Dojrzewanie płciowe
Dojrzewanie płciowe
w praktyce klinicznej oznacza:
w praktyce klinicznej oznacza:
Dojrzewanie płciowe
Dojrzewanie płciowe
rozwój wtórnych cech płciowych
Dojrzewanie płciowe
Dojrzewanie płciowe
zespół zmian hormonalnych
zespół zmian hormonalnych
przyśpieszenie wzrastania
i jego zaburzenia
i jego zaburzenia
i somatycznych,
i somatycznych,
(pokwitaniowy skok wzrostowy)
które prowadzą do płodności,
które prowadzą do płodności,
osiągnięcia wzrostu ostatecznego
osiągnięcia wzrostu ostatecznego
zmiany w budowie ciała
i prawidłowych proporcji ciała.
i prawidłowych proporcji ciała.
zachodzące zazwyczaj pomiędzy 8 a
18 rokiem \
ycia.
Przebieg dojrzewania płciowego
Zmiany hormonalne w przebiegu
Pokwitaniowy skok wzrostu tułowia
dojrzewania
gonadarche
zale\
y głównie od wzrostu wydzielania
u dziewcząt:
aktywacja osi podwzgórzowo-przysadkowo-
steroidów płciowych.
 thelarche (I� -V� wg Tannera)
gonadalnej (gonadarche)
 pokwitaniowy skok wzrostu
 menarche
zwiększenie wydzielania androgenów nadnerczowych Pokwitaniowy skok wzrostu kończyn
u chłopców:
(adrenarche)
 wzrost objętości jąder od 3 do 25 ml
zale\
y głównie od wzrostu wydzielania
 rozwój narządów płciowych (I� -V� wg Tannera)
hormonu wzrostu.
zwiększenie wydzielania hormonu wzrostu i IGF-I
adrenarche
 pubarche (I� -V� wg Tannera)
 axillarche (I� -III�)
Stadia rozwoju owłosienia łonowego
Przebieg dojrzewania u chłopców -
Przebieg dojrzewania u chłopców -
u chłopców
- rozwój jąder wg Tannera:
- rozwój jąder wg Tannera:
I� d" 3 ml objętości
d"
d"
d"
II � 4-6 ml (od 4 ml objętości jąder zaczyna się dojrzewanie)
III � 6-10 ml
IV � 10-15 ml (od 10 ml zaczyna się skok pokwitaniowy wzrostu)
V � > 15 ml (osiągany w wieku 13-17 lat)
Orchidometr
Przebieg dojrzewania u chłopców cd.
Przebieg dojrzewania u dziewcząt
Stopień I mo\
e występować pomiędzy 9 a 14 rokiem
Stopień I mo\
e występować pomiędzy 9 a 14 rokiem
Początek rozwoju sutków - między 8 a 12,8 lat
\
ycia.
\
ycia.
Stopień V mo\
na osiągnąć pomiędzy 13 a 17 rokiem
Stopień V mo\
na osiągnąć pomiędzy 13 a 17 rokiem
Zakończenie rozwoju sutków - między 11,6 a 16,4 lat
\
ycia.
\
ycia.
Największa szybkość wzrastania uzyskuje się średnio
Największa szybkość wzrastania uzyskuje się średnio
Menarche  średnio w wieku 12,9+1,2 lat.
w wieku 13,9 lat.
w wieku 13,9 lat.
Spermarche występuje średnio w wieku 13,4 lat
Spermarche występuje średnio w wieku 13,4 lat
(11,7- 15,3 lat).
(11,7- 15,3 lat).
Stadia rozwoju owłosienia łonowego
Stadia rozwoju sutków wg Tannera
Stadia rozwoju sutków wg Tannera
u dziewcząt
Schemat regulacji osi podwzgórze-przysadka-gonady
Pulsacyjne wydzielanie gonadotropin
w ró\
nych okresach dojrzewania
Podwzgórze
skrzy\
owanie
GnRH
nn. wzrokowych
-
+
Przysadka
LH, FSH
+ -
podwzgórze
dojrzewanie
wczesne dzieciństwo
przysadka
okres przeddojrzewaniowy
Gonady siodło
dziewczęta
chłopcy
tureckie
chłopcy i dziewczęta
steroidy
płciowe
H
S
F
H
L
Objawy przedwczesnego
Objawy przedwczesnego
Diagnostyka przedwczesnego
Diagnostyka przedwczesnego
dojrzewania płciowego
dojrzewania płciowego
dojrzewania płciowego - wywiad
dojrzewania płciowego - wywiad
Przedwczesne dojrzewanie
Przedwczesne dojrzewanie
Przedwczesny rozwój cech płciowych
Czas pojawienia się pierwszych
płciowe u dzieci
płciowe u dzieci u dziewcząt  przed 8 r.\
.
objawów
u chłopców  przed 9 r.\
.
Rodzaj pierwszych objawów
Akceleracja szybkości wzrastania
Stopień progresji objawów
Przyśpieszenie dojrzewania kośćca
Krzywa wzrastania
Rozwój psychoseksualny i intelektualny
Przyjmowanie leków
zgodny z wiekiem chronologicznym
Wywiad rodzinny
Wzrost końcowy niski, nieprawidłowe
proporcje ciała
Przedwczesne dojrzewanie GnRH-niezale\
ne
GnRH zale\
ne przedwczesne Przedwczesne dojrzewanie GnRH-niezale\
ne
Podział przedwczesnego
Chłopcy (postać izoseksualna)
dojrzewanie płciowe
dojrzewania płciowego
Idiopatyczne
Guzy wydzielające gonadotropiny
guzy O.U.N. wydzielające hCG (chorioepithelioma, germinoma, teratoma)
Guzy O.U.N.
gruczolaki przysadki wydzielające LH
guzy wydzielające hCG zlokalizowane poza O.U.N. (hepatoma, teratoma, choriocarcinoma)
(hamartoma, germinoma, teratoma, astrocytoma, glioma
GnRH zale\
ne
podwzgórza i skrzy\
owania, nn. wzrokowych, neurofibroma,
Zwiększenie sekrecji androgenów przez nadnercza lub jadra:
(prawdziwe, centralne, kompletne, pubertas praecox vera) ependymoma)
wrodzony przerost nadnerczy (deficyt 21-hydroksylazy lub 11-hydroksylazy)
wirylizujące nowotwory nadnerczy
Inne zmiany w O.U.N.
gruczolaki komórek Leydiga
(wodogłowie wewnętrzne, torbiele pajęczynówkowe, testotoksykoza rodzinna i sporadyczna
GnRH niezale\
ne
zespół McCune-Albrighta
stwardnienie guzowate mózgu, wrodzone anomalie,
(niekompletne, rzekome, pseudopubertas praecox)
powikłania zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu,
Hipotyreoza
stany po napromienianiu i urazach głowy)
Postać jatrogenna (ekspozycja na egzogenne androgeny)
Indukowane przez przewlekłą ekspozycję
na steroidy płciowe
Przedwczesne dojrzewanie GnRH-niezale\
ne
Przedwczesne dojrzewanie GnRH-niezale\
ne
Przedwczesne dojrzewanie GnRH-niezale\
ne
Przedwczesne dojrzewanie GnRH-niezale\
ne
Dziewczynki (postać heteroseksualna
Dziewczynki (postać heteroseksualna
Chłopcy (postać heteroseksualna -
Dziewczynki (postać izoseksualna): - wirylizacja u dziewcząt)
- wirylizacja u dziewcząt)
feminizacja u chłopców):
Wrodzony przerost nadnerczy
Nowotwory jajników (np. granulosa cell tumor) lub
Nowotwory nadnerczy
(niedobór 21-hydroksylazy, 11-hydroksylazy,
nadnerczy wydzielające estrogeny
3�
�-dehydrogenazy)
�
�
Zwiększona pozagruczołowa konwersja krą\
ących
Torbiele jajników
androgenów nadnerczowych do estrogenów
Wirylizujące guzy nadnerczy
Zespół McCune-Albrighta
Hipotyreoza
Postać jatrogenna (ekspozycja na estrogeny egzogenne)
Wirylizujące guzy jajników (np. arrhenoblastoma)
Postać jatrogenna (ekspozycja na egzogenne estrogeny)
Postać jatrogenna (ekspozycja na egzogenne androgeny)
Interpretacja testu stymulacji gonadotropin Leczenie przedwczesnego dojrzewania
Interpretacja testu stymulacji gonadotropin
Diagnostyka przedwczesnego dojrzewania
z GnRH
z GnRH
płciowego prawdziwego
płciowego - badania dodatkowe:
Cele leczenia:
25
25
Prawdziwe PDP
Rzekome PDP
Ocena podstawowej sekrecji hormonalnej
Ocena podstawowej sekrecji hormonalnej
Thelarche pr.
Remisja lub zahamowanie postępu dojrzewania
20 20
Fizjologia
(gonadotropiny, steroidy płciowe)
(gonadotropiny, steroidy płciowe)
Uzyskanie normalnego wzrostu i prawidłowych
Test z GnRH
Test z GnRH
15
15
proporcji ciała
RTG nadgarstka i dłoni lewej  ocena wieku
RTG nadgarstka i dłoni lewej  ocena wieku
10 10
kostnego
kostnego
Zapobieganie rakom: sutka i endometrium
Obrazowanie struktur anatomicznych osi
Obrazowanie struktur anatomicznych osi
5 5 Zachowanie płodności
podwzgórze  przysadka  gonady
podwzgórze  przysadka  gonady
Inne badania hormonalne (hormony tarczycy)
Inne badania hormonalne (hormony tarczycy) 0 0
0 30 60 0 30 60
czas [min] czas [min]
Przedwczesne dojrzewanie
Przedwczesne dojrzewanie
płciowe u dziewcząt
płciowe u dziewcząt
Przebieg Przebieg
wzrastania wzrastania
dziewczynki dziewczynki
z z
nieleczonym przedwczesnym
Wiek pacjentki:
Wiek pacjentki:
przedwczesnym dojrzewaniem
A. 4 lata
A. 4 lata
dojrzewaniem płciowym
B. 5 lat 8 m-cy płciowym prawdziwym
B. 5 lat 8 m-cy
prawdziwym nieleczonej
C. 8 lat 6 m-cy
C. 8 lat 6 m-cy
oraz leczonej
analogiem GnRH
Leczenie przedwczesnego dojrzewania Schemat działania analogów Efekty leczenia przedwczesnego
Schemat działania analogów
agonistycznych GnRH
agonistycznych GnRH
płciowego prawdziwego dojrzewania płciowego prawdziwego
zwolnienie tempa wzrastania, ale poprawa prognozy
Analogi LH-RH (Gn-RH) podawane w formie
wzrostowej
depot co 28 dni lub częściej (co 14-21 dni).
zmniejszenie wielkości sutków / objętości jąder
W Polsce leczenie przedwczesnego dojrzewania zahamowanie miesiączkowania (o ile wystąpiło)
płciowego prawdziwego jest prowadzone
wskaz
nik skuteczności leczenia:
w ośrodkach referencyjnych (Kliniki i
stosunek przyrostu wieku kostnego
Poradnie Endokrynologii Wieku Rozwojowego)
do wieku wzrostowego
w ramach programu terapeutycznego.
" BA/"
" "
" " HA < 1
" "
LH [IU/L]
FSH [IU/L]
Pacjent 4 lata z przedwczesnym dojrzewaniem
Zaburzenia pigmentacji skóry w zespole
Zaburzenia pigmentacji skóry w zespole
Leczenie przedwczesnego dojrzewania
płciowym po stosowaniu maści z metanabolem
stosowaniu
McCune- Albrighta (cafe au lait)
McCune- Albrighta (cafe au lait)
płciowego Gn-RH-niezale\
nego:
Octan medoksyprogesteronu
100 mg/m2/dz. p.o., lub 200-300 mg co 2 tygodnie lub 100-200 mg/tydzień i.m.
Octan cyproteronu
70-150 mg/m2/dz. p.o. lub 100-200 mg i.m. co 14 lub co 28 dni
Ketokonazol 30 mg/dz. p.o.
Spironolakton 50-100 mg/dz. p.o.
Testolakton 20-40 mg/kg m.c. p.o.
Nietypowe postacie
Thelarche praecox 
pubarche praecox
izolowane powiększenie sutków przed 8 r.\
.
przedwczesnego dojrzewania
owłosienie łonowe u chłopców <9 r.\
.,
przewa\
nie cykliczne zmiany wielkości sutków bez
u dziewczynek <8 r.\
.
tendencji do progresji,
pubarche praecox
zazwyczaj pojawia się między 5 a 8 r.\
., postępuje
zwykle Th II/III, bez powiększenia i przebarwienia
bardzo wolno
otoczki brodawki sutka
thelarche praecox
mo\
e towarzyszyć tak\
e axillarche
bez przyspieszenia tempa wzrastania i wieku kostnego
wzrost aktywności gruczołów apokrynowych,
menarche praecox
brak cech estrogenizacji
zwiększona potliwość
przewaga wydzielania FSH nad LH w teście z Gn-RH
nieco przyspieszony wiek kostny (bez wpływu
w badaniu USG nie stwierdza się powiększenia macicy
na prognozę wzrostową)
gonadarche w typowym przedziale wiekowym
Przyczyny opóz
nionego
Opóz
nione dojrzewanie
dojrzewania
Brak cech dojrzewania u chłopca, który
Opóz
nione dojrzewanie płciowe - kiedy
I. Konstytucjonalne opóz
nienie wzrastania
przekroczył 14 rok \
ycia lub u dziewczynki
diagnozować?
i dojrzewania (CDPG)
powy\
ej 13 roku \
ycia
Brak postępu dojrzewania do osiągnięcia II. Hipogonadyzm hipergonadotropowy
pełnej dojrzałości płciowej w okresie 5 lat
III. Hipogonadyzm hipogonadotropowy
od wystąpienia pierwszych objawów
pokwitania
Hipogonadyzm
Badania diagnostyczne
Badanie podmiotowe i przedmiotowe
hipergonadotropowy
wywiad rodzinny w kierunku opóz
nionego dojrzewania
wywiad rodzinny w kierunku opóz
nionego dojrzewania
podstawowe badania laboratoryjne
Upośledzona czynność hormonalna gonad
przewlekła choroba dziecka
przewlekła choroba dziecka
RTG dłoni i nadgarstka (określenie wieku
spowodowana pierwotnym ich uszkodzeniem
przewlekła kortykoterapia
przewlekła kortykoterapia
kostnego)
z wtórnym zwiększeniem stę\
enia
zaburzenia łaknienia
zaburzenia łaknienia
podstawowe stę\
enia gonadotropin
gonadotropin
nadmierny trening fizyczny
nadmierny trening fizyczny
testosteron
dysmorficzna budowa ciała (ew. pomiary antropometryczne)
dysmorficzna budowa ciała (ew. pomiary antropometryczne)
TSH
Podwy\
szone stę\
enia gonadotropin mo\
na
badanie narządów płciowych zewnętrznych
badanie narządów płciowych zewnętrznych
stwierdzić ju\
pod koniec pierwszej
lub na początku drugiej dekady \
ycia
Hipogonadyzm
Hipogonadyzm hipergonadotropowy
hipergonadotropowy
Chłopcy:
Dziewczynki: zespół Klinefeltera
zepół Noonan
zespół Turnera
aplazja komórek Sertolego
dysgenezja gonad
brak lub aplazja komórek Leydiga
bloki enzymatyczne syntezy estrogenów anorchia obustronna
obustronne wnętrostwo
przedwczesne wygasanie czynności
wady steroidogenezy (niedobór 17ą-hydroksylazy)
jajników
uszkodzenie gonad po radio- lub chemioterapii, stany
zapalne, nowotwory, urazy mechaniczne, gonadektomia
obustronna
Hipogonadyzm
Klinefelter syndrom 47,XXY KALLMAN SYNDROME
Klinefelter syndrom 47,XXY KALLMAN SYNDROME
hipogonadotropowy
wady rozwojowe o.u.n.
zespół Kallmanna
zespół Pradera i Willego
zespół Laurence`a i Moona
idiopatyczna niedoczynność przysadki
(wielohormonalna, izolowana)
organiczne uszkodzenia podwzgórza i przysadki
(nowotwory, radioterapia, zawały przysadki, zapalenia)
Hipogonadyzm hipogonadotropowy Konstytucjonalne opóz
nienie
Za rozpoznaniem konstytucjonalnego
czynnościowy
opóz
nienia dojrzewania przemawiają
dojrzewania
brak odchyleń w budowie i proporcjach ciała
(poza niskorosłością)
zaburzenia równowagi energetycznej organizmu -
najczęstsza przyczyna opóz
nionego dojrzewania
póz
ne dojrzewanie matki lub ojca
niedo\
ywienie, jadłowstręt psychiczny, nadmierny
znacznie częściej u chłopców - ok. 60%
wykluczenie współistnienia przewlekłej choroby
trening fizyczny, zaburzenia wchłaniania
przypadków opóz
nionego dojrzewania
wykluczenie zanurzeń od\
ywiania (anorexia
przewlekłe choroby układu krą\
enia i nerek u chłopców, a u dziewcząt ok. 30%
nervosa)
jest uwarunkowane konstytucjonalnie
wyniszczające choroby psychiczne wykluczenie nadmiernego treningu sportowego
oraz
niedoczynność tarczycy
opóz
nienie wieku kostnego
prawidłowe wyniki badań dodatkowych
Granica pomiędzy hipogonadyzmem hipogonadotropowym
a konstytucjonalnym opóz
nieniem dojrzewania jest płynna
ze względu na mo\
liwość występowania
tylko częściowych niedoborów gonadotropin.
U pacjenta z niepełnym hipogonadyzmem
hipogonadotropowym po pojawieniu się pierwszych cech
pokwitania mo\
e nie dochodzić do następnych etapów.
W skrajnych przypadkach opóz
nienia dojrzewania
osiągnięcie pełnej dojrzałości płciowej mo\
e przesuwać się
na koniec drugiej dekady \
ycia.