Przedwczesne dojrzewanie płciowe
Dojrzewanie płciowe
- problemy diagnostyczne
i terapeutyczne
zespół zmian hormonalnych
i somatycznych,
które prowadzą do płodności, osiągnięcia
wzrostu ostatecznego
Klinika Endokrynologii i Chorób Metabolicznych
i prawidłowych proporcji ciała.
UM w A
odzi, ICZMP
Kierownik - Prof. dr hab. n. med. Andrzej
Lewiński
Zmiany hormonalne w przebiegu
Dojrzewanie płciowe
dojrzewania
w praktyce klinicznej oznacza:
rðrozwój cech pÅ‚ciowych
rðaktywacja osi podwzgórzowo-przysadkowo-gonadalnej
(gonadarche)
rðprzyÅ›pieszenie wzrastania (pokwitaniowy skok wzrostu)
rðzmiany w budowie ciaÅ‚a
rðzwiÄ™kszenie wydzielania androgenów nadnerczowych
zachodzące zazwyczaj pomiędzy 8 a 18 rokiem życia.
(adrenarche)
rðzwiÄ™kszenie wydzielania hormonu wzrostu i IGF-I
Pulsacyjne wydzielanie gonadotropin
w różnych okresach dojrzewania
Pokwitaniowy skok wzrostu tułowia zależy
głównie od wzrostu wydzielania steroidów
płciowych.
Pokwitaniowy skok wzrostu kooczyn zależy
głównie od wzrostu wydzielania hormonu
wzrostu.
dojrzewanie
wczesne dzieciństwo
okres przeddojrzewaniowy
dziewczęta
chłopcy
chłopcy i dziewczęta
1
Definicja i postaci przedwczesnego dojrzewania
płciowego (PDP)
Przedwczesne dojrzewanie
PDP izoseksualne  pojawienie siÄ™ cech fizycznych dojrzewania zgodnych
z fenotypową płcią dziecka przed ukooczeniem:
płciowe
8 roku życia u dziewcząt
9 roku życia u chłopców
PDP heteroseksualne  wirylizacja u dziewcząt i feminizacja u chłopców
w podanym wyżej wieku
Klinika Endokrynologii ICZMP w A
odzi
Objawy przedwczesnego dojrzewania
Konsekwencje PDP
płciowego
rðPrzedwczesny rozwój cech pÅ‚ciowych
" Niski wzrost koncowy
rðAkceleracja szybkoÅ›ci wzrastania
" Zaburzone proporcje ciala
rðAkceleracja dojrzewania koÅ›dca
" Zaburzenia płodności
rðPsychoseksualny i intelektualny rozwój zgodny z
wiekiem chronologicznym
" Zwiększone ryzyko raka sutka i raka
rðWzrost koocowy niski, nieprawidÅ‚owe proporcje
endometrium
ciała
Podział przedwczesnego dojrzewania
Przedwczesne dojrzewanie
płciowego
płciowe u dziewcząt
rðGnRH zależne
(prawdziwe, centralne, kompletne, pubertas praecox vera)
rðGnRH niezależne
(niekompletne, rzekome, pseudopubertas praecox)
Wiek pacjentki:
rðA
agodne warianty przedwczesnego dojrzewania
thelarche praecox
A. 4 lata
pubarche praecox
menarche praecox
B. 5 lat 8 m-cy
C. 8 lat 6 m-cy
2
GnRH-zależne PDP
GnRH-niezależne PDP
" Przedwczesna aktywacja wydzielania GnRH
" W następstwie  zwiększenie wydzielania gonadotropin
Zwiększone wydzielanie hormonów płciowych
przez przysadkÄ™
bez zwiększenia wydzielania GnRH i
" Zwiększenie wydzielania steroidów płciowych przez
gonady gonadotropin
Przebieg  jak w wypadku fizjologicznego dojrzewania płciowego
Przyczyny GnRH-zależnego PDP
Formy izolowane PDP
Thelarche praecox- izolowany przedwczesny rozwój
rð Idiopatyczne
gruczołów piersiowych
rðGuzy OUN
(hamartoma, germinoma, teratoma, astrocytoma, glioma podwzgórza i
skrzyżowania nn. wzrokowych, neurofibroma, ependymoma)
Pubarche praecox  izolowany przedwczesny rozwój
rðWady wrodzone OUN
owłosienia łonowego (wodogłowie wewnętrzne, torbiele pajęczynówkowe, torbiele komór mózgu,
dysplazja przegrodowo-wzrokowa)
rðPowikÅ‚ania po zapaleniach mózgu i opon mózgowo-rdzeniowych
rðStany po napromienianiu i urazach gÅ‚owy
Menarche praecox  przedwczesne wystÄ…pienie cylklicznych
rðIndukowane przez przewlekÅ‚Ä… ekspozycjÄ™ na steroidy pÅ‚ciowe
krwawieo miesięcznych
Zaburzenia pigmentacji skóry w zespole
Przedwczesne dojrzewanie GnRH-niezależne
McCune- Albrighta (cafe au lait)
Dziewczynki (postad heteroseksualna
- wirylizacja u dziewczÄ…t)
rðWrodzony przerost nadnerczy
(niedobór 21-hydroksylazy, 11-hydroksylazy, 3b-ol-dehydrogenazy)
rðWirylizujÄ…ce guzy nadnerczy i obustronny wieloguzkowy przerost
nadnerczy
rðWirylizujÄ…ce guzy jajników (np. arrhenoblastoma)
rðPostad jatrogenna (ekspozycja na egzogenne androgeny)
3
Diagnostyka przedwczesnego dojrzewania
Diagnostyka przedwczesnego dojrzewania
płciowego - wywiad
płciowego - badania dodatkowe:
rðCzas pojawienia siÄ™ pierwszych objawów
rðOcena podstawowej sekrecji hormonalnej
rðRodzaj pierwszych objawów rðTest z GnRH
rðRTG nadgarstka i dÅ‚oni lewej  ocena wieku kostnego
rðStopieo progresji objawów
rðObrazowanie struktur anatomicznych osi podwzgórze 
rðKrzywa wzrastania
przysadka  gonady
rðPrzyjmowanie leków
rðInne badania hormonalne (h. tarczycy, steroidy pÅ‚ciowe)
rðWywiad rodzinny
Leczenie przedwczesnego dojrzewania
Interpretacja testu stymulacji gonadotropin
płciowego prawdziwego.
z GnRH
Cele leczenia:
25
25
Prawdziwe PDP
Rzekome PDP
Thelarche pr.
rðRemisja lub zahamowanie postÄ™pu dojrzewania
20 20
Fizjologia
rðUzyskanie normalnego wzrostu i prawidÅ‚owych
15
15
proporcji ciała
rðZapobieganie rakowi sutka i endometrium
10 10
rðZachowanie pÅ‚odnoÅ›ci
5 5
0 0
0 30 60 0 30 60
czas [min]
czas [min]
Leczenie przedwczesnego dojrzewania
płciowego prawdziwego
Analogi Gn-RH podawane w formie depot co 28 dni w Wskaz
nik skuteczności leczenia:
dawce 60  300 mðg/kg m.c.
stosunek przyrostu wieku wzrostowego
150 x silniejszy efekt działania w stosunku do
natywnego hormonu
do wieku kostnego
DZIAA
ANIE:
Dð HA/ Dð BA > 1
" W pierwszym okresie  krótkotrwałe pobudzenie
wydzielania gonadotropin
" Redukcja liczby receptorów GnRH w gonadotropach
" Zanik wrazliwosci gonadotropów zarówno na analog jak i
na endogenny hormon
" Zahamowanie wydzielania gonadotropin
4
LH [IU/L]
FSH [IU/L]
Izolowane postaci
Leczenie przedwczesnego dojrzewania
przedwczesnego dojrzewania
płciowego Gn-RH-niezależnego:
rðOctan medoksyprogesteronu
100 mg/m2/dz. p.o., lub 200-300 mg co 2 tygodnie lub 100-200 mg/tydzieo i.m.
rðpubarche praecox
rðOctan cyproteronu
rðthelarche praecox
70-150 mg/m2/dz. p.o. lub 100-200 mg i.m. co 14 lub co 28 dni
rðmenarche praecox
rðKetokonazol 30 mg/dz. p.o.
rðSpironolakton 50-100 mg/dz. p.o.
rðTestolakton 20-40 mg/kg m.c. p.o.
Objawy adrenarche praecox
Pubarche praecox
częściej u dziewcząt
rðtypowe (adrenarche praecox)  częściej u dzieci z patologiÄ… OUN
przedwczesny wzrost wydzielania androgenów
rðowÅ‚osienie Å‚onowe u chÅ‚opców <9 r.ż., u dziewczynek <8 r.ż.
nadnerczowych do poziomu właściwego dla pubarche
rðzazwyczaj pojawia siÄ™ miÄ™dzy 3 a 8 r.ż., postÄ™puje bardzo wolno
rðmoże towarzyszyd także axillarche
rðnietypowe
rðwzrost aktywnoÅ›ci gruczołów apokrynowych,
zwiększona potliwośd
yð Å‚agodny defekt sterydogenezy
rðnieco przyspieszony wiek kostny (prawdopodobnie bez wpÅ‚ywu na wzrastanie)
4ð3-b-dehydrogenazy
rðgonadarche w normalnym wieku
4ð21-hydroksylazy
4ð11-b-hydroksylazy
yð guzy nadnerczy lub gonad
Thelarche praecox 
izolowane powiększenie sutków przed 8 r.ż.
rðprzeważnie cykliczne zmiany wielkoÅ›ci sutków bez tendencji do progresji,
rðzwykle Th II/III, bez powiÄ™kszenia i przebarwienia otoczki brodawki sutka
rðbez przyspieszenia tempa wzrastania
rðwiek kostny zgodny z metrykalnym
rðbrak cech estrogenizacji
rðprzewaga wydzielania FSH nad LH w teÅ›cie z Gn-RH
rðw badaniu USG nie stwierdza siÄ™ powiÄ™kszenia macicy,
jajniki zazwyczaj mniejsze niż w dojrzewaniu prawdziwym, niekiedy
pojedyncze torbiele jajników
5