��Artur Fuglewicz, Piotr Ponikowski, Waldemar Banasiak Z Kliniki Kardiologii Wojskowego Szpitala Klinicznego we WrocB
awiu Kierownik: prof. dr hab. Waldemar Banasiak Komorowe i nadkomorowe zaburzenia rytmu serca w praktyce ambulatoryjnej V' Wst
p Na podstawie licznych obserwacji klinicznych wiadomo, |
e sam fakt odczuwa- nia przez pacjenta zgB
aszaj
cego si
do lekarza uczucia nierytmicznej lub przyspie- szonej czynno[
ci serca nie mo|
e powodowa
natychmiastowego wB

czenia leczenia antyarytmicznego. Jednocze[
nie ka|
dy chory z podobnymi skargami powinien by
poddany wnikliwej ocenie, gdy|
w tej niezwykle licznej grupie s
pacjenci, kt�rych |
yciu i zdrowiu mo|
e zagra|
a
niebezpieczeD
stwo. S
r�wnie|
i tacy, kt�rzy mimo nasilonych objaw�w subiektywnych nie wymagaj
w og�le leczenia farmakologicz- nego, a jedynie spokojnego u[
wiadomienia B
agodnego charakteru ich dolegliwo[
ci (ryc.1). Ryc. 1. Hospitalizacje z powodu zaburzeD
rytmu serca Na wst
pie najistotniejsza jest [
wiadomo[

, |
e optymalne post
powanie z cho- rym z arytmi
, zar�wno komorow
, jak i nadkomorow
, mo|
liwe jest dopiero w�w- czas, gdy dokB
adnie ocenimy stan ukB
adu kr
|
enia i stwierdzimy lub wykluczymy obecno[

szeregu czynnik�w pozasercowych, mog
cych wpB
ywa
na wyst
pienie b
dz
nasilenie ju|
istniej
cych zaburzeD
rytmu serca. 10 Wybrane zagadnienia z praktyki lekarza rodzinnego Komorowe i nadkomorowe zaburzenia rytmu serca 11 Czy arytmia komorowa zawsze niesie ze sob
Patofizjologia zagro|
enie dla |
ycia chorego? Szczeg�B
owe omawianie przebiegu potencjaB
u czynno[
ciowego poszczeg�lnych Mimo wielu lat do[
wiadczeD
klinicznych problem nagB
ego zgonu sercowego jest pi
ter ukB
adu bodz
co-przewodz
cego i wdawanie si
w rozwa|
ania nad funkcjono- jeszcze daleki od rozwi
zania. Stosowanie szeregu badaD
nieinwazyjnych, jak i in- waniem kanaB
�w jonowych miocyt�w ma maB
e znaczenie z punktu widzenia leka- wazyjnych pozwoliB
o na wyselekcjonowanie wielu parametr�w, kt�re pozwalaj
rza praktyka. Zostawmy te tematy elektrofizjologom. nam okre[
li
grup
chorych zagro|
onych nagB
ym zgonem sercowym. Niestety naj- Istotna jest natomiast wiedza, |
e powstanie trwaB
ego czy nietrwaB
ego cz
stoskur- cz
[
ciej badania wykonujemy u chorych, kt�rzy prze|
yli nagB
e zatrzymanie kr
|
e- czu, zar�wno nadkomorowego, jak i komorowego, jest wynikiem pewnego zbiegu nia, a wi
c w chwili, gdy weszli do grupy najwy|
szego ryzyka ponownego zatrzy- niekorzystnych okoliczno[
ci. Zaistnienie jednocze[
nie trzech czynnik�w, oczywi[
cie mania kr
|
enia. W 75 80% przypadk�w nagB
ych zgon�w sercowych mechanizmem w r�|
nym nat
|
eniu u r�|
nych chorych (zale|
nie od wB
a[
ciwo[
ci elektrycznych i me- odpowiedzialnym jest trwaB
y cz
stoskurcz komorowy, kt�ry generuje w migotanie chanicznych miokardium przedsionk�w czy kom�r), jest bezpo[
rednio odpowiedzial- kom�r i ostatecznie w asystoli
. PozostaB
e 20% stanowi rozkojarzenie elektrome- ne za wyst
pienie napadu (ryc. 2). To, co okre[
lamy substratem anatomicznym, mo|
e chaniczne, B

cznie z zaburzeniami przewodzenia i automatyzmu na poszczeg�lnych by
precyzyjnie zdefiniowane, jak np. obecno[

wrodzonych zaburzeD
w postaci do- pi
trach ukB
adu bodz
co-przewodz
cego, kt�re jednak|
e w wi
kszo[
ci przypadk�w datkowych dr�g przedsionkowo-komorowych (zesp�B
Wolff-Parkinson-White a) czy wyst
puje w zaawansowanych stadiach uszkodzenia mi
[
nia sercowego. te|
w obr
bie w
zB
a przedsionkowo-komorowego - obecno[

blizny pozawaB
owej czy WedB
ug ostatnich raport�w rocznie w mechanizmie nagB
ego zgonu sercowego t
tniaka lewej komory serca. Jednak|
e w cz
[
ci przypadk�w mog
istnie
problemy ginie 1 chory na 1000 os�b. W Stanach Zjednoczonych szacuje si
ka|
dego roku, |
e z jednoznacznym okre[
leniem takich zjawisk, jak np. przebudowa i rozsiane zmiany 300 000-400 000 zgon�w ma charakter nagB
y. Spo[
r�d pozaszpitalnych nagB
ych wytw�rcze czy dysplastyczne mi
[
ni�wki przedsionk�w i/lub kom�r na skutek prze- zgon�w okoB
o 85% ma miejsce w domu pacjenta, a 15% w miejscach publicznych. wlekB
ego niedokrwienia, przeci
|
enia ci[
nieniowego, obj
to[
ciowego (np. migotanie OkoB
o 40% nagB
ych zgon�w sercowych odbywa si
bez [
wiadk�w. Bardzo istotny przedsionk�w) lub uwarunkowane genetycznie (kardiomiopatia przerostowa, kardio- w tej zatrwa|
aj
cej statystyce jest fakt, i|
powodem ponad 80% nagB
ych zgon�w jest miopatia rozstrzeniowa czy arytmogenna dysplazja prawej komory). Czynnikiem wy- choroba niedokrwienna serca (ok. 10% kardiomiopatie). W pozostaB
ych 10% mie- zwalaj
cym jest w wi
kszo[
ci przypadk�w pobudzenie dodatkowe (lub seria takich szcz
si
inne rzadsze przyczyny, tj. zaburzenia automatyzmu i przewodzenia, wady pobudzeD
) przedsionkowe lub komorowe, wyst
puj
ce wskutek r�|
nych zjawisk elek- serca, uwarunkowane genetycznie zespoB
y zaburzeD
elektrycznych (jak np. zesp�B
trycznych w miocytach, ale tak|
e mechanicznych, np. uraz, poci
ganie przez nici [
ci
- wydB
u|
onego QT) oraz podB
o|
e nieznane. gniste wypadaj
cego pB
atka mitralnego. Wspomniany  wyzwalacz musi jednak trafi
Ju|
ta statystyka sugeruje, o czym wspomniano na wst
pie, potrzeb
szerszego na okre[
lon
konstelacj
warunk�w elektrycznych (okre[
lanych m.in. takimi poj
cia- spojrzenia na problem arytmii komorowej w aspekcie poszukiwania i eliminowania mi, jak okres refrakcji, pr
dko[

rozprzestrzeniania si
fal pobudzenia) w s
siaduj
- w pierwszej kolejno[
ci przyczyn potencjalnie daj
cych si
usun

lub przynajmniej cych ze sob
strefach miokardium. Im wi
ksze r�|
nice w warto[
ciach tych parame- zniwelowa
. tr�w, tym wi
ksze prawdopodobieD
stwo wyzwolenia arytmii. Istotn
rol
w zwi
ksza- niu b
dz
zmniejszaniu tych r�|
nic maj
tak zwane czynniki moduluj
ce, kt�rych jest tak du|
o, |
e nie spos�b je wymieni
w komplecie. Dobrymi przykB
adami s
stres, nie- Czy mo|
na wyselekcjonowa
chorych dokrwienie, wpB
yw lek�w, wahania napi
cia ukB
adu wegetatywnego, u|
ywki itp. z najwi
kszym ryzykiem wyst
pienia groz
nych arytmii komorowych? Koncentruj
c si
na populacji pacjent�w najbardziej zagro|
onych, tj. tych, u kt�rych rozpoznano chorob
niedokrwienn
serca lub mo|
na j
z du|
ym prawdo- SUBSTRAT ANATOMICZNY (blizna, t
tniak, droga dodatkowa) podobieD
stwem podejrzewa
na podstawie wyst
puj
cych czynnik�w ryzyka, trze- ba stwierdzi
, |
e nie ma jednego czynnika, kt�ry pozwoliB
by oszacowa
takie ryzy- ko. Nale|
y jednak|
e wyraz
nie podkre[
li
, |
e im bardziej kompleksowo podejdzie- CZYNNIKI my do analizy czynnik�w, takich jak upo[
ledzenie kr
|
enia wieD
cowego, stopieD
MODULUJ
CE CZYNNIK dysfunkcji lewej (ale tak|
e prawej) komory oraz nat
|
enie zaburzeD
elektrycznych (stres, UA+/ , u|
ywki, WYZWALAJ
CY zbieg okoliczno[
ci mi
[
nia serca, tym trafniej wska|
emy na chorego wymagaj
cego szybkiej pomocy niedokrwienie) (extrasystole, mechaniczny) (ryc. 3). A trafno[

takiej decyzji ma znaczenie niezwykle istotne z punktu widzenia z jednej strony nara|
enia chorego na inwazyjne procedury diagnostyczne i leczni- Ryc. 2. Przyczyny napadowych zaburzeD
rytmu serca cze, a z drugiej (ekonomicznej) - bardzo wysokich koszt�w, jakich wymaga udzie- 12 Wybrane zagadnienia z praktyki lekarza rodzinnego Komorowe i nadkomorowe zaburzenia rytmu serca 13 NIESTABILNOZ

ELEKTRYCZNA NIESTABILNOZ

Informacje na temat nagB
ych zgon�w w rodzinie chorego, nawracaj
cych utrat  komorowe zaburzenia rytmu serca HEMODYNAMICZNA przytomno[
ci w wieku mB
odzieD
czym s
r�wnie|
przydatne, ale istotniejsze w oce-  zaburzenia elektrolitowe  wielko[

serca nie chorych z innym ni|
choroba wieD
cowa podB
o|
em groz
nych komorowych zabu-  przyjmowanie lek�w AA  obecno[

blizny pozawaB
owej rzeD
rytmu serca.  cz
stotliwo[

akcji serca (t
tniak pozawaB
owy)  zaburzenia r�wnowagi ukB
adu autonomicznego Ocena niestabilno[
ci elektrycznej serca  stan emocjonalny W celu oceny wB
a[
ciwo[
ci elektrofizjologicznych serca dysponujemy szerokim NIESTABILNOZ

WIEC
COWA zakresem metod oceniaj
cych zjawiska elektryczne w sercu, kt�rych znaczenie -  wielko[

obszaru niedokrwienia  stopieD
rozwoju kr
|
enia obocznego z punktu widzenia om�wionej wy|
ej patofizjologii - mo|
e by
istotne (ryc. 5). Nie- stety stosowane w praktyce klinicznej dotychczasowe metody diagnostyczne cechu- Ryc. 3. Czynniki ryzyka choroby niedokrwiennej j
si
nisk
warto[
ci
prognostyczn
pozytywn
i wysok
warto[
ci
wykluczaj
c
. Dlatego analiza ka|
dego parametru z osobna nie ma zbyt wielkiego znaczenia w ocenie ryzyka wyst
pienia nagB
ego zgonu sercowego. Obecnie nie ma zalecenia lenie skutecznej pomocy w takich wypadkach (rewaskularyzacja, implantacja auto- dotycz
cego rutynowego stosowania rejestracji u[
rednionego sygnaB
u EKG wyso- matycznego kardiowertera-defibrylatora, dalsza opieka specjalistyczna). kiego wzmocnienia (SAECG), zmienno[
ci rytmu zatokowego (HRV), dyspersji od- Narz
dzia diagnostyczne, jakimi dysponujemy oceniaj
c ryzyko sercowo-naczy- st
pu QT czy zmienno[
ci zaB
amka T(Twa). Podobnie pojedyncza i zB
o|
ona ekstrasy- niowe, przedstawiono na rycinie 4. stolia komorowa (PVEs), stwierdzana zar�wno w standardowym, jak i w 24-godzin- nym EKG, wskazuje na konieczno[

wykazania lekarskiej czujno[
ci i rozszerzenia diagnostyki, ze szczeg�lnym zwr�ceniem uwagi na chorych po zawale mi
[
nia ser- VT/VF  stratyfikacja ryzyka cowego, jednak sama nie stanowi odr
bnego wskaz
nika zagro|
enia groz
nymi komo-  Wywiad  EKG, Holter, SAECG, HRV, BRS rowymi zaburzeniami rytmu.  Testy obci
|
enia (test wysiB
kowy, echo z dobutamin
) Czynnikami o znaczeniu rokowniczym w omawianej grupie badaD
s
epizody  Badania izotopowe  Koronarografia " PVEs  pojedyncze i zB
o|
one  PES  badanie elektrofizjologiczne �� �� �� " nsVT, sVT ��  Badania genetyczne �� �� " SAECG  TK, MR, PET �� EKG, Holter �� " dyspersja QT �� �� Ryc. 4. Narz
dzia diagnostyczne �� �� " zmienno[

zaB
amka T �� �� " HRV  zmienno[

rytmu zatokowego Wywiad " BRs  odruch z baroreceptor�w Ryc. 5. Metody oceniaj
ce zjawiska elektryczne w sercu Dane z wywiadu kwalifikuj
ce chorego do grupy podwy|
szonego ryzyka: 1) pB
e
: 75% m
|
czyz
ni, 2) nagB
e zatrzymanie kr
|
enia w wywiadzie (40% chorych po przebytym epizo- nieutrwalonych cz
stoskurcz�w komorowych oraz nieprawidB
owy wynik badania dzie dozna w ci
gu najbli|
szych dw�ch lat kolejnego incydentu), niewyja[
nione odruchu z baroreceptor�w, ale zawsze w poB

czeniu z obecno[
ci
dysfunkcji skur- utraty przytomno[
ci (skojarzone lub nie z subiektywnym poczuciem koB
atania serca), czowej lewej komory serca (EF <� 40%). 3) czynniki ryzyka choroby niedokrwiennej serca, przebyty zawaB
serca, Niepodwa|
alne znaczenie ma natomiast przebyte nagB
e zatrzymanie kr
|
enia 4) stopieD
nat
|
enia dB
awicy piersiowej wedB
ug klasyfikacji Kanadyjskiego To- i/lub zarejestrowanie trwaB
ego cz
stoskurczu komorowego, gdy|
, jak wspomnia- warzystwa Kardiologicznego, stopieD
dysfunkcji lewej komory wedB
ug klasyfikacji no, ponad 40% spo[
r�d tych chorych przeb
dzie kolejny taki epizod w ci
gu NYHA w okresie stabilnym, a wedB
ug klasyfikacji Killipa Kimballa w okresie za- dw�ch lat, a ponad 13% umrze w ci
gu roku, je[
li nie wdro|
y si
odpowiednie- ostrzeD
dB
awicy, go post
powania. 5) aktywno[

fizyczna, nara|
enie na stres, 6) brak skuteczno[
ci dotychczasowego leczenia. 14 Wybrane zagadnienia z praktyki lekarza rodzinnego Komorowe i nadkomorowe zaburzenia rytmu serca 15 Ocena niestabilno[
ci hemodynamicznej MI Pacjent po { EF <� 40% Niezale|
nie od metody badania (echokardiografia, badanie izotopowe, wentry- Liczne PVEs, nsVT, sVT kulografia) kluczowe i najbardziej niepodwa|
alne znaczenie w przewidywaniu za- Syncope gro|
enia nagB
ym zgonem sercowym (z wszystkich przyczyn, jak i z przyczyn aryt- Nieudokumentowane NZK micznych) ma dzisiaj stwierdzenie dysfukcji/uszkodzenia lewej komory serca wyra- Ryc. 7. Kogo skierowa
na badania elektrofizjologiczne? |
one jako obni|
ona warto[

frakcji wyrzutowej lewej komory (EF) (ryc. 6). EF% (echo, koronarografia, badanie izotopowe) EF% liczba pacjent�w liczba zgon�w (%) osoba/rok niem pnia lewej t
tnicy wieD
cowej lub jego ekwiwalentem, zw
|
eniem trzech gB
�w- nych t
tnic wieD
cowych, niedro|
n
t
tnic
dozawaB
ow
oraz, o czym ju|
wspomnia- zgony og�B
em zgony w prze- biegu arytmii no wcze[
niej, z EF <� 40% i t
tniakiem pozawaB
owym w wentrykulografii. W tym miejscu nale|
y jeszcze raz podkre[
li
, |
e d
|
enie do poprawy perfuzji <� 20 193 23,1 9,4 21 30 881 17,5 7,7 mi
[
nia sercowego i poprawy warunk�w hemodynamicznych kr
|
enia (farmakolo- 31 40 1432 6,8 3,2 gicznie i inwazyjnie) ma kapitalne znaczenie dla chorych zagro|
onych nagB
ym zgo- nem sercowym i groz
nymi komorowymi zaburzeniami rytmu. Ryc. 6 Jest jednak populacja chorych, u kt�rych diagnostyk
sercowo-naczyniow
na- le|
y rozszerzy
jeszcze o inwazyjne badanie elektrofizjologiczne (PES). Samo stwierdzenie w wy|
ej wymienionych badaniach obecno[
ci t
tniaka poza- waB
owego, rozlegB
ej strefy przebytego zawaB
u, w szczeg�lno[
ci zawaB
u [
ciany prze- Badanie elektrofizjologiczne dniej, nie obci
|
a bezpo[
rednio ryzyka nagB
ej [
mierci sercowej. Nale|
y jednak pa-  programowana stymulacja kom�r mi
ta
o ich po[
rednim wpB
ywie na ocen
warto[
ci EF, a tak|
e strukturalnym i me- chanicznym oddziaB
ywaniu na niekorzystne zjawiska elektryczne w sercu (zjawisko Celowo wyB

czono PES z rozwa|
aD
o ocenie niestabilno[
ci elektrycznej serca, aby re-entry, ektopia komorowa, zaburzenia mechaniki mi
[
ni brodawkowatych). podkre[
li
, |
e badanie to nie jest rutynowo zalecane do ustalenia ryzyka nagB
ej [
mier- ci sercowej u chorych po zawale mi
[
nia sercowego, a wr
cz nie zaleca si
jego wy- Ocena niestabilno[
ci wieD
cowej konywania w grupie chorych z kardiomiopatiami rozstrzeniow
i przerostow
, mimo istotnego zagro|
enia groz
n
arytmi
komorow
. Jakkolwiek stwierdzenie w badaniach Obecno[

niedokrwienia mi
[
nia sercowego, prawdopodobnie przez destabiliza- nieinwazyjnych licznej ekstrasystolii komorowej (> 20 pojedynczych PVEs/godz., > cj
elektryczn
obszaru znajduj
cego si
na pograniczu mi
[
ni�wki prawidB
owej 10 par komorowych/24 godz.), a szczeg�lnie epizod�w nieutrwalonych cz
stoskur- i niedokrwionej, mo|
e zwi
ksza
ryzyko groz
nych komorowych zaburzeD
rytmu. cz�w komorowych u pacjenta po zawale mi
[
nia sercowego z obni|
on
EF <� 40%, Dysponujemy szeregiem nieinwazyjnych metod oceny niedokrwienia serca, po- powinno by
powodem do skierowania takiego chorego do o[
rodka specjalistyczne- cz
wszy od testu wysiB
kowego elektrokardiograficznego, przez farmakologiczne go, posiadaj
cego obok pracowni hemodynamiki r�wnie|
pracowni
elektrofizjologii echograficzne pr�by obci
|
eniowe, po metody izotopowe obrazowania perfuzji klinicznej. Pracownia taka dysponuje zar�wno mo|
liwo[
ci
przeprowadzenia badania mi
[
nia serca. Niezale|
nie od sposobu weryfikacji wyst
pienie niedokrwienia przy PES, jak i p�z
niejszego zabezpieczenia wszczepialnym kardiowerterem-defibrylato- niskich warto[
ciach obci
|
enia podczas testu oraz jego dB
ugotrwaB
e utrzymywanie rem (ICD). Podobnie nale|
y post
pi
z pacjentem po zawale z podawanymi w wywia- si
po zaprzestaniu wysiB
ku lub podawania leku zwi
kszaj
cego zapotrzebowanie dzie niewyja[
nionymi utratami przytomno[
ci lub zasB
abni
ciami albo nieudokumento- przepB
ywu wieD
cowego wi
|
e si
z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym. wanym elektrokardiograficznie nagB
ym zatrzymaniem kr
|
enia (ryc. 7). Podobne znaczenie ma wyst
powanie dodatkowych zjawisk hemodynamicznych (spadek ci[
nienia t
tniczego podczas wysiB
ku) lub elektrycznych (zB
o|
one formy za- burzeD
komorowych) (ryc. 7). Post
powanie terapeutyczne maj
ce na celu zmniejszenie Jednak zB
otym standardem w ocenie chorych z chorob
niedokrwienn
serca ryzyka groz
nych komorowych zaburzeD
rytmu obecnie pozostaje koronarografia. Niezale|
nie od wniosk�w klinicznych dotycz
- i nagB
ej [
mierci sercowej cych podj
cia decyzji o sposobie i trybie rewaskularyzacji pozwala wyselekcjono- wa
pacjent�w o najwy|
szym ryzyku wyst
pienia nagB
ej [
mierci sercowej i/lub groz
- Zar�wno w prewencji pierwotnej (zapobieganie nagB
emu zgonowi sercowemu), nych komorowych zaburzeD
rytmu. Do tej grupy nale|

chorzy z istotnym zw
|
e- jak i w prewencji wt�rnej (zapobieganie kolejnemu incydentowi nagB
ego zatrzyma- 16 Wybrane zagadnienia z praktyki lekarza rodzinnego Komorowe i nadkomorowe zaburzenia rytmu serca 17 nia kr
|
enia) pierwszorz
dne znaczenie ma post
powanie maj
ce na celu zniwelo- |
y od ich zB
o|
ono[
ci, ale zawsze w kontek[
cie nieprawidB
owo[
ci struktury i/lub wanie potencjalnego podB
o|
a groz
nych arytmii komorowych (rewaskularyzacja, funkcji ukB
adu kr
|
enia. Wyb�r sposobu podej[
cia terapeutycznego w tej niejedno- aneuryzmektomia), optymalizacja leczenia farmakologicznego oraz stosowanie le- rodnej grupie pacjent�w uB
atwia uproszczona klasyfikacja na arytmie B
agodne, zB
o- k�w o uznanym znaczeniu w wydB
u|
aniu |
ycia i zapobieganiu incydentom sercowo- [
liwe i potencjalnie zB
o[
liwe (ryc. 9). -naczyniowym (leki �-adrenolityczne, inhibitory enzymu konwertuj
cego, kwas " arytmie zB
o[
liwe (przebyte NZK, VT/VF)  zawsze powa|
ne rokowanie niezale|
nie od acetylosalicylowy, antagoni[
ci aldosteronu, statyny). Dopiero w nast
pnej kolejno- podB
o|
a �! o[
rodek z pracowni
hemodynamiki i elektrofizjologii [
ci - rozwa|
enie wB

czenia leczenia antyarytmicznego, kt�re w praktyce sprowadza " arytmie potencjalnie zB
o[
liwe zB
o|
one VEs do nsVT wB

cznie �! niejednorodna grupa si
w tym wypadku do amiodaronu. Inne preparaty antyarytmiczne z grup I, III i IV chorych zwykle z nieprawidB
owo[
ciami w zakresie ukB
adu kr
|
enia; konieczna wnikliwa nie s
zalecane. diagnostyka wg przedstawionego algorytmu; najtrudniejsze decyzje terapeutyczne do U pacjent�w po przebytym nagB
ym zatrzymaniu kr
|
enia, kt�rego przyczyna nie podj
cia byB
a potencjalnie usuwalna, a kt�re nie wyst
piB
o w ostrej fazie zawaB
u serca, oraz " arytmie B
agodne  osoby z prawidB
ow
struktur
i funkcj
serca �! rokowanie zbli|
one u chorych z uszkodzon
lew
komor
po zawale z indukowanym podczas PES cz
- do chorych bez arytmii; �-bloker lub bez leczenia farmakologicznego; leki AA grupy stoskurczem komorowym/migotaniem kom�r, nale|
y rozwa|
y
implantacj
kardio- I i III  przeciwwskazane! wertera-defibrylatora. Podobnie nale|
y post
pi
z pacjentami, u kt�rych stwierdzo- Ryc. 9. Klasyfikacja arytmii komorowych no przeciwwskazania, nietolerancj
lub nieskuteczno[

amiodaronu (ryc. 8). PREWENCJA PIERWOTNA PREWENCJA WT�RNA Chorzy po przebytym nagB
ym zatrzymaniu kr
|
enia i/lub zarejestrowanymi utrwalonymi cz
stoskurczami komorowymi lub migotaniem kom�r, niezale|
nie od przyczyny (poza ostr
faz
zawaB
u serca), cechuj
si
zawsze powa|
nym rokowa- USUNI
CIE PRZYCZYNY (PTCA, CABG, aneuryzmektomia, niem i powinni by
skierowani do o[
rodk�w specjalistycznych dysponuj
cych pra- ablacja RF) cowni
hemodynamiki i pracowni
elektrofizjologii klinicznej i stymulacji serca. Z kolei pacjenci z arytmiami komorowymi o r�|
nym stopniu zB
o|
ono[
ci (poza utrwalonym cz
stoskurczem komorowym i migotaniem kom�r), ale z prawidB
ow
struktur
i funkcj
serca, cechuj
si
rokowaniem dobrym, por�wnywalnym z og�l- LEKI NIE MAJ
CE DZIAA
ANIA ANTYARYTMICZNEGO n
populacj
. W tej grupie najistotniejsza jest spokojna fachowa i rzeczowa infor- (ASA, beta-blokery, ACEI, statyny, macja dla pacjenta. Leki antyarytmiczne z grup I i III s
przeciwwskazane. Najlepiej blokery receptora aldosteronowego) nie leczy
farmakologicznie. Dopuszczalne s
�-blokery w przypadkach bardzo ob- jawowych, trzeba mie
jednak [
wiadomo[

, |
e mog
one paradoksalnie zwi
kszy
ilo[

ektopii komorowej przez zwolnienie dominuj
cego dot
d rytmu zatokowego. LEKI ANTYARYTMICZNE Najtrudniejsze decyzje terapeutyczne dotycz
chorych prezentuj
cych zB
o|
one formy komorowych zaburzeD
rytmu do nietrwaB
ego cz
stoskurczu komorowego Amiodaron IIa Amiodaron IIa wB

cznie i z r�|
nego stopnia nieprawidB
owo[
ciami stwierdzanymi w nieinwazyj- MI; EF <� 40%; ICD Stan po NZK-VT/VF; nych badaniach ukB
adu kr
|
enia. W tej grupie wB
a[
nie konieczna jest najbardziej SVT, VF w PES sVT  istotny wnikliwa diagnostyka wedB
ug schematu przedstawionego w tym rozdziale, najcz
- hemodynamicznie [
ciej r�wnie|
w oparciu o o[
rodek wykonuj
cy badania hemodynamiczne i elektro- Ryc. 8 fizjologiczne, posiadaj
cy mo|
liwo[

wszczepiania kardiowertera-defibrylatora. O arytmiach nadkomorowych og�lnie Podsumowanie OkoB
o 50% hospitalizacji z powodu zaburzeD
rytmu serca przypada w udziale r�|
- Reasumuj
c, odpowiedz
na pytanie zadane na wst
pie:  Czy arytmia komorowa nym nadkomorowym zaburzeniom rytmu. Ich znaczenie kliniczne z uwagi na to, |
e zawsze niesie ze sob
zagro|
enie dla |
ycia chorego?  brzmi NIE. Znaczenie kli- rzadko prowadz
do fatalnych skutk�w, jest oczywi[
cie znacznie mniejsze ni|
oma- niczne komorowych zaburzeD
rytmu zarejestrowanych w elektrokardiogramie zale- wianych wcze[
niej komorowych zaburzeD
rytmu serca. Jednak ze wzgl
du na skal