziennego i nieprawidłową reakcją na osoby;
stres [43].  skłonność do przewlekłego odczuwania złości,
W ocenie istotne są osobiste przekonania pacjenta agresji, winy, objawów depresyjnych i lękowych,
dotyczące śmierci i samobójstwa. Jeśli rozpatruje się nudy.
poziom zagrożenia w odniesieniu do deficytów stra- Elementem oceny jest również określenie mocnych
tegii radzenia sobie, istotne może być pytanie:  Jak stron pacjenta, umiejętność realnego określenia sy-
Pan/Pani sądzi, w jakim stopniu samobójstwo może tuacji. Często sprowadza się to do przeanalizowania
rozwiązać istniejący problem? . Na przykład pacjent, tego, co się ma, co można uzyskać od siebie, a co od
który jest przekonany, że akt autoagresji rozwiąże innych, aby wyjść z kryzysu. Pozwala to na określe-
jego kryzys, będzie bardziej skłonny podjąć takie dzia- nie sposobu wsparcia i ustalenia typu opieki nad
www.psychiatria.med.pl
88
Anita Młodożeniec, Włodzimierz A. Brodniak, Ryzyko zachowań samobójczych w chorobach psychicznych
Tabela 2. Czynniki protekcyjne zachowań samobójczych
Czynniki Czynniki Czynniki Styl życia
intrapersonalne rodzinne środowiskowe
Poczucie wewnętrznej wartości Posiadanie potomstwa Przyjęcie specyficznych Dobra dieta
Poszukiwanie pomocy Poczucie wartości kulturalnych Dobry sen
Otwartość na doświadczenia odpowiedzialności i tradycji Światło słoneczne
Otwartość na naukę za rodzinę Religijność Aktywność fizyczna
Zdolność komunikacji Ciąża Dobre relacje z innymi Środowisko bez
Dobre relacje Wsparcie ze strony narkotyków i używek
w rodzinie ważnych osób
Wsparcie ze strony Integracja społeczna
rodziny poprzez pracÄ™,
Oddani i konsekwentni zajęcia sportowe,
rodzice przynależność do
różnych klubów,
organizacji,
np. kościelnych
Dobry kontakt
terapeutyczny
pacjentem, co wiąże się również z możliwością na- 1. Pacjent jest po próbie samobójczej lub udało się
wiązania kontaktu terapeutycznego z chorym i współ- jej zapobiec i:
pracy w leczeniu. W tabeli 2 przedstawiono ważniej-  stwierdza się objawy psychotyczne;
sze czynniki protekcyjne zachowań samobójczych.  wybrana metoda była gwałtowna, o dużym stop-
Ocenę zagrożenia samobójstwem ustaloną na pod- niu śmiertelności oraz planowana;
stawie takiego procesu należy wpisać do dokumenta-  pacjent przedsięwziął środki, aby zmniejszyć szan-
cji medycznej. Często istotne są również wnioski se uratowania;
z konsultacji z innymi specjalistami, podjęte działania,  nadal obecne są intencja śmierci oraz skłonności
kontakt telefoniczny z rodziną pacjenta. Należy rów- samobójcze;
nież sprawdzić, czy historia choroby zawiera aktualne  po próbie samobójczej wzrósł poziom stresu
dane pacjenta i przyjmowane przez niego leki, co u pacjenta lub żałuje on, że został uratowany;
mogłoby mieć znaczenie w przypadku samozatrucia.  chory jest płci męskiej i w wieku powyżej 45 lat,
Często najtrudniejszą decyzją jest ustalenie typu opieki zwłaszcza gdy jest to pierwszy epizod zaburzeń
nad pacjentem. Wpływa na to nie tylko oszacowane psychicznych lub myśli samobójczych;
ryzyko podjęcia aktu autoagresji, ale również możli-  pacjent nie ma rodziny i/lub wsparcia społeczne-
wość uzyskania wsparcia i zapewnienia opieki przez go, włączając brak stabilnej sytuacji życiowej;
bliskie pacjentowi osoby. O dużym ryzyku może  obecne są zachowania impulsywne, znaczne po-
świadczyć obecność skłonności samobójczych (pa- budzenie, słaba ocena sytuacji lub chory odma-
cjent chce się zabić i/lub ma opracowany plan i przy- wia pomocy medycznej;
gotował środki), ciężkie zaburzenia psychiczne,  stan psychiczny pacjenta zmienił się z powodu
zwłaszcza depresja, obecność objawów psychotycz- zaburzeń metabolicznych, zatrucia lub infekcji,
nych, poważne sytuacje stresowe, poczucie braku co wymaga dalszej diagnostyki i leczenia.
nadziei, dostęp do śmiertelnych narzędzi, brak wspar- 2. Nie było próby samobójczej, ale obecne są skłon-
cia ze strony bliskich (patrz poniżej  wskazania do ności samobójcze i:
hospitalizacji). Wytyczne Amerykańskiego Towarzy-  pacjent ma plan popełnienia samobójstwa o du-
stwa Psychiatrycznego obejmują następujące sytu- żym stopniu śmiertelności;
acje, kiedy przyjęcie badanej osoby do szpitala jest  chory wykazuje znacznie nasilone skłonności sa-
wskazane lub może być konieczne: mobójcze;
www.psychiatria.med.pl
89
Psychiatria w Praktyce Klinicznej 2008, tom 1, nr 2
 obecne są objawy psychotyczne; Niekiedy mimo najlepszych starań dochodzi do śmierci
 obecne są zaburzenia psychiczne; samobójczej pacjenta. Lekarz doświadcza wtedy wielu
 w przeszłości miała miejsce próba samobójcza, silnych negatywnych emocji: smutku z powodu straty,
zwłaszcza o znacznym stopniu śmiertelności; bezradności, poczucia winy, obawy przed reakcją ro-
 prawdopodobny jest wpływ stanu somatyczne- dziny. Wskazane jest złożenie kondolencji rodzinie, jed-
go na stan psychiczny (np. ostre choroby neuro- nak w rozmowie nie należy wypowiadać samooskarża-
logiczne, nowotwory, infekcje); jących lub uniewinniających deklaracji. Nie wolno rów-
 możliwy jest brak współpracy podczas leczenia nież ujawniać poufnych informacji uzyskanych od pa-
ambulatoryjnego; cjenta. Rozmowa z członkami rodziny może im pomóc
 istnieje potrzeba nadzoru medycznego po wpro- złagodzić ból po stracie. Wskazane jest ułatwienie człon-
wadzeniu farmakoterapii lub po elektrowstrząsach; kom rodziny uzyskania pomocy i wsparcia, na przykład
 istnieje potrzeba wykwalifikowanej opieki, badań skorzystania z interwencji kryzysowej, lub skierowanie
klinicznych oraz poszerzonej diagnostyki, która ich do odpowiedniej grupy terapeutycznej. Należy się
wymaga warunków szpitalnych; również upewnić, że dokumentacja medyczna jest kom-
 pacjent nie ma rodziny i/lub wsparcia społeczne- pletna [46]. Powinna ona zawierać:
go, w tym ma również niestabilną sytuację  ocenę ryzyka samobójstwa;
życiową;  notatki z przeprowadzonego procesu decyzyjnego;
 nie ma możliwości nawiązania stałej współpracy  adnotacje o zmianie leczenia;
z chorym oraz wizyt kontrolnych.  konsultacje;
W innych przypadkach konieczne jest omówienie  rozmowy telefoniczne z pacjentem i jego rodziną;
z pacjentem czynników, które mogą pogorszyć jego  karty informacyjne dotyczące wcześniejszej tera-
stan w okresie między wizytami, oraz ustalenie me- pii, zwłaszcza leczenie zastosowane podczas po-
tod radzenia sobie w takich sytuacjach. Często wy- przedniej próby samobójczej.
maga to przedstawienia choremu dodatkowych Obecny stan wiedzy na temat oceny ryzyka samo-
miejsc, gdzie może uzyskać pomoc w przypadku bra- bójczego wskazuje na to, że najważniejszym jej ele-
ku kontaktu z lekarzem prowadzącym (izba przyjęć mentem jest nie wdrażanie nowatorskich metod po-
szpitala, ośrodek interwencji kryzysowej, inne porad- stępowania, ale rzetelnie przeprowadzone badanie,
nie zdrowia psychicznego). Badania wykazują, że dostosowane do indywidualnej sytuacji osoby będą-
skuteczność prewencyjna wiąże się nie z różnorod- cej w kryzysie. Taki wywiad, w połączeniu z zaanga-
nością ośrodków prowadzących pomoc, ale z dobrą żowaniem, empatią i chęcią pomocy w rozwiązaniu
współpracą między nimi [45]. W przypadku realne- problemów, może mieć istotne znaczenie terapeu-
go zagrożenia konieczne są kontakt z innymi osoba- tyczne. Chociaż wyniki dostępnych obecnie badań
mi sprawującymi opiekę nad pacjentem oraz eduka- wskazują na brak narzędzi i metod o pełnej skutecz-
cja rodziny. Chorzy, którzy byli pod wpływem sub- ności predykcyjnej, to pomoc osobom w kryzysie su-
stancji psychoaktywnych lub alkoholu, w momencie icydalnym jest w znacznym zakresie farmakologicz-
kontaktu wymagają powtórnej oceny zagrożenia sa- nym i psychoterapeutycznym możliwa. W pamięci
mobójstwem. najbardziej pozostają te sytuacje, kiedy nie udało się
W praktyce etapy oceny ryzyka samobójstwa i inter- zapobiec śmierci, mimo to nieznana pozostaje licz-
wencji przebiegają równolegle. Lekarz oceniający jed- ba uratowanych osób, u których dzięki interwencji
nocześnie może zastosować strategię interwencji udało się zażegnać ryzyko samobójstwa.
wobec samobójstwa, polegające na przerwaniu za-
machu samobójczego, który może nastąpić lada PIŚMIENNICTWO
1. Sadock B., Sadock V. Kaplan and Sadocks comprehensive text-
moment lub jest już w toku. Wśród elementów tej
book of psychiatry. 8 Ed. William&Wilkins, Philadelphia 2005.
strategii wymienia siÄ™:
2. Sadock S.K. Comprehensive textbook of psychiatry. Seventh
edition on CD-ROM, William&Wilkins, Philadelphia 2005.
 zaangażowanie;
3. Wasserman D. Suicide an unnecessary death. Martin Dunitz,
 rozmowę o bólu psychicznym i próby jego zła-
Londyn 2001.
godzenia;
4. Wasserman D. Programy prewencji samobójstw  prezentacja
i ocena skuteczności. Psychiatria i Psychologia Kliniczna 2003;
 uświadomienie ambiwalencji uczuć wobec samo-
3: 176 180.
bójstwa;
5. Rihmer Z. Can better recognition and treatment of depression
reduce suicide rates? A brief review. Eur. Psychiatry 2001; 16:
 zapewnienie bezpieczeństwa;
406 409.
 kierowanie do innych z
ródeł pomocy;
6. Bazire S. Psychotropic drug directory. The professionals pocket
 zaangażowanie rodziny i bliskich. handbook & aide memoire. Bath Press, Bath 2003.
www.psychiatria.med.pl
90
Anita Młodożeniec, Włodzimierz A. Brodniak, Ryzyko zachowań samobójczych w chorobach psychicznych
7. Heila H., Isometsa E.T., Henriksson M.M., Heikkinen M.E., Mart- 35. Frierson R., Melikian M., Peggy W. Principles of suicide risk as-
tunen M.J., Lonnqvist J.K. Suicide victims with schizophrenia in sessment. How to interview depressed patients and tailor treat-
different treatment phases and adequancy of antipsychotic me- ment. Postgraduate Medicine 2002; 112: 65 70.
dication. J. Clin. Psychiatry 1999; 60: 200 208. 36. Lyons P.P., Embling S., Smith C. Suicide risk assessment: a re-
8. Chiles J., Strosahl K. Clinical manual for assessment and treat- view of procedures. Accid. Emerg. Nurs. 2000; 8: 178 186.
ment of sucidal patients. American Psychiatric Publishing, Inc.,
37. Sher L., Oquendoa M.A., Mann J.J. Risk of suicide in mood
Washington 2005. disorders Clin. Neurosci. Res. 2001; 1: 337 344.
9. O Leary D., Paykel E., Todd C., Vardulaki K. Suicide in primary
38. Mann J. Neurobiology of suicidal behaviour. Natur. Rev. Neuro-
affective disorders revisited: a systematic reviewed by treatment
sci. 2003; 4: 819 828.
era. J. Clin. Psychiatry 2001; 62: 804 811.
39. Hawton K., Houston K., Haw C., Townsend E., Harriss L. Co-
10. Palmer B.A., Shane Pankratz V., Bostwick J.M. The lifetime risk
morbidity of axis I and axis II disorders in patients who attemp-
of suicide in schizophrenia: a reexamination. Arch. Gen. Psy-
ted suicide. Am. J. Psychiatry 2003; 160: 1494 1500.
chiatry 2005; 62: 247 253.
40. Jarema M. Depresja w praktyce lekarza rodzinnego. Wydaw-
11. Sareen J., Cox B.J., Afifi T.O. i wsp. Anxiety disorders and risk for
nictwo Medyczne Termedia, Poznań 2007.
suicidal ideation and suicide attempts: a population-based longi-
41. Boardman P., Healy D. Modeling suicide risk in affective disor-
tudal study of adults. Arch. Gen. Psychiatry 2005; 62: 1249 1257.
ders. Eur. Psychiatry 2001; 16: 400 405.
12. Franko D.L., Keel P.K., Dorer D.J. What predicts suicide attempts in
42. Mościcki E.K. Epidemiology of completed and attempted suici-
women with eating disorders? Psychol. Med. 2004; 34: 843 854.
de: toward a framework for prevention. Clin. Neurosci. Res.
13. Patja K., Iivanainen M., Raitasuo S.M., Lonnqvist J. Suicide mor-
2001; 1: 310 323.
tality in mental retardation: a 35-year follow-up study. Acta
43. Pużyński S. Zaburzenia depresyjne w praktyce lekarza rodzin-
Psychiatr. Scand. 2001; 103: 307 311.
nego. Instytut Psychiatrii i Neurologii, Warszawa 2000.
14. Meehan J., Kapur N., Hunt M. Suicide in mental health in-pa-
44. Conner K., Duberstein P., Conwell Y., Seidlitz L., Caine E. Psy-
tients and within 3 month of discharge. National clinical su-
chological vulnerability to completed suicide: a review of empi-
rvey. Br. J. Psychiatry 2006; 188: 129 134.
rical studies. Suicide Life Threat. Behav. 2001; 31: 367 385.
15. Wilcox H.C., Conner K.R., Caine E.D. Association of alcohol and
45. Cooper S., Lezotte D., Jacobellis J., Digiuseppi C. Does availabi-
drug use disorders and completed suicide: an empirical review of
lity of mental health resources prevent recurrent suicidal beha-
cohort studies. Drug Alcohol Dependence 2004; 76: 11 19.
vior? An ecological analysis. Suicide Life Threat. Behav. 2006;
16. Cochrane-Brink K., Lofchy J.S., Sakinofsky I. Clinical rating scale in
36: 409 417.
sucide risk assessment. Gen. Hosp. Psychiatry 2000; 22: 445 451.
46. Robert Hirschfeld J.R. Assessment and treatment of suicidal
17. Taiminen T., Huttunen J., Heilä H. i wsp. The Schizophrenia
patients. N. Engl. J. Med. 1997; 337: 910 916.
Suicide Risk Scale (SSRS): development and initial validation.
Schizophr. Res. 2001; 47: 199 213.
Pytania
18. Lindenmayer J., Czobor P., Alphs L. i wsp. The InterSePT scale
for suicidal thinking reliability and validity. Schizophr. Res. 2003;
63: 161 170.
1. Obecna wiedza suicydologiczna pozwala na
19. Bolton C., Gooding P., Kapur N., Barrowclough C., Tarrier N.
Developing psychological perspectives of suicidal behaviour and
stwierdzenie, że:
risk in people with diagnosis of schizophrenia: we know they
A. obecność myśli samobójczych jednoznacznie
kill themselves but do we understand why? Clin. Psychol. Rev.
2007; 27: 511 536.
wskazuje na chorobÄ™ psychicznÄ…
20. Mann J., Waternaux C., Haas G., Malone K. Toward a clinical
B. nie zaobserwowano powiązania między za-
model of suicidal behavior in psychiatric patients. Am. J. Psy-
chiatry 1999; 156: 181 189. burzeniami psychicznymi a zachowaniami
21. Beck A., Steer R., Ranieri W. Scale for suicide ideation: psycho-
samobójczymi
metric prosperities of self report version. J. Clin. Psychology 1988;
C. właściwe leczenie i rozpoznawanie zaburzeń
44: 499 505.
22. Rush A.J., First M.B., Blacker D. Handbook of psychiatric me-
psychicznych nie wpływają na współczynniki
asures. American Psychiatric Press, Washington 2008.
samobójstw
23. Maris R. Suicide. Lancet 2002; 360: 319 327.
24. Stoppea G., Sandholzerb H., Huppertza C., Duwea H., Staedta J.
D. wyniki badań wskazują, że częściej stwierdzano
Family physicians and the risk of suicide in the depressed elder-
u ofiar zamachów samobójczych brak nie-
ly. J. Affect. Dis. 1999; 54: 193 198.
25. Ocena ryzyka i leczenie osób zagrożonych samobójstwem. Krót- zbędnego leczenia lub jego nieefektywność
kie wytyczne postępowania. Amerykańskie Towarzystwo Psychia-
niż zamierzone samozatrucie lekami przepi-
tryczne. Przekład: Młodożeniec A. Suicydologia 2007; 3: 40 49.
sanymi przez lekarza
26. American Association of Psychiary, Practice guidelines of asse-
sment and treatment of patients with suicidal behaviors. Am.
J. Psychiatry 2003; 160: 3 60.
2. Ponowne analizy i obserwacje rozpowszechnie-
27. Assessing and Treating Suicidal Behaviors: a quick reference
guide. http://www.guideline.gov.2008.
nia samobójstw wśród chorych na zaburzenia
28. International Association of Suicide Prevention. IASP guidelines
afektywne i schizofrenię wskazują, że:
for suicide prevention 2006. Dostępne na: http://
//www.med.uio.no/iasp/english/guidelines.html.
A. rozkład współczynników samobójstw od
29. James R.K., Gilliland B.E. Strategie interwencji kryzysowej. Wy-
dziesięcioleci jest stały
dawnictwo Edukacyjne PARPA, Warszawa 2005.
B. liczba zgonów spadła wśród chorych na schi-
30. Herbert Schulberg M.L.B., Pamela W., Lee J.W., Allen J.D. Pre-
venting suicide in primary care patients: the primary care physi-
zofrenię, natomiast wzrosła u osób z zabu-
cian s role. Gen. Hosp. Psychiatry 2004; 26: 337 345.
rzeniami depresyjnymi
31. Simon R. Assessing and managing suicide risk. American Psy-
chiatric Publishing, Inc., Washington 2004.
C. rozpowszechnienie zachowań samobójczych
32. Forman M.B., Henriques G., Brown G., Beck A. History of multi-
jest mniejsze niż wcześniej szacowano,
ple suicide attempts as a behavioral marker of severe psycho-
pathology. Am. J. Psychiatry 2004; 161: 437 443.
chociaż nadal bardzo istotne
33. Rosa K. Próby samobójcze. Instytut Medycyny Pracy, A
ódz
1996.
D. nie było badań oceniających okres przed i po
34. Isacsson G., Rich C.L. Management of patients who deliberately
harm themselves. Br. Med. J. 2001; 322: 213 215. wprowadzeniu farmakoterapii
www.psychiatria.med.pl
91
Psychiatria w Praktyce Klinicznej 2008, tom 1, nr 2
3. Obecnie uważa się, że powstawanie zachowań tyczny dla osoby doświadczającej bólu psy-
samobójczych wiąże się z: chicznego
A. najczęściej pojedynczym silnym stresorem, jak D. pytania o objawy depresyjne są najważniej-
porzucenie, utrata i inne sze, ich brak wyklucza potrzebÄ™ dalszej oce-
B. procesem, na który wpływa wiele czynni- ny zagrożenia samobójstwem
ków warunkujących podatność i wyzwalają-
cych zachowania samobójcze
5. Badania nad czynnikami ryzyka samobójstwa wy-
C. słabością danej osoby, co nie pozwala na za-
kazały, że:
stosowanie metod interwencji kryzysowej
A. wszystkie mają jednakową wartość progno-
D. nagromadzeniem czynników ryzyka; w tym
styczną samobójstwa dokonanego
procesie nie sÄ… istotne czynniki protekcyjne
B. trzeba ocenić wszystkie czynniki ryzyka pod-
czas badania osoby w kryzysie suicydalnym
4. ProwadzÄ…c rozmowÄ™ z osobÄ… w kryzysie suicy-
C. ocena czynników ryzyka pozwala na stwier-
dalnym, należy pamiętać, że:
dzenie, którzy pacjenci popełnią samobój-
A. pacjent najczęściej chce zataić myśli samo-
stwo, a którzy nie
bójcze, dlatego należy zadawać podchwytli-
D. do pierwszorzędowych czynników ryzyka za-
we pytania, aby uzyskać szczerą odpowiedz

licza się obecność zaburzeń psychicznych i za-
B. nie należy pytać wprost o myśli samobójcze,
burzeń osobowości, wcześniejsze zachowa-
ponieważ chory może się tym zasugerować
nia samobójcze oraz obecność zachowań sa-
C. empatia lekarza, chęć niesienia pomocy
i wysłuchania mogą mieć wymiar terapeu- mobójczych w rodzinie
Dr Anita Młodożeniec, specjalista psychiatra
Dr Anita Młodożeniec, specjalista psychiatra
Dr Anita Młodożeniec, specjalista psychiatra
Dr Anita Młodożeniec, specjalista psychiatra
Dr Anita Młodożeniec, specjalista psychiatra
W 1996 roku ukończyła Akademię Medyczną w Warszawie. Pracowała przez 5 lat w III Klinice Psychiatrycznej
Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie. Obecnie jest asystentem naukowo-badawczym w Pracowni Suicy-
dologicznej Zakładu Organizacji Ochrony Zdrowia IPiN. Na początku 2009 roku planuje obronę pracy doktorskiej
pt.:  Uwarunkowania kliniczne obecności i nasilenia myśli i tendencji samobójczych u chorych leczonych z po-
wodu schizofrenii paranoidalnej . Od 2006 roku pełni funkcję skarbnika Zarządu Głównego Polskiego Towarzy-
stwa Suicydologicznego. Prowadzi wykłady i warsztaty dotyczące problematyki samobójstw. Autorka kilkunastu
publikacji z tego zakresu. Szczególne zainteresowania: ocena ryzyka samobójstwa w praktyce psychiatrycznej,
jak również metody interwencji i pomocy osobom w stanach zagrożenia życia.
www.psychiatria.med.pl
92