Postępowanie fizjoterapeutyczne
1
Zakład Medycyny Fizykalnej i Odnowy Biologicznej, Wydział Rehabilitacji Ruchowej,
z pacjentką w okresie ciąży i połogu Akademia Wychowania Fizycznego w Krakowie, kierownik Zakładu dr med. Jacek Głodzik
2
Zakład Rehabilitacji w Chorobach Wewnętrznych, Akademia Wychowania Fizycznego
ma istotny wpływ na jej stan psy-
w Krakowie, kierownik Zakładu dr hab. med., prof. nadzw. Roman Nowobilski
chofizyczny oraz może być formą
terapii lub profilaktyki nietrzyma-
nia moczu. Celem pracy jest zwró-
cenie uwagi na konieczność obję-
cia kobiet poporodowÄ… reedukacjÄ…
mięśni dna miednicy i krocza. Ta
Znaczenie reedukacji mięśni dna
forma rehabilitacji nie jest zbyt
popularna w Polsce, dlatego też
przedstawiono model reedukacji
miednicy i krocza w okresie
stosowany we Francji, z którym
autorki zapoznały się na kursie
przedporodowym i poporodowym
organizowanym dla fizjoterapeu-
tów przez Office Régional de
The significance of pelvic floor muscle reeducation
Recherche et d Enseignement en
Kinésithérapie d Ile de France.
during the prepartum and postpartum periods
SÅ‚owa kluczowe: nietrzymanie
Urszula Chrabota1, Jadwiga Kozłowska2
moczu, reedukacja poporodowa.
Właściwe postępowanie fizjotera- porodu fizjologicznego [4]. Jedną
peutyczne w okresie ciąży i połogu ma z technik tej metody, stosowanej
istotne znaczenie w eliminacji wielu w póz
nym okresie ciąży (od 28. tyg.),
powikłań poporodowych. Pozwala są specjalne ćwiczenia polegające na
również kobiecie na szybkie odzyska- nauce świadomej relaksacji mięśni
nie pełnej sprawności psychofizycznej. całego ciała. W ten sposób uzyskuje
Jednym z poważnych skutków braku się umiejętność odpowiedniego roz-
odpowiedniego przygotowania kobiety luz
niania mięśni krocza, jak również
do porodu siłami natury jest niewydol- mięśni twarzy, w czasie pierwszego,
ność przepony moczowo-płciowej a szczególnie drugiego okresu porodu,
objawiająca się wystąpieniem wysiłko- podczas wykonywania parcia [4].
wego nietrzymania moczu, a nawet Postępowanie fizjoterapeutyczne
obniżeniem macicy. Międzynarodowa w okresie ciąży nie powinno koncen-
Organizacja Zdrowia (WHO) uważa trować się na ćwiczeniach wzmacnia-
nietrzymanie moczu za jeden z naj- jących mięśnie dna miednicy, ale wła-
większych problemów zdrowotnych śnie na świadomej kontroli relaksacji
XXI wieku, o zasięgu ogólnoświato- mięśni. Nauka ta polega na rozluz
nia-
wym. Schorzenie to może pojawić się niu mięśni po uprzednim ich napięciu.
zarówno w wieku rozrodczym, jak Nabycie tej umiejętności ułatwia
i pomenopauzalnym, zatem dotyczy poród, skraca jego czas, a zwłaszcza
populacji dorosłych kobiet, w dużej fazę parcia, i skutecznie zabezpiecza
mierze czynnych zawodowo. Podczas przed urazami mięśni krocza, oraz
I Międzynarodowego Forum Konsulta- zmniejsza ryzyko wystąpienia obja-
cyjnego w Monako wykazano wzrost wów nietrzymania moczu w okresie
częstości występowania tej choroby, jej ciąży i po porodzie.
skutków socjalnych i ekonomicznych, Największe znaczenie z punktu
a tym samym wpływu na jakość widzenia profilaktyki nietrzymania
życia [1]. Dlatego istotnym zagadnie- moczu mają ćwiczenia w połogu,
niem jest pogłębianie świadomości szczególnie we wczesnym okresie
kobiet w zakresie stosowania specjal- (w ciÄ…gu pierwszych 2 tyg.). Niestety,
nych ćwiczeń w okresie ciąży i podczas w Polsce często są one pomijane
połogu, których celem jest nie tylko w zdecydowanej większości placówek
profilaktyka wysiłkowego nietrzyma- służby zdrowia. Brak ćwiczeń specjal-
nia moczu, ale również zapobieganie nych, a w szczególności możliwości
obniżeniu narządów rodnych i poprawa fachowego wyuczenia położnicy bez-
jakości życia seksualnego [2, 3]. piecznej pionizacji, prowadzi do pogłę-
Metoda psychoprofilaktyki poro- bienia i utrwalenia urazu okołoporodo-
dowej, wg której prowadzone jest wego, który objawia się obniżeniem
postępowanie u kobiet w okresie cią- narządu rodnego lub wystąpieniem
ży, pozwala m.in. na dobre rozegranie wysiłkowego nietrzymania moczu.
16
GI NEKOLOGI A PRAKTYCZNA
Postępowanie fizjoterapeutyczne we wania fizjoterapeutycznego [7 9].
Physiotherapeutic management of
wczesnym okresie połogu ma na celu Seanse reedukacyjne przeprowadzane
the patient during pregnancy and
nie tylko profilaktykę zakrzepowego są przez fizjoterapeutę lub położną.
the postpartum period has a signi-
zapalenia żył czy przyspieszenie proce- Po upływie ok. 6 8 tyg. po porodzie,
ficant impact on her mental and
sów regeneracyjnych zachodzących gdy reguluje się gospodarka hormo-
physical state and may be a form
w zmienionych w okresie ciąży oraz nalna i poprawia jakość układu mięś-
of treatment or prevention of uri-
porodu układach i narządach, ale rów- niowo-ścięgnistego, reedukację mię-
nary incontinence. The aim of this
nież poprawę równowagi psychofi- śni dna miednicy można zintensyfi-
work is to highlight the need for
zycznej kobiety. kować. Opiera się ona nie tylko na
providing a programme of postpar-
Uwzględniając przemiany w orga- synergizmach, ale również na świado-
tum pelvic floor reeducation to
nizmie kobiety, rozpoczęcie nadzoro- mym i czynnym napinaniu mięśni
women. As this form of reeduca-
wanych przez fizjoterapeutę ćwiczeń w celu ich wzmocnienia. Stan mięśni,
tion is not well-known in Poland,
już po 10 12 godz. po porodzie fizjo- ich napięcie i siłę ocenia się, używając
the authors present the model of
logicznym pełni funkcję zarówno sześciostopniowej skali (tab. 1.).
reeducation used in France with
terapeutyczną, jak i profilaktyczną. Pacjentki, które uzyskały ocenę po-
which they became acquainted at
Na początku ćwiczenia powinno się wyżej 3, prawidłowo napinają mięśnie
a course for physiotherapists orga-
wykonywać w pozycji leżącej, aby i nie miały epizodów nietrzymania
nized by Office Régional de
dodatkowo nie osłabiać nadwyrężo- moczu w ciąży lub po porodzie nie są
Recherchre et d Enseignement en
nych mięśni dna miednicy i krocza, kierowane na specjalną reedukację.
Kinésithérapie d Ile de France.
wykorzystujÄ…c naturalne synergizmy. Przeprowadza siÄ™ z nimi jedynie roz-
Bardzo ważna jest nauka prawidłowe- mowę instruktażową dotyczącą profi-
Key words: urinary incontinence,
go przechodzenia z pozycji leżącej do laktyki nietrzymania moczu [3, 7].
postpartum reeducation.
stojącej z pominięciem fazy siadu Ocena poniżej 3, epizody nietrzyma-
(przejście do stania z leżenia bokiem) nia moczu w okresie ciąży lub po
oraz oddychanie torem brzusznym. porodzie oraz wystÄ…pienie inwersji,
Po odpowiednim instruktażu polegającej na zaburzeniu schematu,
usprawnianie powinno być kontynu- gdy wysiłek powstrzymywania moczu
owane również w domu, po opusz- powoduje wytworzenie parcia brzusz-
czeniu szpitala. Ciąża i poród to etapy nego, kwalifikuje pacjentkę do reedu-
w życiu kobiety, które znacząco kacji mięśni dna miednicy pod kierun-
pogarszają stan funkcjonalny mięśni kiem fizjoterapeuty [8, 9].
dna miednicy, dlatego tak ważne jest Seans kinezyterapeutyczny składa
objęcie kobiet poporodowym postę- się nie tylko ze specjalistycznego
powaniem reedukacyjnym [5, 6]. postępowania usprawniającego, ale
Niestety, kobiety nie są kierowane na również z rozmowy na temat profilak-
badania lekarskie w zakresie wydol- tyki inkontynencji oraz wyjaśnienia
ności aparatu podtrzymująco-nośne- anatomii dna miednicy i fizjologii
go w póz
niejszym okresie połogu, jak trzymania moczu. Jest to dobry
to ma miejsce w innych krajach euro- moment na uświadomienie kobiecie,
pejskich. Przykładem państwa, w któ- jak istotny jest stan mięśni miednicy
rym rehabilitacja uroginekologiczna dla jej zdrowia, czyli prawidłowego
stoi na wysokim poziomie i jest stanu fizycznego i psychicznego.
dostępna dla wszystkich kobiet, jest Dobór postępowania terapeutycz-
Francja. nego zależy od kinezyterapeuty i jest
W tym kraju pierwsza wizyta gine- uzależniony od stanu mięśni. Zazwy-
kologiczna po porodzie jest nie tylko czaj u pacjentek ze znacznym zabu-
momentem medycznego bilansu rzeniem funkcji i niemożnością czyn-
poporodowego, ale również kwalifi- nego napięcia mięśni rozpoczyna się
kacją pacjentki do dalszego postępo- od elektrostymulacji z użyciem osobi-
Tab. 1. Punktowa skala oceny mięśni dna miednicy
Punktacja Rodzaj skurczu Liczba skurczów bez zmęczenia
0 brak wyczuwalnego skurczu 0
1 odczuwalny bardzo słaby skurcz 1
2 odczuwalny słaby skurcz bez oporu 2 skurcze < 5 s
3 odczuwalny wyraz
ny skurcz 3 skurcze > 5 s
4 odczuwalny skurcz z lekkim oporem 5 skurczów > 5 s
5 odczuwalny skurcz z silnym oporem więcej niż 5 skurczów > 5 s
18
GI NEKOLOGI A PRAKTYCZNA
5. Phillips Ch, Monga A. Childbirth and the
stych elektrod dopochwowych. Para-
pelvic floor: the gynaecological conse-
metry i czas zabiegu dobierane sÄ…
quences. Rev Gyneacol Pract 2005;
w taki sposób, aby stymulować
5: 15.
w zależności od potrzeb I lub II typ
6. Quigley EM. Impact of pregnancy and
włókien mięśniowych i nie dopuścić
parturition on the anal sphincters and
do wystąpienia objawów nadmierne- pelvic floor. Best Pract Res Clin Gastro-
go zmęczenia. Zaletą elektrostymula- enterol 2007; 5: 879.
7. Galliac Alanbari S. Rééducation périnéa-
cji jest to, że można bardzo dokładnie
le féminine. MateriaÅ‚y szkoleniowe kursu
uświadomić pacjentce, które mięśnie
reedukacji mięśni dna miednicy organi-
powinna napiąć i jak taki skurcz powi-
zowanego przez Office Régional de
nien być odczuwany.
Recherche et d Enseignement en Kinési-
W miarę wzrostu siły i możliwości
thérapie d Ile de France 20-22.09.2008,
uzyskania świadomego i czynnego
Paryż 2008.
8. Aubin I. Incontinence urinaire du post-
skurczu mięśni, seanse wzbogacane są
partum: l évoque dans la contultation
o ćwiczenia oparte na technice bio-
suivant l accouchement. La Revue Exer-
feedback. Pacjentka napina mięśnie,
cer 2006; 77: 40.
a praca ta rejestrowana jest za pomocÄ…
9. Souffir J. Rééducation du post-partum.
sygnałów dz
więkowych lub wizual-
In: Diagnostic et traitement des tro-
nych. Takie ćwiczenie ogromnie wpły-
ubles en uro-procto-gynecologie. Sante
wa na motywację i może być również Communication, Marseille 1988.
10. Jundt K, Peschers UM, Dimpfl T. Long-
formą rejestracji postępów w terapii.
term efficacy of pelvic floor re-educa-
Seanse terapeutyczne, w zależności
tion with EMG controlled biofeedback.
od postępów, można zakończyć, wyko-
Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2002;
rzystując dodatkowe przyrządy do ćwi-
105: 181.
czeń z oporem.
Każda sesja zabiegowa wzbogaca-
Adres do korespondencji
na jest o ćwiczenia oddechowe, relak- Urszula Chrabota, Jadwiga Kozłowska
sacyjne i gimnastykę hipopresyjną Wydział Rehabilitacji Ruchowej
Akademia Wychowania Fizycznego
mięśni brzucha. Ogromną wagę przy-
w Krakowie
wiązuje się do tego, aby ćwiczenia,
Al. Jana Pawła II 78
które zwiększają ciśnienie śród-
31-571 Kraków
brzuszne, wykonywane były dopiero
tel. [phone]
po wzmocnieniu mięśni dna miednicy.
Celem terapeutycznym w postępo-
waniu reedukacyjnym jest nie tylko
wzmocnienie dna miednicy, ale przede
wszystkim nauczenie pacjentki prawi-
dłowej i świadomej kontroli mięśni,
aby póz
niej mogła sama zadbać o ich
należytą formę, gdyż tylko systema-
tyczne wykonywanie ćwiczeń może
przynieść zadowalające efekty [10].
Każda kobieta powinna znać zasady
wykonywania ćwiczeń, aby wraz
z upływem czasu, kiedy w sposób natu-
ralny zmniejsza się siła mięśni i jakość
tkanki łącznej, móc się zabezpieczyć
przed nieprzyjemnymi następstwami
ich osłabienia, a tym samym nie dopu-
ścić do pogorszenia jakości życia.
Piśmiennictwo
1. Abrams A, Khoury S, Wein A.
Incontinence. 1st International Consul-
tation on Incontinence Monaco 1998.
Health Publications, Plymouth 1999.
2. Zahariou AG, Karamouti MV, Papaioan-
nou PD. Pelvic floor muscle training
improves sexual function of women with
stress urinary incontinence. Int Urogy-
necol J Pelvic Floor Dysfunct 2008; 19:
401.
3. Grosse D, Sengler J. Rééducation péri-
néale. Elsevier Masson SAS, Issy les
Moulineaux Cedex 2007.
4. Kozłowska J. Rehabilitacja w ginekologii
i położnictwie. AWF, Kraków 2006.
19
GI NEKOLOGI A PRAKTYCZNA