Moczenie jest jednym z wielu, nieuniknionym elementem okresu niemowlęctwa, dzieciństwa. W
którym momencie należy upatrywać się w nim zaburzenia, wprowadzić diagnozę kliniczną, jakie
wprowadzić leczenie?
W niniejszym artykule w oparciu o analizę literatury, własną praktykę w zakresie psychoterapii
dzieci, próbuję odpowiedzieć na powyższe pytanie.
Obraz kliniczny
Różny może być obraz kliniczny moczenia. Są dzieci, u których stwierdzić można zaledwie dwa
epizody w miesiącu, są jednak i takie, które moczą się niemalże codziennie. Wyodrębnić można
przypadki moczenia tylko w nocy, tylko w dzień, bądz
i w dzień i w nocy. Problem dotyka zarówno
dziewczynek, jak chłopców. Badania sugerują, że chłopców częściej. Są dzieci, które nigdy nie
nabyły kontroli zwieracza, są też i takie, które ją utraciły. U niektórych z powodu moczenia
pojawiają się zaburzenia emocji i zachowania, są również i takie, w przypadku których moczenie
jest następstwem zaburzeń psychicznych lub innych, bądz
doświadczenia trudnych wydarzeń, np.
rozpad rodziny, nadużycie seksualne. Bez względu na obraz kliniczny nie ulega wątpliwości, że
reakcja rodziców, otoczenia w istotny sposób wpływa na sposób przeżywania przez dziecko jego
trudności, przebieg i efekty leczenia.
Epidemiologia
Według niektórych z
ródeł, aż 20% 5-latków moczy się w łóżko na tyle często, że można u nich
zdiagnozować moczenie jako zaburzenie kliniczne. Problem dotyczy także dzieci starszych, choć
jest znacznie mniej rozpowszechniony: w przedziale wiekowym 12-14 lat dotyka mniej niż 2%.
Istnieją różnice płciowe na niekorzyść chłopców.
Etiologia
Wśród przyczyn moczenia wyodrębnia się:
" opóz
nione dojrzewanie prawidłowej kontroli nad czynnością pęcherza często
współwystępujące z obniżonym rozwojem neurologicznym;
" wady anatomiczne układu moczowego: nieprawidłowa czynność tylnej zastawki
moczowodu, zniekształcenia proksymalnego odcinka układu moczowo-płcowego,
nieprawidłowości strukturalne, infekcja dróg moczowych;
" choroby somatyczne: cukrzyca młodzieńcza, moczówka prosta, niedokrwistość sierpowata,
skaza sierpowatokomórkowa, padaczka, uszkodzenia rdzenia kręgowego, nerwów
obwodowych, guzy płata czołowego;
" faza snu i jego głębokość: to hipoteza wymagająca dalszych badań, brak jednoznacznych
dowodów;
" czynnik genetyczny: badania wykazały, że w rodzinach, w których obydwoje rodzie jako
dzieci moczyli się, ryzyko u dziecka wynosi aż 77%; jeżeli jedno z rodziców moczyło się
ryzyko zmniejsza się do 43%; w rodzinach z wywiadem negatywnym ryzyko wynosi 15%;
" niższy status społeczno- ekonomiczny: mechanizm zjawiska jest niedostatecznie wyjaśniony
" ukryte konflikty emocjonalne dziecka.
W przypadku niektórych wyjaśnień brakuje jednoznacznych potwierdzeń empirycznych. Moczenie
mimowolne ma więc wieloczynnikową, niejednorodną etiologię. Potwierdza to zróżnicowany
przebieg leczenia, od spontanicznego ustępowania (ok. 15% dzieci), aż do całkowitego braku
reakcji na wszystkie dostępne metody leczenia.
Diagnoza
Podstawą prawidłowego rozpoznania jest rzetelny wywiad i badanie dziecka. Moczenie jako
zaburzenie (enuresis - F98) zdiagnozować można u dziecka, jeśli spełnione zostaną wszystkie z
poniższych kryteriów:
" kalendarzowy i umysłowy wiek wynosi co najmniej 5 lat;
" dziecko moczy się mimowolnie lub w sposób zamierzony do łóżka bądz
w ubranie;
" w przypadku dziecka do lat 7-miu występują co najmniej dwa przypadki zmoczenia, u dzieci
starszych co najmniej jeden w miesiącu;
" czas trwania moczenia wynosi co najmniej 3 mesiące;
" wykluczone zostały inne zaburzenia psychiczne;
" po badaniu lekarskim zostało wykluczone podłoże somatyczne (zed podjęciem
jakichkolwiek psychologicznych oddziaływań diagnostyczno-terapeutycznych należy
bezwzględnie wykluczyć somatyczne podłoże).
Badania wykazują, że u 10% dzieci przyczyny tkwią w zaburzeniach somatycznych. W tym
wypadku na czym innym opierać będzie się proces leczenia. Choć należy mieć na uwadze, że bez
względu na podłoże dziecko jest zagrożone wtórnymi zaburzeniami emocji i zachowania.
Moczenie może być zaburzeniem monosymptomatycznym lub mogą towarzyszyć mu uogólnione
zaburzenia zachowania i zaburzenia emocjonalne. Problemy emocjonalne mogą pojawić się wtórnie
jako następstwo dystresu lub stygmatyzacji. Mogą stanowić część obrazu klinicznego innego
zaburzenia psychicznego, bądz
moczenie i inne zaburzenia mogą współwystępować ze sobą. W
takich indywidualnych przypadkach rozpoznanie ustalać należy na podstawie oceny, który typ
zaburzenia jest problemem dominującym. Jeśli moczenie występuje z zanieczyszczaniem się,
ICD-10 sugeruje, aby postawić rozpoznanie zanieczyszczania.
Diagnozę należy uszczegółowić: u dzieci, które nigdy nie nabyły kontroli zwieracza diagnozujemy
moczenie pierwotne, u tych, które miały kontrolę, przez co najmniej 6 m-cy i znów zaczęły się
moczyć, diagnozujemy moczenie wtórne. Niezwykle ważne jest, by w przypadku nawrotu
uzupełnić wywiad kliniczny o aktualną sytuację dziecka. Nie należy przeoczyć wydarzeń,
okoliczności zaburzeń, który mogły być wcześniej nieobecne.
Ponadto diagnozuje się:
" moczenie wyłącznie nocne (F 98.00)
" moczenie wyłącznie dzienne (F 98.01)
" moczenie dzienne i nocne (F 98.02)
Leczenie
Choć przyczyny moczenia są wielorakie, istnieją skuteczne, dobrze przebadane metody i sposoby
leczenia:
" farmakoterapia
" psychoterapia
Lekiem "pierwszego rzutu" jest dezmopresyna, podawana przed snem w postaci tabletki lub sprayu
donosowego, eliminuje ona objawy u ok. 70% dzieci. Jest skuteczna w leczeniu objawowym.
Istnieje jednak ryzyko nawrotów. Innym lekiem z wyboru jest trójpierścieniowy lek
przeciwdepresyjny impiramina. Poprawę objawową obserwuje się w przypadku 80% dzieci, u 30%
nastąpiło całkowite ustąpienie objawów. Po czasie 3-6 miesięcy lek należy odstawić w celu
sprawdzenia, czy leczenie wymaga kontynuacji.
Metaanalityczny przegląd badań sugeruje, że lepsze jest leczenie psychologiczne. Wykorzystuje
ono przede wszystkim narzędzia psychoterapii behawioralnej:
" warunkowanie klasyczne,
" warunkowanie instrumentalne.
oraz inne:
" wizualizacja,
" trening relaksacji,
" praca w oparciu o relację (elementy terapii poznawczej),
" terapia rodzinna.
W rezultacie stosowania technik behawioralnych wytwarzają się nowe reakcje. W naszym
przypadku pożądaną reakcją będzie skuteczna kontrola pęcherza.
Warunkowanie klasyczne
Warunkowanie klasyczne wyodrębnia pojęcia:
" bodziec bezwarunkowy
" reakcja bezwarunkowa
" bodziec warunkowy
" reakcja warunkowa
Warunkowanie klasyczne jest to proces, w którym neutralny początkowo bodziec
warunkowy poprzez ciągłe występowanie w parze z bezwarunkowym bodz
cem osiąga
zdolność wywoływania reakcji, która występowała tylko na bodziec bezwarunkowy.
Rozważając na przykładzie: w fazie I bodziec bezwarunkowy: nagły hałas wywołuje reakcję
bezwarunkową: strach. W fazie II dążymy do wyuczania: bodziec bezwarunkowy: nagły
hałas zestawiamy z bodz
cem warunkowym: pies, to wywołuje reakcję bezwarunkową:
strach. W fazie III strach jest już reakcją warunkową, którą wywołuje pies - bodziec
warunkowy.
Podstawowym problemem jest to, że dziecko, pomimo pełnego pęcherza, nie wybudza się i
samodzielnie nie idzie do toalety. Należy zatem uwarunkować je w taki sposób, aby pod
wpływem uczucia pełnego pęcherza obudziło się i samodzielnie wysiusiało w toalecie
zamiast przez sen do łóżka. Bodz
cem warunkowym będzie tutaj wybudzanie dziecka w
czasie snu. W I fazie bodz
cem bezwarunkowym jest sen dziecka, reakcją bezwarunkową:
oddawanie moczu do łóżka. W II fazie zestawiamy bodziec bezwarunkowy z
wprowadzanym bodz
cem warunkowym, czyli pobudką. Te dwa bodz
ce razem wywołują
siusianie. W III fazie moczenie nie ma już charakteru mimowolnego. Jest reakcją
warunkową wobec wprowadzonego bodz
ca warunkowego, czyli pobudki. Dziecko utrwala
w sobie nawyk siusiania po obudzeniu się, nie w czasie snu. Skuteczność tej metody
podwyższyć można niesystematycznym wybudzaniem. Należy jednak pamiętać, że najpierw
przyzwyczajamy dziecko do systematycznego stosowania bodz
ca warunkowego z
bezwarunkowym. Niesystematyczność wprowadzamy po pewnym czasie, kiedy
przypuszczać możemy, że nastąpiło utrwalenie. O tym, po jakim czasie od regularnego
stosowania bodz
ca warunkowego wprowadzamy nieregularność decyduje intensywność
objawów. Jeśli dziecko moczy się od długiego czasu i dotyczy to prawie każdej nocy,
wówczas potrzebuje bardziej intensywnej, rozciągniętej w czasie terapii.
Na takiej samej zasadzie warunkowania klasycznego oparta jest metoda "dzwonka i
podkładki". Podczas snu pomiędzy dzieckiem, a materacem umieszcza się urządzenie, które
po zmoczeniu uruchamia dzwonek i dziecko budzi się. Po oddaniu moczu w toalecie może
wrócić do łóżka. W ostatnim czasie na polskim rynku pojawił się również "Promyk". Jest to
urządzenie, które na zasadzie alarmu wytwarza odruch warunkowy trzymania moczu.
Badania dowodzą, że jego stosowanie powoduje wzrost wydzielania wazopresyny (hormon
powodujący zagęszczenie moczu). Prowadzi to do wzrostu ciężaru właściwego nocnego
moczu, a co za tym idzie zmniejszenia jego ilości.
Warunkowanie instrumentalne
Leczenie moczenia nocnego opiera się również na metodzie warunkowania instrumentalnego.
Stosuje się w niej:
" wzmocnienia pozytywne
" wzmocnienia negatywne
" wygaszanie
Wzmocnienie pozytywne zakłada, że utrwaleniu ulegają zachowania nagradzane. W przypadku
dziecka, które moczy się, dajemy mu nagrody za noce "suche". Bardzo ważne jest, by system
nagród ustalić z dzieckiem wcześniej. Wielkość nagrody musi być proporcjonalna do osiągnięcia
dziecka. Techniką opartą na nagradzaniu zachowań pożądanych jest "polityka żetonów". Jej
wprowadzenie powinno być poprzedzone rzetelną obserwacją częstotliwości epizodów moczenia w
tygodniu, w miesiącu. Określamy w ten sposób realne możliwości dziecka. Następnie umawiamy
się z dzieckiem, że za każdą "suchą" noc otrzyma "żeton" ? symbol gwiazdki, kwiatka lub inny
wybrany. Ustalamy, że za określoną liczbę zebranych "żetonów" otrzyma określoną nagrodę.
Bardzo ważne jest, aby wielkość nagrody dostosowana była do realnych możliwości dziecka. Jeśli
moczy się prawie codziennie już kilka "suchych" nocy zasługuje na uwagę, nagrodę. Jeśli jednak
objawy występują sporadycznie, nie rozpatrujemy ich w kontekście dni, tygodni, lecz miesiąca.
Wraz z kolejnym dniem, tygodniem, miesiącem stosowania polityki, jeśli widzimy, że spełnia ona
swój cel, z wyczuciem podnosimy dziecku poprzeczkę. Zachęcamy do większego wysiłku,
jednocześnie oferujemy większe nagrody.
Dziecko nie będzie miało motywacji do współpracy, jeśli nasze wymagania będą zbyt wysokie lub
za niskie. Pierwsza sytuacja wywoła silną frustrację, bo nagroda będzie bardzo trudna do
osiągnięcia. W drugim przypadku dziecku nie będzie chciało się włożyć wysiłku, bo i bez niego
nagrodę ma na wyciągnięcie ręki.
Uwzględnić należy fakt, że istnieją nie tylko rzeczowe, materialne nagrody. Formą nagrody jest
również przywilej skorzystania z czegoś - dostęp do mediów, wycieczka, pochwała ustna, pochwała
pisemna, pochwała przy obecności innych. Bardzo przydatna jest dobra znajomość dziecka. Ta
sama nagroda nie zawsze będzie mieć ten sam wymiar, wartość dla dziecka i dla dorosłego.
Technika "polityki żetonowej" jest formą negocjacji. Dziecko stawiane jest w roli partnera. Służy to
budowaniu zaangażowania, odpowiedzialności. Mimo wszystko to dorosły jest osobą, która
kontroluje sytuację i jej przebieg.
Zachowania niepożądane mogą być także redukowane za pomocą technik opartych na
wzmocnieniach awersyjnych (negatywnych). Wzmocnieniem negatywnym jest zastosowanie kary
w odpowiedzi na zachowanie niepożądane. W przypadku dziecka, które moczy się kara
zastosowana będzie wobec epizodów zmoczenia. Techniki wykorzystujące karanie nie są polecane
w praktyce psychoterapeutycznej ze względu na aspekt etyczny oraz mniejszą skuteczność. Z badań
wynika, że wzmocnienie awersyjne raczej wytłumia, niż znosi niepożądane reakcje. Moją uwagę
zwraca fakt, że rodzice bardzo często w nieświadomy sposób nagradzają zachowanie niepożądane.
Dzieje się tak, kiedy zapraszają dziecko, które zmoczyło się, do swojego łóżka. Z perspektywy
psychoterapii behawioralnej jest to zasadniczy błąd.
Wygaszanie
W odniesieniu do takich przypadków przydatna będzie kolejna technika - wygaszanie. Polega na
ignorowaniu zachowań niepożądanych. Oparta jest na założeniu, że wielokrotnie powtarzanie
wyuczonej reakcji bez jej wzmacniania prowadzi do jej wygaszenia. Jeśli rodzice przestaną za
każdym epizodem zapraszać dziecko do łóżka, zaczną moczenie wygaszać.
Wizualizacja
Obok technik psychoterapii behawioralnej bardzo korzystne jest również stosowanie wizualizacji.
To szeroko stosowane narzędzie wywodzące się z NLP (programowanie neurolingwistyczne).
Chodzi w nim nie tylko o aspekt wizualny - o zobaczenie przeszłych doświadczeń, ale przede
wszystkim o ponowne ich przeżycie, doznanie całym sobą. To proces aktywizowania doświadczeń
zmysłowych i emocjonalnych w celu wykorzystania zgromadzonych zasobów psychicznych dla
przyszłych planów i ich realizacji. W przypadku dziecka, które moczy się za pomocą instrukcji
słownej aktywizujemy doświadczenia "suchych" nocy. Przypominamy dziecku bardzo dokładnie
obraz i przebieg tej sytuacji. Dążymy do tego, aby dziecko na nowo przeżyło tamte emocje i
wrażenia zmysłowe. Wśród uczuć z pewnością znajdą się: pozytywne zaskoczenie, ulga, radość,
duma. Wizualizacja, jeśli jest stosowana jako jedyna metoda pracy z dzieckiem będzie mniej
pożyteczna, niż stosowana równolegle z innymi. O skuteczności wizualizacji decydują również
warunki, w jakich jest przeprowadzana. Pożądany jest przyjazny, ciepły, spokojny ton głosu, czas
przed snem. Pomieszczenie powinno być odizolowane od osób postronnych, z
ródeł hałasu. Dziecko
powinno leżeć odprężone, wygodnie, na plecach, z zamkniętymi oczami.
Trening relaksacji
Przy omawianiu wizualizacji wspomnieć należy również o treningu relaksacji. Jest on
oddziaływaniem skierowanym na rozładowanie napięcia mięśniowego przed wizualizacją "dni
suchych". Może być również odrębnie stosowaną metodą, zwłaszcza, jeśli przyjmiemy hipotezę, iż
moczenie nocne jest wyrazem nieujawnionych konfliktów wewnętrznych dziecka. Trening
relaksacji to dobra metoda wspierania rozwoju dziecka. Stosowany i sugerowany jest nie tylko
wobec dzieci ze zdiagnozowanymi zaburzeniami, ale również wobec zdrowych. Rodzic, opiekun,
terapeuta skorzystać może z gotowych, profesjonalnych instrukcji - nagrań wizualizacji, relaksacji
na płytach CD. Można zakupić je w internecie, niekiedy w dobrych księgarniach, czy w sklepach
muzycznych.
Praca w oparciu o relację
Skuteczna kontrola pęcherza jest jednym z zadań rozwojowych okresu dzieciństwa. Dziecko nie
może poradzić sobie z nim przy użyciu aktualnie posiadanych, niewystarczających kompetencji. To
powoduje kryzys rozwojowy, silne negatywne emocje, pogorszenie funkcjonowania (np. niższe
wyniki w nauce, inne, niepokojące zachowania w szkole, w domu - apatia, wycofanie, bądz
agresja,
krzykliwość). Dziecko jest zmotywowane do poszukiwania nowych rozwiązań, możliwości,
opanowywania nowych umiejętności. Realizacja zadań rozwojowych uzależniona jest od zmian
zachodzących w organizmie, kompetencji, ale przede wszystkim od rodzaju i zakresu oddziaływań
otoczenia. Dziecko, które opanowało kompetencje, jest gotowe do podejmowania nowych wyzwań
życiowych. W tym kontekście szczególnego znaczenia nabiera praca z dzieckiem w oparciu o
relację. Obecność dorosłego - przyjaciela, który będzie towarzyszył, akceptował i niwelował
negatywne emocjonalne skutki moczenia zdaje się odgrywać zasadnicze znaczenie. Bardzo często
moczenie prowadzi do wtórnych zaburzeń emocjonalnych i zaburzeń zachowania, wynikających z
ukształtowania się w młodym człowieku negatywnych przekonań, destrukcyjnych konstruktów
poznawczych. Rola dorosłego, psychoterapeuty sprowadza się do identyfikacji i eliminacji
negatywnych przekonań w oparciu o logiczną argumentację, dialog sokratejski.
Terapia rodzinna
Dziecko przynależy do rodziny. Członkowie rodziny tworzą system. Zaburzone zachowanie
(symptom) danej osoby w rodzinie stabilizuje system. Jest przejawem procesów samoregulacji,
dążeniem do odzyskania zachwianej równowagi w systemie. Może być wyjaśnione i zrozumiane
tylko w kontekście systemu. Symptom sygnalizuje otoczeniu, że w systemie istnieje jakiś problem.
Terapeuta zastanawia się nad funkcją symptomu - moczenia w kontekście systemu. Szuka
odpowiedzi na pytania: na co objaw - moczenie pozwala innym członkom rodziny? Co musieliby
zrobić, gdyby dziecko nie moczyło się? Jak wyglądałoby funkcjonowanie rodziny, gdyby dziecko
nie moczyło się? Co byłoby głównym tematem, motywem funkcjonowania rodziny, gdyby nie było
moczącego się dziecka? Komu i co komunikuje dziecko poprzez moczenie? Trafna interpretacja
kontekstu pozwala wprowadzić adekwatną interwencję, skierować uwagę członków rodziny na
"właściwy", "przykryty" moczeniem problem, a dziecko nie będzie "musiało" już moczyć się.
Moczenie nocne może być też przejawem stresu, którego doświadcza, lub doświadczyło dziecko,
np. rozłąka od rodziców, konflikty rodzinne, przemoc (w tym także obserwacja, nie tylko
bezpośrednie doświadczenie). W tego typu sytuacjach dziecko wymaga wsparcia, a rodzina
profesjonalnej interwencji ukierunkowanej na eliminację stresogennego czynnika, czy sytuacji.
Podsumowanie
Kontrola pęcherza to jedno z zadań rozwojowych okresu dzieciństwa. Moczenie nocne to przejaw
ograniczonych kompetencji malucha, może być również objawem klinicznym wymagającym
profesjonalnej interwencji (farmakoterapii, psychoterapii). Różny może być obraz kliniczny
moczenia. Dziecko może moczyć się niemalże każdej nocy lub tylko kilka razy w miesiącu; tylko w
nocy, tylko w dzień lub zarówno w dzień, jak w nocy. Podobnie zróżnicowana jest skuteczność
oddziaływań. Lepszą skuteczność daje stosowanie jednocześnie kilku metod. Proponuje się leczenie
za pomocą leków lub / i psychoterapii. Psychoterapia opiera się głównie na wykorzystywaniu
narzędzi behawioralnych. Niezwykle istotne znaczenie na praca w oparciu o relację. W wielu
sytuacjach uzasadnione jest rozpatrywanie moczenia w kontekście systemu rodzinnego. Moczenie
dotyczy zarówno dziewcząt, jak chłopców, dzieci, ale też nastolatków. Ma wieloczynnikową
etiologię. Wśród przyczyn wyodrębnia się m.in. choroby somatyczne, dziedziczność, wady
anatomiczne układu moczowego. Podstawą prawidłowego rozpoznania jest rzetelny wywiad i
badanie dziecka. Przed rozpoczęciem jakichkolwiek psychologicznych oddziaływań diagnostyczno-
terapeutycznych należy bezwzględnie wykluczyć somatyczne podłoże.