2012-12-13
1
Zaburzenia rytmu serca
2
Przyczyny zaburzeń rytmu
" Czynniki sercowe:
 choroba niedokrwienna serca (po zawale serca),
 niewydolność serca o różnej etiologii,
 kardiomiopatia pierwotna oraz wtórne
 tzw. elektryczne choroby serca (wrodzony zespół wydłużonego QT, zespół
Brugadów, idiopatyczne migotanie komór, idiopatyczny, częstoskurcz komorowy),
 zapalenie mięśnia sercowego,
 wady serca
3
Przyczyny zaburzeń rytmu
" Czynniki pozasercowe:
 zaburzenia hormonalne, metaboliczne i elektrolitowe,
 stosowane leki
 nadużywanie kofeiny, tytoniu i alkoholu,
 choroby układu nerwowego,
 choroby jamy brzusznej,
 zabiegi diagnostyczno-terapeutyczne.
4
Objawy kliniczne
 Niewielkie przyspieszenie częstości serca rzadko występujące, przedwczesne
pobudzenia, bloki przedsionkowo komorowe I stopnia - nie wpływają istotnie na
hemodynamikę krążenia

 Przyspieszenie częstości komór > 160/min i częste przedwczesne pobudzenia
komorowe zmniejszają od 30 do 60% pojemność minutową serca oraz przepływ
wieńcowy mózgowy i nerkowy, powodując: duszności, spadek ciśnienia
tętniczego, bóle dławicowe, zawroty głowy, zaburzenia widzenia, skąpomocz.
5
Nadkomorowe zaburzenia rytmu
" Å‚agodny charakter i korzystna prognoza
"
" niektóre mogą jednak powodować poważne powikłania: niedokrwienie/zawał,
kardiomiopatiÄ™, zatory obwodowe
"
" Mogą znacznie obniżyć jakość życia
6
Przedwczesne pobudzenia nadkomorowe
" zazwyczaj nie wymagajÄ… leczenia przeciwarytmicznego.
" ważne jest usunięcie czynników usposabiających, uspokojenie chorego.
" Można rozważyć leczenie farmakologiczne
" jony potasu i magnezu.
"
7
Pobudzenia przedwczesne nadkomorowe
" zależnie od czasu pojawienia się i
właściwości elektrofizjologicznych mięśni przedsionka i węzła p-k ( > okr. refrakcji)
1. przywiedzione prawidłowo-wąski QRS!
2. przywiedzione z aberracją do komór
(odmienna morfologia i poszerzenie QRS !)
3. zablokowane (uwaga! ukryte w T)
" występują pojedynczo lub gromadnie
8
9
10
11
12
1
13
7
2012-12-13
8
9
Pobudzenia nadkomorowe
10
Pobudzenia nadkomorowe
11
Pobudzenia nadkomorowe
12
Pobudzenia nadkomorowe
13
Pobudzenia przedsionkowe
14
Pobudzenia zablokowane
15
Migotanie przedsionków
16
Migotanie przedsionków
17
Migotanie przedsionków - przyczyny
" samoistne
" wtórne
" choroba wieńcowa
" nadciśnienie tętnicze
" nadczynność tarczycy,
" wady zastawkowe
" kardiomiopatie
" zespół chorego węzła zatokowego
" występujące wtórnie do świeżego zawału serca (myocardial infarction  MI),
" po zabiegach kardiochirurgicznych,
" zapalenie osierdzia,
" zapalenia mięśnia sercowego,
" zatorowość płucna,
" zapalenie płuc
18
19
20
21
22
23
Napadowy częstoskurcz nadkomorowy (NCN)
" najczęstsza objawowa arytmia u dzieci
"
" objawy zależą od:
 częstości komór
 stanu układu krążenia
 czasu trwania
 wieku dziecka
24
NCN - objawy
" dzieci starsze
 niepokój
 ból w klp
 ból brzucha, ból głowy
 kołatanie serca
 poczucie zagrożenia
 utrata przytomności
25
NCN - objawy
" noworodki i niemowlęta
 niepokój, niechęć do ssania
 szybkie tętnienie naczyń szyjnych
 z
le wyczuwalne tętno
26
2
24
2012-12-13
25
 z
le wyczuwalne tętno
 zimne stopy i dłonie
 obniżone ciśnienie tętnicze
 wstrzÄ…s
26
NCN - badanie fizykalne
"
" szybka, miarowa czynność serca
" obniżone ciśnienie tętnicze
" słabo wyczuwalne tętno
" niewydolność oddechowo-krążeniowa
27
NCN
28
NCN
29
NCN
30
NCN
31
NCN
32
NCN
33
NCN - leczenie
" Niefarmakologiczne !!!
"
" pobudzenia nerwu błędnego:
" woreczek z lodem
" próba Valsalvy
" prowokacja wymiotów
" masaż zatoki szyjnej
34
Adenozyna
35
Adenozyna
36
Adenozyna
37
NCN - leczenie
" Elektroterapia
 kardiowersja ( na szczycie R) 0,5J/kg
" w znieczuleniu
"
 stymulacja
38
Zespół WPW
39
Cechy zespołu WPW
40
Zespół WPW
41
Zespół WPW
42
Zespół WPW
43
Zespół WPW
44
Zespół WPW
45
KOMOROWE ZABURZENIA RYTMU
46
47
48
49
50
Częstoskurcz komorowy - jednokształtny
51
52
53
54
55
56
3
41
42
43
44
45
46
47
48
49
2012-12-13
50
51
52
53
54
55
56
Torsade de pointes
" Przyczyny:
 hipokalemia,
 hipomagnezemia,
 hipokalcemia,
 zwolnienie akcji serca
 Leki
57
Torsade de pointes - leczenie
" Eliminacja czynnika sprawczego oraz wyrównaniu zaburzeń jonowych (K, Mg, Ca).
" Jako regułę stosuje się podawanie dożylne siarczanu magnezu (1-2 g w czasie 10-15
min) oraz zaleca się założenie elektrody do czasowej stymulacji serca (częstość
stymulacji 100/min i wyższą, aż do wygaszenia arytmii komorowej).
58
Migotanie komór - VF
" W przypadku VF postępowanie pierwszoplanowe polega na wykonaniu defibrylacji.
" U chorych z pierwotnym VF istnieje wysoka (>95%) szansa udanej resuscytacji.
"
59
Zaburzenia komorowe - leczenie
" PodstawÄ… znaczenie ma ustalenie:
 rodzaju arytmii,
 choroby podstawowej,
 czynników sprzyjających jej powstawaniu,
 ustalenie rokowania.
"
60
Zaburzenia komorowe - leczenie
" ograniczenie aktywności fizycznej (przeciwwskazane jest zawodowe uprawianie
sportu).
 kardiomiopatia przerostowa,
 arytmogenna kardiomiopatia prawokomorowa,
 zastawkowe zwężenie ujścia aorty
 oraz zespół wydłużonego QT.

"
61
ZABURZENIA PRZEWODZENIA BODy
CÓW ELEKTRYCZNYCH W SERCU
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
Metody i wskazania
do czasowej stymulacji serca
75
Wskazania do czasowej stymulacji
4
63
64
65
66
67
68
69
70
71
2012-12-13
72
73
74
75
Wskazania do czasowej stymulacji
Jeżeli pacjent ma groz
ne objawy zwiÄ…zane
z bradykardią, a w najbliższym czasie
nie można założyć stymulacji stałej
=
jako zabezpieczenie w okresie oczekiwania (stała stymulacja lub ustąpienie objawów)
76
77
Metody czasowej stymulacji
78
Od czego zależy wybór metody czasowej stymulacji?
79
Wskazania do czasowej stymulacji- wytyczne ERC 2010
ØðStymulacjÄ™ należy rozważyć w przypadku leczenia pacjentów z objawowÄ…
bradykardiÄ…, opornÄ… na leki antycholinergiczne lub inne sposoby leczenia .
ØðWskazana jest natychmiastowa stymulacja, zwÅ‚aszcza jeÅ›li blok wystÄ™puje na
poziomie lub poniżej pęczka Hissa.
ØðJeÅ›li stymulacja przezskórna jest nieskuteczna, należy rozważyć stymulacjÄ™ elektrodÄ…
endokawitarnÄ….
ØðZawsze jeÅ›li postawiona jest diagnoza asystolii, należy uważnie sprawdzić EKG w
poszukiwaniu załamków P, ponieważ ten rodzaj asystolii może odpowiedzieć na
stymulacjÄ™ serca.
ØðNie należy podejmować prób stymulacji w asystolii; nie powoduje to poprawy ani
krótkoterminowego, ani długoterminowego rokowania.
"
80
Wytyczne 2010 o stymulacji
" Jeżeli nie ma odpowiedzi na leczenie atropiną lub jest mało prawdopodobne, że
atropina będzie skuteczna, należy natychmiast wdrożyć stymulację przezskórną.
"
" W przypadku braku reakcji po podaniu atropiny i gdy niedostępna jest
natychmiastowo stymulacja przezskórna, można, oczekując na sprzęt do stymulacji
elektrycznej, zastosować mechaniczną stymulację pięścią. Należy rytmicznie uderzać
zamkniętą pięścią w okolicę dolnej części lewego brzegu mostka, starając się
uzyskać fizjologiczną częstość stymulacji 50 70/min.
81
Wytyczne 2010 o stymulacji
" Należy zasięgnąć porady specjalisty w celu oceny wskazań do czasowej stymulacji
endokawitarnej. Należy ją rozważyć w przypadku wystąpienia asystolii w wywiadzie,
bloku przedsionkowo-komorowym II stopnia typu Mobitz II, całkowitego bloku serca
(III stopnia) (szczególnie z szerokimi zespołami QRS lub wstępną częstością rytmu
<40/min) lub w przypadku występowania zatrzymania czynności komór powyżej 3
sekund.
82
STYMULACJA PRZEZSKÓRNA
83
Stymulacja przezskórna
ØðNieinwazyjna
Øð
ØðNie wymaga  specjalnych warunków
ØðMoże być stosowana przez ograniczony czas (kilka godzin)
84
Stymulacja przezskórna
żðUsuÅ„ zbÄ™dne owÅ‚osienie klatki piersiowej
żð
żðPrzyklej elektrody
żð
5
85
82
83
2012-12-13
84
żð
żðUkÅ‚ad przednio - tylny = > tylko do stymulacji
żð
żðUkÅ‚ad przednio - boczny = > do stymulacji
i defibrylacji
85
86
87
88
89
Stymulacja przezskórna
żðUstaw tryb na żądanie
żð
żðUstaw czÄ™stość (60 - 90 / min)
żð
żðUstaw najniższe natężenie prÄ…du
żð
żðWÅ‚Ä…cz stymulator
żð
żðZwiÄ™kszaj natężenie prÄ…du do uzyskania skutecznej stymulacji (50 - 100 mA)
90
91
Stymulacja przezskórna
żðSkuteczna stymulacja => wyczuwalne tÄ™tno
żð
żðAnalgezja i sedacja do decyzji  dyskomfort dla pacjenta
żð
żðResuscytacja jest bezpieczna dla ratownika gdy elektrody sÄ… przyklejone
żð
żðPostÄ™powanie czasowe  konieczna konsultacja specjalisty
92
STYMULACJA NASIERDZIOWA
93
Stymulacja nasierdziowa
ØðStosowana głównie w oddziaÅ‚ach kardiochirurgicznych
Øð
ØðZwykle para elektrod na przedniej Å›cianie prawej komory dla stymulacji komorowej i
ewentualnie druga para elektrod na przedniej ścianie (uszka) prawego przedsionka
dla uzyskania stymulacji przedsionkowej.
94
STYMULACJA PRZEZŻYLNA
95
Stymulacja przezżylna
ð Skuteczna i dobrze tolerowana => poczucie bezpieczeÅ„stwa
ð
ð Może być stosowana przez wiele dni
ð
ð Może być stosowana u pacjentów z konicznoÅ›ciÄ… czasowego usuniÄ™cia staÅ‚ego
stymulatora
ð
ð Utrudnia postÄ™powanie reanimacyjne
96
Stymulacja przezżylna
żðElektrody najczęściej dwubiegunowe
żð
żðWprowadzane najczęściej poprzez nakÅ‚ucie żyÅ‚y szyjnej wewnÄ™trznej (lub
podobojczykowej).
6
95
2012-12-13
96
podobojczykowej).
żð
żðAlternatywne dostÄ™py stanowiÄ… żyÅ‚a udowa oraz żyÅ‚y ramienia  uwaga na
zakrzepicÄ™ i dyslokacjÄ™ elektrody
żð
żðLokalizacja elektrody  koniuszek PK, boczna Å›ciana PP
97
UWAGA!!!
Kontrola RTG i oznaczanie progu stymulacji
Konieczność monitorowania EKG
dyslokacja elektrody
Szczególna troska o miejsce wkłucia
zagrożenie bakteriemią, infekcyjnym zapaleniem wsierdzia
98
Powikłania
ð Odma opÅ‚ucnowa, krwiak opÅ‚ucnej
ð Uszkodzenie sÄ…siednich narzÄ…dów (w czasie nakÅ‚ucia naczynia żylnego)
ð NakÅ‚ucie naczynia tÄ™tniczego
ð PowikÅ‚ania zakrzepowo-zatorowe
ð Perforacja mięśnia sercowego - czÄ™stsze dla dostÄ™pu przez żyÅ‚Ä™ udowÄ… lub żyÅ‚y
ramienia
ð Powstanie bloku prawej odnogi pÄ™czka Hisa
ð Zapalenie żyÅ‚y
ð Posocznica
ð Infekcyjne zapalenia wsierdzia
99
Nieskuteczna stymulacja
o Dyslokacja/mikrodyslokacja elektrody
o
o Zmiany w tkance mięśnia sercowego, pozostającej w kontakcie z elektrodą
(martwica, obrzęk)
o
o Zaburzenia elektrolitowe
o
o Uszkodzenie elementów układu stymulującego (pęknięcie elektrody, utrata łączności
elementów układu, uszkodzenie zewnętrznego stymulatora)
o
o Wyładowanie baterii zewnętrznego stymulatora
100
Czasowa stymulacja w zawale serca
żðZaburzenia w pierwszych 24 godzinach po OZW
żð
żðKonsekwencja niedokrwienia lub martwicy struktur ukÅ‚adu przewodzÄ…cego
żð
żðPrzebieg zaburzeÅ„ różny w zależnoÅ›ci od lokalizacji zawaÅ‚u
żð
101
Inne wskazania
ð Stany przebiegajÄ…ce z objawowym blokiem przedsionkowo-komorowym III oraz II
stopnia, lub objawowej chorobie węzła zatokowego, migotaniu przedsionków z
wolną akcją komór.
7
100
2012-12-13
101
wolną akcją komór.
ð
ð Dotyczy również objawowych bloków/bradyarytmii w przebiegu zapalenia mięśnia
sercowego, zatrucia lekami lub substancjami chemicznymi.
ð
ð Zapewnia bezpieczeÅ„stwo chorych poddawanych dużym zabiegom chirurgicznym, w
tym kardiochirurgicznym oraz u pacjentów zależnych od stałej stymulacji,
cierpiących z powodu infekcyjnego zapalenia wsierdzia, którzy wymagają usunięcia
stałego układu stymulującego.
102
STAA
A STYMULACJA
103
OGÓLNE ZASADY USTALANIA WSKAZAC

DO IMPLANTACJI STYMULATORA SERCA
Pełne wskazania do implantacji stymulatora istnieją
u tych chorych, u których stwierdza się związek pomiędzy bradykardią (w przebiegu
bloku p-k lub choroby węzła zatokowego) i objawami I lub II kategorii.
W przypadku prawdopodobnego, ale nieudokumentowanego związku objawów z
bradykardią, decyzję o wszczepieniu stymulatora serca należy rozważyć
indywidualnie dla każdego chorego.
104
Wskazania do stałej stymulacji serca
w chorobie węzła zatokowego
" Wskazania bezwzględne
- objawowa choroba węzła zatokowego /bradykardia zatokowa, zahamowania
zatokowe, blok z-p/, także po lekach antyarytmicznych /leki nasercowe, B-blokery,
blokery kanału wapniowego/,
- objawowy zespół brady-tachy, naprzemienne napady tachykardii nadkomorowej z
bradykardia zatokowÄ… lub asystoliÄ…,
"
" Wskazania względne
- bezobjawowe zaburzenia czynności węzła zatokowego z akcją serca <40/min.,
przez 30  60 sek, pauzy do 3 s,
- izolowane objawowe zaburzenia chronotropizmu węzła zatokowego
"
" Bez wskazań
- bezobjawowa bradykardia < 60/min., także z przerwami w czynności serca do 3s.
105
Stała stymulacja serca - wskazania bezwzględne
Bloki przedsionkowo-komorowe
Blok p-k III st. utrwalony, napadowy
" Objawowy  pełnoobjawowe/poronne napady MAS
" Bezobjawowy z bradykardią <40/min., pauzy >3s, Ex komorowa, niewydolność
serca.
Blok p-k II st. typu Mobitz II  objawowy.
Blok p-k II-III st. wysiłkowy (w tym bezobjawowy).
Blok p-k po zawale serca:
" Blok p-k II-III st. z blokiem odnóg objawowy i bezobjawowy.
106
8
105
2012-12-13
" Blok p-k II-III st. z blokiem odnóg objawowy i bezobjawowy.
okresowy blok p-k II  II st, objawowy
Blok p-k po przeszczepie serca.
106
Stała stymulacja serca - wskazania względne
bloki przedsionkowo-komorowe
Blok p-k III st. bezobjawowy z akcją serca > 40/min./ale leki działające depresyjnie na
ośrodek zastępczy, prowadzenie pojazdów itp../, (także wrodzony).
Blok p k II st. typu Mobitza bezobjawowy.
Blok p-k I st. u chorych z niewydolnością serca bezobjawowy /przywrócenie udziału
przedsionka w napełnianiu lewej komory/.
Blok p-k po zawale serca:
" Blok p-k II  III st. z akcjÄ… serca >50/min., bezobjawowy.
Blok p-k po przeszczepie serca + objawy.
107
Stała stymulacja serca - bez wskazań
bloki przedsionkowo-komorowe
Blok p-k I st. bezobjawowy (także z blokiem odnóg).
Blok p-k II st. typu Wenckebacha bezobjawowy /towarzyszÄ…cy fizjologicznej nocnej
bradykardii/.
Blok p-k II  III st. wrodzony (u młodych dorosłych) z akcją serca > 50/min.,
bezobjawowy
Blok p-k po zawale serca /w ostrej fazie zawału, przemijający/ :
" Blok odnóg z blokiem p-k I st. lub bez niego, bezobjawowy
"
Blok p-k po przeszczepie serca (przemijajÄ…ce w okresie pooperacyjny).
108
Wskazania do wszczepienia stymulatora
w utrwalonych blokach odnóg pęczka Hisa
" Wskazania bezwzględne
- blok jednej z odnóg + napadowy blok p-k II  III st./udokumentowany,
- blok jednej z odnóg + wydłużonym odstęp HV (> 100ms)/badanie
elektrofizjologiczne/, objawowy.
"
" Wskazania względne
- blok jednej z odnóg z prawidłowym odstępem HV, objawowy.
"
" Bez wskazań
- blok jednej z odnóg z blokiem p-k I st lub bez niego, bezobjawowy.
"
109
Badania krwi przed wszczepieniem stymulatora,
i jaki jest cel ich wykonywania
" grupa krwi: w sytuacjach konieczności przetoczenia krwi
"
" czas krwawienia i krzepnięcia krwi, czas protrombinowy-INR, wskaz
nik
9
2012-12-13
109
" czas krwawienia i krzepnięcia krwi, czas protrombinowy-INR, wskaz
nik
protrombinowy-Quick: modyfikacje leczenia przeciwkrzepliwego, prewencja krwiaka
"
" morfologia:
- erytrocyty: wykluczenie objawów związanych z niedokrwistością
- leukocyty: potencjalna aktualna infekcja (leukocytoza), ocena odporności przed
potencjalnym zakażeniem (leukopenia)
- liczba płytek krwi: hamowanie krwawienia
"
" elektrolity: szczególnie poziom potasu (następstwa podwyższonego lub obniżonego
poziomu)
"
" stężenia cukru we krwi
" stężenie kreatyniny i mocznika: cechy uszkodzenia nerek mogą sugerować
spiętrzanie się m.in. leków lub ich metabolitów pogarszających funkcję układu
bodz
cotwórczo-przewodzącego
110
Kody stymulatorów
" Pierwsza litera  miejsce stymulacji - A (atrium) stymulacja przedsionka, V
(ventricle) stymulacja komory, D (dual) stymulacja przedsionka i komory,
" Druga litera  miejsce czuwania: A, V, D
" Trzecia litera  odpowiedz
stymulatora: I (inhibits) - blokowanie, T (trigger) -
wyzwalanie, D  > I lub T
"
" Czwarta litera   R funkcja tzw. adaptowanej częstości rytmu
"
111
112
113
10