Artykuł poglądowy
Michał Graczyk1, Małgorzata Krajnik1, Małgorzata Malec-Milewska2
1
Katedra i Zakład Opieki Paliatywnej, Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu
2
Poradnia Leczenia Bólu, Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Centrum Medycznego Kształcenia
Podyplomowego w Warszawie
Ból fantomowy
 wyzwanie terapeutyczne
Przedrukowano za zgodÄ… z: Advances in Palliative Medicine 2010; 9; 1: 21 28
Streszczenie
Po amputacji kończyny lub jej części mogą wystąpić iluzoryczne doznania czuciowe, że kończyna jest nadal
obecna. Takie objawy nazywamy czuciem fantomowym. Bezpośrednio po amputacji dolegliwości o takim
charakterze występują u większości chorych (do 97% przypadków). W miarę upływu czasu wrażenia czucio-
we i ból zanikają, a u większości chorych pojawia się wrażenie, że amputowana kończyna zmniejsza się i na
wzór teleskopu przybliża do kikuta. Po 2 latach od amputacji i po całkowitym zagojeniu rany przewlekły
i zazwyczaj oporny na leczenie ból występuje już tylko u 2 4% chorych. Taki rodzaj bólu określamy mianem
bólu fantomowego. Zarówno czucie fantomowe, jak i ból fantomowy mogą wystąpić również po chirurgicz-
nym odcięciu innych części ciała, na przykład po amputacji piersi. U niektórych chorych ból fantomowy może
ustąpić nawet po kilku latach, ale dosyć często powraca ponownie. Jego natężenie jest bardzo zróżnicowane
 od ledwie zauważalnego do bardzo uciążliwego, prowadzącego do ograniczenia aktywności życiowej
chorego. Leczenie takiego bólu jest sporym wyzwaniem terapeutycznym nie tylko dla lekarza, ale także dla
całego zespołu prowadzącego kompleksową terapię (fizjoterapeuty, psychologa). Znajomość patomechani-
zmów powstawania bólu fantomowego, zrozumienie podstaw i konieczności wieloczynnikowej terapii umoż-
liwia optymalne leczenie pacjenta cierpiącego z powodu tego rodzaju bólu.
Medycyna Paliatywna w Praktyce 2010; 4, 2: 66 73
Słowa kluczowe: ból fantomowy, odczucia fantomowe, ból kikuta
i prawdziwego bólu fantomowego. Czucie fanto-
Wstęp
mowe to iluzja, że amputowana część ciała jest na-
Ból fantomowy jest specyficzną postacią bólu dal obecna. Pojawia się ono bezpośrednio po am-
występującego po całkowitej lub częściowej utracie putacji i występuje u większości chorych. Prawdzi-
kończyny, gruczołu piersiowego, zęba, języka, oka, wy ból fantomowy jest bólem utrzymującym się
rzadziej genitaliów (penisa, jądra) lub narządów w okresie powyżej 2 lat od amputacji po całkowi-
trzewnych (pęcherza moczowego, odbytnicy) [1 5]. tym zagojeniu rany. Częstotliwość tego rodzaju bólu
Bóle te są projektowane na nieobecne części cia- jest znacznie niższa i nie przekracza 2 4% [6]. Po
ła. Dane z piśmiennictwa dotyczące częstości ich amputacji mogą również wystąpić tak zwane bóle
występowania są bardzo zmienne i wynoszą 2 97%. kikuta, zlokalizowane w jego obrębie. Mogą poja-
Tak duże różnice wynikają z faktu, że bardzo często wiać się w różnym okresie od amputacji, niezależ-
nie różnicuje się zjawiska czucia fantomowego nie od tego, czy rana kikuta jest zagojona, czy nie,
Adres do korespondencji:
lek. Michał Graczyk
Katedra i Zakład Opieki Paliatywnej, Collegium Medicum UMK
ul. Skłodowskiej-Curie 9, 85 094 Bydgoszcz
e-mail: [e-mail]
Medycyna Paliatywna w Praktyce 2010, 4, 2, 66 73
Copyright © Via Medica, ISSN 1898 0678
66 www.mpp.viamedica.pl
Michał Graczyk i wsp., Ból fantomowy  wyzwanie terapeutyczne
i są najczęściej wynikiem powstawania nerwiaka, wien czas i w różnym stopniu nasilenia występują
bolesnej blizny, bolesnej odleżyny, stanu zapalnego prawie u wszystkich pacjentów po amputacji.
w obrębie kikuta lub zapalenia kości. Bóle o typie Ruchy fantomowe  (występujące u ok. 20
fantomowym występują najczęściej po amputacji  50% pacjentów) to realnie przeżywane ruchy fan-
kończyny. Bóle o typie fantomowym po mastekto- tomowych części kończyn. Czasami chorzy skarżą
mii stwierdza się u 15 30% pacjentek i są częstsze się na nieprzyjemne, a nawet dziwaczne wzorce ru-
u kobiet, które zgłaszały ból przedoperacyjny. Bóle chowe, na przykład pozorne przeprosty w nieistnie-
o typie fantomowym po resekcji odbytnicy wystÄ™- jÄ…cym stawie kolanowym lub Å‚okciowym. Ruchy fan-
pują u 15% chorych [1, 3, 7]. tomowe można podzielić na mimowolne, sponta-
Do czynników zwiększających ryzyko powstawa- niczne i odruchowe (współistnieją często z ruchami
nia bólów o typie fantomowym należą: podeszły drugiej kończyny). Dochodzić może także do efektu
wiek i silny ból, na przykład niedokrwienny, wystę- podwojenia poszczególnych części ciała. Objawy te
pujący przed operacją. Duże znaczenie ma również zostają zniesione dopiero pod kontrolą wzroku.
współistnienie bólu w obrębie kikuta, choroby na- U 30 50% pacjentów w póz
niejszym okresie
czyń, rozległe uszkodzenia tkanek (np. oparzenia) obserwuje się tak zwany efekt teleskopowy, czyli
[2]. Doświadczenia dawno przebytych bólów w ob- postępujące przez lata odczucie, że amputowana
rębie amputowanej kończyny (np. zapalenie ścię- kończyna skraca się i na wzór teleskopu przybliża
gna Achillesa, rwa kulszowa) mogą powrócić jako do kikuta [1, 6].
męczący ból o typie fantomowym. Ta tak zwana
pamięć bólowa zakodowana jest w korze mózgu
Ból kikuta
i obrębie rdzenia kręgowego [1, 3].
Natężenie bólu o typie fantomowym jest bardzo W tym przypadku mamy do czynienia z bólem
zróżnicowane. U niektórych chorych ból jest ledwo powstającym w obrębie kikuta. Ma on zazwyczaj
zauważalny, a u innych  dręczący i dokuczliwy, charakter bólu receptorowego, ale może mieć także
uniemożliwiający aktywność, zaburzający sen i wy- komponent bólu neuropatycznego, jeżeli jego po-
poczynek. Charakter bólu jest również bardzo róż- wodem jest tworzący się nerwiak. Częstość wystę-
norodny. Chorzy opisują ból jako: piekący, miażdżą- powania wynosi nawet do 60% przypadków po am-
cy, kurczący lub strzelający. Może mieć on charakter putacji. Ból o tym charakterze może pojawić się tuż
stały z zaostrzeniami lub napadowy. Ból może znacz- po zabiegu operacyjnym lub w dowolnym okresie
nie nasilać się pod wpływem wielu czynników, mię- póz
niejszym. Najczęstszą przyczyną bólu w kikucie
dzy innymi: zmęczenia, bezsenności, lęku, zdener- są zmiany naczyniowe (choroba zakrzepowo-zaro-
wowania, podrażnienia kikuta przez bodz
ce mecha- stowa naczyń, zapalenie naczyń) lub stan zapalny
niczne lub termiczne [6]. tkanek kikuta (bolesna zmieniona zapalnie blizna,
Zjawiska, jakie towarzyszą amputacjom, na- stan zapalny wokół blizny, odleżyna, zapalenie ko-
leży podzielić na: ści). Ważną rolę odgrywają również czynniki proli-
 odczucia fantomowe: bezbolesne doznania czu- feracyjne (nerwiak, tworzenie kostniny) oraz mecha-
ciowe  iluzja, że amputowana część ciała jest niczne (uwierające kikut zbyt ciasne opatrunki lub
nadal obecna; nieodpowiednio dopasowane protezy). PrzyczynÄ…
 ból kikuta: ból w obrębie rany lub blizny po am- bólu kikuta mogą być również bóle stawów oraz
putacji; ból promieniujący z innych części ciała (np. kręgo-
 ból fantomowy: bolesne doznania czuciowe, któ- słupa).
re utrzymują się powyżej 2 lat od amputacji, Charakter bólu bywa zróżnicowany. Zwykle na
zlokalizowane w obrębie nieistniejącej (amputo- początku jest on tępy, świdrujący, ciągnący, a na-
wanej) części ciała [3, 6]. wet uciskający, co stwarza wrażenie punktowego
kłucia. Może mieć charakter palący. Zwykle ból ki-
kuta jest bólem stałym, ale może przybierać rów-
Odczucia fantomowe
nież formę napadów [1, 3, 6].
Doznania fantomowe najczęściej rozciągają się Ból kikuta wywołany nerwiakiem, podrażnieniem
w obszarze całej utraconej kończyny, fragmentu przez fragment kości lub spowodowany bolesnymi
kończyny lub innej amputowanej części ciała. Mogą bliznami jest wskazaniem do leczenie operacyjne-
mieć one charakter sensacji i ruchów fantomowych. go. W przypadku nerwiaka, jeśli pomimo chirurgicz-
Sensacje fantomowe  charakteryzują się nie- nego usunięciu nadal utrzymują się dolegliwości
bolesnymi doznaniami lub percepcją w fantomo- bólowe, po pozytywnej blokadzie diagnostyczno-
wej kończynie bądz
narzÄ…dzie. Objawy te przez pe- prognostycznej za pomocÄ… leku znieczulajÄ…cego
www.mpp.viamedica.pl 67
Medycyna Paliatywna w Praktyce 2010, tom 4, nr 1
miejscowo, można wykonać zabieg termolezji. Do
dyspozycji mamy dwie techniki termolezji  kla-
sycznÄ… i pulsacyjnÄ…. Preferowana jest w tym wy-
padku bardziej nowoczesna termolezja wykonana
technikÄ… pulsacyjnÄ…. W technice tej temperatura
lezji nie przekracza 45°C, zakres uszkodzenia jest
mniejszy, co obniża ryzyko powstania bólu z de-
aferentacji [2].
Ból fantomowy
Bóle fantomowe są projektowane na nieobecne
części ciała, powodują nieprzyjemne doznania czu-
ciowe oraz emocjonalne. Bóle są zazwyczaj ograni-
czone i skoncentrowane w dystalnej części fanto-
mowej kończyny.
Charakter bólu fantomowego może być:
 stały lub napadowy;
 piekÄ…cy, palÄ…cy;
Rycina 1. Homunkulus somatosensoryczny [8]
 kłujący, miażdżący;
 strzelajÄ…cy;
 elektryzujący, dający wrażenie przebiegającego
prÄ…du. go w przypadku pojawienia siÄ™ majÄ… tendencjÄ™ do
Największe natężenie bólu obserwuje się najczęś- szybkiego zanikania. Jest to związane z charaktery-
ciej wieczorem lub w nocy. Mogą występować ob- stycznym dla nich jeszcze niewielkim rozprzestrze-
jawy towarzyszące jako wyraz dysfunkcji wegeta- nieniem korowego schematu ciała. Przypadki pa-
tywnej  na przykład pocenie się. Lokalizacja może cjentów doświadczających wrażeń z amputowanych
być zróżnicowana  od bólu całej kończyny do tyl- kończyn przy stymulacji innych części ciała wska-
ko pewnej jej części, najczęściej dystalnej (dłonie, zują na istnienie reorganizacji korowej [9]. Sam ból
stopy). Bóle mogą mieć charakter ciągły lub są fantomowy wpływa na korową reorganizację, prowa-
wzmacniane bÄ…dz
łagodzone przez określone me- dząc w konsekwencji do zmniejszenia reprezentacji
chanizmy wyzwalające (np. dotknięcie kikuta  sty- korowej. Wynika to prawdopodobnie z zaburzenia
mulacja mechaniczna lub termiczna, zmęczenie, bez- przekaz
nictwa wzgórzowo-korowego. Dzięki zasto-
senność, lęk, zdenerwowanie) [1 3]. sowaniu magnetoencefalografii wykazano, że na
przykład obszar kory mózgowej odpowiedzialny za
dystalną część amputowanej kończyny zaczął od-
Patomechanizm
powiadać za analizę bodz
ców z obszaru twarzy
W powstawaniu bólu fantomowego podstawo- i proksymalnych części kończyn [10]. Świadczy to
we znaczenie mają procesy patologicznej przebu- o tendencji do powiększania i przemieszczania są-
dowy zarówno w obwodowym układzie nerwowym, siednich pól. Stwierdzono także, że istnieje związek
jak i na poziomie ośrodkowego układu nerwowego. pomiędzy natężeniem bólu fantomowego a stop-
Sugeruje się, że kluczową rolę odgrywa nadmierna niem reorganizacji kory. Im wyższy stopień reorga-
aktywacja receptorów NMDA. Powstawanie bólu fan- nizacji, tym silniejsze i bardziej bolesne były u cho-
tomowego w dużej mierze tłumaczy się istnieniem rych odczucia fantomowe [11]. Ośrodkowa reorga-
obszarów mózgu odpowiedzialnych za reprezento- nizacja po utracie części ciała może być odwracalna
wanie określonych fragmentów ciała (system złożo- u części chorych, nawet po pewnym czasie, a od-
ny z takich obszarów tworzy homunkulus (ryc. 1). wrócenie procesów plastyczności układu nerwowe-
Wypadnięcie stymulacji z obwodu (np. w wyni- go daje szansę na opracowanie efektywnych metod
ku usunięcia tej części ciała) stopniowo prowadzi leczenia bólu fantomowego [1, 3]. Wykazano rów-
do wygasania pamięci korowej. Najsilniej i najwcze- nież, że skojarzona terapia behawioralna, relaksa-
śniej reprezentowane części ciała to dłonie i stopy, cyjna i stymulacja elektryczna (w obrębie kikuta,
w związku z tym najdłużej pozostają one w pamięci dwie godziny na dobę) poprawiają przepływ krwi
korowej. Wyjaśnia to, dlaczego u dzieci bardzo rzad- w obrębie kikuta, zmniejszają napięcie mięśniowe,
ko występują odczucia i bóle fantomowe, i dlacze- co pozwala zmniejszyć zarówno komponent parzą-
68 www.mpp.viamedica.pl
Michał Graczyk i wsp., Ból fantomowy  wyzwanie terapeutyczne
cy bólu fantomowego, jak i komponent skurczowy,  ciągłe znieczulenie splotu ramiennego lub lę-
a po upływie kilku miesięcy może to doprowadzić dz
wiowego;
do powrotu prawidłowej funkcji w zmienionych ob-  znieczulenie zbilansowane (zewnątrzopono-
szarach kory mózgowej [2, 6]. we i ogólne);
 zastosowanie antagonistów NMDA, na przy-
kład ketaminy, co może zmniejszyć częstość wy-
Leczenie bólu fantomowego
stępowania znacznie nasilonych i ostrych bó-
Istnieje wiele metod leczenia bólu fantomowe- lów fantomowych (podawanie ketaminy przez
go, zarówno farmakologicznych, chirurgicznych, jak 72 godziny dożylnie w niskich dawkach) [13];
i psychologicznych, ale żadna z nich nie jest w pełni  w przypadku mastektomii zaleca się wykona-
skuteczna i powtarzalna u większej liczby chorych. nie blokad międzyżebrowych w okresie około-
Istnieją dowody, wprawdzie jeszcze nie w pełni po- operacyjnym, ciągłej blokady przykręgowej
twierdzone, i nadal kontrowersyjne, że ciągłe znie- lub zewnątrzoponowej;
czulenie zewnÄ…trzoponowe, zastosowane na kilka- 2. Przygotowaniu psychologicznym pacjenta do za-
dziesiąt godzin przed amputacją kończyny, konty- biegu (uczucie smutku i żalu związane z ampu-
nuowane również w okresie pooperacyjnym, zmniej- tacją kończyny):
sza częstość występowania i stopień natężenia bólu  psychoterapia indywidualna,
fantomowego [2, 3, 6]. Terapia bólu fantomowego  relaksacja,
stanowi poważne wyzwanie terapeutyczne, zwłasz-  terapia poznawczo-behawioralna;
cza u pacjentów, którzy od wielu lat borykają się 3. Odpowiedniej technice amputacji (wykonanie ki-
z tym problemem zdrowotnym. U takich chorych le- kuta osteomioplastycznego, co zapobiega po-
czenie zależy od okresu, jaki upłynął od zabiegu oraz wikłaniom w zakresie kikuta);
od charakteru i stopnia natężenia bólu. Po amputacji 4. Wczesnym protezowaniu i szybkim uruchamia-
kończyny dochodzi do zmiany stylu życia, związanej niu pacjenta [1 3].
przede wszystkim z niepełnosprawnością, w której W okresie pooperacyjnym (pierwsze miesiące po
niejednokrotnie ważną składową odgrywa ból fan- operacji) konieczne jest stosowanie leczenia skojarzo-
tomowy, znacznie obniżający jakość życia chorego. nego  farmakoterapii w połączeniu z psychoterapią
Terapia bólu fantomowego obejmuje leczenie oraz metodami fizykoterapii (elektrostymulacji).
farmakologiczne oraz niefarmakologicze. Dominuje Leczenie obejmuje:
pogląd, że optymalnym sposobem jest odpowied-  leki przeciwdrgawkowe (np. gabapentyna, kar-
nie postępowanie przeciwbólowe, które należy roz- bamazepina) [14];
poczynać jeszcze przed zabiegiem operacyjnym oraz  leki przeciwdepresyjne (trójpierścieniowe leki
kontynuować w zależności od charakteru i stopnia przeciwdepresyjne oraz selektywne inhibitory
natężenia bólu również po operacji. Postępowaniem zwrotnego wychwytu serotoniny);
tym jest opisana powyżej technika ciągłego znie-  dożylne wlewy lignokainy (w dawce 2 3 mg/kg mc.);
czulenia zewnątrzoponowego, którą powinno się  leki przeciwarytmiczne (meksyletyna);
rozpocząć przed operacją, kontynuować śródope-  tramadol (maksymalnie 400 mg/d.);
racyjnie i dalej w okresie pooperacyjnym do ustÄ…-  kalcytonina (i.v. lub donosowo w dawce 200 j.m.
pienia pooperacyjnych dolegliwości bólowych [2, 3]. na dobę);
 stymulacje elektryczna w obrębie kikuta (2 h/d.)
 poprawa przepływu krwi w obrębie kikuta;
Zalecany schemat postępowania:
 blokady układu współczulnego (neuroliza lę-
Profilaktyka pierwotna bólu fantomowego dz
wiowa  ból fantomowy kończyny dolnej,
polega na: neuroliza zwoju gwiaz
dzistego  ból fantomowy
1. Intensywnej okołooperacyjnej kontroli bólu (far- kończyny górnej, neuroliza zwoju Waltera  ból
makoterapia): fantomowy po resekcji odbytnicy [15 17].
 ciągłe znieczulenie zewnątrzoponowe 72
godziny przed zabiegiem i co najmniej 48
Metody chirurgiczne
godzin po operacji mieszankÄ… leku miejsco-
wo znieczulającego, na przykład lidokainy lub W przeszłości główną metodą było przecięcie lub
bupiwakainy/ropiwakainy z dodatkiem opio- zniszczenie (ablacja) nerwu z nerwiakiem, który po-
idu. Podanie tych leków łącznie pozwala na wstawał w obrębie nerwu po amputacji bądz
urazie.
zmniejszenie ich dawek i wykorzystywanie Korzyści wynikające z tego zabiegu były jednak krót-
synergizmu działania obu preparatów [12]; kotrwałe, ponieważ w miejscu wycięcia powstawał
www.mpp.viamedica.pl 69
Medycyna Paliatywna w Praktyce 2010, tom 4, nr 1
nowy nerwiak. Aby poprawić efekt po usunięciu ner- cjentów. Skuteczność opisywana konkretnie w le-
wiaka, można po zabiegu wykonać termolezję kikuta. czeniu bólu fantomowego wynosi 20 95%.
Obecnie najbardziej nowoczesnymi metodami Podstawę fizjologiczną skuteczności stymulacji
leczenia stosowanymi w terapii bólu neuropatycz- sznurów tylnych rdzenia kręgowego jest teoria bram-
nego niepoddającego się leczeniu są techniki neu- kowania, według której zewnętrzne pobudzenie
rostymulacji na poziomie rdzenia kręgowego i ośrod- elektryczne włókien dośrodkowych w rdzeniu krę-
kowego układu nerwowego (OUN). Stymulację rdze- gowym hamuje dośrodkowe przewodzenie impul-
nia wykonuje się za pomocą elektrod implantowa- sów. Grube włókna zmielinizowane zamykają  bram-
nych do przestrzeni zewnątrzoponowej (stymulacja kę , a cienkie włókna bezmielinowe otwierają ją.
włókien mielinowych sznurów tylnych rdzenia krę- Włókna grube szybciej ulegają depolaryzacji pod
gowego powyżej poziomu, na którym znajduje się wpływem zewnętrznej stymulacji elektrycznej i w jej
z
ródło bólu). Stymulacja OUN polega na implanto- efekcie zostaje zahamowany dośrodkowy przepływ
waniu elektrod technikÄ… neuronawigacyjnÄ… do pew- bodz
ców nocyceptywnych. Wskazaniem do stymu-
nych obszarów wzgórza. Obszarami tymi są kom- lacji sznurów tylnych rdzenia kręgowego jest przede
pleks jąder tylno-brzusznych wzgórza  obszar VPL- wszystkim zespół FBSS, ale również bóle fantomo-
VPM (ventro-postero-lateral and ventro-postero- we, bóle niedokrwienne kończyn, uszkodzenie rdze-
medial thalamic nuclei) oraz istota szara okołowo- nia kręgowego i nerwów obwodowych, spastycz-
dociągowa i okołokomorowa śródmózgowia  ob- ność kończyn dolnych i neuralgia po przebytym pół-
szar PAG-PVG (periaqueductal Gray and periventri- paśca. Elektrody są umieszczane w kanale kręgo-
cular Gray). Stymulacja obszaru PAG-PVG prawdo- wym zależnie od lokalizacji bólu: dla stopy na wy-
podobnie uaktywnia układ endorfin. Stwierdzono, sokości Th11 L1, dla kończyny dolnej na wysokości
że po stymulacji tego obszaru wzrasta stężenie en- Th9 Th10, dla bólu krzyża na wysokości Th8 Th10,
dogennych opioidów w płynie mózgowo-rdzenio- dla klatki piersiowej na wysokości Th1 Th2, dla koń-
wym. Podanie naloksonu znosi przeciwbólowy efekt czyny górnej na wysokości C2 C5 i dla potylicy na
stymulacji PAG-PVG. Stymulacja obszaru VPL-VPM wysokości C1 C2. Najlepsze wyniki stymulacji rdze-
działa prawdopodobnie przez blok depolaryzacyj- nia uzyskuje się w zespole FBSS i wynoszą one 35
ny w neuronach drogi rdzeniowo-wzgórzowej. Nie  89%, średnio 67%. W pozostałych typach bólów
uaktywnia układu endorfin. Stwierdzono, że nastę- średnia skuteczność stymulacji rdzenia jest równa
puje hamowanie aktywnego przewodzenia w dro- 50%. ImplantacjÄ™ elektrod wykonuje siÄ™ technikÄ…
dze rdzeniowo-wzgórzowej. Nie wzrasta w tej tech- nakłucia za pomocą specjalnej igły (ta technika na
nice stężenie endogennych opioidów w płynie mó- świecie jest preferowana przez anestezjologów) oraz
zgowo-rdzeniowym, a podanie naloksonu nie znosi metodÄ… mikrolaminektomii i naszycia elektrody
przeciwbólowego efektu stymulacji. Stymulacja PAG- (technika ta jest stosowana przez neurochirurgów
PVG ma zastosowanie raczej w leczeniu bólu o cha- [18, 19]. W Polsce ograniczeniem wykorzystywania
rakterze receptorowym. Klasycznymi wskazaniami opisanych metod leczenia są głównie wysoka cena
są: bóle dolnego odcinka kręgosłupa, zespół bólu elektrod i trudności z uzyskaniem refundacji zabie-
kręgosłupa po nieskutecznej interwencji neurochi- gu, a nie trudności techniczne związane z samym
rurgicznej (FBSS, failed back surgery syndrome) oraz zabiegiem. Obecnie operacje te dzięki neuronawi-
ból nowotworowy kręgosłupa i miednicy. Do sty- gacji i stereotaktycznego umieszczania elektrod stały
mulacji stosuje się elektrody wielobiegunowe. Efekt się bezpieczne, ale ze względu na cenę stymulatora
przeciwbólowy daje stymulacja prowadzona 3 i trudną opiekę pooperacyjną są wykonywane tylko
 4 razy dziennie przez 15 25 minut. Dobry efekt we w kilku klinikach neurochirurgicznych w Polsce, mie-
wczesnym okresie obserwuje siÄ™ u 77% chorych, dzy innymi w Klinice Neurochirurgii Wojskowego
dobry efekt długoterminowy  u 57% pacjentów. Szpitala Klinicznego w Bydgoszczy [19, 20].
Stymulacja VPL-VPM jest stosowana w leczeniu bólu W profilaktyce rozwoju bólu fantomowego na-
o charakterze neuropatycznym. Wskazaniami do za- leży zwrócić również uwagę na chirurgiczne profi-
stosowanie tej techniki stymulacji jest przede wszyst- laktyczne środki zapobiegawcze, takie jak:
kim ból fantomowy, ale również neuralgia trójdziel-  podwinięcie szwu, zapobieganie podrażnieniom
na, uszkodzenie rdzenia kręgowego, uszkodzenie mechanicznym kikuta nerwu poprzez zabezpie-
splotu ramiennego, bóle wzgórkowe. Do tego typu czenie go i przykrycie mięśniem;
stymulacji stosuje się głównie elektrody jednobie-  okrycie kikuta mięśniami;
gunowe i prowadzi stymulację ciągłą. Dobry wcze-  ścisłe określenie wskazań do ponownych resek-
sny efekt tego typu stymulacji obserwuje się u 66% cji z powodu przewlekłych bólów (są zazwyczaj
chorych, a długotrwały dobry efekt  u 42% pa- nieskuteczne);
70 www.mpp.viamedica.pl
Michał Graczyk i wsp., Ból fantomowy  wyzwanie terapeutyczne
 wczesne wskazania do prawidłowego wyboru bardzo pozytywne rezultaty. Wydaje się, że war-
oraz dopasowania protezy po wygojeniu kikuta, to podjąć próbę jej zastosowania. W bólach kiku-
najlepiej bioelektrycznej [1]. ta i sensacjach fantomowych kalcytonina jest nie-
przydatna [1, 15, 16, 22].
Åšrodki znieczulenia miejscowego podawane
Inne, wybrane metody postępowania
w formie iniekcji w zdrową kończynę w miejscu prze-
Opioidy są stosowane w silnych bólach, a także ciwległym do obszaru najsilniej odczuwanego bólu
wykorzystywane w wyżej wspomnianej profilakty- fantomowego okazały się skuteczne w kilku opisa-
ce pierwotnej (okołozabiegowej). Opioidy mogą być nych przypadkach. Większe znaczenie terapeutyczne
skuteczne w przypadkach utrzymującego się bólu mają jednak dożylne wlewy lidokainy [6, 24, 25].
kikuta lub bólu z odnerwienia, zwłaszcza w sytu-
acjach, kiedy wywiad bólowy jest stosunkowo krót-
Terapie fizykalne
ki. Szczególne miejsce wśród opioidów zajmuje
metadon, ponieważ jest on również antagonistą re- W leczeniu bólu fantomowego oraz bólów kiku-
ceptorów NMDA oraz hamuje zwrotny wychwyt se- ta wykorzystywano wiele rozmaitych metod fizy-
rotoniny, czyli hipotetycznie stosując ten opioid, kalnych, ale najbardziej popularną jest przezskórna
wykorzystuje się różne mechanizmy jego działania stymulacja elektryczna nerwów (TENS, transcutane-
w leczeniu bólu fantomowego [2, 3, 21, 22]. ous electrical nerve stimulation). W niektórych ba-
Kapsaicynę stosowano w bólach kikuta, ale dane daniach wykazano wpływ na poprawę kontroli bólu
na ten temat są ograniczone. Kapsaicyna okazała u około 50% pacjentów [26]. Poprawa była widocz-
się skuteczna w niektórych rodzajach bólu neuropa- na szczególnie w pierwszych miesiącach stosowa-
tycznego, dlatego też uważa się jej stosowanie za nia takiego leczenia. Modyfikacją typowej metody
pomocne w terapii bólu kikuta, szczególnie z towa- jest zastosowanie TENS na przeciwległej, zdrowej
rzyszącą alodynią [3, 23]. kończynie w tym samym obszarze, w którym jest
Kalcytonina jest jedynym lekiem o dowiedzio- odczuwalny ból w kończynie fantomowej [27].
nej skuteczności w bólu fantomowym. Uważa się, U osób stosujących TENS bezpośrednio po zabiegu
że ten neurotransmiter jest środkiem z wyboru obserwowano poprawę gojenia się kikuta i zmniej-
we wczesnym okresie pooperacyjnym w leczeniu szenie ryzyka reamputacji [28]. Ponadto metodÄ… opi-
bólu fantomowego (zostało to potwierdzone sywaną niekiedy jako skuteczną w leczeniu bólu fan-
w badaniach kontrolnych z zastosowaniem place- tomowego jest akupunktura [1, 3, 29].
bo). U osób, które odpowiedzą pozytywnie na po- Bardzo ważny jest również wczesny powrót do
danie kalcytoniny, efekt ten ujawnia się bardzo funkcjonowania chorej kończyny poprzez czynne
szybko  w ciągu kilku minut do kilku godzin. korzystanie z protez kończyn dzięki wczesnemu
Natomiast czas działania kalcytoniny jest nieprze- i specjalistycznemu ich dopasowaniu (bioelektrycz-
widywalny. Zwykle po 3 infuzjach u 75% pacjen- ne zamiast kosmetycznych, których działanie pole-
tów dochodzi do złagodzenia lub zlikwidowania ga na przetwarzaniu sygnałów mioelektrycznych,
dolegliwości bólowych na dłuższy okres [15, 16]. powstających wokół kurczącego się mięśnia, i wy-
Jeśli po pierwszych 2 dniach stosowania kalcyto- korzystywaniu ich do sterowania ruchami ręki pro-
niny w postaci infuzji (w dawce 200 j.m. kalcyto- tezowej. y
ródłem energii w tych urządzeniach jest
niny łososiowej) nie obserwuje się żadnego efek- mała bateria o napięciu 12 V). Taki sposób postę-
tu, nie powinno się kontynuować takiej terapii. powania może wzmacniać proces odwracania reor-
Nieskuteczność kalcytoniny we wczesnym okresie ganizacji korowej, łagodzić ból fantomowy albo na-
bólów fantomowych najczęściej wynika z dodat- wet zapobiegać jego powstawaniu [30]. Ma to rów-
kowych mechanizmów obwodowych prowadzą- nież pozytywny wpływ na psychikę pacjenta, po-
cych do wystąpienia lub nasilenia dolegliwości maga w treningu układu krążenia, zmniejszeniu się
bólowych (dolegliwości bólowe z kikuta, zły dre- obrzęku i przygotowuje kikut do póz
niejszego ob-
naż rany czy zaburzenia ukrwienia). Po usunięciu ciążenia. Ponadto wykorzystuje się metodę, w któ-
przyczyny można ponownie zastosować kalcyto- rej chory wyobraża sobie ćwiczenia lub ruchy wyko-
ninę, oczekując pozytywnych skutków jej działa- nywane utraconą kończyną [1, 3].
nia. Powtarzanie dawek jest także skuteczne przy Wśród pozostałych fizykalnych metod postępo-
nawrotach bólu (wskazana terapia donosowa). wania należy wymienić termoterapię, stosowanie
Należy pamiętać także o możliwości wytwarzania ultradz
więków, kąpiele ruchowe oraz inne metody
się przeciwciał. W przewlekłym bólu fantomowym ułatwiające odwarunkowanie, na przykład ćwicze-
kalcytonina w niektórych przypadkach przynosiła nia dotykowe z piaskiem [1].
www.mpp.viamedica.pl 71
Medycyna Paliatywna w Praktyce 2010, tom 4, nr 1
kuta ma zwykle charakter receptorowy, a niepowi-
Psychoterapia
kłany proces gojenia się rany oraz odpowiednia tech-
Psychoterapeuta stosujący właściwe metody psy- nika chirurgiczna wpływają korzystnie na jego prze-
chologiczne może w bardzo dużym stopniu pomóc bieg. Natomiast o wiele trudniej jest przewidzieć,
choremu w przeżywaniu poczucia straty z powodu czy i kiedy ujawni się ból fantomowy (neuropatycz-
amputowanej części ciała Pacjent najczęściej cierpi ny), jaki będzie stopień jego natężeniu i jak skutecz-
nie tylko w sferze somatycznej i nie wolno tego na okaże się terapia. W leczeniu bólu fantomowego
faktu bagatelizować. Depresja, lęk, negatywne emo- wykorzystuje się wiele środków farmakologicznych,
cje (wpływ układu limbicznego) mogą modyfiko- techniki inwazyjnej stymulacji układu nerwowego,
wać odbierane bodz
ce, zwykle je potęgując. Ponad- TENS, blokady, neurolizy, termolezje, techniki fizjo-
to bardzo ważna jest postawa samego chorego. Na terapeutyczne oraz psychoterapeutyczne. Właściwie
przykład podejście katastroficzne lub  czekanie na żadna z metod leczenia nie daje 100% gwarancji
cud mogą nasilać odczuwany ból. powodzenia, ale ich znajomość pozwala na opraco-
Opisywano w literaturze metody ograniczenia wanie optymalnej dla danego pacjenta strategii
bólu fantomowego za pomocą hipnozy oraz techniki postępowania.
biofeedback (biologiczne sprzężenie zwrotne) [3, 31].
StosujÄ…c skojarzonÄ… terapiÄ™ behawioralnÄ…, relak-
Piśmiennictwo
sację i stymulację elektryczną, obserwowano, że
1. Maier C., Baron R., Frettlõh J., Stolze H., Comberg-Bûll G.,
u niektórych chorych dochodzi do poprawy prze-
von Schayck R. Bóle neuropatyczne W: Diener H.Ch., Ma-
pływu krwi w obrębie kikuta, zmniejszenia napięcia ier Ch. (red.). Leczenie bólu. Urban & Partner, Wrocław
2005: 124 196.
mięśniowego oraz łagodzenia komponentu parzą-
2. Dobrogowski J., Wordliczek J. Neuropatyczne zespoły
cego bólu [2, 6].
bólowe W: Wordliczek J., Dobrogowski J. (red.). Leczenie
W wyborze właściwej metody leczenia duże zna-
bólu. PZWL, Warszawa 2007: 233 254.
czenie ma charakter samego bólu. Jeśli chory zgła- 3. Wright A. Ból neuropatyczny W: Strong J., Unruh A.M.,
Wright A., Baxter G.D. (red.). Ból: podręcznik dla terapeutów.
sza ból o typie piekącym, a dolegliwości nasilają się
DB Publishing, Polish Edition, Warszawa 2008: 361 388.
przy obniżeniu temperatury otoczenia, polecany jest
4. Twycross R. Cancer pain syndromes I. W: Twycross R. Pain
biofeedback temperaturowy i techniki relaksacji
relief in advanced cancer. Churchill Livingstone, Londyn
uwzględniające ćwiczenia rozgrzewające. Można 1994 (reprinted 1998): 79 98.
5. Flor H., Baron R. Phantom Limb Pain, Treatment.
spróbować również stosowania obwodowego środ-
W: Schmidt R.F., Willis W.D. Encyclopedia of pain. Springer-
ków wazodylatacyjnych (np. miejscowo pastę z ni-
-Verlag Berlin Heidelberg, New York 2007.
trogliceryną) lub blokad układu współczulnego.
6. Dobrogowski J., Wordliczek J. Ból fantomowy. W: Dobro-
gowski J., Wordliczek J. (red.). Medycyna bólu. PZWL, War-
W przypadku bólu o charakterze kurczu, drętwienia
szawa 2004: 263 270.
lub kiedy podczas bólu fantomowego obserwuje
7. Foley K.M. Acute and chronic cancer pain syndromes.
się bolesne kurcze mięśni zaleca się stosowanie bio-
Symptom management. W: Doyle D., Hanks G., Cherny N.,
feedbacku napięcia mięśniowego lub włączenie le-
Calman K. (red.). Oxford textbook of palliative medicine.
Wyd. 3. Oxford University Press, Oxford 2005: 298 316.
ków z grupy miorelaksantów [31].
8. Gołąb B. Anatomia czynnościowa ośrodkowego układu
Podsumowując, do leków i metod, których sku-
nerwowego. Wyd. 5. PZWL, Warszawa 2004.
teczność w leczeniu bólu fantomowego obserwowa-
9. Halligan P.W., Marshall J.C., Wade D.T., Davey J., Morri-
no w badaniach kontrolowanych, można zaliczyć:
son D. Thumb in cheek? Sensory reorganization and per-
ceptual plasticity after limb amputation. Neuroreport
 opioidy;
1993; 4: 233 236.
 kalcytoninÄ™;
10. Yang T.T., Gallen C., Schwartz B., Bloom F.E., Ramachan-
 gabapentynÄ™;
dran V.S., Cobb S. Sensory maps in the human brain.
 trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne; Nature 1994; 368: 592 593.
11. Flor H., Elbert T., Knecht S. i wsp. Phantom-limb pain as a
 antagonistów receptora NMDA (ketamina);
perceptual correlate of cortical reorganization following
 terapie psychologiczne;
arm amputation. Nature 1995; 375: 482 484.
 TENS [5].
12. Nikolajsen L., Ilkjaer S., Christensen J.H., Kroner K., Jen-
sen T.S. Randomised trial of epidural bupivacaine and
morphine in prevention of stump and phantom pain in
Wnioski
lower-limb amputation. Lancet 1997; 350: 1353 1357.
13. Nikolajsen L., Hansen C.L., Nielsen J., Keller J. The effect
Ból fantomowy i ból kikuta to częste zjawiska
of ketamine on phantom pain: a central neuropathic dis-
order maintained by peripheral input. Pain 1996; 67: 69
towarzyszące amputacji różnych części ciała, głów-
 77.
nie kończyn. Wykonany zabieg wiąże się z ryzykiem
14. Rosenberg J.M., Harrell C., Ristic H. i wsp. The effect of
wystąpienia bólu we wczesnej fazie pooperacyjnej
gabapentin on neuropatic pain. Clin. J. Pain. 1997; 13:
251 255.
albo bólu ujawniającego się z opóz
nieniem. Ból ki-
72 www.mpp.viamedica.pl
Michał Graczyk i wsp., Ból fantomowy  wyzwanie terapeutyczne
15. Jaeger H., Maiger C. Calcitonin in phantom limb pain: 24. Gross D. Contralateral local anesthesia in the treat-
a double-blind study. Pain 1992; 48: 21 27. ment of phantom limb and stump pain. Pain 1982; 13:
16. Wall P.D., Heyneman C.A. Calcitonin in phantom limb 313 320.
pain. Ann. Pharmacother. 1999; 33: 499 501. 25. Casale R., Ceccherelli F., Labeeb A.A., Biella G. Phan-
17. Hilgier M., Malec-Milewska M. Blokady neurolityczne tom limb pain relief by contralateral myofascial injec-
i inne zabiegi neurodestrukcyjne. Dobrogowski J., Wordliczek tion with local anaesthetic in a placebo-controlled stu-
J. (red.). Medycyna bólu. PZWL, Warszawa 2004: 413 430. dy: Preliminary results. J. Rehabil. Med. 2009; 6: 418
18. Taczanowski R., Sobstel M. Operacje czynnościowe w le-  422.
czeniu zespołów bólowych kręgosłupa. Ból ostry i prze- 26. Winnem M.F., Amundsen T. Treatment of phantom limb
wlekły. CMKP, Warszawa 2010: 103 113. pain with TENS. Pain 1982; 12: 299 300.
19. Kwiatkowski S. Neurochirurgiczne leczenia bólu. Medycy- 27. Carabelli R.A., Kellerman W.C. Phantom limb pain: relief
na bólu. MCKPUJ, Kraków 2007: 99 103. by application of TENS to contralateral extremity. Arch.
20. Sokal P., Harat M., Gryz J., Ackerman D. Stymulacja kory Phys. Med. Rehabil. 1985; 66: 466 467.
mózgu w leczeniu bólu ośrodkowego  opis przypadku. 28. Finsen V., Persen L., Lovlien M. i wsp. Transcutaneous
Neurol. Neurochir. Pol. 2006; 40: 253 257. electrical nerve stimulation after major amputation.
21. Bergmans L., Snijdelaar D.G., Katz J, Crul B.J. Methadone J. Bone Joint Surg. 1988; 70: 109 112.
for phantom limb pain. Clin. J. Pain. 2002; 18: 203 205. 29. Monga T.N., Jaksic T. Acupuncture in phantom limb pain.
22. Kloke M., Stevens S., Stahl M. Ból nowotworowy. Arch. Phys. Med Rehabil. 1981; 62: 229 231.
W: Catane R., Cherney N.I., Kloke M., Tanneberger S., 30. Weiss T., Miltner W.H., Adler T., Brückner L., Taub E. De-
Schrijvers D. (red.). Poradnik postępowania w zaawanso- crease in phantom limb pain associated with prosthesis-
wanej chorobie nowotworowej. MediPage, Warszawa induced increased use of an amputation stump in hu-
2007: 150 180. mans. Neurosci. Lett. 1999; 272: 131 134.
23. Weintraub M., Golik A., Rubio A. Capsaicin for treatment 31. Herman R.A. Postamputation pain. W: Jensen T.S., Wil-
of post-traumatic amputation stump pain. Lancet 1990; son P.R. Rice A.S.C. (red.). Chronic pain. Arnold, Londyn
336: 1003 1004. 2003: 427 435.
www.mpp.viamedica.pl 73