WRODZONE WADY ROZWOJOWE
Marzena Wiśniewska
Katedra i Zakład Genetyki Medycznej UM w Poznaniu
Wrodzona wada rozwojowa
Wrodzoną wadą rozwojowa nazywamy wszelkie zewnętrzne lub wewnętrzne
morfologiczne odchylenia od prawidłowego rozwoju bez względu na etiologię, patogenezę, czas
powstania i moment ustalenia rozpoznania
DYSMORFOLOGIA
" Dysmorfologia jest nauką zajmującą się wadami wrodzonymi.
" Lekarz dysmorfolog analizuje wady występujące u dziecka oraz ocenia dziecko pod kątem tzw.
 cech dysmorfii , czyli nieprawidłowości wyglądu, które niekiedy naprowadzają na rozpoznanie
określonego zespołu wad.
Etiologia wad
" Czynniki genetyczne (aberracje chromosomowe, mutacje pojedynczych genów, uwarunkowania
wielogenowe)
" Czynniki środowiskowe (teratogeny)
" Czynniki mieszane
Etiologia 60% poważnych wad rozwojowych pozostaje nieznana.
W powstaniu 85% wrodzonych wad rozwojowych o poznanej etiologii czynniki genetyczne
odgrywają istotna rolę.
Podział patogenetyczny
" Malformacje:
wynikają z zadziałania czynników wewnętrznych na proces rozwojowy, np. rozszczep
podniebienia
" Dysrupcje:
wynikają z zadziałania czynników zewnętrznych na pierwotnie prawidłowy proces rozwojowy,
np. zespół pasm owodniowych
" Deformacje:
wynikają z zadziałania czynników mechanicznych na proces rozwojowy, np. końsko-szpotawość
stóp
" Dysplazje:
wynikają z nieprawidłowego różnicowania komórek w tkanki, np. dysplazje kostne, dysplazje
ektodermalne
Podział mnogich wad rozwojowych
" Sekwencje:
stanowią kaskadę nieprawidłowości, wynikającą z pojedynczego defektu rozwojowego lub
czynnika mechanicznego, np. sekwencja Pottera (pierwotną wadą jest agenezja nerek), sekwencja
Pierre-Robin (pierwotną wadą jest mikrognatia)
" Kompleksy:
stanowią efekt zakłóconego rozwoju obszaru rozwojowego lub jego części, np. nieprawidłowy
przebieg tętnicy u zarodka może spowodować hipoplazję kości i mięśni zaopatrywanych przez tę
tętnicę; holoprosencefalia
" Zespoły:
stanowią liczne wrodzone wady rozwojowe wykazujące łączność patogenetyczną, np.
z.Edwardsa, z.Marfana, z.Gregga
" Asocjacje:
stanowią nielosowe połączenia wad, których składowe występują częściej razem niż mogłyby
występować przypadkowo, np. asocjacja VACTERL
V wady kręgów (vertebral anomalies)
A zarośnięcie odbytu (anal atresia)
C wady serca (cardiac anomalies)
TE przetoka tchawiczo-przełykowa (tracheoesophageal fistula)
R wady układu moczowego (renal/urinary anomalies)
L wady kończyn (limb defects)
Podział epidemiologiczny
" Wady mnogie i izolowane
" Wady duże (upośledzające czynności organizmu) i drobne (bez poważnych następstw)
" Wady letalne i nie ograniczające przeżywalności
" Wady występujące rodzinnie i pojawiające się sporadycznie
Przykłady małych wad rozwojowych:
" Uszy: zagłębienia skórne przeduszne, wyrośla przeduszne, przyrośnięty płatek ucha
" Oczy: różnobarwność tęczówek, ubytek tęczówki (coloboma), zmarszczka nakątna (epicanthus),
telekantus, skośne szpary powiekowe
" Jama ustna: rozdwojony języczek
" Usta: gładka rynienka podnosowa, wąska czerwień wargowa
" Tułów: dodatkowe brodawki sutkowe, zagłębienia w okolicy krzyżowej
" Dłonie: klinodaktylia V palca, kamptodaktylia V palca, pojedyncza linia zgięciowa dłoni
" Stopy: syndaktylia II i III palca, krótki paluch
" Stawy, kości: łokcie koślawe, kolana koślawe, kolana szpotawe
" Szyja: niewielka płetwistość szyi
" Narządy płciowe: niewielkie spodziectwo, niezstąpione jądra
" Włosy: dodatkowe wiry włosów, biały kosmyk
" Skóra: pojedyncze znamiona barwnikowe, plamy  kawa z mlekiem
DZIECKO Z ZESPOA
EM
WRODZONYCH WAD ROZWOJOWYCH
Czynniki genetyczne odgrywają istotną rolę w etiologii aż 85% wrodzonych wad rozwojowych.
Z tego względu dziecko z wadami rozwojowymi (z zespołem wad lub z wadą izolowaną) należy
zawsze skierować do poradni genetycznej. W przypadku, gdy ze względu na zły stan ogólny
dziecka z wadami nie jest możliwy transport dziecka do poradni genetycznej, a rokowanie co do
dłuższego przeżycia dziecka jest złe , konieczne jest odrębne postępowanie diagnostyczne
prowadzone w miejscu hospitalizacji dziecka, umożliwiające określenie etiologii wad nawet w
przypadku zgonu dziecka.
Dotyczy to zwłaszcza zespołów wad wrodzonych.
POST
POWANIE DIAGNOSTYCZNE
1. Szczegółowy opis badania przedmiotowego dziecka, ze zwróceniem uwagi również na
drobne wady np. zagłębienia skórne.
2. Dokumentacja fotograficzna dziecka:
" całe dziecko
" twarz
" profil z widoczną małżowiną uszną i potylicą
" dłonie - powierzchnia dłoniowa i grzbietowa
" stopy - powierzchnia podeszwowa i grzbietowa
" region ciała, w którym występuje wada wrodzona (np. zewnętrzne narządy płciowe)
3. Dokumentacja radiologiczna dziecka:
(konieczna zwłaszcza w przypadku nieprawidłowych proporcji ciała)
" zdjęcie radiologiczne całego dziecka na jednej kliszy ("babygram") - jeśli nieprawidłowe,
dodatkowo:
" czaszki - boczne
" kręgosłupa - boczne
" dłoni i stóp
4. Pobranie krwi na badania cytogenetyczne:
należy jałowo pobrać 1-2 ml krwi (u noworodka 0,5-1ml) do strzykawki zwilżonej heparyną,
strzykawkę zamknąć nową igłą z kapturkiem i umieścić w lodówce (+4oC) do chwili
transportu. W przypadku trudności z pobraniem krwi do strzykawki można pobrać krew
bezpośrednio do jałowej probówki zawierającej heparynę (uwaga - większe ryzyko zakażenia
krwi). W przypadku zgonu dziecka przed pobraniem krwi na badanie cytogenetyczne należy
jak najszybciej (do 1 godziny po zgonie) pobrać krew do strzykawki z heparyną bezpośrednio
z serca dziecka.
Pobrany materiał biologiczny, po telefonicznym uzgodnieniu przekazania materiału na
badanie kariotypu, dostarczyć w ciągu 24 godzin wraz z informacją dotycząca dziecka do
najbliższej pracowni cytogenetycznej lub zakładu genetyki medycznej.
W miarę możliwości należy zabezpieczyć kilka ml krwi na badania molekularne, pobierając krew
do próbowki z EDTA. Pobrany materiał przekazać do pracowni molekularnej lub zamrozić
jeśli transport nie jest możliwy w najbliższym czasie.
5. W każdym przypadku zgonu dziecka z wadami rozwojowymi konieczne jest
przeprowadzenie badania anatomopatologicznego z zabezpieczeniem materiału
biologicznego (np. należy pobrać do suchego naczynia fragment wątroby i śledziony i
zamrozić!).
WRODZONE WADY ROZWOJOWE DOTYCZ
CE POSZCZEGOLNYCH UKA
ADOW
Wady ośrodkowego układu nerwowego (OUN)
Około 25% embrionów obciążonych jest wadą OUN
Około 40% zgonów w pierwszym roku życia jest związanych w pewien sposób z wadą OUN
Wydaje się, że wiele głównych neurologicznych zaburzeń takich jak np. mózgowe porażenie
dziecięce, ma często początek w okresie prenatalnym, a nie perinatalnym
Etiologia wad OUN
" Czynniki środowiskowe (5%)
czynniki zakaz
ne (toksoplazmoza)
toksyczne
fizyczne (promieniowanie X)
" Czynniki genetyczne
jednogenowe (7,5%)
chromosomowe (6%)
wieloczynnikowe
ok. 20%
Wady cewy nerwowej
" bezmózgowie (anencephalus, acranius)
" przepukliny oponowa czaszki i oponowo-mózgowa (encephalocoele)
" rozszczep kręgosłupa torbielowaty (spina bifida cystica)
przepuklina oponowa kręgosłupa
przepuklina oponowo-rdzeniowa
przepuklina rdzeniowa
Wady cewy otwarte i zamknięte
OTWARTE
" powstają w okresie neurulacji
" tkanka nerwowa ma kontakt ze środowiskiem zewnętrznym - niepokryte skórą
" podwyższony poziom AFP i acetylocholinoesterazy w płynie owodniowym
ZAMKNI
TE
" powstają po okresie neurulacji
" tkanka nerwowa nie ma kontaktu ze środowiskiem zewnętrznym - pokryte skórą
" niepodwyższone poziomy AFP i acetylo-cholinoesterazy w płynie owodniowym
Epidemiologia wad cewy nerwowej
" zróżnicowanie geograficzne zapadalności na wady cewy nerwowej
wysokiej zapadalności (Walia, Irlandia): 3,05-6,79/1000 żywych i martwych urodzeń
średniej zapadalności (ok. 1/1000)
niskiej zapadalności (0,1-0,6/1000)
" zróżnicowanie pod względem płci
częstsze u płci żeńskiej, za wyjątkiem niskich rozszczepów kręgosłupa (poniżej odcinka
piersiowego), które przeważają u chłopców.
" częściej występują u dzieci martwo urodzonych i często wśród poronionych płodów
Etiologia wad cewy nerwowej
" wieloczynnikowa
czynniki genetyczne
czynniki środowiskowe
" przykład współdziałania tych dwóch czynników w powstawaniu choroby
Czynniki środowiskowe
" niedobór kwasu foliowego
" teratogeny:
hypertermia matczyna
cukrzyca
ekspozycja na pewne związki i leki w okresie ciąży
arszenik, alkohol, ołów w wodzie pitnej
leki (karbamazepina, kwas walproinowy, aminopteryna, warfaryna)
hiperwitaminoza A
" zespół pasm owodniowych
" niedobór witaminy B12 (?)
Czynniki genetyczne
" aberracje chromosomowe
trisomia 13 (zespół Patau)
trisomia 18 (zespół Edwardsa)
zespoł Turnera
triploidia
del 22q11 - zespół diGeorga
" zaburzenia metabolizmu kwasu foliowego
" mutacje genu PAX 3
" znane są przypadki dziedziczenia
autosomalnego recesywnego i sprzężonego z chromosomem X
" Przepukliny czaszki częściej niż inne wady cewy nerwowej występują jako składowa zespołu
wad - w przypadku ich wystąpienia należy zwrócić baczniejszą uwagę na współistnienie innych
wad
Ryzyko ponownego wystąpienia wady cewy nerwowej
" ryzyko powtórnego wystąpienie wady cewy nerwowej w rodzinie, jeżeli jest ona uwarunkowana
wieloczynnikowo, zostało ustalone na podstawie badań epidemiologicznych (ryzyko
empiryczne)
Zapobieganie wadom cewy nerwowej
" planowanie ciąży
" profilaktyka pierwotna suplementacją kwasem foliowym
" badania w kierunku wykluczenia cukrzycy ciężarnych
" unikanie czynników ryzyka
Pierwotna profilaktyka wad cewy nerwowej suplementacją kwasem foliowym:
" wszystkie kobiety o ryzyku populacyjnym w okresie rozrodczym powinny pobierać 0,4 mg
kwasu foliowego dziennie.
" kobiety, które urodziły dziecko z WCN powinny pobierać 4 mg kwasu foliowego począwszy od
3 miesięcy przed planowanym zajściem w ciążę i kontynuować przez 8-12 tygodni po
zapłodnieniu.
Wodogłowie (hydrocephalus)
" Wodogłowie to stan, w którym dochodzi do nadmiernego gromadzenia płynu mózgowo-
rdzeniowego w komorach mózgu lub w przestrzeni podpajęczynówkowej
" Patomechanizm:
 nadmierne wydzielanie płynu
utrudnienie w krążeniu płynu
zaburzenia we wchłanianiu
nieznane
Wodogłowie  przyczyny
" wodogłowie płodowe (stwierdzane prenatalnie)
zwężenie wodociągu mózgu z przyczyn genetycznych lub nabyte
zespół Dandy-Walkera
przepuklina kręgosłupa lub czaszki
holoprosencephalia
aberracje chromosomowe
krwotoki prenatalne
zakażenie wewnątrzłonowe (toksoplazmoza i inne)
nowotwory
" wodogłowie u dzieci do 2 r.ż.
póz
ny objaw sytuacji zaistniałych prenatalnie - zwłaszcza rozszczepy kręgosłupa, zwężenie
wodociągu mózgu i zakażenia wewnątrzmaciczne
okołoporodowy krwotok około- i dokomorowy
ropne zapalenie opon
nowotwory i torbiele
tętniak żyły wielkiej Galena
mukopolisacharydoza
" wodogłowie dziecięce
póz
ny objaw sytuacji zaistniałych we wcześniejszych okresach
nowotwory dołu tylnego czaszki
zwężenie wodociągu lub zespół Dandy-Walkera o wolno narastającym wodogłowiu
Wodogłowie o podłożu genetycznym
" Wodogłowie może dziedziczyć się jako cecha recesywna sprzężona z chromosomem X lub też
stanowić część składową zespołu
Małogłowie
" Obwód głowy poniżej 3. centyla dla wieku. Jest on nieproporcjonalnie mały w stosunku do
długości i masy niemowlęcia.
" Etiologia bardzo heterogenetyczna (np. zakażenie wirusem różyczki, wrodzona toksoplazmoza,
małogłowie prawdziwe autosomalne recesywne, zespół Edwardsa itp.)
Kraniosynostozy
Wrodzone wady rozwojowe serca
" Okres aktywnej organogenezy serca trwa od 3 do 8 tygodnia.
" 8/1000 urodzeń
" Przyczyny  czynniki środowiskowe, aberracje chromosomowe, choroby jednogenowe,
etiologia wieloczynnikowa.
" W 80% przypadków etiologia jest wieloczynnikowa.
Najczęstsze wrodzone wady rozwojowe serca
" Otwór w przegrodzie międzykomorowej (VSD)
" Otwór w przegrodzie międzyprzedsionkowej (ASD)
" Przetrwały przewód tętniczy (PDA)
" Koarktacja aorty
" Wspólny kanał przedsionkowo-komorowy (AVSD)
" Przełożenie wielkich pni tętniczych
" Tetralogia Fallota
" Wspólny pień tętniczy
" Hipoplazja lewego serca
" Nieprawidłowy spływ żył płucnych
Wrodzone wady rozwojowe układu moczowo-płciowego
" Aktywna organogeneza układu moczowego trwa od 4 do 7 tygodnia ciąży.
" 4/1000
" Występują jako wady izolowane lub jako część zespołu wad.
Wrodzone wady rozwojowe układu moczo-płciowego
" Agenezja/hipoplazja nerek, jedno- lub obustronna
" Zdwojenie nerki
" Zmiana kształtu nerki (nerka podkowiasta, płatowata)
" Torbielowatość nerek
" Zmiana położenia nerek (np. w miednicy małej)
" Zwężenie moczowodu.
" Zwężenie cewki moczowej
" Spodziectwo
" Wnętrostwo
" Narządy płciowe obojnacze itp.
Niedrożność cewki moczowej - zespół suszonej śliwki
Wrodzone wady rozwojowe układu pokarmowego
" Okres aktywnej organogenezy przewodu pokarmowego trwa od 3 do 8tygodnia ciąży.
" Pętle jelitowe lokalizują się w jamie brzusznej przed 12 tygodniem ciąży.
Wrodzone wady rozwojowe układu pokarmowego
" Zarośnięcie przełyku
" Zwężenie odz
wiernika
" Zarośnięcie jelit
" Zarośnięcie odbytu
" Choroba Hirschsprunga
" Wady powłok brzucha (przepuklina pępowinowa, wytrzewienie)
Wrodzone wady rozwojowe układu kostnego
" Okres aktywnego formowania się kończyn trwa od 4 do 7 tygodnia ciąży.
" 2/1000
" Typy:
polidaktylia
syndaktylia
 ektrodaktylia
oligodaktylia
wady poprzeczne kończyn
artrogrypoza
duża grupa dysplazji kostnych!
Rozszczep wargi i/lub podniebienia
" Do połączenia wargi dochodzi zwykle przed 35 dniem od zapłodnienia. Jeśli do tego nie doszło,
efektem może być zaburzone połączenie się blaszek podniebienia, które następuje między 8 a 9
tygodniem ciąży.
" Najczęściej uwarunkowany wieloczynnikowo.
" Jest także składową wielu zespołów wad (Treachera-Collinsa, zespołu Patau, zespołu pasm
owodniowych i innych).
Zespoły wad spowodowane czynnikiem środowiskowym
" Szereg czynników środowiskowych, zwanych teratogenami, jest odpowiedzialnych za
powstawanie wrodzonych wad rozwojowych.
" Dla wszystkich czynników teratogennych istnieje okres krytyczny uszkodzenia płodu (zwykle 4-
8 tydzień ciąży).
Teratogeny
" Chemiczne (leki, używki, szkodliwe substancje w miejscu pracy)
" Fizyczne (promieniowanie)
" Biologiczne (wirusy, pierwotniak Toxoplasma gondi)
Alkoholowy zespół płodowy (FAS)
" Związany ze spożywaniem przez matkę alkoholu w czasie ciąży.
" Nawet jednorazowe  upicie się jest dużym zagrożeniem dla płodu!
Cechy charakterystyczne
" Upośledzenie umysłowe
" Małogłowie
" Wrodzone wady serca
" Wrodzone wady nerek
" Rozszczep podniebienia
" Bardzo charakterystyczny wygląd twarzy
Teratogeny biologiczne
" Wirus różyczki (wrodzona wada serca, zaćma, małogłowie, upośledzenie umysłowe, głuchota,
małoocze, retinopatia)  zespół Gregga
" Cytomegalowirus (małogłowie, upośledzenie umysłowe)
" Toxoplasma gondi (małogłowie, upośledzenie umysłowe, zapalenie siatkówki i naczyniówki)
Rejestry wrodzonych wad rozwojowych
1972 - WHO zaleca tworzenie rejestrów chorób genetycznych
1974 - idea powołania rejestru wad obejmującego kraje Unii Europejskiej
1979 - utworzenie EUROCAT
1.04.1997r. utworzenie Polskiego Rejestru Wrodzonych Wad Rozwojowych (PRWWR)
włączonego do EUROCAT-u 1.06.2001r.
Do PRWWR zgłaszane są wady rozwojowe u dzieci przed ukończeniem 2 roku życia a także
wady rozpoznane prenatalnie i stwierdzone u dzieci martwo urodzonych.
Więcej informacji na stronie: www.rejestrwad.pl