Miesięcznik dla lekarzy i farmaceutów TERAPIA on-line Page 1
czwartek, 7 czerwca 2007 - Roberta,
Bartosz Józwik | wyloguj
Wiesława
Redakcja
TERAPIA- MEDYCYNARODZINNA - WRZESIEC
2006
Rada Naukowa
Redaktor numeru: prof. dr hab. n. med. Andrzej Steciwko | Spis treści | Pozostałe
Czytelnia
numery
Plan wydawniczy
Bóległowy - diagnostykai metody leczenia
Headaches - diagnosis andtreatment
Prenumerata
Summary
Ogłoszenia
The headache is a common clinical problem. The assessment of the problemshows
Kalendarz Zjazdów
that over 80%of society in the more economically developed countries suffer from
headache. The pathogenesis can be various - fromspontaneous headaches with
Esculap
varying frequency to headaches that are secondary to coexisting organic disorders.
Kontakt
The appropriate diagnosis of the origin of headache plays a key role in initiating the
proper therapy. It is always crucial to consider searching for potential causes of
headache and, if it is possible, to cure them.
Another important issue related to headache is self-treatment by patients with over-
the-counter (OCT) pain-relieving drugs. This may lead to so-called carry-over
headaches.
Słowakluczowe: ból głowy samoistny, migrena, klasterowy ból głowy, napięciowy ból
głowy, neuralgia n. V, leki przeciwbólowe.
Keywords: spontaneous headache, migraine, cluster headache, painkillers.
Prof. dr hab. n. med. Andrzej Steciwko1,2, dr n. med. AgnieszkaMastalerz-
Migas1,2
1
Katedrai ZakładMedycyny Rodzinnej AMweWrocławiu
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Andrzej Steciwko
2
KatedraNaukKlinicznychInstytutuPielęgniarstwaPaństwowej Medycznej
Wyższej Szkoły Zawodowej wOpolu
Rektor: prof. dr hab. n. med. Andrzej Steciwko
Ból głowy jest pojęciem niezwykle szerokim, którympacjenci określają rozmaite
nieprzyjemne doznania o zróżnicowanympodłożu. Jest to bardzo częsty problemw
codziennej praktyce lekarskiej. Ponadto, biorąc pod uwagę dane z piśmiennictwa o
rozpowszechnieniu wpopulacji tego typu dolegliwości, wydaje się, że istnieje duża
grupa pacjentównie korzystających z porady lekarskiej, stosujących samoleczenie (3).
Badania epidemiologiczne wykazują, że około 80%populacji w krajach rozwiniętych
cierpi z powodu bólówgłowy, a wśród nich 50%ma tego typu doznania jeden raz w
miesiącu, 15%jeden raz na tydzień, a 5%codziennie. Tylko 4%badanej populacji
nigdy wżyciu nie cierpiało z powodu tych dolegliwości (4). Z badań przeprowadzonych
wDanii wynika, iż najczęstszymi postaciami bólówgłowy występującymi w populacji
są: bóle głowy typu napięciowego (78%), bóle głowy związane z nadużywaniem
alkoholu (72%), bóle w przebiegu ostrych chorób gorączkowych (63%), bóle związane
z chorobami nosa i zatok przynosowych (15%), migreny (16%) oraz klasterowe bóle
głowy (1%) (4).
Ból głowy może mieć charakter somatyczny, psychogenny bądz
mieszany (2).
Struktury anatomiczne, których podrażnienie może leżeć u podłoża rozwoju bólu głowy
przedstawiono w tabeli 1. Powstawanie bólu głowy związane jest najczęściej z
podrażnieniemzakończeń nerwowych zlokalizowanych w naczyniach i oponach
http://www.terapia.com.pl/czytelnia/pub.html?pub=2482&edition=129 2007-06-07 16:15:18
Miesięcznik dla lekarzy i farmaceutów TERAPIA on-line Page 2
mózgowia (5,10). Ból głowy może być również objawemdepresji i czasem wyprzedza
ujawnienie się jej osiowych objawów. Patomechanizmtego bólu nie jest całkiemjasny.
Tabela 1. Struktury anatomiczne głowy, których
podrażnienie może być przyczyną bólu
powłoki czaszki
mięśnie czepca i karku
mięśnie biorące udział w żuciu
pnie tętnicze wobrębie czaszki i twarzy
opona twarda
zatoki żylne
tętnice oponowe
duże pnie naczyniowe na podstawie mózgu
pnie i zwoje nerwówczaszkowych V, IXi X
górne nerwy rdzeniowe (korzenie C1, C2 i C3)
gałka oczna
zatoki przynosowe
ucho środkowe
zęby
Z uwagi na złożoność zagadnienia stworzono szczegółową klasyfikację bólówgłowy. Z
praktycznego punktu widzenia duże znaczenie ma najnowsza, druga edycja
Międzynarodowej Klasyfikacji BólówGłowy (International Classification of Headache
Disorders 2, ICHD-2) z roku 2004. Wporównaniu do pierwszej edycji z roku 1988 jest
ona bardziej praktyczna i czytelna (1,7,9).
Podstawowe rodzaje bólówgłowy zawarte wICHD-2 przedstawiono w tabeli 2.
Tabela 2. Klasyfikacja bólówgłowy wgICHD-2
(2004) (7)
Pierwotne (samoistne) bóle głowy
migrena
ból głowy typu napięciowego (TTH, Tension Type
Headache)
klasterowy ból głowy i inne trójdzielno-
autonomiczne bóle głowy
inne samoistne bóle głowy
Wtórne (objawowe) bóle głowy
ból głowy spowodowany urazemgłowy i/lub szyi
ból głowy spowodowany chorobami naczyniowymi
wobrębie czaszki i szyi
ból głowy spowodowany nienaczyniowymi
chorobami wewnątrzczaszkowymi
ból głowy spowodowany działaniemsubstancji
chemicznych lub ich odstawieniem
http://www.terapia.com.pl/czytelnia/pub.html?pub=2482&edition=129 2007-06-07 16:15:18
Miesięcznik dla lekarzy i farmaceutów TERAPIA on-line Page 3
ból głowy spowodowany zaburzeniami homeostazy
ból głowy lub twarzy spowodowany zaburzeniami
wewnątrzczaszkowymi, chorobami wobrębie szyi,
nosa, oczu, uszu, zatok przynosowych, zębów, jamy
ustnej lub innych struktur twarzy i czaszki
ból głowy spowodowany chorobami psychicznymi
Neuralgie nerwówczaszkowych, ośrodkowe i
samoistne bóle twarzy
neuralgia trójdzielna
neuralgia potyliczna
neuralgia popółpaścowa
migrena okoporaz
na
Inne bóle głowy
Inne (niesklasyfikowane) bóle twarzy
Najczęściej występują bóległowysamoistne. Ich przyczyna nie jest znana. Stanowią
blisko 80%wszystkich przypadkówbólu głowy u pacjentów. Aby stwierdzić
występowanie samoistnego bólu głowy, należy wykluczyć wszystkie potencjalne
przyczyny go wywołujące, a w przypadkach wątpliwych - zlecić badania dodatkowe (6)
.
Diagnostyka różnicowa
Bardzo istotny przy ustalaniu rozpoznania jest wywiad, czyli badanie podmiotowe
(10,11). Należyzapytać pacjenta:
Czy jest topierwszorazowy incydent bólu, czy też pojawiał się onwcześniej?
Odkiedywystępują dolegliwości?
świeży, uporczywy ból głowy powinien być przedmiotem szczególnej uwagi,
gdyż może być objawempoważnych schorzeń w obrębie czaszki - np. guza
czy zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych
Jakczęstowystępuje ból głowy?
bóle głowy występujące przez mniej niż 15 dni wmiesiącu klasyfikujemy jako
epizodyczne, powyżej 15 dni wmiesiącu - jako "codzienne uporczywe bóle
głowy". Występowaniu codziennego bólu głowy sprzyjają następujące czynniki:
depresja
labilność emocjonalna
dystymia
nadciśnienie tętnicze, ale także hipotonia
nadużywanie leków (kwas acetylosalicylowy 1g przez 5 dni/tydz.),
złożone leki przeciwbólowe zawierające kofeinę i barbiturany (3
tabletki dziennie >2 dni/ tydzień), leki narkotyczne (>2 dni w tyg.),
ergotamina (>1mg. p.o. albo 0,5mg p.r. >2 dni wtyg.)
Jakdługoutrzymują się dolegliwości?
dla migreny charakterystyczny jest długi czas trwania napadu - powyżej 4
godzin
bóleklasterowe trwają krócej - na ogół około 30 minut (5 minut do 3
godzin)
neuralgian. Vtrwa bardzo krótko - do 2 minut
http://www.terapia.com.pl/czytelnia/pub.html?pub=2482&edition=129 2007-06-07 16:15:18
Miesięcznik dla lekarzy i farmaceutów TERAPIA on-line Page 4
Jaki jest charakter bólui gdziesię onlokalizuje?
w migrenie typowy ból jest jednostronny, o różnymnatężeniu (aż do bardzo
silnego), pulsujący, zlokalizowany najczęściej wokolicy czołowej, raczej
rozlany, nasila się przy zmianie pozycji ciała, wstrząsach, wysiłku
w napięciowymbólugłowy dolegliwości są słabiej nasilone, jest to ból
najczęściej obustronny, określany przez pacjenta jako "ściskający". Zazwyczaj
zmiana pozycji ciała i wysiłek fizyczny nie mają wpływu na stan chorego
klasterowyból głowy - częściej występuje u mężczyzn, jest zlokalizowany
jednostronnie, na ogół "za okiem", umiejscowienie jest zgodne z unerwieniem
twarzy przez nerw trójdzielny. Jest to ból niezwykle uporczywy, wręcz
określany jako "nieznośny"
neuralgianerwutrójdzielnego - dotyczy obszaru unerwionego przez nerw
V. Ma charakter piekący, rwący, bez objawów wegetatywnych
Jakieczynniki wywołują ból?
np. atak migreny może zostać wywołany przez szereg czynników
zewnętrznych, których osoba chora powinna unikać, jak: niektóre pokarmy i
napoje (czekolada, owoce cytrusowe, pomidory, sery, orzechy, czerwone wino,
kawa, herbata, kakao), zmiany pogody (fronty atmosferyczne, wiatr halny),
nadmierny hałas, silne zapachy (np. perfum), leki (m.in. doustne leki
antykoncepcyjne, nitrogliceryna, histamina), stres emocjonalny, rozluz
nienie po
stresie (migrena weekendowa), długa jazda środkami lokomocji
napięciowyból głowy może być wywołany przez sytuacje stresowe,
przepracowanie, nieregularne, szybkie spożywanie posiłkówbądz
głodzenie,
palenie tytoniu, zmianę frontu atmosferycznego
klasterowyból głowy może być wywołany przez nitraty lub alkohol, ale na
ogół mechanizmspustowy jest nieuchwytny; często bóle te pojawiają się w
nocy, występują mniej więcej o tej samej porze
neuralgianerwutrójdzielnego może być wyzwalana przez mówienie, żucie,
mycie zębów
Czy dolegliwościombólowymtowarzyszą inne objawy?
dla migreny charakterystyczna jest aura, choć nie musi ona występować w
każdymprzypadku. Aura to ogniskowe objawy neurologiczne, trwające 5-60
minut. Mogą one wyprzedzać atak bólu, towarzyszyć mu lub wystąpić
samodzielnie. Atakowi migreny towarzyszą najczęściej foto- i fonofobia oraz
nudności i wymioty
w bólu typunapięciowego na ogół nie stwierdza się objawów
towarzyszących
w bólu klasterowym występują objawy pobudzenia układu autonomicznego
po tej samej stronie, co ból: łzawienie, uczucie zatkania lub wycieku z nosa,
wzmożona potliwość, zwężenie z
renicy i szpary powiekowej
ból głowy z zaburzeniami widzenia może sugerować atak jaskry
uwaga! wysypka na skórze może wskazywać na rozpoczynającą się
posocznicę meningokokową
Czy wrodziniewystępowały podobneprzypadki?
dodatni wywiad rodzinny często występuje w migrenie
Czy miałomiejsce zdarzenie, którechory wiążez pojawieniemsię bólu
głowy?
czy miały miejsce manipulacje wobrębie szyi chorego? (masaż, zabiegi
kręgarskie)
czy chory przebył uraz szyi?
Jeśli odpowiedzi na powyższe pytania są twierdzące, konieczna jest diagnostyka
obrazowa, mająca na celu wykluczenie poważnych powikłań, jak krwawienie do
przestrzeni podpajęczynówkowej, krwiak podtwardówkowy.
Należyrównież obserwować choregowtrakcienapadubólu: chory z migreną (a
także z bólemgłowy wzapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych i krwotokiem
podpajęczynówkowym) jest apatyczny, szuka ustronnego miejsca, pragnie się położyć
http://www.terapia.com.pl/czytelnia/pub.html?pub=2482&edition=129 2007-06-07 16:15:18
Miesięcznik dla lekarzy i farmaceutów TERAPIA on-line Page 5
(ruch wzmaga ból). Przeciwnie zachowuje się chory z klasterowymbólemgłowy, który
"chodzi po ścianach" - jest pobudzony, przyjmuje nietypowe pozycje ciała, nawet bije
się po głowie.
Właściwie przeprowadzona diagnostyka różnicowa już na etapie wywiadu z pacjentem
pozwala odpowiedzieć na szereg pytań i wwiększości przypadkówpostawić wstępną
diagnozę. Należy jednocześnie pamiętać, że przy rozpoznaniu samoistnego bólu głowy
obowiązuje zasada wpierwszej kolejności wykluczenia przyczyn organicznych tych
dolegliwości (6,10,11,15).
Leczenie
Leczeniemigreny
Lekami pierwszego rzutu w ataku migreny są niesteroidowe leki przeciwzapalne -
najczęściej ibuprofen, ketoprofen, diklofenak, naproksen. Leki te nie powinny być
nadużywane ze względu na ryzyko pojawienia się bólu głowy "z odbicia", stąd zaleca
się ich stosowanie nie częściej niż przez 2 dni w tygodniu.
Swoistymleczeniem przeciwmigrenowymsą tryptany (mi.n. sumatryptan, zolmitryptan)
, stosuje się również alkaloidy sporyszu (ergotamina).
Wokresie między napadami stosuje się leczenie profilaktyczne, które ma zmniejszyć
częstość napadów i ich nasilenie. Leczenie takie wdraża się u pacjentów, którzy cierpią
z powodu częstych i ciężkich wprzebiegu epizodów migrenowych. Wleczeniu tym
stosuje się tryptany, a u osób, które ich nie tolerują m.in. propranolol, amitryptylinę lub
kwas walproinowy (8,12).
Leczenieklasterowego bólugłowy
Wtrakcie napadu postępowaniemz wyboru jest podanie czystego tlenu w dawce 7l/
min. Skuteczne są również podskórne iniekcje z sumatryptanu oraz doustne podanie
ergotaminy.
Aby skutecznie kontrolować napady, wskazane jest leczenie zapobiegawcze. Stosuje się
sterydy (deksametazon, prednizon), werapamil oraz leki przeciwpadaczkowe.
Leczenieneuralgii nerwutrójdzielnego
Lekiemz wyboru jest karbamazepina (100-1200 mg/dobę). Stosuje się również
baklofen, fenytoinę i gabapentynę.
Leczenienapięciowegobólugłowy
Doraz
nie zaleca się stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych, mając na
uwadze, aby nie miało to miejsca częściej niż przez 2 dni w tygodniu. Częstsze
stosowanie prowadzi do pojawienia się "bólówgłowy z odbicia", jako efektu
przedawkowania środków przeciwbólowych. Wprzewlekłej terapii niejednokrotnie sięga
się po leki przeciwdepresyjne.
Istotną rolę w leczeniu tego rodzaju dolegliwości odgrywa postępowanie
niefarmakologiczne: opanowanie umiejętności radzenia sobie ze stresem, higiena snu,
regularny wysiłek fizyczny, odpoczynek. Wniektórych przypadkach konieczna jest
psychoterapia (szczególnie wsytuacji, gdy ujawnia się tło depresyjne dolegliwości).
Podsumowanie
Bóle głowy są istotnymproblememmedycznymi społecznym. Biorąc pod uwagę ich
rozpowszechnienie, lekarz rodzinny powinien posiadać podstawową wiedzę z tego
zakresu, aby umieć właściwie zdiagnozować ból głowy i wdrożyć odpowiednie leczenie,
a jednocześnie zachować czujność w przypadkach, w których zachodzi podejrzenie, że
ból nie jest samodzielną jednostką chorobową, ale ważnymobjawemchoroby
organicznej toczącej się wstrukturach czaszki lub winnej lokalizacji organizmu
pacjenta. Do takich stanów zaliczamy: nowotwory mózgu, tętniaki tt. mózgowych i tt.
podstawy mózgu, choroby zakaz
ne, stany przebiegające z wysoką gorączką (zapalenie
opon mózgowo-rdzeniowych) (13,14). Lekarz rodzinny powinien wiedzieć kiedy i do
jakiego specjalisty skierować pacjenta. Wtymaspekcie niezwykle istotna jest dobra
współpraca pomiędzy lekarzami rodzinnymi a specjalistami innych dziedzin.
Najważniejsza jest odpowiedz
na pytanie, czy mamy do czynienia z samoistnymczy
też z wtórnymbólemgłowy. Leczenie bólówsamoistnych jest wyłącznie objawowe,
natomiast w przypadku bólówwtórnych (objawowych) kluczemdo sukcesu
terapeutycznego jest skuteczne leczenie przyczyny bólu głowy. Stosowanie wtych
przypadkach wyłącznie leków przeciwbólowych nie rozwiązuje problemu - łagodzimy
http://www.terapia.com.pl/czytelnia/pub.html?pub=2482&edition=129 2007-06-07 16:15:18
Miesięcznik dla lekarzy i farmaceutów TERAPIA on-line Page 6
objawy, często z konieczności coraz bardziej zwiększając dawki leków, ponieważ przy
długotrwałym stosowaniu stają się coraz mniej skuteczne. Może to doprowadzić m.in.
do uszkodzenia przewodu pokarmowego, wątroby czy nerek przez niesteroidowe leki
przeciwzapalne. Jednocześnie brak wdrożenia terapii podstawowego schorzenia może
doprowadzić do jego rozwoju i powikłań, a wkonsekwencji nawet zagrożenia życia
pacjenta (12,16).
Należy więc zachować szczególną czujność i wykluczyć wszystkie potencjalne
przyczyny bólu przed zaklasyfikowaniemdolegliwości pacjenta jako samoistnego bólu
głowy.
Piśmiennictwo:
1. Olesen J., Lipton R.B.: Klasyfikacja bólówgłowy 2004. Curr. Op. Neurol. 2004,
2: 6-12.
2. Rozen T.: Nowy codzienny uporczywy ból głowy. MpD 2004, 4: 123-129.
3. Stępień A.: Bóle głowy - diagnostyka i leczenie. Wydawnictwo Czelej, 2004.
4. Prusiński A.: Bóle głowy. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1999.
5. Joubert J.: Diagnozowanie bólówgłowy. Lekarz Rodzinny 2005, 10: 1082-88
6. Diener H.: Postępy wdiagnostyce i leczeniu bólówgłowy 2003/2004. Curr. Op.
Neurol. 2004, 2: 3-5.
7. Stępień A.: Nowa klasyfikacja bólówgłowy Międzynarodowego Towarzystwa
BólówGłowy (IHS). Neur. Neuroch. Pol. 2004, 38: 4.
8. Mitosek-Szewczyk K.: Leczenie migreny. Neur. Psych. 2004, 4: 129-134.
9. Bożuta E.: Nowa klasyfikacja bólówgłowy i najnowsze wytyczne
terapeutyczne. Terapia 2005, 10: 38-42.
10. Bóle głowy dla lekarzy praktyków. red. A. Prusiński. Wydawnictwo alfa -
Medica Press, Bielsko-Biała 1996: 90-103.
11. Domżał T.: Migrena. (w: )Bóle głowy dla lekarzy praktyków. red. A. Prusiński,
Wydawnictwo alfa- Medica Press, Bielsko-Biała 1996: 22-39.
12. Ferrari A., Stefani M., Sternieri S. i wsp.: Analgesic drug taking: beliefs and
behavior among headache patients. Headache 1997, 37: 88.
13. Kiser K.: Czy dysfunkcje w narządzie ruchu mogą być przyczyną bólówgłowy
Hortona- omówienie przypadku. Med. Manualna 2000, 4: 51-53.
14. Kozubski W.: Codzienny ból głowy. Przew. Lek. 2001, 4: 126-128.
15. Kozubski W., Domitrz I.: Diagnostyka różnicowa bólówgłowy. Fam. Med. Prim.
Care Rev. 2005, 3: 680-684.
16. Mrozińska M.: Ciśnieniowe bóle głowy-leki przeciwbólowe bez recepty. Przew.
Lek. 2004, 5: 81-85.
Autor: Andrzej Steciwko, Agnieszka Mastalerz-Migas
y
ródło: "TERAPIA" NR 9, z. 1 (183), WRZESIEC
2006 , Strona 61-63
Redakcja | Rada Naukowa | Czytelnia | Plan wydawniczy | Prenumerata | Ogłoszenia | Kalendarz Zjazdów | Esculap | Kontakt
Copyright �2001-2006 WarsawVoice S.A. All rights reserved.
Design by: esculap.pl | Kontakt z Webmasterem
http://www.terapia.com.pl/czytelnia/pub.html?pub=2482&edition=129 2007-06-07 16:15:18