P R A C A P R Z E G L 
D O W A
SAMOBÓJSTWO A ZABURZENIA PSYCHICZNE I SOMATYCZNE
Stanisław Pużyński
Instytut Psychiatrii i Neurologii, II Klinika Psychiatryczna w Warszawie
Uwarunkowania kliniczne,
biologiczne i psychospołeczne
chorób afektywnych
w kontekście samobójstw
Clinical, biological and psychosocial determinants
of affective disorders in the context of suicide
Adres do korespondencji: Streszczenie
prof. Stanisław Pużyński
Podstawowe znaczenie chorobowych zaburzeń nastroju, zwłaszcza nawracających zaburzeń afektyw-
Instytut Psychiatrii i Neurologii,
nych, w genezie samobójstwa i w związku z tym w kształtowaniu wskaz
ników samobójstw w populacji
II Klinika Psychiatryczna
Al. Sobieskiego 9, 02 957 Warszawa ogólnej należy uznać za dobrze udokumentowany fakt. W populacji osób, u których rozpoznaje się de-
tel.: [phone]
presję, zwłaszcza nawracające zaburzenia afektywne, ryzyko samobójstwa jest wielokrotnie większe niż
e-mail: [e-mail]
wśród osób bez zaburzeń psychicznych lub w populacji ogólnej. Geneza samobójstw dokonywanych
przez osoby dotknięte depresją jest złożona, często są one rezultatem szczególnej interakcji chorobo-
wych zaburzeń nastroju i myślenia oraz sytuacji socjalnej, w której znajduje się chory. W świetle niektó-
rych badań efektywne leczenie depresji i zapobieganie jej nawrotom przyczyniają się do zmniejszenia
ryzyka samobójstwa wśród osób z rozpoznaniem zaburzeń afektywnych. Wczesne wykrywanie zaburzeń
afektywnych i skuteczność ich leczenia mogą się przyczyniać do obniżenia wskaz
nika samobójstw
w populacji ogólnej, są więc działaniami prewencyjnymi.
słowa kluczowe: samobójstwo, depresja, czynniki kliniczne, społeczne, metaboliczne, leki
przeciwdepresyjne, węglan litu
Abstract
The essential significance of affective disorders, especially recurrent type, in suicide genesis and conse-
quently for the suicide rates in general population, is a well documented fact. In the population of people
with diagnosis of depression, especially the recurrent type of affective disorder, the risk of suicide is many
times higher than in people without depression or in general population. The genesis of suicides commit-
ted by the depressed people is complicated. These acts are often a result of a specific interaction of
mood and thinking disorders associated with depression and a social situation of mentally ill person.
According to some researches, effective treatment of depression and preventing its recurrences is con-
Suicydologia Tom 1, nr 1, 33 39 tributing to the decrease of suicide risk in people with diagnosed affective disorders. Early diagnosis of
Copyright © 2005 Polskie
these disorders and effectiveness of their treatment might contribute to the decrease of suicide rate in
Towarzystwo Suicydologiczne
general population and therefore is a preventive action.
ISSN 1895 3786
www.suicydologia.viamedica.pl key words: suicide, depression, clinical, social, metabolic factors, antidepressants, lithium salts
33
SUICYDOLOGIA 2005, tom 1, nr 1
Depresje w populacji osób odbierających niż w jednobiegunowych [3, 4, 9]. Wyniki badań dotyczące
sobie życie wspomnianego ryzyka w zaburzeniach dwubiegunowych
typu I i II (wg Dunnera) nie sÄ… jednoznaczne [2 4, 10].
Duża częstość depresji, w tym nawracających chorób W świetle badań Angsta i wsp. [11] również trwające kil-
afektywnych, wśród osób dokonujących skutecznego za- ka dni stany depresyjne, występujące w przebiegu krót-
machu samobójczego jest bezspornym faktem. Rozbież- kotrwałych nawracających zaburzeń depresyjnych, mogą
ności dotyczą publikowanych wskaz
ników, przy czym się wiązać z dużym zagrożeniem życia.
można tu zauważyć pewną prawidłowość, mianowicie
wpływ profesji badaczy i metody badania na uzyskane
wyniki. W badaniach, w których uczestniczą psychiatrzy, Uwarunkowania samobójstw w depresji
wskaz
niki rozpowszechnienia depresji sÄ… wysokie (50  czynniki kliniczne
 80%), w badaniach prowadzonych przez socjologów
ulegajÄ… wyraz
nemu obniżeniu, chociaż wciąż utrzymują Samobójstwo chorego na depresję wydaje się wydarze-
się na wysokim poziomie [1]. Należy jednocześnie zwró- niem w oczywisty sposób wynikającym z faktu choroby.
cić uwagę na trudności metodologiczne, które towa- Depresyjny obraz myślenia w postaci pesymizmu, nega-
rzyszą takim badaniom, mianowicie ocena stanu zdro- tywnej oceny przyszłości, poczucia beznadziejności, winy,
wia psychicznego jest często retrospektywna i jedynie przekonania o braku wyjścia z sytuacji i niemożności
w części przypadków możliwa jest analiza dokumenta- uzyskania pomocy wydaje się dostatecznym motywem
cji medycznej, a w pozostałych są to zazwyczaj dane do wyboru samobójstwa jako sposobu rozwiązania kry-
z wywiadu, niekiedy obciążone ryzykiem błędu. W części tycznej, beznadziejnej sytuacji. Jednak takie jednostron-
przypadków brak wiarygodnych danych dotyczących ne, wyłącznie  psychopatologiczne postrzeganie uwa-
zdrowia psychicznego badanych. runkowań samobójstwa w depresjach, popularne daw-
niej, a dzisiaj także mające zwolenników, pozostaje
w wyraz
nej sprzeczności z obserwacjami klinicznymi.
Samobójstwa wśród chorych na depresję Każdego, kto styka się z chorymi na depresję, zastana-
wia fakt, że chociaż większość chorych ujawnia niechęć
Dane w tym zakresie są bardziej wiarygodne i publiko- do życia, to jedynie niektórzy popełniają samobójstwo.
wane od kilkudziesięciu lat wyniki badań niezmiennie Zdarza się, że zamach samobójczy pozostaje w wyraz
-
wskazujÄ… na wysoki wskaz
nik samobójstw mieszczący się nej sprzeczności z ujawnianą przez chorego w miarę
w przedziale 10 30%, najczęściej wymieniany oscyluje optymistyczną oceną jego sytuacji i stwierdzanym przez
wokół 15% [1 5]. Samobójstwo jest jedną z ważniejszych lekarza niezbyt dużym nasileniem depresji. Są też cho-
przyczyn zgonu chorych na depresję. Na podstawie ba- rzy, którzy wypowiadają sądy o swoim zdrowiu, sytuacji
dań przeprowadzonych w II Klinice Psychiatrycznej materialnej, perspektywach życiowych, a nie podejmują
w Warszawie obejmujących grupę 451 chorych z rozpo- działań, które byłyby adekwatną konsekwencją tych
znaniem zaburzeń afektywnych, leczonych w klinice ocen. Przyczyny samobójstw chorych na depresje oka-
w latach 1972 1983, samobójstwo stanowiło 37,5% przy- zują się bardziej złożone, niż można sądzić na podsta-
czyn zgonu w grupie 67 osób, które zmarły w okresie wie powierzchownej oceny.
katamnestycznym. W okresie tym, obejmującym 12 lat, Podejmując próby poznania genezy samobójstw w de-
samobójstwo popełniło 25 osób, co stanowi 5% bada- presjach i określenia stopnia zagrożenia samobójstwem
nej populacji chorych [6 8]. Częstość samobójstw była badano czynniki i okoliczności, które towarzyszą duże-
podobna wśród osób z rozpoznaniem zaburzeń dwubie- mu ryzyku samobójstwa [1, 10, 12].
gunowych oraz jednobiegunowych.
Próby samobójcze zdarzają się we wszystkich postaciach Obraz psychopatologiczny zespołu
klinicznych depresji [1]: w depresjach uwarunkowanych depresyjnego
czynnikami sytuacyjnymi, wydarzeniami życiowymi, pro-
blemami psychologicznymi (grupa depresyjnych reakcji Wykazano, że następujące elementy zespołu depresyj-
adaptacyjnych), nie są rzadkością w tak zwanych depre- nego często wiążą się z silnie wyrażonymi tendencjami
sjach objawowych, u osób z chorobami przewlekłymi, nie- samobójczymi i ryzykiem samobójstwa:
uleczalnymi, u których mogą stanowić duże zagrożenie  poczucie beznadziejności, sytuacji bez wyjścia, nie-
życia. Najczęściej zdarzają się w nawracających zaburze- możności uzyskania pomocy ze strony najbliższych lub
niach afektywnych. Dotyczy to zarówno zaburzeń dwu- personelu leczącego, przekonanie o nieuleczalności,
biegunowych, jak też nawracających zaburzeń depresyj- obecności ciężkich chorób, urojenia nihilistyczne;
nych, zaburzeń dystymicznych czy krótkotrwałej nawra-  poczucie winy, przekonanie o dopuszczeniu się cięż-
cającej depresji. Nowe badania wskazują, że ryzyko sa- kich grzechów, przestępstw, dążenie do poniesienia
mobójstwa jest większe w zaburzeniach dwubiegunowych kary;
34
Stanisław Pużyński, Uwarunkowania kliniczne, biologiczne i psychospołeczne chorób afektywnych w kontekście samobójstw
 nastrój dysforyczny; rozwiąże definitywnie jego problemy i perspektywa taka
 wysoki poziom lęku, przejawiający się niepokojem, uspokaja chorego.
pobudzeniem psychoruchowym;
 dolegliwości bólowe i przewlekłe choroby somatyczne; Inne cechy kliniczne
 uporczywe zaburzenia snu;
 stan mieszany (współwystępowanie cech manii i de- Częstość samobójstw jest wyraz
nie większa na począt-
presji). ku depresji i w czasie jej ustępowania. Można przy-
Ryzyko samobójstwa w depresji jest tym większe, im puszczać, że wiąże się to między innymi z pozytywnym
depresja jest bardziej psychotyczna, im większy jest wpływem hospitalizacji, która izolując pacjenta przy-
lęk i niepokój. Nie jest to jednak regułą  u części najmniej częściowo od jego codziennych problemów,
chorych nie stopień niepokoju i lęku, lecz głębokość daje mu większe poczucie bezpieczeństwa, zmniejsza
poczucia winy, poczucia sytuacji bez wyjścia, bezna- przekonanie o beznadziejności sytuacji i niemożności
dziejności i osamotnienia prawdopodobnie decydują uzyskania pomocy;  zawiesza jak gdyby na pewien
o podjęciu działań zmierzających do odebrania sobie czas decyzję o odebraniu życia. Za prawdopodobień-
życia. stwem takiej interpretacji, przynajmniej w odniesieniu
Zdarza się, że chory decyduje się na pozbawienie życia do części chorych na depresję, przemawiają stosunko-
większej liczby osób, ponieważ takie rozwiązanie wy- wo niskie wskaz
niki (kilkakrotnie niższe w porówna-
daje mu siÄ™ jedynym sposobem rozwiÄ…zania ich pro- niu z danymi pozaszpitalnymi) dotyczÄ…ce liczby samo-
blemów. Dotyczy to zwykle osób najbliższych, z który- bójstw dokonanych w czasie pobytu w szpitalach psy-
mi pozostaje w ścisłym związku emocjonalnym (naj- chiatrycznych przez chorych ma depresję, w porówna-
częściej dzieci, niekiedy współmałżonek). Motywy ta- niu z innymi kategoriami diagnostycznymi.
kiego rozszerzonego samobójstwa wiążą się z dążeniem Ponowna konfrontacja chorego ze środowiskiem i wszyst-
do uchronienia najbliższych przed nieszczęściem, cier- kimi problemami życia codziennego, zwłaszcza gdy jego
pieniami i sytuacją bez wyjścia, w której znalez
li się nastrój jest wciąż obniżony, może być przyczyną nawrotu
zdaniem pacjenta. Motywem zabójstwa osób bliskich skłonności samobójczych. Duże znaczenie mogą mieć
czasami jest również chęć zapobiegnięcia rzekomym również przetrwałe i przewlekle utrzymujące się poran-
prześladowaniom, aresztowaniu i tym podobnym zda- ne zaburzenia nastroju, napędu oraz snu. Stan taki może
rzeniom. Samobójstwo rozszerzone zdarza się w cięż- się wiązać ze znacznymi zaburzeniami adaptacji do wa-
kich depresjach psychotycznych, rzadziej jego moty- runków środowiskowych i nieprawidłowymi reakcjami na
wem jest bilans depresyjny. stres. Narastające trudności w wykonywaniu obowiązków
Niektórzy chorzy skutecznie ukrywają swoje zamiary lub zawodowych, problemy materialne, konflikty w życiu ro-
myśli o samobójstwie, przekonują lekarza o poprawie dzinnym łatwo mogą prowadzić do dekompensacji emo-
zdrowia, nalegajÄ… na urlopowanie lub wypisanie ze szpi- cjonalnej i ujemnego bilansu.
tala. Jednak znaczna część osób ujawnia swoje zamiary Jak już była mowa, rodzaj zaburzeń afektywnych wiąże
w różnej formie. Niektórzy czynią to wprost  mówiąc się z wielkością ryzyka samobójstwa, mianowicie jest ono
o niechęci do życia i zamiarze popełnienia samobójstwa, większe w zaburzeniach dwubiegunowych w porównaniu
inni ujawniajÄ… swoje zamiary, podejmujÄ…c odpowiednie z nawracajÄ…cymi zaburzeniami afektywnymi [3, 4, 13].
przygotowania (gromadzenie leków, zdobycie ostrego Również ciężkość przebiegu choroby może mieć zna-
narzędzia, odpowiedniego sznura). czenie prognostyczne, ryzyko samobójstwa jest istotnie
Do oznak wskazujących na zamiar samobójstwa należą większe u osób z dużą liczbą nawrotów, zwłaszcza z prze-
pozornie abstrakcyjne rozważania o bezsensie życia, biegiem z szybką zmianą faz.
sposobach popełnienia samobójstwa, o problematyce
śmierci. Pośrednim przejawem takich zamierzeń jest Skale i inwentarze
niekiedy treść marzeń sennych (tematyka śmierci, eg-
zekucji, pogrzebu). Informacją taką może się okazać W niektórych ośrodkach stosuje się skale i inwentarze,
niespodziewana wizyta chorego u lekarza (zwłaszcza które mogą ułatwiać oszacowanie ryzyka samobójstwa
gdy unikał on dotychczas takich kontaktów), odwie- u chorych z zaburzeniami afektywnymi. Nie kwestionu-
dziny u osób bliskich lub odwrotnie  nagłe izolowa- jąc celowości opracowywania i stosowania takich narzę-
nie się od otoczenia. U części chorych, którzy przeja- dzi, należy przestrzec przed przypisywaniem im nadmier-
wiają duży lęk, niepokój, zapowiedzią samobójstwa nego, rozstrzygającego znaczenia. Dotyczy to zwłaszcza
bywa nagła  poprawa stanu klinicznego w postaci pojedynczych cech, większe znaczenie można przypisy-
uspokojenia i czasami wyraz
nej poprawy nastroju. Taki wać kompleksowi takich cech, chociaż autor spotykał
 złowieszczy spokój często wiąże się z podjęciem de- osoby, które popełniły samobójstwo, a u których szacu-
cyzji o samobójstwie, które w odczuciu chorego wkrótce nek ryzyka nie wskazywał na zagrożenie życia.
35
SUICYDOLOGIA 2005, tom 1, nr 1
Czynniki środowiskowe, psychospołeczne  pomiar stężenia kwasu 5-hydroksyindolooctowego
(5-HIAA, 5-hydroxyindole-3-acetic acid) w moczu
Wysokie wskaz
niki samobójstw na początku depresji i płynie mózgowo-rdzeniowym [20 27];
i w czasie jej ustępowania oraz w okresie pomiędzy na-  pomiar stężenia kwasu homowanilinowego (HVA,
wrotami chorób afektywnych wskazują, że depresja sta- homovanilic acid) w płynie mózgowo-rdzeniowym
nowi ważny, ale nie jedyny czynnik warunkujący próbę [19, 23];
samobójczą. Druga grupa czynników wpływających na  ocena testu hamowania sekrecji kortyzolu przez dek-
decyzję o samobójstwie wynika z relacji chorego z jego sametazon [16 18, 28];
otoczeniem. Szczególne znaczenie mają: izolacja cho-  ocena testu z fenfluraminą (sekrecja prolaktyny,
rego w jego środowisku, osamotnienie, niemożność li- hormonu adenokortykotropowego [ACTH, adeno-
czenia na pomoc innych. Popełniający samobójstwo to corticotropic hormone], kortyzolu) [29],
często osoby samotne, niedostosowane do warunków  ocena stężenia cholesterolu i leptyny we krwi [30 40];
środowiskowych, nieutrzymujące bliskich kontaktów  ocena receptora 5HT2 płytek krwi [41 47].
z innymi lub pozostające z najbliższymi w kontakcie for- Początkowo entuzjastyczne opinie dotyczące znacze-
malnym. Jeżeli mają rodziny, z którymi zamieszkują, to nia klinicznego tych pomiarów musiały podlegać mo-
częstym zjawiskiem są poważne konflikty, sytuacje kry- dyfikacji lub rewizji w świetle szerszych kontrolowa-
zysowe w małżeństwie i inne. nych badań prowadzonych przez różne zespoły. Oka-
Obecnie coraz większą rolę pełnią problemy material- zało się, że żadnemu z tych pomiarów nie można przy-
ne, bezrobocie, bankructwa. Istotne znaczenie mają rów- pisać samodzielnego znaczenia predykcyjnego, chociaż
nież przewlekłe problemy somatyczne, zwłaszcza te, któ- w populacji osób z depresją z dużym ryzykiem samo-
rym towarzyszą dolegliwości bólowe. Inne czynniki ry- bójstwa istotnie częściej niż u innych chorych na de-
zyka to nadużywanie alkoholu, leków, uporczywa bez- presję występują: brak hamowania sekrecji kortyzolu
senność. Wykazano, że samobójstwa wśród osób blisko przez deksametazon, mała ilość 5-HIAA w płynie mó-
spokrewnionych również stanowią czynnik ryzyka. Głę- zgowo-rdzeniowym, niskie stężenie cholesterolu we
boka wiara może (ale nie musi) chronić przed próbą krwi, to praktyczne znaczenie tych oznaczeń nie jest
samobójczą [1, 14]. wielkie.
Wymienione ustalenia i opinie znajdujÄ… potwierdzenie W interpretacji wymienionych zmian metabolicznych
w badaniach uwarunkowań klinicznych i środowiskowych znajdują zastosowanie następujące hipotezy [15 18]:
samobójstw dokonanych przez 25 osób z rozpoznaniem  obniżona ilość 5-HIAA w płynie mózgowo-rdzenio-
nawracających zaburzeń afektywnych, przeprowadza- wym jest następstwem zmniejszonego obrotu meta-
nych w latach 80. XX wieku w II Klinice Psychiatrycz- bolicznego serotoniny, który stanowi z
ródło osłabio-
nej IPN [7]. WskazujÄ… one wyraz
nie na istotne znaczenie nego neuroprzekaz
nictwa 5HT w ośrodkowym ukła-
wydarzeń życiowych i czynników środowiskowych w ge- dzie nerwowym. Sytuacja ta jest między innymi przy-
nezie samobójstw popełnianych przez osoby w stanie re- czyną nie tylko depresji, ale również impulsywności,
misji lub poprawy stanu klinicznego, wcześniej leczonych która może sprzyjać autoagresji w postaci prób i za-
w klinice z powodu nawracających zaburzeń afektywnych. machów samobójczych;
 brak hamowania sekrecji kortyzolu przez deksame-
tazon może wynikać z różnych przyczyn, między in-
Parametry metaboliczne nymi może być przejawem mechanizmów neuroen-
i inne czynniki biologiczne dokrynnych będących przejawem reakcji stresowej
uwarunkowanej stanem depresyjnym, zwłaszcza lę-
Oprócz badań omówionych czynników klinicznych i śro- kiem występującym w depresji. Stwierdzono, że
dowiskowych, od wielu lat poszukuje się parametrów ujemny wynik testu deksametazonowego koreluje
metabolicznych, których pomiar mógłby dostarczyć in- z dużym nasileniem lęku  wysoki poziom lęku
formacji o zagrożeniu samobójstwem osób z depresją, i niepokoju wiąże się natomiast ze zwiększonym ry-
miałby więc znaczenie predykcyjne [15 18]. Przedmio- zykiem samobójstwa;
tem zainteresowania były obwodowe i ośrodkowe para-  duże trudności napotyka interpretacja znaczenia
metry układu noradrenergicznego, serotoninergiczne- niskiego stężenia cholesterolu we krwi  jedna
go, układu hormonalnego i inne. Analizowano między z hipotez uwzględnia udział lipidów w przemianach
innymi następujące badania: i dystrybucji serotoniny w ośrodkowym układzie ner-
 pomiar stężenia 3-metoksy-4-hydroksyfenylogliko- wowym, wiąże się więc ze wspomnianą patogenną
lu (MHPG, 3-methoxy-4-hydroxyphenylglycol) w mo- rolą osłabionego neuroprzekaz
nictwa serotoniner-
czu [19]; gicznego.
36
Stanisław Pużyński, Uwarunkowania kliniczne, biologiczne i psychospołeczne chorób afektywnych w kontekście samobójstw
Leki przeciwdepresyjne, węglan litu syjnych stanowi istotny postęp w pomocy chorym, rów-
i samobójstwa nież w omawianym zakresie.
W ostatnich latach opublikowano wiele doniesień
Pojawiające się od blisko 15 lat opisy kazuistyczne sa- wskazujących na  specyficzne antysuicydalne działa-
mobójstw popełnianych przez chorych w czasie stoso- nie soli litu. Nie wdając się w analizę trafności takiej
wania leków przeciwdepresyjnych, zwłaszcza na począt- definicji, należy stwierdzić, że efektywne zapobiega-
ku terapii, wzbudzają zrozumiałe zainteresowanie i nie- nie nawrotom epizodów afektywnych wiąże się z wy-
pokój zarówno osób leczących, jak też otoczenia cho- raz
nym zmniejszeniem ryzyka samobójstwa, które
rych, co ma swoje odbicie w środkach masowego prze- w świetle badań [22, 58 73] obniża się do poziomu
kazu. Pierwsze opisy dotyczyły fluoksetyny [48], w ostat- stwierdzanego w populacji ogólnej. Wykazano też, że
nich latach niemal wszystkich selektywnych inhibitorów przerwanie litoterapii stosowanej w celach profilaktycz-
wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI, selective seroto- nych przywraca to zagrożenie a nawet może je zwięk-
nine reuptake inhibitors) i kilku innych nowych leków szać [22, 58, 59, 61 63, 65 67, 73].
przeciwdepresyjnych [5, 9]. Należy jednak podkreślić,
że samobójstwa zdarzają się również przy stosowaniu
innych leków przeciwdepresyjnych (zarówno starych, jak Podsumowanie
i nowych) i każdy psychiatra z dłuższym stażem zawo-
dowym zetknął się z taką sytuacją. Podstawowe znaczenie chorobowych zaburzeń nastro-
Geneza samobójstw podczas stosowania leków prze- ju, zwłaszcza nawracających zaburzeń afektywnych,
ciwdepresyjnych jest złożona. Samobójstwo może się w genezie samobójstwa i w związku z tym w kształto-
wiązać z wieloma przyczynami i sytuacjami, dotyczy waniu wskaz
ników samobójstw w populacji ogólnej
to zwłaszcza pierwszej fazy terapii (warto przypo- należy uznać za dobrze udokumentowany fakt. W po-
mnieć, że większość leków przeciwdepresyjnych ujaw- pulacji osób, u których rozpoznaje się depresję,
zwłaszcza nawracające zaburzenia afektywne, ryzyko
nia istotny wpływ leczniczy dopiero po 2 tygodniach
stosowania). Należy tu brać pod uwagę między inny- samobójstwa jest wielokrotnie większe niż wśród osób
bez zaburzeń psychicznych lub w populacji ogólnej.
mi [5, 9, 47, 49 56]:
 utrzymujący się, wciąż zagrażający życiu, stan depre- Geneza samobójstw dokonywanych przez osoby do-
tknięte depresją jest złożona, często są one rezulta-
syjny przy braku odpowiedniej opieki otoczenia
(w warunkach domowych  osoby bliskie, w szpita- tem szczególnej interakcji chorobowych zaburzeń
nastroju i myślenia oraz sytuacji socjalnej, w której
lu  personel);
znajduje się chory. W świetle niektórych badań efek-
 wydarzenia życiowe, które sprzyjają samobójstwu;
tywne leczenie depresji i zapobieganie jej nawrotom
 lęk, niepokój, akatyzję, ustąpienie zahamowania
przyczyniają się do zmniejszenia ryzyka samobójstwa
psychoruchowego przy braku poprawy nastroju;
wśród osób z rozpoznaniem zaburzeń afektywnych.
 niewłaściwy do obrazu klinicznego depresji wybór
Wczesne wykrywanie zaburzeń afektywnych i skutecz-
leku przeciwdepresyjnego.
ność ich leczenia mogą się przyczyniać do obniżenia
W 2004 roku w Stanach Zjednoczonych Agencja do spraw
wskaz
nika samobójstw w populacji ogólnej, są więc
Żywności i Leków (FDA, Food and Drug Administration)
działaniami prewencyjnymi.
zobowiązała producentów SSRI oraz kilku innych leków
przeciwdepresyjnych (buspironu, mirtazapiny, nefazodo-
nu, wenlafaksyny) do zamieszczenia w ulotkach dołączo-
Piśmiennictwo
nych do leków informacji o potrzebie wnikliwej obser-
wacji osób leczonych  na początku terapii oraz w okre-
1. Pużyński S. Depresje. Wyd. II uzupełnione. PZWL, Warszawa 1988.
sie zmiany dawek, w związku z możliwością zmian stanu
2. Chen Y.-W., Dilsaver S.C. Lifetime rates of suicide attempts among
klinicznego, pojawienia się myśli samobójczych. W Sta- subjects with bipolar I and unipolar disorders relative to subjects
with other axis I disorders. Biol. Psychiatry 1996; 39: 896 899.
nach Zjednoczonych, Wielkiej Brytanii i kilku innych kra-
3. Goodwin F.K., Jamison K.R. Manic-depressive illness. Oxford
jach europejskich wprowadzono ograniczenia w stoso- University Press, New York, Oxford 1990.
4. Jamison R.R. Noc szybko nadchodzi. Wydawnictwo Zysk i S-ka,
waniu SSRI u dzieci i młodzieży [1, 5].
Poznań 2004.
Jak zwraca uwagÄ™ Möller [53, 54] i inni autorzy [57],
5. Rzewuska M. Ryzyko stosowania leków przeciwdepresyjnych
u dzieci i młodzieży, stanowisko FDA. Maszynopis.
w dyskusjach dotyczących ryzyka samobójstwa w związ-
6. Beręsewicz M., Bogdanowicz E., Kalinowski A. i wsp. Przyczyny
ku ze stosowaniem leków przeciwdepresyjnych pomija
zgonu osób z rozpoznaniem chorób afektywnych. Psychiatr. Pol.
1986; 20: 190 195.
się podstawową, a niezwykle istotną okoliczność, którą
7. Beręsewicz M., Walecka W., Bogdanowicz E. i wsp. Kliniczne
jest fakt wyraz
nego zmniejszenia ryzyka samobójstwa
i środowiskowe uwarunkowania samobójstw w chorobach afek-
w populacji chorych z zaburzeniami afektywnymi leczo- tywnych. Psychiatr. Pol. 1986; 20: 268 275.
8. Bogdanowicz E., Kalinowski A., Pużyński S. Samobójstwo jako
nych efektywnie, w porównaniu z chorymi nieleczony-
przyczyna zgonu chorych z zaburzeniami afektywnymi typu en-
mi, co dowodzi, że wprowadzenie leków przeciwdepre- dogennego. Psychiat. Pol. 1980; 14: 29 36.
37
SUICYDOLOGIA 2005, tom 1, nr 1
9. Pużyński S. Leki przeciwdepresyjne. IPN, Warszawa 2005. 36. Steegmans P., Fekkes D., Hoes A., Bak A., Van Der Does E.,
10. Dilsaver S.C., Chen Y.-W., Swann A.C., Shoaib A.M., Krajewski J.K. Grobbec D. Low serum cholesterol concentration and serotonin
Suicidality in patients with pure and depressive mania. Am. J. metabolism in men. BMJ 1996; 312: 221.
Psychiatry 1994; 151: 1312 1315. 37. Sullivan P.F., Joyce P.R., Bulik C.M., Mulder R.T., Oakley-Brow-
11. Angst J., Merikangas K., Scheidegger P., Wicki W. Recurrent brief ne M. Total cholesterol and suicidality in depression. Biol. Psy-
depression. J. Affect. Disord. 1990; 19: 87 98. chiatry 1994; 36: 472 477.
12. Strakowski S.M., McElroy S.L., Keck P.E., West S.A. Suicidality 38. Tanskanen A., Vartiainen E., Tuomilehto J., Vilnamäki H., Lehto-
among patients with mixed and manic bipolar disorder. Am. J. nen J., Puska P. High serum cholesterol and risk of suicide. Am.
Psychiatry 1996; 153: 674 676. J. Psychiatry 2000; 157: 648 650.
13. Raja M., Azzoni A. Suicide attempts: differences between unipo- 39. Virkkunen M. Serum cholesterol levels in homicidal offenders:
lar and bipolar patients and among groups with different lethality a low cholesterol level is connected with a habitually violent ten-
risk. J. Affect. Disord. 2004; 82: 437 442. dency under the influence of alkohol. Neuropsychobiology 1983;
14. Dervic K., Oquendo M.A., Grunebaum M.F., Elis S., Burke A.K., 10: 65 69.
Mann J.J. Religious affiliation and suicide attempt. Am. J. Psy- 40. Partonen T., Haukka J., Virtamo J., Taylor P.R., Lonnqvist J. As-
chiatry 2004; 161: 2303 2308. sociation of low serum total cholesterol with major depression
15. Kamali M., Oquendo M.A., Mann J. Understanding the neurobio- and suicide. Brit. J. Psychiatry 1999; 175: 259 262.
logy of suicidal behavior. Depress. Anxiety 2001; 14: 164 176. 41. Biegon A., Weizman A., Karp L., Ram A., Tiano S., Wolff M. Sero-
16. Mann J.J., Arango V. Integration of neurobiology and psychopa- tonin 5-HT2 receptor binding on blood platelets  e peripheral
thology in a unified model of suicidal behavior. J. Clin. Psycho- marker for depression? Life Sci. 1987; 41: 2485 2492.
pharmacol. 1992; 12 (supl.): 2S 12S. 42. Marazziti D., Presta S., Silvestri S. i wsp. Platelet markers in suici-
17. Mann J.J., Oquendo M., Underwood M.D., Arango V. The neuro- de attempters. Prog. Neuropsychopharmacol. Biol. Psychiatry
biology of suicide risk: a review for the clinician. J. Clin. Psychia- 1995; 19: 357 383.
try 1999; 60 (supl. 2): 7 11. 43. McBride P.A., Brown R.P., DeMeo M., Keilp J., Stanley M., Mann I.J.
18. Traskman-Bendz L., Alling C., Oreland L., Regnell G., Vinge E., Platelet 5HT2 receptors: depression and suicide. 140th Annual
Ohman R. Prediction of suicidal behavior from biological test. Meeting of the American Psychiatric Association.
J. Clin. Psychopharmacol. 1992; 12 (supl.): 218 268. 44. McBride P.A., Brown R.P., DeMeo M., Keilp J., Mieczkowski T.,
19. Lester D. The concentration of neurotransmitter metabolites in Mann J.J. The relationship of platelet 5HT2 receptor indices to
cerebrospinal fluid of suicidal individuals, a meta-analysis. Phar- major depressive disorder, personality traits, and suicidal beha-
macopsychiatry 1995; 28: 77 79. vior. Biol. Psychiatry 1994; 35: 295 308.
20. Åsberg M., Träskman L., Thorén P. 5-HIAA in the cerebrospinal 45. Meltzer H.Y., Rora R.C. Platelet markers of suicidality. Ann. N.Y.
fluid: a biochemical suicide predictor? Archives of General Psy- Acad. Sci. 1986; 487: 271 280.
chiatry 1976; 33: 1193 1197. 46. Pandey G.M., Pandey S.C., Janicak P.G., Marks R.C., Davis J.M.
21. Åsberg M., Nordström P., Träskman-Bendz L. CSF studies in su- Platelet serotonin  2 receptor binding sites in depression and
icide: an overview. W: Mann I.J., Stanley M. (red.). Psychobiology suicide. Biol. Psychiatry 1990; 28: 215 222.
of Suicidal Behavior. Ann. NY Acad. Sci. 1987; 487: 243 255. 47. Pandey G.N. Altered serotonin function in suicide. Evidence from
22. Bocchetta A., Ardau R., Burrai C., Chillotti C., Quesada G., Del platelet and neuroendocrine Studies. Ann. N.Y. Acad. Sci. 1997;
Zompo M. Suicidal behavior on and off lithium prophylaxis in 836: 182 183.
a group of patients with prior suicide attempts. J. Clin. Psycho- 48. Teicher M.H., Glod C., Cole J.O. Emergence of intense suicidal
pharmacol. 1998; 18: 384 389. preocupation during fluoxetine treatment. Am. J. Psychiatry 1990;
23. Jones J.S., Stanley B., Mann J.J., Frances A.J., Guido J.R., Trask- 172: 207 210.
man-Bendz L., Winchel R., Brown R.P., Stanley M. CSF 5-HIAA 49. Beasley D.M., Dornseif B.E., Bosomworth J.C. Fluoxetine and
and HVA concentrations in elderly depressed patients who at- suicide: a metaanalysis of controlled trials of treatment for de-
tempted suicide. Am. J. Psychiatry 1990; 147: 1225 1227. pression. Internat. Clin. Psychopharmacol. 1992; 6 (supl. 6):
24. Nordström P., Åsberg M. Suicide risk and serotonin. Internat. Clin. 35 57.
Psychopharmacol. 1992; 6 (supl. 6): 12 21. 50. Derby L.E., Jick H., Dean A.D. Antidepressant drugs and suici-
25. Nordström P., Samuelsson M., Åsberg M. i wsp. CSF 5-HIAA de. J. Clin. Psychopharmacol. 1992; 12: 235 240.
predicts suicide risk after attempted suicide. Suicide Life Threat. 51. Mann J.J., Kapur S. The emergence of suicidal ideation and be-
Behav. 1994; 24: 1 9. havior during antidepressant pharmacotherapy. Arch. Gen. Psy-
26. Åsberg M., Schalling D., Nordström P., Träskman-Bendz L., chiatry 1991; 48: 1027 1033.
Wägner A. Psychobiology of suicide impulsivity, and related phe- 52. Montgomery S.A. Suicide and antidepressants. Drugs 1996; 43
nomena. W: Meltzer H.M. (red.). Psychopharmacology. The Third (supl. 2): 24 31.
Generation of Progress 1987 Raven Press, New York; 655 668. 53. Möller H.J. Antidepressants  do they decrease or increase su-
27. Franke L., Uebelhack R., Muller-Oerlinghausen B. Low CSF icidality. Pharmacopsychiatry 1992; 25: 249 253.
5-HIAA level in high-lethality suicide attempters: fact or artifact? 54. Möller H.J. SSRI s are the accusation justified? World J. Biol. Psy-
Biol. Psychiatry 2002; 52: 375 376. chiatry 2004; 5: 174 175.
28. Lester D. The dexamethasone supression test as an indicator of 55. Powert A.C., Cowen P.J. Fluoxetine and suicidal behavior. Brit. J.
suicide: a metaanalysis. Pharmacopsychiatry 1992; 25: 265 270. Psychiatry 1992: 161: 735 741.
29. Correa H., Duval F., Mokrani M.-C., Bailley P. Prolactin reponse 56. Suominen K.H., Isometsä E., Hendriksson M.M., Ostamo A.I.,
to D-fenfluramine and suicidal behavior in depressed patients. Lönnqvist J.K. Inadequate treatment for major depression both
Psychiatry Res. 2000; 93: 189 199. before and after attemped suicide. Am. J. Psychiatry 1998; 155:
30. Alvarez C., Creminter D., Lesiuer P. i wsp. Low blood cholesterol 1778 1780.
and low platelet serotonin levels in violent suicide attempts. Biol. 57. Yerevanian B.J., Keck R.J., Feusner J.D. Antidepressants and
Psychiatry 1999; 45: 1066 1069. suicidal behaviour in unipolar depression. Acta Psychiatr. Scand.
31. Atmaca M., Kuloglu M., Tezcan E., Ustundag B., Gecici O., Firi- 2004; 110: 451 458.
din B. Serum leptin and cholesterol values in suicide attempters, 58. Baldessarini R.J., Tondo L., Viguera A.C. Effects of discontinuing
Neuropsychobiology 2002; 45: 124 127. lithium maintenance treatment. Bipolar Disord. 1999; 1: 17 24.
32. Kaplan J.R., Muldoon M.F., Manuck S.B., Mann J.J. Assess the 59. Brodersen A., Licht R.W., Vetergaard P., Olesen A.V., Morten-
observed relationship between low cholesterol and violens rela- sen P.B. Sixteen-year mortality in patients with affective disorder
ted mortality implementation for suicide risk, Ann. N.Y. Acad. Sci. commenced on lithium. Br. J. Psychiatry 2000; 176: 419 433.
1997; 836: 57 80. 60. Crundwell J.K. Lithium and its potential benefit in reducing incre-
33. Kim Y.-K., Myint A.M. Clinical application of low serum choleste- ased mortality rates due to suicide. Lithium 1994; 5: 193 204.
rol as an indicator for suicide risk in major depression. J. Affect. 61. Faedda G.L., Tondo L., Baldessarini R.J., Suppes T., Tohen M.
Disord. 2004; 81: 161 166. Outcome after rapid vs. gradual discontinuation of lithium treat-
34. Modai I., Valevski A., Dror S., Weizman A. Serum cholesterol le- ment in bipolar mood disorders. Arch. Gen. Psychiatry 1993; 50:
vels and suicidal tendencies in psychiatric inpatients. J. Clin. 448 455.
Psychiatry 1994; 55: 252 254. 62. Kallner G., Lindelins R., Petterson K., Stockman O., Tham A.
35. Morgan R.E., Palinkas L.A., Barrett-Connor E.L., Wingard D.L. Mortality in 497 patients with affective disorders attending a li-
Plasma cholesterol and depressive symptoms in older men. The thium clinic or after having left it. Pharmacopsychiatry 2000; 33:
Lancet 1993; 341: 75 79. 8 13.
38
Stanisław Pużyński, Uwarunkowania kliniczne, biologiczne i psychospołeczne chorób afektywnych w kontekście samobójstw
63. Müller-Oerlinghausen B., Müser-Causemann B., Volk J. Suicides 68. Thies-Flechtner K., Müller-Oerlinghausen B., Seibert W., Walther
and parasuicides in a high-risk patient group on and off lithium A., Greil W. Effect of prophylactic treatment on suicide risk in pa-
long-term medication. J. Affect Disord. 1992; 25: 261 270. tients with major affectice disorders. Pharmacopsychiatry 1996;
64. Müller-Oerlinghausen B., Wolf T., Ahrens B. i wsp. Mortality du- 29: 103 107.
ring initial and during later lithium treatment. A collaborative stu- 69. Tondo L., Jamison K.R., Baldessarini R.J. Antisuicide effects of
dy by the International Group for the Study of Lithium-Treated lithium. Ann. N.Y. Acad. Sci. 1997; 838: 339 351.
Patients (IGSLI). Acta Psychiatr. Scand 1994; 90: 295 297. 70. Tondo L., Baldessarini R.J. Reduced suicide risk during lithium
65. Müller-Oerlinghausen B., Wolf T., Ahrens B. i wsp. Mortality of pa- maintenance treatment. J. Clin. Psychiatry 2000; 61 (supl. 9): 97
tients who dropped out from regular lithium prophylaxis: a collabo-  104.
rative study by the International Group for the Study of Lithium-Tre- 71. Tondo L., Hennen J., Baldessarini R.J. Lower suicide risk with
ated Patients (IGSLI). Acta Psychiatr. Scand 1996; 94: 344 347. long-term lithium treatment in major affective illness: a meta-ana-
66. Nilsson A., Axelsson R. Lithium discontinuers. I. Clinical charac- lysis. Acta Psychiatr. Scand. 2001; 104: 163 172.
teristics and outcome. Acta Psychiatr. Scand. 1990; 82: 433 438. 72. Vestergaard P., Aagaard J. Five-year mortality in lithium-treated
67. Nilsson A. Mortality in recurrent mood disorders during periods manic-depressive patients. J. Affect. Disord. 1991; 21: 33 38.
on and off lithium: a complete population study in 362 patients. 73. Schou M. Forty years of lithium treatment. Arch. Gen. Psychiatry
Pharmacopsychiatry 1995; 28: 8 13. 1997; 54: 9 13.
39