Ból i jego leczenie. 3-STOPNIOWA DRABINA
ANALGETYCZNA WHO
Część 2. Nienarkotyczne leki przeciwbólowe,
niesteroidowe leki przeciwzapalne
SILNE IPIOIDY +/-
III stopień
I stopień drabiny WHO
Jeśli ból nie ustąpi, lub nasili się
II stopień
SA
ABE OPIOIDY+/-
René Descartes (1662):
( I stopień drabiny WHO)
Tractatus De Homine
Jeśli ból nie ustąpi, lub nasili się
I stopień
Dr med. Przemysław Niewiński
ANALGETYKI NIEOPIOIDOWE+/-
Adiunkt Katedry i Zakładu Farmakologii Klinicznej Uniwersytetu
koanlgetyki
Medycznego we Wrocławiu,
Farmakolog Kliniczny Akademickiego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu.
I STOPIEC
DRABINY
II STOPIEC
DRABINY
ANALGETYCZNEJ WHO
ANALGETYCZNEJ WHO
SA
ABE OPIOIDY :
ANALGETYKI NIEOPIOIDOWE:
TRAMADOL
METYLOMORFINA  KODEINA
PARACETAMOL
DIHYDROKODEINA - DHC
NLPZ
BUPRENORFINA
NIE PENTAZOCYNA
METAMIZOL
NIE PETYDYNA
(+KOANALGETYKI)
ANALGETYKI NIEOPIOIDOWE
(+KOANALGETYKI)
Niesteroidowe leki przeciwzapalne -
III STOPIEC
DRABINY
NLPZ
ANALGETYCZNEJ WHO
Definicja: NLPZ (NSAIDs) są chemicznie zróżnicowaną
grupą leków (>70 NSAIDs w użyciu) mających właściwości
SILNE OPIOIDY : przeciwzapalne, przeciwbólowe i przeciwgorączkowe.
MORFINA
Pierwszy przedstawiciel grupy niesteroidowych leków
FENTANYL TTS
przeciwzapalnych, kwas acetylosalicylowy, został
zsyntetyzowany przez Feliksa Hoffmana w 1899 roku. W
ANALGETYKI NIEOPIOIDOWE
ciągu 113 lat w tej grupie leków przybyło szereg nowych
(+KOANALGETYKI)
preparatów różniących się między sobą zarówno budową
chemicznÄ… jak i parametrami farmakokinetycznymi.
1
Układ
Efekt
Niesteroidowe leki przeciwzapalne hamujÄ…c wytwarzanie
rozrodczy
przeciwpłytkowy
Układ
prostaglandyn w czasie trwania procesu zapalnego hamujÄ…
Układ sercowo-
krwiotwórczy
równocześnie wytwarzanie tych prostaglandyn w tkankach
naczyniowy
zdrowych. U osób zdrowych natomiast prostaglandyny
pełnią różnorodne funkcje fizjologiczne tj. ochrona śluzówki
przewodu pokarmowego przed czynnikami uszkadzajÄ…cymi
PROSTAGLANDYNY
(PGE2 i PGI2), utrzymanie homeostazy nerkowej (PGE2 i
PGI2) i naczyniowej (PGI2 i TXA2), kontrola prawidłowej
czynności macicy, wspomaganie procesu zagnieżdżania się
zarodka w macicy i przebiegu porodu (PGF2að), regulacja
Przewód pokarmowy - Nerki
cyklu snu i budzenia (PGD2) oraz utrzymanie prawidłowej
działanie protekcyjne nefroprotekcja
temperatury ciała (PGE2).
w stosunku do śluzówki
przewodu pokarmowego
wzrost ryzyka
wzrost ryzyka
Niesteroidowe leki przeciwzapalne -
poronienia
wystąpienia incydentów
NLPZ
wieńcowych
i mózgowych u osób
mielotoksyczność
Wśród niesteroidowych leków przeciwzapalnych w zależności
z czynnikami ryzyka
od budowy chemicznej, można wyróżnić następujące grupy:
pochodne kwasu salicylowego: np. kwas acetylosalicylowy
NLPZ (Aspiryna), salicylamid (Scorbolamid), diflunisal (Dolobit),
benorylat (Benoral),
pochodne kwasu fenylooctowego, np. diklofenak (Voltaren),
uszkodzenie
alklofenak (Mrevan), fenklofenak,
górnego odcinka
nefrotoksyczność
przewodu indole, np. indometacyna (Metindol), sulindak (Clinoril),
pokarmowego i jelit tolmetyna (Tolectin),
Niesteroidowe leki przeciwzapalne -
Zahamowanie syntezy prostaglandyn, poprzez zahamowanie
NLPZ
głównie aktywności COX-1, może przyczyniać się przede
pochodne kwasu fenylopropionowego, np. ibuprofen (Ibuprom), naproksen
wszystkim do występowania działań niepożądanych NLPZ,
(Naproxen), ketoprofen (Profenid), pirprofen, fenbufen (Fenbufen), indoprofen,
flurbiprofen (Ansaid), roksaprozyna szczególnie w obszarze przewodu pokarmowego tj.
pochodne kwasu fenamowego, np. kwas mefenamowy (Mefacid), kwas niflumowy
powstawanie wrzodów żołądka oraz występowanie
(Nifluril), kwas meklofenamowy (Meclomen), kwas flufenamowy (Arlef),
krwawień.
pochodne kwasu piranokarboksylowego, np. etodolak (Lodine),
pirolopirole, np. ketorolak (Toradol),
Badania prospektywne wykazują, że u 13 spośród każdych 100
pochodne pirazolonu, np. fenylbutazon (Butapirazol),
chorych na reumatoidalne zapalenie stawów leczonych przez
klofenazon , azapropazon (Rheumox),
oksykamy, np. piroksykam (Piroxicam), sudoksykam, izoksykam, tenoksykam rok NLPZ występują poważne powikłania dotyczące
(Tilcotil), meloksykam (Movalis),
przewodu pokarmowego oraz innych narządów.
pochodne naftylobutanonu, np. nabumeton (Relifex),
chinazolinony, np. prokwazon
Inne, np. nimesulid, tenidap, diacereina
Koksyby: celecoksib (Celebrex), rofecoksib (Vioxx) - wycofany
2
Wszystkie NLPZ stosowane rutynowo w lecznictwie hamują C) leki, które silnie, preferencyjnie hamują aktywność COX-2,
jednocześnie oba izozymy, COX-1 jak i COX-2. Z uwagi na a w niewielkim stopniu hamują aktywność COX-1. Do
znaczenie kliniczne stopnia hamowania izozymów COX, leków tej grupy można zaliczyć: etodolak, meloksykam,
leki te można zaliczyć do czterech grup: nimesulid. Swoistość tych leków wobec COX-2 jest 5-50
A) leki, które całkowicie hamują zarówno COX-1 jak i COX-2 razy większa niż wobec COX-1.
i nie wykazują swoistości wobec żadnego z izozymów. Do D) leki, które wybiórczo hamują aktywność COX-2, natomiast
grupy tej można zaliczyć: aspirynę, indometacynę, nie działają hamująco na aktywność COX-1 w całym
ibuprofen, naproksen, ketoprofen, suprofen, zakresie stosowanych dawek terapeutycznych. Do leków
B) leki, które w pełni hamują aktywność COX-1 i COX-2 oraz tych można zaliczyć: celekoksib (Celebrex) i rofekoksib
wykazują nieznacznie większe powinowactwo do COX-2 niż (Vioxx). Leki te wykazują nie tylko swoiste hamowanie
do COX-1. Do leków tej grupy należą: diklofenak, sulindak, izoenzymu COX-2 ale również pełną wobec niego
tomoksiprol, piroksykam, diflunisal, selektywność. Nazwane zostały więc selektywnymi
inhibitorami COX-2.
Mechanizm uszkadzającego wpływu NLPZ na
Niepożądane działania NLPZ
przewód pokarmowy
" zahamowanie syntezy prostaglandyn o działaniu
przewód pokarmowy:
gastroprotekcyjnym, regulujących podśluzówkowy przepływ
krwi oraz syntezę wodorowęglanów
" objawy dyspeptyczne
" NLPZ jako słabe kwasy, niezjonizowane w kwaśnym pH
" krwawienia żołądka, dobrze dyfundują do komórek nabłonka, gdzie panuje
fizjologiczne pH,
" owrzodzenia i perforacja żołądka
tam ulegają jonizacji, są nierozpuszczalne w tłuszczach, nie
mogą dyfundować z komórek nabłonkowych powodując ich
" enteropatia z towarzyszącą utratą białka i uszkodzenie
" stymulowanie przylegania leukocytów do śródbłonka
następową hipoproteinemią
naczyń, upośledzenie przepływu krwi
" hamowanie angiogenezy i proliferacji komórek,
" owrzodzenie jelita grubego
upośledzenie naprawy uszkodzenia
przypominajÄ…ce wrzodziejÄ…ce zapalenie
" zmniejszanie objętości soku żołądkowego, bez zmniejszenia
zawartości jonów wodorowych, zwiększenie siły uszkadzającej
jelita
kwasu
Leki nasilajace gastrotoksyczność NLPZ
Czynniki ryzyka uszkodzenia przewodu
pokarmowego przez NLPZ
" równoczesne stosowanie 2 lub większej liczby NLPZ 
błąd
" starszy wiek pacjenta
brak synergizmu terapeutycznego, synergizm działań
" choroba wrzodowa w wywiadzie
niepożądanych
" stosowanie dużych dawek leku
" glikokortykosteroidy
" unieruchomienie
" bifosfoniany
" niewydolność krążenia
" doustne leki przeciwzakrzepowe  wzrost ryzyka
krwawień z górnego odcinka przewodu pokarmowego
" równoczesne stosowanie innych leków o
działaniu ulcerogennym " inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny
" palenie papierosów " spironolakton
" spożywanie nadmiernych ilości alkoholu
3
Niepożądane działania NLPZ
Niepożądane działania NLPZ
·ð istotne znaczenie w procesie uszkadzania nerek
nerki:
ma odsetek wydalanego leku z moczem (lub jego
" retencja sodu i wody, powstawanie
czynnego metabolitu) i biologiczny okres półtrwania
leku
obrzęków, skłonność do nadciśnienia
·ð leki wydalane głównie w postaci nieczynnych
" zmniejszenie filtracji kłębuszkowej i
metabolitów praktycznie nie uszkadzają nerek np.:
przepływu nerkowego, szczególnie u
etodolak, nabumeton, nimesulid
starszych chorych
·ð dÅ‚ugotrwale utrzymujÄ…ce siÄ™ dziaÅ‚anie leku (np.
postacie retard) sprzyja uszkodzeniu czynności
" ostre śródmiąższowe zapalenie nerek jako
nerek.
wynik reakcji nadwrażliwości
Niepożądane działania NLPZ
Niepożądane działania NLPZ
układ sercowo-naczyniowy:
OUN: halucynacje, depresja, psychozy, zaburzenia snu
- wzrost ryzyka powikłań jest efektem działania wszystkich
(celekoksyb, indometacyna)
NLPZ, z wyjÄ…tkiem Aspiryny
wątroba: zaburzenia procesów metabolicznych, stres
- NLPZ antagonizują przeciwpłytkowy efekt Aspiryny
oksydacyjny, indukcja apoptozy - diklofenak, nimesulid
- stosunkowo bezpieczny jest naproksen
(wycofany z rynku farmaceutycznego Irlandii i WÅ‚och), nie
- umiarkowany wzrost ryzyka powikłań podczas terapii
stosować > 14 dni a przy wystąpieniu objawów
ketoprofenem, ibuprofenem, znaczny podczas stosowania
niepożądanych bezzwłocznie skontaktować się z lekarzem
diklofenaku
odczyny alergiczne: postać skórna (rumień, pokrzywka, obrzęk
- w przypadku chorób sercowo-naczyniowych  stosować
naczynioruchowy), astma  aspirynowa , reakcje
najmniejsze dawki i możliwie najkrócej NLPZ
fototoksyczne (podczas stosowania NLPZ nie eksponować
się na światło słoneczne) wydłużenie procesu gojenia się złamań i asymilacji
implantów wewnątrzkostnych
układ krwiotwórczy: anemia aplastyczna (indometacyna,
zespół Reye a (uszkodzenie wątroby i encefalopatia) po podaniu
diklofenak, fenylbutazon, piroksykam)
kwasu acetylosalicylowego dzieciom przed 12 r.ż.
NLPZ należą do leków najczęściej
Niepożądane działania NLPZ
stosowanych w polifarmakoterapii
działanie antyagregacyjne ( przeciwpłytkowe ), szczególnie
charakterystyczne dla tzw. klasycznych NLPZ; wydłużenie
czasu krzepnięcia krwi, co może przyczynić się do
wystąpienia powikłań krwotocznych w okresie
Powoduje to, że leki te mogą być odpowiedzialne
pooperacyjnym.
nawet za 20-25% zgłaszanych interakcji. Ocenę
Zdolność do agregacji płytek zostaje przywrócona:
znaczenia klinicznego tych interakcji utrudnia niedobór
" po 1 dniu od zakończenia stosowania diklofenaku,
wiarygodnych danych. Badania leków, nawet tych
diflunisalu, ibuprofenu, indometacyny lub sulindaku,
niedawno wprowadzonych na rynek, często są
" po 4 dniach od zakończenia stosowania naproksenu,
prowadzone na grupach młodych, zdrowych
" po 14 dniach od zakończenia stosowania piroksykamu,
ochotników, otrzymujących niejednokrotnie leki w
okaprozyny, kwasu acetylosalicylowego
formie pojedynczej, niższej od terapeutycznej dawki.
4
NLPZ należą do leków najczęściej Grupy zwiększonego ryzyka wystąpienia
stosowanych w polifarmakoterapii c.d. interakcji z NLPZ
1. Osoby starsze
" 2. Osoby cierpiące na niewydolność nerek i wątroby,
Interakcje, które potencjalnie mogą wystąpić
" 3.Osoby z zaburzeniami metabolicznymi (niedoczynność
nawet u 50% osób leczonych NLPZ, u znacznie
tarczycy),
mniejszym, jednocyfrowym odsetku przypadków
" 4. Ciężko chorzy (niewydolność krążenia, zapalenie płuc)
wykazujÄ… znaczenie kliniczne.
" 5. Chorzy z zaostrzeniem chorób takich jak zaburzenia rytmu,
padaczka, cukrzyca, astma
" 6. Pacjenci cierpiący na przewlekłe schorzenia, wymagający
długotrwałej farmakoterapii.
Paracetamol / Acetaminofen
Interakcje NLPZ o znaczeniu klinicznym
Apap (500 mg), Acenol (300, 500 mg), Codipar (500mg)
Coldrex (750 mg, 10 mg chlorowodorek fenylefryny, 60 mg kwasu askorbinowego)
Grupa leków/lek Następstwo
Gripex (325 mg, 30 mg chlorowodorek pseudoefedryny, 10 mg bromowodorek
Leki obniżające ciśnienie tętnicze krwi osłabienie hipotensyjnego działania tych
dekstrometorfanu)
(beta-adrenolityki, inhibitory konwertazy leków, zmniejszenie skuteczności
" metabolit fenacetyny
angiotensyny, diuretyki) terapeutycznej
Aspiryna + ibuprofen zmniejszenie skuteczności Aspiryny " działa przeciwbólowo
stosowanej we wtórnej prewencji zawału
- słabo wpływa na COX-1 i COX-2
mięśnia sercowego
- hamuje COX-3
Leki przeciwzakrzepowe (pochodne wzrost ryzyka wystąpienia krwawień
kumaryny) - hamuje syntezÄ™ tlenku azotu
Leki przeciwcukrzycowe z grupy nasilenie działania hipoglikemizującego
- pobudza aktywność zstępujących szlaków
pochodnych sulfonylomocznika
serotoninergicznych w układzie antynocyceptywnym
Glikokortykosteroidy wzrost ryzyka wystÄ…pienia gastropatii,
- wpływa na receptory opioidowe
krwawienia z przewodu pokarmowego
" działa przeciwgorączkowo
Inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny wzrost ryzyka uszkodzenia górnego
(fluoksetyna, fluwoksamina, paroksetyna, odcinka przewodu pokarmowego - hamuje syntezę prostaglandyn w podwzgórzu
sertralina)
" brak znaczącego działania przeciwzapalnego
Antybiotyki aminoglikozydowe nasilenie oto- i nefrotoksyczności
" nie powoduje hamowania agregacji płytek krwi
Metotreksat nasilenie toksyczności cytostatyku
Paracetamol
Paracetamol
Øð dziaÅ‚ania niepożądane: 1978-2009 (marzec): 67581 na Å›wiecie, 19 w Polsce:
zaburzenia czynności przewodu pokarmowego, uszkodzenie
wÄ…troby (metabolit N-acetylo-p-benzochinoimina, NAPQI) i
Øð kojarzenie: NLPZ, opioidy
nerek, skórne reakcje nadwrażliwości, obrzęk
Øð wskazany u: starszych osób, niemowlÄ…t i dzieci, kobiet w ciąży
naczynioruchowy, reakcje fototoksyczne, agranulocytoza,
i matek karmiÄ…cych, chorych z dodatnim wywiadem
trombocytopenia
dotyczącym występowania niepożądanych działań po innych
lekach przeciwbólowych
Øð interakcje: warfaryna  wzrost ryzyka krwawieÅ„, inhibitory
CYP1A2 (m.in. ciprofloksacyna, fluwoksamina, tyklopidyna)  " stosowanie regularne co 4-6 godzin, z zachowaniem dawki
maksymalnej 4 g na dobę (w terapii krótkotrwałej),
nasilenie hepatotoksyczności, paracetamol zmniejsza działanie
2,5 g (w terapii długotrwałej)
moczopędne diuretyków
" przeciwbólowe działanie leku wykazuje  efekt pułapowy ,
powyżej dawki 1 g siła działania nie ulega zwiększeniu
Øð przeciwwskazania: niewydolność wÄ…troby i nerek,
" dawka > 10-15 g: hipoglikemia, martwica wątroby, śpiączka,
nadciśnienie tętnicze, niedokrwistość, niedobór G-6-P,
zgon
nadwrażliwość
" dawka 6 g (dawka toksyczna): osoby z chorobami wÄ…troby,
alkoholicy
(wg Woroń, 2011) (wg Woroń, 2011)
5
Metamizol
METAMIZOL
" pochodna pirazolonu
" działa przeciwbólowo (hamowanie aktywności COX-3 i ograniczenie
syntezy prostaglandyn w rogach tylnych rdzenia kręgowego)
agranulocytoza w
" działa przeciwgorączkowo
mechanizmie brak rejestracji leku
" nie posiada komponenty przeciwzapalnej
idiosynkrazji  nieznane np. Anglia
" niepożądane działania leku: 1978-2009 (marzec): 14441 na świecie,
sÄ… czynniki ryzyka
stosunek
182 w Polsce
wykreślenie
Częstość występowania korzyść/ryzyko
" liczba zgonów: 832 na świecie, 2 w Polsce
metamizolu z
agranulocytozy w Polsce, nieakceptowany
" agranulocytoza  reakcja o charakterze nadwrażliwości lekospisu np. USA,
które pozostają w
Szwecja
" anemia aplastyczna
zwiÄ…zku przyczynowo-
skutkowym ze
Charakterystyka produktu leczniczego: stosunek
stosowaniem metamizolu
korzyść/ryzyko
"  & zaleca się stosowanie metamizolu wyłącznie w przypadkach,
 badania MET I, MET II,
nieakceptowany
kiedy inne leki przeciwbólowe nie są skuteczne lub są
MET III
przeciwwskazane
"  & stosowanie leku w dużych dawkach lub długotrwale zwiększa
ryzyko agranulocytozy, dlatego lek nie powinien być stosowany
brak rejestracji leku
dłużej niż 7 dni
u dzieci  stosowanie
off-label
(wg Woroń, 2011)
Nefopam Nefopam
Nefopam jest nienarkotycznym lekiem przeciwbólowym " Nefopam inny niż wszystkie dzisiaj stosowane
słabszym od morfiny, ale silniejszym od kwasu analgetyki
acetylosalicylowego.
" Dokładny mechanizm działania nefopamu nie jest
Po podaniu doustnym siła działania przeciwbólowego znany. Wiadomo, że nefopam jest silnym
nefopamu odpowiada S! siły działania równoważnej inhibitorem zwrotnego wychwytu serotoniny i
wagowo dawki morfiny (zakres 0,18  0,56) lub 8-10 noradrenaliny. Prawdopodobnie punktem uchwytu
działania nefopamu są zstępujące drogi
razy większej dawce kwasu acetylosalicylowego.
serotoninergiczne.
" Minimalny wpływ na płytki krwi, nie działa
depresyjnie na ośrodek oddechowy
FARMAKOTERAPIA BÓLU
U KOBIET CI
ŻARNYCH
FARMAKOTERAPIA BÓLU
A KARMIENIE PIERSI

I trymestr II trymestr III trymestr
szczególnie w przypadku konieczności nie stosować
" Metamizol  przeciwskazany
niebezpieczny okres można podać metamizolu, NLPZ 
4-8 tygodniem tworzenie przedłużają okres ciąży,
Diklofenak do 75 mg/dobÄ™
" Ibuprofen  tak, gdyż tylko 1-2% leku podanego
narządów zarodka porodu, zmniejszają ilość
lub
płynu owodniowego
matce przechodzi do mleka
nie stosować NLPZ  Ibuprofen do 600 mg/dobę
wzrost ryzyka poronienia ryzyko przedwczesnego
preferowany Paracetamol
zamknięcia przewodu
nie stosować metamizolu
" Paracetamol  preferowany
tętniczego
w przypadku
Preferowany jako lek
konieczności podania
" Opioidowe leki przeciwbólowe z wyjątkiem
przeciwbólowy -
leku przeciwbólowego
Paracetamol
petydyny  stosowanie krótkotrwałe (1-2 dni) jest
podać Paracetamol
bezpieczne
(Chambers DC, Andrews EB, Drug Safety Pregnancy, Willey & Sons, 2007)
6
Leki uzupełniające w leczeniu
Leki uzupełniające w leczeniu
przeciwbólowym  koanalgetyki
przeciwbólowym  koanalgetyki
Leki przeciwdepresyjne  stosowane w terapii
Leki przeciwdepresyjne 
bólu neuropatycznego:
" inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny -
" trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne
- paroksetyna  stosowana w terapii bólu
(amitryptylina, imipramina),
neuropatycznego zwiÄ…zanego z uszkodzeniem
- objawy niepożądane: suchość w
rdzenia kręgowego
jamie ustnej, zatrzymanie moczu,
- sertralina, paroksetyna  w neuropatii
zaparcia, niekiedy splątanie, niepokój
cukrzycowej
- nie można stosować u chorych na jaskrę
- ostrożne stosowanie u chorych z
zaburzeniami rytmu serca, niewydolnością
krążenia
Leki uzupełniające w leczeniu Leki uzupełniające w leczeniu
przeciwbólowym  koanalgetyki przeciwbólowym  koanalgetyki
Leki przeciwdrgawkowe:
Leki przeciwarytmiczne (z gr. miejscowo
kwas walproinowy, amizepin, klonazepam,
znieczulających), których mechanizm działania
gabapentyna
ma charakter błonowy, np.:
lignokaina, meksyletyna, flekainid
" stosowane w terapii bólu neuropatycznego, zwłaszcza
gdy ma on charakter napadowy i jest opisywany przez
chorego jako wyładowania elektryczne, rażenie
prÄ…dem
" kojarzy się je z trójpierścieniowymi lekami
przeciwdepresyjnymi
Leki uzupełniające w leczeniu
Leki uzupełniające w leczeniu
przeciwbólowym  koanalgetyki
przeciwbólowym  koanalgetyki
Leki blokujące przewodnictwo układu współczulnego -
agoniści alfa-2 receptorów, które wybiórczo hamują
Kortykosteroidy przewodzenie informacji bólowej w rdzeniu kręgowym oraz
potencjalizują działanie przeciwbólowe opioidów  np.:
deksametazon
klonidyna
Leki blokujące receptory NMDA, które działają Leki zwiotczające mięśnie - miorelaksanty, działające
przeciwbólowo poprzez hamowanie mono- i
przeciwbólowo poprzez przywracanie
polineuroprzewodzenia w rogach tylnych rdzenia kręgowego
stabilności receptorów N-metylo-D- droga stymulacji receptorów GABA, np.:
baklofen
asparaginianowych (receptory uczynnia min.
należy stosować bardzo ostrożnie u chorych z dusznicą
długotrwały, niedostatecznie leczony ból), np.:
(niebezpieczeństwo osłabienia mięśni oddechowych) i
wyniszczonych, może powodować senność lub zaburzenia
ketamina, dekstrometorfan, metadon
świadomości, zwłaszcza u osób starszych
7
Leki uzupełniające w leczeniu
przeciwbólowym  koanalgetyki
Leczenie niefarmakologiczne bólu
" Metody anestezjologiczne i
Bifosfoniany  stosowane w terapii
neurochirurgiczne (blokady, neurolizy,
objawowej przerzutów do kości
zewnątrzoponowe podawanie analgetyków)
pamidronian disodowy, klodronian
" Metody wspomagajÄ…ce (akupunktura,
disodowy
fizykoterapia, psychoterapia)
" Radioterapia  leczenie z wyboru bólu
związanego z przerzutami do kości  dożylne
podawanie izotopu promieniotwórczego np.
strontu
8