ZABURZENIA RYTMU
SERCA
Paweł Kiciński
Objawy zaburzeń rytmu serca
1. Chorzy bezobjawowi
2. Objawy podstawowe zaburzeń rytmu:
��
Kołatanie serca
��
Objawy przedomdleniowe
��
Omdlenia
��
Nagłe zatrzymanie krążenia
��
Nagły zgon sercowy
Objawy zaburzeń rytmu serca
3. Objawy potencjalnie związane z arytmią
��
Ból/dyskomfort w klatce piersiowej
��
Nagłe upadki bez utraty przytomności
��
Zawroty głowy
��
Zmęczenie
��
Duszność
��
Objawy niewydolności serca
Objawy zaburzeń rytmu serca
4. Nietypowe objawy zaburzeń rytmu
(najczęściej komorowych)
��
Kaszel arytmiczny
��
Dysfagia arytmiczna
��
Chromanie przestankowe
��
Błyski w oczach
MIGOTANIE PRZEDSIONKÓW
Epidemiologia
��
Najczęstsze zaburzenie rytmu w populacji
ogólnej (1-2%, w Europie ~
6 mln chorych, w
USA ~2.3 mln pacjentów)
��
Częstość występowania wzrasta z wiekiem (do
5-15% u osób >
80 r.ż.)
��
Częstość występowania FA w ciągu ostatnich
50 lat podwoiła się
Epidemiologia
��
U 1/3 chorych FA przebiega bezobjawowo
��
Obecność FA zwiększa dwukrotnie ryzyko
zgonu
��
Ryzyko udaru mózgu z chorych z FA wzrasta 5-
krotnie
Przyczyny FA
��
Sercowe
��
Pozasercowe
Klasyfikacja FA
1. FA rozpoznane po raz pierwszy  nie
zależnie od czasu trwania
2. Napadowe FA  ma charakter
samoograniczający się i ustępuje przed
upływem 7 dni (zwykle jednak <48 h)
3. Przetrwałe FA  gdy epizod trwa >7 dni
lub wymaga przerwania poprzez
kardiowersję elektryczną lub
farmakologiczną
Klasyfikacja FA
4. Przetrwałe długotrwające FA  trwa >1
rok od momentu rozpoznania do podjęcia
decyzji o strategii kontroli rytmu serca
5. Utrwalone FA  akceptowane przez
pacjenta i lekarza
Kardiologia Polska 2010; 68, supl. VII
Klasyfikacja objawów związanych z FA
wg EHRA
Klasa EHRA
I Bez objawów
Objawy  łagodne , niezaburzające
II
codziennej aktywności
Objawy  ciężkie , zaburzające codzienną
III
aktywność
Objawy uniemożliwiające codzienne
IV
funkcjonowanie
Leczenie FA
profilaktyka przeciwzakrzepowa
kontrola częstości
utrzymywanie
akcji komór
rytmu zatokowego
leczenie uzupełniające
Leczenie przeciwzakrzepowe
Ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych zależy
od obecności czynników ryzyka a nie od rodzaju
FA (napadowe, przetrwałe czy utrwalone)
Wdrożenie leczenia przeciwzakrzepowego
uzależnione jest od oceny
��
ryzyka zakrzepowo-zatorowego
��
ryzyka krwawienia
Skala CHADS2
Czynnik ryzyka Wynik
Niewydolność serca 1
Nadciśnienie tętnicze 1
Wiek >75 lat 1
Cukrzyca 1
Przebyty udar mózgu 2
Skala CHA2DS2-VASc
Czynnik ryzyka Wynik
Niewydolność serca lub dysfunkcja LK 1
Nadciśnienie tętnicze 1
Wiek e"75 lat 2
Cukrzyca 1
Przebyty udar, TIA lub epizod
2
zakrzepowo-zatorowy
 Choroba naczyniowa 1
Wiek 65-74 lata 1
Skala CHA2DS2-VASc
 Choroba naczyniowa
przebyty zawał serca
obecność blaszek miażdżycowych w
aorcie
choroba tętnic obwodowych (PAD)
Skala CHA2DS2-VASc
Czynniki ryzyka zakrzepowo-zatorowego
nieujęte w skali CHA2DS2-VASc
��
Obecność wady zastawkowej, szczególnie
stenozy mitralnej
��
Obecność sztucznych zastawek
��
Przewlekła choroba nerek
Echokardiograficzne czynniki ryzyka
Ł�
w TTE: zaburzenia kurczliwości lewej
komory
Ł�
w TEE: obecność skrzepliny w LA i LAA,
obecności krwi echogennej w jamach
serca, niskie prędkości przepływu w LAA
(<20 cm/s)
Wynik w skali
Zalecane leczenie
CHA2DS2-VASc
Dozwolony ASA,
0
ale raczej bez leczenia
Dozwolony ASA,
1
ale raczej VKA
2 i więcej VKA
Skala HAS-BLED
Czynnik ryzyka Wynik
Nadciśnienie tętnicze 1
H
Upośledzona funkcja nerek lub wątroby
A 2
(po 1 punkcie)
Przebyty udar mózgu 1
S
Krwawienie (przebyte lub potencjalne) 1
B
Niestabilne wartości INR 1
L
Podeszły wiek 1
E
Leczenie przeciwkrzepliwe
Przy leczeniu VKA zaleca się utrzymywanie
INR w przedziale 2.0-3.0
Także u osób starszych nie zaleca się INR
<2.0
Ryzyko krwawienia śródczaszkowego rośnie
przy INR>3.5-4.0
Z wyników badań klinicznych wynika że chorzy
leczenie VKA utrzymują terapeutyczny INR
przez <60% czasu obserwacji
Lece
Leczenie przeciwpłytkowe w porównaniu z
place obniża częstość udarów mózgu o ~22%.
Zaleca się obecnie niższe dawki ASA, tj. 75-100 mg
dziennie.
VKA w porównaniu z ASA (75 mg/d)
zmniejszają ryzyko udaru mózgu i zgonu, przy
porównywalnym ryzyku krwawień
Tak samo: VKA w porównaniu z
ASA+klopidogrel są skuteczniejsze i niemniej
bezpiecznie
VKA a leczenie przeciwpłytkowe
Kardiologia Polska 2010; 68, supl. VII
Nowe leki przeciwkrzepliwe
Ł�
RIWAROKSABAN (Xarelto)
Wykazano, że riwaroksaban ma większą
skuteczność w zapobieganiu udarom
mózgu i epizodom zakrzepowo-zatorowym
poza OUN niż warfaryna.
Jednocześnie powoduje podobną ilość
istotnych klinicznie krwawień (w badaniu
Rocket-AF riwaroksaban powodował mniej
krwotoków śródmózgowych niż
warfaryna).
Nowe leki przeciwkrzepliwe
Ł�
APIKSABAN
Badanie AVERROES wykazało, że apiksaban
w porównaniu z ASA znacznie zmniejszał
ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych
nie zwiększając częstości powikłań
krwotocznych.
Trwa obecnie badanie ARISTOTLE
(apiksaban vs. warfaryna)
Nowe leki przeciwkrzepliwe
Ł�
DABIGATRAN (Pradaxa)
Wyniki badania RE-LY pokazały, że
dabigatran w dawce 2�110 mg/dobę był
podobnie skuteczny, ale bardziej
bezpieczny niż warfaryna,
zaś w większej dawce (2�150 mg/dobę) lek
powodował zbliżone ryzyko krwawień, ale
dawał lepszą ochronę przed powikłaniami
zatorowymi.
Przetrwałe FA
J eśli FA trwa >48 h lub czas jego trwania jest
nieznany zaleca się wykonanie kardiowersji po
3-tygodniowym okresie leczenia VKA i
terapeutycznym INR.
Po kardiowersji leczenie należy kontynuować
przez 4 tygodnie.
Gdy FA trwa na pewno <
48 h zaleca się podanie
przed kardiowersją HNF/HDCz
Przetrwałe FA
Okres leczenia VKA można skrócić jeśli w TEE
nie stwierdzi się skrzeplin w LA/LAA
U chorych z dużym ryzykiem krwawienia skrócić
można także okres leczenia VKA po
kardiowersji wykluczając obecność skrzeplin
TEE
Utrzymywanie rytmu zatokowego
��
�-blokery są umiarkowanie skuteczne
przy utrzymywaniu rytmu zatokowego
(nie licząc AF związanego z nadczynnością
tarczycy i wywoływanego wysiłkiem lub
stresem emocjonalnym, tzw.
adrenergiczne FA)
Utrzymywanie rytmu zatokowego
��
Leki antyarytmiczne:
Flekainid
Propafenon
Sotalol
Dronedaron
Amiodaron
��
Wernakalant (?)
��
Ablacja przezskórna lub chirurgiczna
Kardiowersja
elektryczna
farmakologiczna
Tabletka  podręczna
Dopuszcza się możliwość samodzielnego
przerywania napadu FA przez chorych poprzez
przyjęcie p.o. propafenonu (w dawce 450-600
mg) lub flekainidu (200-300 mg)
Leczenie uzupełniające
u�
Leki blokujące układ RAA
u�
Inhibitory ACE
u�
Antagoniści receptora angiotensyny
u�
Antagoniści aldosteronu
u�
Statyny
u�
Wielonienasycone kwasy tłuszczowe (?)
Decyzja o kontroli częstości komór
u�
Częste napady FA
u�
Nieusuwalna przyczyna/organiczna
choroba serca
u�
FA dobrze tolerowane przez pacjenta
u�
Chorzy bez zaawansowanej niewydolności
serca
u�
Chorzy bez dysfunkcji rozkurczowej LK
u�
Podeszły wiek pacjenta
Kontrola częstości akcji komór
Zaleca się w spoczynku utrzymywanie
częstości akcji komór w przedziale
60-80/min w spoczynku
a w czasie wysiłku 90-115/min.
Ostatnio uważa się, że u pacjentów bez
znacznych dolegliwości klinicznych można
podchodzić bardziej liberalnie (w
spoczynku <110/min)
Kontrola częstości akcji komór
Ł�
ł-blokery
Ł�
Niedihydropirydynowi antagoniści wapnia
(werapamil, diltiazem)
Ł�
Glikozydy naparstnicy
Ł�
Dronedaron i amiodaron
Ł�
Ablacja łącza A-V
KOMOROWE ZABURZENIA RYTMU
SERCA
Komorowe zaburzenia rytmu
Potencjalnie
A
agodne Złośliwe
złośliwe
VE, nsVT, sVT,
Arytmia VE, nsVT PVC, nsVT
VF
Nieobecna lub
Choroba serca obecna obecna
minimalna
Dysfunkcja LV nieobecna Różnego stopnia obecna
Ryzyko SCD minimalne Różnego stopnia obecne
Dziękuję za uwagę