1
mgr Elżbieta Kutrowska Tam gdzie jest chory człowiek istnieje
Kierownik Zakładu Sterylizacji
potencjalne zagrożenie infekcją.
Szpital Specjalistyczny św. Wojciecha
Każdy zakład opieki zdrowotnej powinien
w Gdańsku
zapewnić pacjentom bezpieczeństwo
świadczonych usług. Miernikiem
bezpieczeństwa jest liczba powikłań
STERYLIZACJA W GABINEICIE
powstających w wyniku przeprowadzonych
LEKARSKIM I PRZYCHODNI
zabiegów diagnostycznych i leczniczych.
Ryzyko zakażeń istnieje nie tylko w szpitalach.
W przychodniach i gabinetach wykonuje się
zabiegi z naruszeniem ciągłości tkanek oraz w
Przez wiele lat większe wymagania
obrębie śluzówek, co może być przyczyną
sanitarne stawiano szpitalom. O powikłaniach
zakażeń.
procesu leczenia mówiło się tylko jako o
Podstawowe działania zabiegowe przychodni
zakażeniach szpitalnych. Jesteśmy na
w ramach usług podstawowej i specjalistycznej
początku drogi zmieniającej sposób myślenia o
opieki zdrowotnej obejmują następujące
zagrożeniach związanych z procesem
specjalności:
diagnostycznym i leczniczym. Tam gdzie
- pobieranie materiału do badań
wykonywane są zabiegi z naruszeniem
laboratoryjnych
ciągłości tkanek lub w kontakcie z błoną
- stomatologia
śluzową, istnieje zawsze ryzyko zakażenia.
- ginekologia
Metody zapobiegania są takie same,
- chirurgia
niezależnie od wielkości placówki.
- laryngologia
Dlatego interes pacjentów, gabinetu i
- okulistyka.
personelu wymaga dobrze zorganizowanej
Bardzo często zabiegi wykonywane są także w
sterylizatorni.
poradni ortopedycznej, urologicznej,
W ciągu ostatnich kilkunastu lat zmienił
onkologicznej, gastroenterologicznej,
się zakres działania przychodni i gabinetów
kardiologicznej, pediatrycznej, a także w
lekarskich. Przez wiele lat tzw. otwarte
opiece środowiskowej.
lecznictwo i prywatne gabinety świadczyły
We wszystkich dziedzinach działania
przede wszystkim usługi o charakterze
przychodni wykonuje się zabiegi obarczone
zachowawczym. Zabiegi chirurgiczne
ryzykiem infekcji w wyniku kontaktu z
ograniczały się do stomatologii, drobnych
narzędziami, aparaturą, otoczeniem i drugim
zabiegów ginekologicznych i chirurgicznych.
człowiekiem  pracownikiem i pacjentem.
Rozwój instrumentów do technik
Liczba pacjentów przyjmowanych w
małoinwazyjnych powoduje, że coraz większa
przychodniach jest kilkakrotnie większa niż w
liczba zabiegów wykonywana jest w
szpitalach. Czas kontaktu pracowników z
przychodniach i gabinetach.
pacjentem jest krótki i wiedza o jego stanie
Zaletą przeniesienia zabiegów do lecznictwa
zdrowia ograniczona. Podstawowym pytaniem
ambulatoryjnego jest znaczne obniżenie
zadawanym pacjentowi jest: czy jest/był chory
kosztów.
na żółtaczkę?
Zmiana charakteru opieki ambulatoryjnej
Wywiad pozwala ustalić ryzyko związane z
nakłada na nią nowe wymagania sanitarne.
zakażeniem lub nosicielstwem wirusa żółtaczki
Wymagania dla gabinetów lekarskich reguluje
typu B, w żaden sposób nie informuje o
Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki
zagrożeniu innymi wirusami, w tym HCV, a
Społecznej z dnia 23 kwietnia 1998 r. w
także o zakażeniach innymi drobnoustrojami, o
sprawie wymagań, jakim powinny odpowiadać
którym szeroko informuje literatura medyczna i
pod względem fachowym i sanitarnym
popularna prasa.
urządzenia i pomieszczenia, w których można
Powszechność stosowania antybiotyków
wykonywać indywidualną praktykę lekarską i
spowodowała wyselekcjonowanie
indywidualną specjalistyczną praktykę lekarską
szczepów opornych, co ma znaczenie nie
(Dz.U. nr 58, poz. 372z póz
. zm).
tylko dla lecznictwa szpitalnego, ale także
Tematu tego dotyczą także przepisy zawarte w
dla powodzenia leczenia w przychodni i w
Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 10
domu.
listopada 2006 w sprawie wymagań, jakim
Większość przychodni działa obecnie jako
powinny odpowiadać pod względem fachowym
niepubliczne zakłady opieki zdrowotnej, w
i sanitarnym pomieszczenia i urządzenia
których pracownicy tworzą spółki.
zakładu opieki zdrowotnej
Poszczególne gabinety są w dużym stopniu
nDz. U. nr 213, poz.1567 i
autonomiczne. Organizują we własnym
zakresie środki niezbędne do świadczenia
2
usług. Powoduje to rozproszenie szczegółowo zaplanowany, a następnie
zabezpieczenia sanitarnego przychodni i kontrolowany.
odpowiedzialności za wykonywane czynności i Nie ma różnicy między sterylizacją medyczną
skutki zakażeń. w szpitalu i przychodni  wymagania
Są takie przychodnie podstawowej i dotyczące jakości procesów, etapów
specjalistycznej opieki zdrowotnej, gdzie technologicznych i finalnego produktu są
pracuje 3-4 stomatologów, ginekolog, chirurg, identyczne.
laryngolog oraz pielęgniarki środowiskowe i
każdy we własnym zakresie zakupuje środki Organizacja stanowisk dekontaminacji
dezynfekcyjne, opatrunki, leki etc. W
przychodniach tych są 2 lub 3 małe Obecne przepisy są bardzo liberalne dla
sterylizatory parowe w posiadaniu najczęściej sterylizacji w gabinetach stomatologicznych,
stomatologów, a pozostałe gabinety szukają lekarskich i przychodniach.
możliwości sterylizacji poza przychodnią. Na powierzchni 12 m2 prowadzona może być
Rozproszenie działań obniża jakość usług, działalność medyczna oraz dezynfekcja,
działa na niekorzyść całej firmy. czyszczenie, sterylizacja i przechowywanie
Rosnąca świadomość pacjentów sprzętu. Toczące się dyskusje nad nowym
powoduje, że roszczenia z tytułu poniesionej rozporządzeniem wprowadzają niewielkie
szkody, w tym zakażenia, dotyczą nie tylko korekty, gdyż powierzchnia gabinetu będzie
szpitali, ale także przychodni i gabinetów. Ilość wynosiła 15 m2. Blat do dekontaminacji
spraw sądowych związanych z procesem wyrobów materiałów medycznych będzie miał
leczenia, jest coraz większa. Jeden 4 m2 i może się znajdować w odległości 1,5 m
niezadowolony pacjent powoduje odejście 10 od fotela stomatologicznego.
innych.
Rys. 1 Sterylizacja w gabinecie
Optymalizacja działania polega na
zabezpieczeniu potrzeb wszystkich gabinetów
w jednakowym stopniu i na najwyższym
poziomie. Dlatego niezbędne jest stworzenie
jednego standardu dla wszystkich gabinetów.
Jaki jest poziom wymagań?
W zakładzie posiadającym kilka
gabinetów lekarskich o specjalnościach
zabiegowych, stworzenie i wyposażenie wielu
stanowisk do sterylizacji sprzętu medycznego
oraz standaryzacja wszystkich działań może
sprawić duże trudności.
Zgodnie z normą PN-EN 556:
Wyrób może być uznany za sterylny
wówczas, gdy teoretyczny poziom zdolnych
W przychodni powinien być zorganizowany
do życia drobnoustrojów nie jest wyższy
punkt sterylizacyjny, wspólny dla wszystkich
niż jeden drobnoustrój na 1 x 106
poradni. Ciąg technologiczny może mieć układ
sterylizowanych jednostek wyrobu
równoległy, gdzie jeden blat jest przeznaczony
finalnego.
do dezynfekcji i czyszczenia (strefa brudna), a
Oznacza to, że prawdopodobieństwo błędu
drugi do przygotowania wyrobów czystych,
podczas sterylizacji nie może być większe niż
sterylizacji i przechowywania. Oddzielne wózki
jedna bakteria testowa na milion jednostek.
transportowe do czystych i brudnych
Za proces sterylizacji uważa się wszystkie
materiałów oraz stanowisko mycia i dezynfekcji
czynności zmierzające do inaktywacji
rąk są niezbędnymi elementami punktu
zanieczyszczeń mikrobiologicznych i
sterylizacji.
przekształcenie w ten sposób wyrobów
niesterylnych w sterylne.
Oznacza to, że każdy etap przygotowania
materiałów sterylnych ma za zadanie
stopniową redukcję liczby drobnoustrojów na
materiałach niesterylnych, aby końcowy etap 
sterylizacja  zakończył się sukcesem.
Proces technologiczny wytwarzania sterylnych
wyrobów medycznych powinien być
3
Rys. 2 Punkt sterylizacji w układzie równoległym Rys. 4 Przykładowe rozwiązanie sterylizacji lokalnej.
W mniejszym pomieszczeniu można
zorganizować punkt sterylizacji w formie
jednostronnej, czyli blatu znajdującego się po
Dekontaminacja instrumentów
jednej stronie pomieszczenia ze stanowiskami
przeznaczonych do wielokrotnego użycia
kolejno następujących kroków
technologicznych. Długość blatu powinna być
Użyte do zabiegu instrumenty są
dostosowana do ilości dekontaminowanych
zawsze traktowane jako skażone, dlatego
wyrobów oraz zapewniać rozdzielenie
celem pierwszego etapu uniemożliwienie
czynności brudnych i czystych na bezpieczną
rozmnażania się drobnoustrojów oraz
odległość.
ograniczenie ich emisji do otoczenia.
W Polsce najczęściej stosowane są różne
Rys. 3
formy dezynfekcji wstępnej przed
Punkt sterylizacyjny w wersji jednostronnego blatu
czyszczeniem (zanurzanie, płukanie,
spryskiwanie itp.). Dopuszcza się transport
użytych narzędzi na sucho. Niezwykle ważne
jest zabezpieczenie przed zaschnięciem
zanieczyszczeń, aby nie utrudniać procesu
czyszczenia. W przypadku narzędzi o prostej
konstrukcji doskonale sprawdzają się
preparaty zabezpieczające przed
zaschnięciem zanieczyszczeń i namnażaniem
drobnoustrojów w postaci pianki
bakteriostatycznej. Po jej spłukaniu
przeprowadza się dezynfekcję wstępną lub
przeprowadza proces mycia i dezynfekcji
Jeżeli w przychodni znajdują się sale
maszynowej.
operacyjne, niezbędna jest sterylizacja lokalna
Instrumenty stomatologiczne zanieczyszczone
z oddzielnymi pomieszczeniami strefy brudnej i
masami wypełniającymi, a szczególnie
czystej. Urządzenia powinny być przelotowe,
zawierające pozostałości kwasów do usuwania
ale dopuszcza się także nieprzelotowe.
resztek cementu, powinny być niezwłocznie
oczyszczone, aby uchronić je przed korozją.
Czas przechowywania na sucho, bez
dezynfekcji wstępnej, nie może być dłuższy niż
2 h, a dodatkowo zależy od wielkości i rodzaju
zanieczyszczenia. Nie dotyczy to narzędzi, dla
których producent nakazał w instrukcji obsługi
inny sposób postępowania.
4
Maszyna czy mycie ręczne? skuteczność zabicia drobnoustrojów. Środek
konserwujący nanosi się wyłącznie na suche
Wyposażenie stanowiska mycia zależy narzędzia, najlepiej ręcznie. Zaniedbanie tego
od posiadanego instrumentarium. Najczęściej lub użycie niewłaściwego preparatu spowoduje
w gabinetach i przychodniach stosowane jest ich uszkodzenie.
mycie manualne wspomagane myciem
ultradz
więkami. Stanowisko pakowania
Nie wystarczy jednak wydzielony
zlewozmywak, woda i detergent. Miejsce do pakowania powinno być czyste i
Wyposażeniem uzupełniającym są pistolety do suche. Sposób pakowania  składanie
mycia i suszenia. W gabinetach i instrumentów w zestawy czy pakowanie
przychodniach często używane są narzędzia pojedynczo  zależy od rodzaju zabiegów.
zawierające przestrzenie ukryte, których nie Elementarna zasada to:
można przygotować wstępnie bez pistoletu i - jeden pakiet
szczotki o średnicy dopasowanej do - dla jednego pacjenta
czyszczonej powierzchni. - w jednym miejscu użycia
Proces mycia i dezynfekcji powinien podlegać - w jednym czasie
pełnej kontroli, a jest to możliwe tylko przy
myciu w myjniach-dezynfektorach, których w Nie zawsze personel stosuje się do tej zasady i
gabinetach zasadniczo się nie spotyka. w jednym opakowaniu umieszcza wiele
Szczególną uwagę należy poświęcić instrumentów, a potem podczas zabiegu
przygotowaniu instrumentów złożonych takich wyszukuje ręką w brudnej rękawiczce
jak prostnice, kątnice i turbinki, endoskopy właściwe narzędzia.
elastyczne i sztywne, mikronarzędzia itp. Amerykańscy lekarze stosują często
Zanim opracuje się zasady przygotowania, następującą zasadę: narzędzia, sprzęt
trzeba zapoznać się z zaleceniami producenta. jednorazowy i opatrunki są rozpakowywane
Wielokrotnie dochodzi do uszkodzenia przy pacjencie, na dowód tego, że użyto
instrumentarium z powodu niewłaściwie materiałów o gwarantowanej jakości. Może
dobranych warunków mycia i dezynfekcji. dobrze byłoby zastosować ją w polskich
Z obawy przed uszkodzeniami przeciera się gabinetach.
zatem powierzchnie zewnętrzne chusteczką
nasączoną środkiem dezynfekcyjnym, Sterylizacja
zaniedbując czyszczenie kanału, dezynfekcję
całego narzędzia i sterylizację. Niezbędnym wyposażeniem gabinetu i
Podczas organizacji procesów mycia nie przychodni jest sterylizator parowy. Autoklawy
można pominąć konieczności zapewnienia parowe używane w gabinetach to urządzenia o
odpowiedniej jakości wody. Wpływa ona w małych pojemnościach od 8 do 30 l, rzadziej
istotny sposób na trwałość instrumentów i większe. Powinny być sterowane
skuteczność procesu sterylizacji. Składniki automatycznie i zapewniać kontrolę i
mineralne wody pitnej osadzają się na rejestrację podstawowych parametrów pracy:
powierzchni narzędzi i powodują korozję. Osad ciśnienia, czasu i temperatury. Do użytkownika
w miejscach styków, gwintów działa jak należy wybór programów roboczych.
pumeks i powoduje ścieranie wierzchniej Wymagania dla małych sterylizatorów
warstwy. Dlatego do mycia, a szczególnie do parowych zawarte są w normie PN-EN ISO
ostatniego płukania potrzebna jest woda 13060 Małe sterylizatory parowe.
zdemineralizowana, czysta mikrobiologicznie. Zgodnie z w/w normą w małych autoklawach
Nie może być dostarczana w kanistrach stosowane są programy, które w normie
(częsta praktyka), ponieważ podczas nazwane są cyklami:
przechowywania rozmnażają się w niej cykl B - przeznaczony do sterylizacji wyrobów
drobnoustroje, które skażają ponownie litych, wgłębionych i
wyczyszczony sprzęt. porowatych opakowanych i bez opakowania
cykl S - przeznaczony do określonych
Konserwacja wyrobów, np. do produktów porowatych
(obłożenia, opatrunki) lub narzędzi
Trwałość instrumentów zależy od wgłębionych (rurki o różnej długości i średnicy)
prawidłowo przeprowadzonych zabiegów sterylizowanych pojedynczo lub w zestawach
konserwujących i utrzymania nrzędzi w dobrym cykl N - przeznaczony do sterylizacji prostych,
stanie. Środek konserwujący dobiera się wg litych narzędzi bez opakowania
zaleceń producentów narzędzi. Musi on jednak
przepuszczać parę wodną, aby zapewnić
5
Oznakowania procesów sterylizacji możliwych 6. PN-EN 556:2002  Sterylizacja wyrobów
do wykonania w autoklawie nie zawiera medycznych. Wymagania dotyczące wyrobów
oznaczeń  cykl B, S, N . Wielu użytkowników medycznych określanych jako STERYLNE.
wybiera najkrótszy proces typu flash do
wszystkich narzędzi, w tym także do
końcówek, które są narzędziami wgłębionymi i
zawierają kanały. Powoduje to nieskuteczną
sterylizację miejsca o największym ryzyku, a
tym samym brak jałowości całego narzędzia.
Narzędzia wgłębione, zawierające
powierzchnie trudno dostępne powinny być
sterylizowane w procesach z frakcjonowaną
próżnią wstępną, np. typu B.
A może outsorcing?
Wiele zakładów przyjmuje zlecenia
wykonywania usług sterylizacji. Najczęściej
ograniczają się one do przeprowadzenia
finalnej sterylizacji materiałów przygotowanych
i zapakowanych przez zleceniodawcę. Nie ma
wówczas możliwości kontroli całego procesu i
ustalenia odpowiedzialności za wyrób sterylny.
Wykonanie usługi można powierzyć jedynie
sterylizatorni posiadającej kompleksowe
wyposażenie technologiczne, zwalidowane
procesy oraz wykwalifikowany personel.
Wykonywanie usług sterylizacji wyrobów
medycznych przez gabinety stomatologiczne,
lekarskie czy przychodnie niesie ryzyko
związane z brakiem nadzoru nad całym
procesem technologicznym, co w praktyce
może oznaczać wytwarzanie wyrobów
niesterylnych. Należy podkreślić, że wydruk
parametrów procesu sterylizatora nie jest
obecnie wystarczającym dowodem
potwierdzającym skuteczności procesu
sterylizacji.
Piśmiennictwo:
1. Maniewska B. : Wymogi sanitarne i zasady
profilaktyki zakażeń w gabinetach lekarskich-
Ośrodek Doradztwa i Doskonalenia Kadr,
Gdańsk 1999
2. Kanclerski K., Kuszewski K., Tadeusiak B. i
wsp. : Wybrane zasady ochrony pracowników
medycznych przed zawodowymi zagrożeniami
biologicznymi  PZH/PZWL , Warszawa 2001
3. Zespól Roboczy: Prawidłowy sposób
przygotowanie instrumentarium medycznego,
Wytyczne Instytutu Roberta Kocha,
Niemieckiego Towarzystwa ds. Higieny i
mikrobiologii, Wydanie 8, 2004
4 . PN-EN 13060: 2005 U  Małe sterylizatory
parowe
5. PN-EN 554:1999  Sterylizacja wyrobów
medycznych. Walidacja i rutynowa kontrola
sterylizacji parą wodną