W tytule artykułu, w odniesieniu do psychopatologii, znalazło się słowo "rozumiejąca".
"Psychopatologia rozumiejąca", a więc kładąca nacisk na czysto psychologiczne mechanizmy
leżące u podłoża poszczególnych zaburzeń, dążąca do zrozumienia zaburzonej psychiki, sięgająca
"głębiej". Możemy tu mówić o rozróżnieniu na rozumienie i wyjaśnianie. Obecnie w nauce, także w
naukach dotyczących mózgu i zachowania, zdaje się dominować wyjaśnianie. Jaka jest różnica?
Gdy widzimy człowieka, który krzyczy, gestykuluje, ma czerwoną, przekrwioną twarz to jego
zachowanie możemy wyjaśnić sobie tym, że dominuje u niego aktywność nerwowego układu
współczulnego, że nastąpiły u niego pewne reakcje na poziomie neuroprzekaz
ników czy
hormonów. Z kolei rozumieniem tego zachowania byłoby uświadomienie sobie, że człowiek ten
właśnie dowiedział się, że jego żona straciła sporą kwotę wchodząc w piramidę finansową, czego
on wcześniej stanowczo jej odradzał.
Psychopatologię można więc uprawiać różnie. Można koncentrować się na czynnikach
biologicznych, a więc badać strukturę i funkcję mózgu oraz opisywać charakterystyczne,
towarzyszące różnym zaburzeniom zmiany owej struktury czy funkcji, takie jak degeneracja
komórek nerwowych lub połączeń synaptycznych, niedobory lub nadwyżki określonych
neuroprzekaz
ników itp. Tego rodzaju badania są obecnie dominujące, co ma swoje przyczyny w
ogromnym rozwoju neurofizjologicznych technik diagnostycznych, głównie w zakresie metod
obrazowania pracy mózgu (rezonans magnetyczny, tomografia pozytonowa). Odnosi się wrażenie,
że naukowcy wręcz "rzucili się" na wszelkiego rodzaju badania związane z obrazowaniem mózgu.
W obręczach tomografów umieszcza się głowy ludzi chorujących na schizofrenię, zakochanych,
dzieci, którym daje się do rozwiązania jakieś zadania, mężczyzn i kobiet, i sprawdza w jakiej
mierze obraz funkcjonowania ich mózgów będzie różny od grupy kontrolnej (dla schizofreników -
ludzi zdrowych, dla dzieci z zadaniami - dzieci bez takich zadań itp.).
Na marginesie można zauważyć, że badania tego typu przypominają trochę badania
psychofizjologiczne z początków naukowej psychologii (koniec XIX w.). Otóż zaczęła się ona
(pomijając eksperymenty nad pamięcią i czasem reakcji) od pomiarów różnorodnych reakcji
fizjologicznych i odnoszeniu tychże do ich czasowych korelatów, którymi były przeżycia
psychiczne badanego, rejestrowane przez niego na drodze introspekcji (samoopisu). Za pomocą
tzw. kimografu (pokrytego sadzą walca) zapisywano zmiany pewnych funkcji fizjologicznych w
czasie - takich jak np. ciśnienie krwi - po czym wyniki zestawiano z zapisanymi przez badanego
odczuciami, jakie w danym momencie mu towarzyszyły. Oczywiście w ten sposób, w stosunku do
unieruchomionego w sztucznej sytuacji laboratoryjnej człowieka, podłączonego do rurek i kabli,
można było badać jedynie proste odczucia, na przykład przestrach. Trochę podobnie jest w
badaniach obecnych. Pomimo całej ich efektowności, skomplikowania i metodologicznego
zaawansowania, operują one na sztucznych sytuacjach, w których w rzeczywistości trudno jest
uzyskać głębsze przejawy życia psychicznego człowieka. W badaniach tych metoda często
przytłacza obiekt badań. A technologia i ścisłość wyników góruje nad uzyskiwanym rozumieniem
psychiki.
Uzyskane wyniki - często właśnie w postaci różnic w aktywności pewnych obszarów mózgu u osób
z zaburzeniami i bez nich - uznaje się za przyczynę lub istotę danego zaburzenia. Takie postawienie
sprawy - mimo, że niejednokrotnie stoją za nim instytuty naukowe, akademie medyczne,
podręczniki psychiatrii i firmy farmaceutyczne - należy z całą stanowczością uznać za błędne. W
rzeczywistości wyniki są dość skromne. Szczególnie jeśli odniesiemy je do praktyki klinicznej, a
więc do leczenia, które z tych badań i teorii wyrasta. Bynajmniej nie jest tak, iż praktyka
psychofarmakologii w pełni potwierdza słuszność biologicznej koncepcji - bo o tym tu mowa -
zaburzeń psychicznych. Jeśli podejść do sprawy uczciwie i dogłębnie można by wręcz wyciągnąć
wniosek, że obserwacja działania leków psychiatrycznych wskazuje, iż przyczyny zaburzeń muszą
tkwić gdzieś indziej - albo ich uwarunkowania nie mają charakteru przede wszystkim
biologicznego, albo mają takowy, lecz my znamy go na razie jedynie szczątkowo. Mówiąc bardzo
oględnie, każdy psychiatra kliniczny musi przyznać, że leki psychotropowe bardzo rzadko wydają
się celować w przyczynę zaburzenia. Najczęściej choroba im się częściowo lub w pełni "wymyka":
po usunięciu jednych, pojawiają się nowe objawy; pacjent co prawda nie ma urojeń, lecz niewiele
też jest w nim myślenia w ogóle; nie jest z leczenia zadowolony lub też, i owszem, jest zadowolony,
lecz otoczenie wyraz
nie widzi jego nieprawność, bezproduktywne trwanie; co prawda już nie
halucynuje, ale zdaje się być zupełnie bezwolny i pozbawiony własnej podmiotowości. Nie będę tej
kwestii szczegółowo rozwijał i uzasadniał, gdyż nie to jest zasadniczym przedmiotem niniejszego
artykułu. Pragnę jedynie podkreślić rzecz podstawową: docierające do opinii publicznej,
pojawiające się w popularnonaukowej i popularnej prasie doniesienia odnośnie "poznania
przyczyn" zaburzeń psychicznych są mocno "podkoloryzowane".
Mimo, że może się nam wydawać, iż czynnik biologiczny, a więc materialny jest decydujący w
przebiegu większości problemów psychicznych, uważam, iż tak nie jest. Nasza kultura nastawiona
jest na to, co materialne, dotykalne i zmysłowo uchwytne. Dlatego tego rodzaju elementy wydają
się nam czymś tak istotnym. Niekiedy trudno nam sobie wyobrazić w jaki sposób czynniki
psychologiczne mogłyby kształtować tak poważne zaburzenia, jak np. schizofrenia. A
atwiej
przyjąć, iż wszystko zaczyna się i kończy od jakiś "zmian w mózgu". A jednak czynniki
psychologiczne ogrywają ogromną, a moim zdaniem decydującą rolę, w przeważającej większości
zaburzeń psychicznych. Aby zrobić pierwszy krok ku zrozumieniu tego, możemy pomyśleć o
informatycznym rozróżnieniu na hardware i software. Czyż to nie software, a więc czysta i
"niematerialna" informacja decyduje najczęściej o funkcjonowaniu naszego komputera? Czy to nie
wirusy i robaki, a więc sekwencje kodu, mogą w sposób radykalny wpłynąć na jego działanie? A
gdy coś jest nie w porządku, czy na pierwszym miejscu wzywamy serwisanta komputerowego, czy
raczej informatyka, specjalistę od symboli? Widać więc, że w odniesieniu do komputera jesteśmy w
stanie zgodzić się z tym, że informacja, sekwencje symboli, znaki mogą być podstawową
rzeczywistością kształtującą jego funkcjonalność. Dlaczego więc tak trudno jest niekiedy uznać ten
fakt w stosunku do umysłu, który jest rzeczywistością symboliczną o wiele bogatszą niż najbardziej
rozbudowany program komputerowy?
Widzenie zaburzeń psychicznych, które tu prezentuję z pewnością dużo czerpie z psychoanalizy.
Lecz nie tyle z jej teorii, co z podejścia badawczego, które polega na żmudnej i długotrwałej
obserwacji pojedynczych "przypadków". Ponad stuletnia praktyka tysięcy psychoanalityków uczy,
że tego rodzaju obserwacje (będące integralnym elementem terapii psychoanalitycznej) ujawniają
uniwersalne mechanizmy psychologiczne, które można spotkać u każdego człowieka. W tym cyklu
artykułów nie referuję jednak psychoanalitycznych teorii psychopatologicznych. Raczej staram się
ukazać te aspekty zaburzeń, które sam dostrzegłem i częściowo przynajmniej zrozumiałem. Co do
formy: pozwalam sobie na nieco swobodniejszy styl. Czytelnik musi być świadom tego, iż
publikowane tu teksty jedynie zarysowują sposoby rozumienia zaburzeń, żadnego z nich nie
wyjaśniając wyczerpująco (nie byłoby to zresztą możliwe w ramach tekstu wprowadzającego i dla
nieprzygotowanego Czytelnika).
Po co jednak w ogóle szerzej zajmować się czymś tak - mogło by się wydawać - egzotycznym, jak
zaburzenia psychiczne? Czy nie wystarczy pozostawić tego tematu psychiatrii i
psychofarmakologii? Sądzę, że zagadnienia psychopatologiczne nie stanowią wąskiego i
marginalnego tematu, a są drogą do poznania człowieka. Opis perturbacji psychicznych nie jest
mówieniem o jakimś izolowanym świecie "czubków", to w istocie opis człowieka. Psychopatologia
jest więc częścią psychologii, a rozumienie zaburzeń i problemów psychicznych najwięcej mówi
nam o osobowości, psychice, relacjach międzyludzkich, motywach ludzi. Problemy psychiczne są
nieodłączne od naszego życia. Wyrażając to dobitnie i lapidarnie: nie ma ludzi w pełni zdrowych
psychicznie. Mówiąc "zdrowych" mam na myśli takich, u których nie znalez
libyśmy żadnych
konfliktów psychicznych, i "chorych" mechanizmów. Oczywiście, w języku psychiatrii są ludzie
"zdrowi psychicznie" - ci, którzy nie mają psychozy (schizofrenii, depresji psychotycznej, paranoi
itp.). Ale nam chodzi o brak jakichkolwiek zaburzeń. Takich ludzi nie ma.
Zagadnienia psychopatologiczne są tak rozległe, że nie wiem od czego zacząć dalszy wywód. Ale
ten problem nasuwa mi pewną kwestię. Otóż w psychoterapii zorientowanej psychoanalitycznie
terapeuta nigdy - poza bardzo nielicznymi wyjątkami - nie zaczyna sesji, nie odzywa się pierwszy.
Bowiem, to od czego nie prowokowany wypowiedzią terapeuty pacjent rozpocznie jest bardzo
ważne, może wiele o nim powiedzieć. Istnieją pacjenci, którzy mają problemy ze spontanicznym
rozpoczynaniem sesji. Pewien mój pacjent przez dwa lata psychoterapii nie przebił się przez tę
barierę. Siadał, i zatykało go. Czekał na jakąś moją zachętę, jakieś słowo. Dopiero wtedy mówił. Co
się z nim działo? Musiał bardzo czuć, jak ważne jest pierwsze słowo. Że ono pokazuje jego,
odkrywa go. Nie był w stanie tego zrobić. Czemu odblokowywał się, gdy ja coś powiedziałem? Bo
wtedy był niejako tylko odpowiedzią na mnie, na moje - tak to nazwijmy - pragnienie (żeby mówił,
odpowiadał, "leczył się" itd.). Ukrywał zaś swoje pragnienie, swoje oczekiwania w stosunku do
mnie, o ludzi w ogóle. Do życia. Człowiek ten w skrajny sposób nie potrafił pokazać tego, co
możemy zawrzeć w słowach: "tak, to jestem ja i chcę tego a tego". Swego czasu miał nawet
trudność, aby kupić zapałki w kiosku. Wymagało to bowiem ukazania siebie jako człowieka czegoś
potrzebującego, wejścia w kontakt z drugim człowiekiem ustrukturowany wedle schematu
"proszący" i "proszony" (lub temu podobne). Taki, w uproszczeniu, był jego problem. Polegał na
skrajnym wycofywaniu się z relacji społecznych. Mężczyzna ten miał zdiagnozowane zaburzenia
osobowości o typie osobowości unikającej (lękliwej). I w dużej mierze odpowiadało to temu, co się
z nim działo (diagnozy psychiatryczne niestety nie zawsze dobrze przystają do tego, co realnie
dzieje się z pacjentem - niekiedy np. są zbyt wielkim "workiem", aby precyzyjnie to różnicować).
Jednak dopiero w ramach uważnej obserwacji i powiązania tego, co subtelnie robił w relacji z
terapeutą z opowieściami z jego życia (o których mówił z oporami i po dłuższym czasie spotkań)
umożliwiało zbudowanie jako takiego rozumienia mechanizmu jego zaburzeń. To, że "unikał" to
jedno, a to, dlaczego to robił, co się w nim wtedy świadomie i podświadomie działo - to drugie.
Tego mechanizmu nie można poznać bez poświęcenia pacjentowi długich godzin spotkań w
bezpiecznej atmosferze. Byłby on prawdopodobnie zupełnie nie do odczytania w badaniach
laboratoryjnych czy statystycznych.
Psychopatologia dążąca do poznania psychologicznych przyczyn zaburzeń rozpoczęła się od
zainteresowania nerwicami, a w zasadzie jednym z jej rodzajów, mianowicie histerią. Początkowo
wszelkie inne zaburzenia, które nazywano "nerwicowymi" łączono wadliwym funkcjonowaniem
układu nerwowego. Chyba z owego okresu (do końca XIX w.) wzięły się takie określenia jak
"napięcie nerwowe", "granie na nerwach", a już na pewno "choroby nerwowe" na określenie ogółu
zaburzeń psychicznych. W końcu wyróżniono "psychonerwice", do których początkowo zaliczano
właściwie tylko histerię. Tą ostatnią zaczęto spostrzegać jako uwarunkowaną w jakiś sposób
psychologicznie, a nie neurologicznie. Takie rozumienie niejako samo się nasuwało, gdyż histeria
aż "kipiała" od symboliki i dramaturgii, którą trudno byłoby przypisać jedynie mechanice
nerwowej. W histerii objawy przechodziły jedne w drugie, mogły zanikać pod wpływem
zewnętrznych okoliczności lub być wywoływane np. dzięki hipnozie. To wykluczało proste
uszkodzenia tkanki nerwowej. Pojawiło się rozumienie zaburzeń histerycznych jako rodzaju
autosugestii, "wmawiania sobie" choroby przez pacjentki (histeria była przede wszystkim chorobą
kobiet, i "na kobietach" zdobywano pierwsze doświadczenia). Był to już rodzaj widzenia
psychologiczne, lecz bardzo uproszczonego. Nota bene, i dzisiaj pojawia się, i wśród niektórych
lekarzy i pośród ogółu społeczeństwa, pogląd, że ktoś "wmówił sobie chorobę". Nie jest on z
pewnością słuszny, aczkolwiek nie jest też pozbawiony ziarna prawdy. Chorzy rzeczywiście
niejednokrotnie "wmawiają" sobie pewne rzeczy i nie chcą pozwolić na modyfikację swoich
przekonań. Tyle tylko, że na ogół te twierdzenia nie są sednem ich problemu, a raczej zabezpieczają
przed ukazaniem głębszych jego przyczyn. Dlatego nie mogą być zmodyfikowane, gdyż w pewnym
stopniu mają charakter obronny. Chociaż są nieprzyjemne i odrzucane, podświadomie są potrzebne.
Np. ktoś z nerwicą lękową i agorafobią mówi, że boi się, że rozkołacze mu się serce i z tego
powodu umrze na ulicy, a więc nie może wychodzić z domu - w rzeczywistości nie jest zdolny do
samodzielnej psychicznie, podmiotowej egzystencji, a serce jest w pewnym stopniu rodzajem
wymówki; niezależnie od tego, że jego kołatania rzeczywiście nie kontroluje, gdyż cały mechanizm
odbywa się na poziomie nieświadomym.
Bardziej dokładnie psychologiczne podłoże histerii jako pierwsi opisali niezależnie, francuski
psychiatra Pierre Janet oraz austriacki lekarz Josef Breuer. Odnosili się do czynników
podświadomych, dysocjacji (podziału) psychiki, oraz do znaczenia urazowych sytuacji w
kształtowaniu się tego zaburzenia. Szybko temat ten podjął, pracujący początkowo z Breuerem,
Sigmund Freud. Praca tego ostatniego to osobne, monumentalne dzieło. Freud pokazał, że czynniki
psychologiczne grają rolę także we wszystkich pozostałych rodzajach nerwic (nerwicy natręctw,
hipochondrii, nerwicy lękowej itd.). Wskazał także na psychologiczne mechanizmy psychoz
(schizofrenia, melancholia), chociaż tym tematem zajmował się o wiele mniej niż nerwicami, a
także - moim zdaniem - z mniejszym efektem.
Przejdz
my do ogólnego podziału zaburzeń psychicznych. Można podzielić na kilka grup. W
podręcznikach może to być ujęte nieco inaczej, lecz najpowszechniej przyjętym podziałem,
powszechnie funkcjonującym w środowisku psychiatrów, wydaje się być taki oto:
" nerwice
" zaburzenia osobowości
" zaburzenia dysocjacyjne
" psychozy
" zaburzenia psychosomatyczne
" perwersje
" inne (upośledzenie, zaburzenia wynikłe z uszkodzeń mózgu itd.)
Podział ten niekoniecznie wygląda tak samo w podręcznikach, gdyż nazewnictwo psychiatryczne
ulega zmianom (jak się wydaje, nie zawsze sensownym!), jednak on będzie podstawą tematyki
dalszych artykułów. Obecnie w Polsce obowiązuje klasyfikacja ICD-10 ("Międzynarodowa
Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych"), a np. w Stanach DSM-IV
(klasyfikacja podobna, lecz nie identyczna). Co ciekawe, w obu tych podręcznikach
diagnostycznych nie stosuje się np. nazwy "nerwica", która została wycofana. Zamiast tego mówi
się o "zaburzeniach" (zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne, zaburzenia depresyjno-lękowe itd.).
Jednak słowo "nerwica" jest nadal powszechnie używane w środowisku medyczno-terapeutycznym,
i wydaje się być całkiem użyteczne, wiążąc w jedną grupę problemy, które pod wieloma względami
są podobne. Dlatego posługiwanie się tą nazwą, mimo prób "ulepszania", nie znikło.