Praca przeglÄ…dowa
Leczenie Ran 2011;8(4):53 57
© Evereth Publishing, 2011
EVERETH: KOPIA ROBOCZA
Dariusz Bazaliński1, 2, 4 | Paweł Więch2 | Zdzisława Chmiel2 | Joanna Przybek-Mitał | Maria Kózka5
Metody oceny i postępowanie z raną
nowotworową  przegląd piśmiennictwa
Malignant wounds assessment and management methods  a literature review
1 Oddział Chirurgii Ogólnej Szpitala Specjalistycznego w Brzozowie, Podkarpacki Ośrodek Onkologiczny im ks. Bronisława Markiewicza
2 Instytut Pielęgniarstwa i Nauk o Zdrowiu, Wydział Medyczny Uniwersytetu Rzeszowskiego
3 Ośrodek Kształcenia Podyplomowego Pielęgniarek i Położnych w Rzeszowie
4 NZOZ Med-Dom, Opieka Hospicyjna i DÅ‚ugoterminowa w Niebylcu
5 Zakład Pielęgniarstwa Klinicznego, Instytut Pielęgniarstwa i Położnictwa, Wydział Nauk o Zdrowiu Collegium Medicum Uniwersytetu
Jagiellońskiego w Krakowie
} Dariusz Bazaliński, Oddział Chirurgii Ogólnej Szpitala Specjalistycznego w Brzozowie, Podkarpacki Ośrodek Onkologiczny im ks. Bronisła-
wa Markiewicza, ul. ks. Bielawskiego 18, 36-200 Brzozów, Tel.: [phone], Fax: (13) ??? ?? ??, e-mail: [e-mail]
Wpłynęło: 30.09.2011
Zaakceptowano: 29.11.2011
Streszczenie: Szacuje się, że przerzutowe rany nowotworowe wy- Abstract: It has been estimated that malignant wounds are devel-
stępują u 5 10% dorosłych pacjentów leczonych onkologicznie oped by 5 to 10% of adult patients receiving oncologic treatment
z powodu nowotworu gruczołu piersiowego, okolicy głowy i szyi, because of breast, head and neck, colorectal, and vulvar cancer.
odbytnicy i odbytu, sromu. Rany, zwłaszcza w obrębie głowy, szyi Wounds in the area of head, neck, and chest are characterised by
i klatki piersiowej, wiążą się z dużym ryzykiem powikłań i nieko- high risk of complications and poor prognosis. Incurable fungat-
rzystnym rokowaniem. Nieuleczalne owrzodzenia mogą przybierać ing wounds may be observed in the form of crater-like bleed-
formę kraterowatych, krwawiących wrzodów lub kalafiorowatych, ing ulcers or cauliflower-like proliferating nodules. They present
proliferujących guzów. Stanowią bardzo trudny problem terapeu- a very difficult therapeutic problem as well as nursing and psycho-
tyczny, pielęgnacyjny, psychosocjalny oraz są przyczyną dodatko- social challenges, which lead to additional suffering, and therefore
wych cierpień chorego, przez co w znacznym stopniu obniżają su- decrease subjective quality of life. These wounds are the source
biektywną jakość życia. Wystąpienie ran wiąże się z nieprzyjemnym of malodour, significant exudate, bleeding, pain, body deforma-
zapachem, dużym wysiękiem, krwawieniem, bólem, zdeformowa- tion, and social isolation of patients. Purpose Presentation of
niem danej okolicy ciała oraz izolacją społeczną chorego. Cel pracy malignant wounds assessment and management methods. Ma-
Przedstawienie metod oceny i postępowania z raną nowotworową. terial and methods The study was based on the review of avail-
Materiał i metody W pracy wykorzystano analizę dostępnej litera- able literature, both nursing and medical, focusing on malignant
tury przedmiotu zarówno pielęgniarskiej, jak i lekarskiej, podejmu- wounds. The review included publications from the following
jącej problematykę ran nowotworowych. Analizą objęto literaturę databases: PubMed, EBSCO, Springer, and Medscape. Also Polish
zamieszczonÄ… w bazach: PubMed, EBSCO, Springer, Medscape oraz online resources of Borgis, Via Medica, and Termedia publishers
w krajowych zasobach internetowych wydawnictw: Borgis, Via Me- were searched. The key words used in our search included: ma-
dica, Termedia. Podstawę wyszukiwania literatury stanowiły słowa lignant wound, care and nurse. Results Despite the fact that the
kluczowe: rana nowotworowa, opieka, pielęgniarka. Wyniki Pomi- incidence of malignant wounds is not high, they comprise a very
mo iż występowanie ran nowotworowych nie jest częste, stwarza serious problem concerning patient treatment and nursing care.
duży problem w leczeniu i pielęgnacji chorego. Pacjenci z ranami Patients suffering from this morbidity require comprehensive care
nowotworowymi wymagajÄ… kompleksowej opieki z powodu de- due to tissue destruction caused by wound progression and the
strukcji tkanek wywołanej progresją rany i zaawansowaniem cho- severity of malignant disease. The management is determined by
roby nowotworowej. Postępowanie jest uwarunkowane stanem patient s general health status and local wound assessment. Vari-
ogólnym oraz miejscową oceną rany. W tym celu wykorzystuje się ous methods are in use. Conclusions Further research is necessary
różne metody. Wnioski Należy podejmować badania w poszuki- in order to find the best assessment and management method in
waniu najlepszej metody oceny rany i postępowania. Pielęgniarka malignant wounds. Nurses play an important role in care of pa-
odgrywa ważną rolę w opiece nad chorym z raną nowotworową. tients with fungating wounds.
Słowa kluczowe: opieka | pielęgniarka | problemy zdrowotne cho- Key words: care | malignant wound | nurse | patient s health pro-
rego | rana nowotworowa blems
Leczenie Ran 2011;8(3)
EVERETH: KOPIA ROBOCZA
Wstęp
Rozwój nowotworu i jego złośliwość uzależniona jest
od takich czynników jak: typ histopatologiczny (typing),
stopień złośliwości (grading), zaawansowanie kliniczne/
naciekanie otaczajÄ…cych struktur tkankowych (stading), lo-
kalizacja, wiek pacjenta, choroby współistniejące. Progresja
nowotworu zwiÄ…zana jest z pojawieniem siÄ™ zmian przerzu-
towych miejscowych i/lub odległych [13]. Komórki nowo-
tworowe, mogą przedostawać się do krwi i limfy oraz mi-
grować w odległe części organizmu. Zamykanie drobnych
naczyń mikrokrążenia skórnego prowadzi do zaburzenia
ukrwienia skóry, zaczerwienienia, obrzęku, ubytku naskór-
ka, martwicy i powstania kraterowatej przewlekłej rany
Ryc. 1. Owrzodzenie nowotworowe piersi lewej (fot. B. Barańska).
określanej jako owrzodzenie nowotworowe [4, 5]. Wzrost
komórek nowotworowych w skórze objawia się pojedynczy-
mi lub mnogimi podskórnymi guzkami, uniesionymi tarcz- zowanie krwawienia, redukowanie bólu oraz optymalizację
kami lub pogrubiałymi zmianami włóknistymi, które wzra- dobrostanu emocjonalnego pacjenta i jego rodziny.
stając przybierają postać kalafiorowatej zmiany o szybkim Celem pracy jest przedstawienie metod oceny i postępo-
wzroście i nieregularnym kształcie (proces proliferacyjny) wania z raną nowotworową.
określanym jako  grzybiasty guz , często ulegającym erozji
i owrzodzeniu [6-9].
W literaturze pojawia się ogólne pojęcie opisujące różne- Materiał i metody
go typu zmiany rozrostowe lub ubytkowe w obrębie skóry
jako  rany nowotworowe [5]. Martwica, drążące przetoki W pracy wykorzystano analizę dostępnej literatury za-
zewnętrzne są z
ródłem nieprzyjemnego zapachu i wysię- równo krajowej, jak i anglojęzycznej, pochodzącej z baz
ku, pojawiające się krwawienie, świąd, ból wraz z ubytkami danych: PubMed, EBSCO, Springer, Medscape oraz z kra-
skóry, zwłaszcza w miejscach widocznych, predysponują do jowych zasobów internetowych wydawnictw: Borgis, Via
braku akceptacji własnego ciała i izolacji społecznej. Prze- Medica, Termedia. Podstawą wyszukiwania publikacji były
rzuty w skórze świadczą o zaawansowaniu choroby i złym słowa kluczowe: rana nowotworowa, opieka, pielęgniarka.
rokowaniu. Większość pacjentów umiera w przeciągu Ponadto przeanalizowano podręczniki z medycyny palia-
6 miesięcy od pojawienia się zmian przerzutowych [6-11]. tywnej i chirurgii onkologicznej z ostatniego dziesięciolecia.
UtrzymujÄ…ce siÄ™ rany nowotworowe zazwyczaj zmieniajÄ…
się w zależności od złośliwości nowotworu oraz zastoso-
wanego leczenia. Leczenie paliatywne może prowadzić do Epidemiologia
regresji choroby, jednak zagojenie ran praktycznie siÄ™ nie
zdarza [12]. W sytuacji braku możliwości prowadzenia ra- W świetle literatury rany nowotworowe występują u oko-
dykalnego leczenia, celem terapii staje się postępowanie ob- ło 5% pacjentów leczonych z powodu raka i u 7 10% pa-
jawowe i miejscowe [5, 13]. Kluczowym elementem opieki cjentów z przerzutami [14 18].
nad chorym z raną nowotworową jest określenie problemów W pracy Lookingbilla i wsp. przedstawiono wyniki ba-
zdrowotnych pacjenta, uwzględniając regularną ocenę rany dań retrospektywnych pochodzących z Rejestru Chorób
i otaczającej jej skóry, wykonywanie opatrunków, wsparcie Nowotworowych w Hershey i obejmujących okres 10 lat.
chorego oraz edukację pacjenta i jego rodziny. Z analizy danych wynika, że z grupy 7316 objętych reje-
W literaturze z ostatnich lat, zwłaszcza anglojęzycznej, strem, u 367 (5%) badanych wystąpiły rany nowotworowe,
opublikowano wiele prac, w których przedstawiono postę- w tym w wyniku przerzutów u 337 badanych, lokalnego
powanie z ranami przewlekłymi, w tym nowotworowymi. naciekania nowotworu u 38, a w 8 przypadkach przyczyną
Opisywane postępowanie oparte jest na doświadczeniu wystąpienia ran były oba czynniki [19]. Powtórna analiza
i koncentruje się na postępowaniu paliatywnym. Zarów- danych z tego samego rejestru, którą objęto 4020 chorych
no specjaliści z opieki paliatywnej, jak i eksperci z zakresu wykazała, że w wyniku przerzutów zajętą skórę miało 420
leczenia ran przewlekłych, w postępowaniu terapeutycz- osób (10,4%). U kobiet najczęściej przerzuty występowały
no-opiekuńczym skupiają się na kilku aspektach. Do nich w raku piersi (70,7%) i w czerniaku (12,0%). U mężczyzn
zaliczają: kontrolowanie nieprzyjemnego zapachu, zmniej- były to: czerniak złośliwy (32,3%), rak płuca (11,8%) i rak
szenie wysięku z rany, ochronę otaczającej skóry, minimali- jelita grubego (11,0%) [20].
© Evereth Publishing, 2011
108
Leczenie Ran 2011;8(3)
EVERETH: KOPIA ROBOCZA
Ryc. 2. Kalafiorowata  grzybiasta zmiana no-
wotworowa (fot. B. Barańska).
Ambrogi i wsp. przeanalizowali dokumentacjÄ™ 677 pa- Ocena rany
cjentów, którzy byli objęci opieką z powodu nowotworu
płuc przez okres 10 lat. Przerzuty skórne potwierdzono Planowanie działań pielęgnacyjnych i terapeutycznych
u 26 chorych (3,8%) [20]. u chorych z raną nowotworową powinno być zawsze po-
W badaniu retrospektywnym przeprowadzonym przez przedzone charakterystykÄ… miejscowych cech rany oraz
Saeed i wsp. obejmującym 100 453 pacjentów leczonych rozpoznaniem problemów zdrowotnych chorego, wynikają-
w ciągu ostatnich 10 lat z powodu nowotworów złośliwych, cych z progresji choroby i stanu psychicznego. W celu oceny
u 77 badanych potwierdzono przerzuty w obrębie skóry rany stosuje się szereg systemów klasyfikacyjnych, ułatwia-
z guza pierwotnego płuca, czerniaka skóry i układu pokar- jących podjęcie leczenia miejscowego, wybór opatrunku
mowego, u 7,8% badanych pierwszym objawem nowotworu i prognozowania wyników [29-31].
były zmiany skórne. Spośród grupy badanych objętej analizą Jednym z systemów oceny procesów zachodzących w ra-
28,6% zmarło w ciągu miesiąca od zdiagnozowania choro- nie i postępowania z raną jest strategia TIME opracowana
by, a 66,23% w ciągu najbliższych 6 miesięcy [11]. Autorzy przez ekspertów leczenia ran w 2002 roku i zalecana przez
zwracają uwagę, że powstanie ran nowotworowych może towarzystwa naukowe. Strategia TIME obejmuje:
wystąpić również w przypadku przerzutów z okolicy głowy T  tissue debridement  oczyszczenie, opracowanie
i szyi, jajnika, układu moczowo-płciowego lub innej nie- martwicy,
określonej zmiany pierwotnej [15, 21-23]. I  infection and inflammation control  kontrola in-
Nowotwory złośliwe mogą dawać przerzuty do dowolne- fekcji i zapalenia,
go miejsca w organizmie, jednakże w niektórych nowotwo- M  moisture balance  kontrola wilgotności rany,
rach (płuca, piersi) mają określoną lokalizację. W przypad- E  edges  brak postępu gojenia, podminowanie brze-
ku nowotworów żołądka oraz zlokalizowanych w obrębie gu oraz kontrola naskórkowania.
miednicy mniejszej, przerzuty mogą być odległe (guzek Wymienione komponenty odnoszą się do najważniejszych
siostry Mary Joseph zlokalizowany w okolicy okołopępko- elementów opracowania dna rany, pobudzania endogennych
wej [24, 25]) i miejscowe, zlokalizowane w obrębie narządu, procesów leczniczych, optymalizacji środowiska i gojenia
którego dotyczą, z naciekaniem okolicznych struktur tkan- rany [32 36]. System został opracowany i wdrożony do prak-
kowych. Najczęstsza lokalizacja zmian skórnych przerzuto- tyki klinicznej z myślą o leczeniu ran przewlekłych i ostrych.
wych to: klatka piersiowa 39 62%, głowa i szyja 24 33%, Rana nowotworowa jest specyficznym patologicznym tworem,
plecy, korpus i brzuch 1 3%, pachwina lub pacha 3 7%, który w wielu przypadkach nie zostanie wyleczony, a działania
genitalia 3 5%, kończyny 18% [11, 26]. terapeutyczne ograniczają się do likwidowania, a jeśli to nie-
Występowanie ran nowotworowych u dzieci jest niezwy- możliwe - minimalizowania skutków destrukcji lub niepoha-
kle rzadkie [27]. Lookingbill i wsp. badali grupę 4020 cho- mowanego wzrostu tkanki. Według Aylello i wsp. koncepcja
rych na raka i wykazali tylko 2 przypadki ran nowotworo- TIME może być z powodzeniem stosowana w leczeniu ran
wych u dzieci [28]. o różnej etiologii [37]. Autorzy proponują, aby paliatywne za-
opatrywanie ran było oparte o usuwanie martwej rozpływnej
tkanki  T, kontrolę i ograniczenie obciążenia bakteryjnego
© Evereth Publishing, 2011
109
Leczenie Ran 2011;8(3)
EVERETH: KOPIA ROBOCZA
 I, minimalizację wysięku i nieprzyjemnego zapachu  M,
ograniczenie uszkodzenia skóry wokół rany  E [10, 12, 38].
KolejnÄ… metodÄ… oceny rany jest system RYB (R  red, Y
 yellow, B  black) w Polsce znany pod nazwÄ…  kolorowy Martwica
system oceny rany . Został on opisany i opublikowany przez
Cuzzella w American Journal of Nursing w 1988 roku i do
dziś cieszy się dużą popularnością [39]. Wielu autorów pod-
Ziarnina
kreśla, że kolorowy system oceny rany jest jednym ze z
ródeł
informacji o fazie procesu gojenia, majÄ…c na uwadze kolory,
Infekcja Naskórkowanie
odpowiadajÄ…ce zachodzÄ…cym procesom w ranie (Ryc. 3):
- czarny  martwica sucha, skrzepowa, zwykle twarda
i mocno zwarta z podłożem, nie stanowi pożywki dla Ryc. 3. Klasyfikacja RYB  kolorowy system oceny rany [40].
drobnoustrojów i rzadko jest z
ródłem zakażenia rany;
- żółty  martwica rozpływna, najczęściej o luz
nej kon- uszkodzenia tkanek w każdym ze stopni, co może mieć
systencji; wpływ na hierarchię ciężkości (uszkodzenie w stopniu II jest
- czerwony  ziarninowanie: zdrowa ziarnina jest lśnią- bardziej niebezpieczne w okolicy szyi niż na klatce piersio-
co czerwona lub czerwono-różowa, ma postać delikat- wej czy kończynie) [31].
nych, luz
nych bÄ…dz
zwartych grudek; Wykorzystanie prostych skal, fotografii cyfrowej, plani-
- różowy  naskórkowanie: najczęściej pojawia się jako metrii do oceny rany jest ważnym etapem terapii, ale może
obwódka zacieśniająca, tzw. obszar naskórkowania, być niewystarczające w kompleksowej opiece. Autorzy zaj-
może występować w postaci wysepek pojawiających mujący się ranami coraz więcej uwagi poświęcają na opra-
się lub zatopionych w grudkach ziarniny [35, 40 47]. cowanie narzędzi ilościowo-jakościowych oceniających
Pomiaru głębokości i uszkodzenia poszczególnych struktur zarówno ranę, jak i inne czynniki pogarszające jakość życia
tkankowych można dokonać za pomocą czterostopniowej skali pacjenta [13, 31, 52]. Istotność kompleksowej i zindywidu-
oceny owrzodzeń nowotworowych skóry MCW - Malignant alizowanej oceny chorego z raną przewlekłą została przed-
Cutaneous Wound (Hopkins Wound Assesment Tool), zapro- stawiona przez Laverty. Autorka podważyła założenia stoso-
ponowanej w 1999 roku przez Haisfield-Wolfe i Baxandle-Cox wane od wielu lat, że każdy pacjent radzi sobie z objawami
(Tabela 1). Autorzy dokonali oceny 17 ran u 13 pacjentów, wy- w ten sam sposób oraz zwróciła uwagę, że priorytety lekarza/
korzystując fotografię cyfrową, określili cztery stopnie progresji pielęgniarki nie zawsze są zbieżne z priorytetami pacjenta.
rany w oparciu o ocenę jej koloru (system RYB), stanu nawod- Biorąc to pod uwagę, uznała, że poznanie indywidualnych
nienia, obecności lub braku guzków podskórnych, wysięku, odczuć chorego i jego doświadczeń stanowi istotny składnik
bólu, obecności przetok zewnętrznych [14, 31, 48]. Fotografia opieki skupionej na pacjencie [53, 54].
cyfrowa obecnie stanowi jedną z podstawowych metod doku- Skuteczną metodą określania stopnia, w jakim rana no-
mentacji wyglądu rany i procesu gojenia [49, 50]. wotworowa wpływa na funkcjonowanie pacjenta to zapro-
Drugą skalą stosowaną w praktyce jest czterostopniowa szenie go do samooceny tej rany. Temu celowi mają służyć
skala NPUAP - National Pressure Ulcer Advisory Panel dwa narzędzia:
(Tabela 2.), określająca stopień uszkodzenia struktur tkan- 1. Kwestionariusz Oceny Własnej Ran i Objawów (WoS-
kowych. Skala ta stosowana jest również w ocenie progresji SAc)  to obszerne narzędzie ilościowe identyfikują-
odleżyn [40, 51]. ce i oceniające objawy obserwowane przez samego
Potencjalnym ograniczeniem wymienionych skal jest pacjenta oraz wpływ, jaki rana wywiera na jego ciało
możliwość jednoczesnego występowania uszkodzeń więcej i szersze środowisko psychospołeczne. Kwestionariusz
niż jednej klasy. Ponadto skale te nie określają rozległości uwzględnia takie parametry jak: ból, krwawienie,
Tabela 1. Klasyfikacja MCW - Malignant Cutaneous Wound (Hopkins Tabela 2. Klasyfikacja NPUAP  National Pressure Ulcer Advisory Panel
Wound Assessment Tool) [31, 48]. [47].
Stopień Uszkodzenie tkanek Stopień Uszkodzenie tkanek
I Rana zamknięta/skóra nieuszkodzona I Trwałe zaczerwienienie nieuszkodzonej skóry
I N Rana zamknięta/powierzchownie otwarta/twarda i włóknista II Ubytek skóry obejmujący naskórek oraz skórę właściwą; ubytek
jest płytki i ma charakter otarcia, pęcherza, niewielkiego owrzo-
II Rana otwarta/zajęcie skóry i naskórka
dzenia
III Rana otwarta/zajęcie skóry na całej grubości, utrata tkanki
III Ubytek całej grubości skóry i tkanki podskórnej, nie przekracza
podskórnej
jednak powięzi, obecny jest krater
IV Rana otwarta/inwazja głębokich struktur anatomicznych
IV Ubytek pełnej grubości skóry, martwica tkanek, mięśni, kości
© Evereth Publishing, 2011
110
Leczenie Ran 2011;8(3)
EVERETH: KOPIA ROBOCZA
Tabela 3. Ocena rany nowotworowej [14, 58].
Ocena Uzasadnienie
Lokalizacja rany
Czy upośledzona jest ruchomość Rozważyć skierowanie na terapię zajęciową celem ułatwienia wykonywania czynności dnia codziennego
w obrębie stawu?
Czy zmianę można łatwo zasłonić Lokalizacja ma wpływ na wybór opatrunku
przed widokiem publicznym? Wpływa na mocowanie opatrunku
Zlokalizowana w pobliżu skóry Grube opatrunki adhezyjne, np. pianki, mogą się nie nadawać do skóry pomarszczonej. Stosować cieńsze taśmy lub
pomarszczonej lub płaskiej? filmy, a najlepiej hydrowłókna, alginiany
WyglÄ…d rany
Rozmiar: długość, szerokość, głębo- Wpływa na wybór opatrunku; dostarcza informacji zwrotnej na temat pogorszenia lub odpowiedzi na leczenie palia-
kość, podłoże, narażenie struktur tywne
głębokich
Wrzodziejące Wpływa na wybór opatrunku i jego mocowanie
Procent tkanki kruchej i martwiczej Konieczność czyszczenia/usuwania tkanki martwej
Kruchość tkanki i krwawienie Konieczność stosowania opatrunku, który nie przylega do rany, lub inny sposób kontrolowania krwawienia
Obecność nieprzyjemnego zapachu Konieczność stosowania strategii zapobiegających nieprzyjemnemu zapachowi
Obecność przetoki Możliwa konieczność utworzenia kieszonki
Ilość wysięku Wpływa na wybór opatrunku
Kolonizacja rany lub rana zakażona Potrzeba pielęgnacji miejscowej/ogólnoustrojowej
według kryteriów klinicznych
Otaczająca skóra
Rumieniowata Zakażenie lub rozrost guza
Delikatna lub odsłonięta Wpływa na rodzaj i mocowanie opatrunku
Unikać codziennych zmian taśmy adhezyjnej z delikatnej skóry
Stosować alternatywne mocowanie
Stosować giętkie zabezpieczenia skóry, tam gdzie taśma się przykleja
Zmieniać co 5 7 dni lub wedle wskazań
Stosować siateczki, zabezpieczenia, kapturki, majtki
Guzkowata Rozrost guza/przerzuty
Zmacerowana Konieczność lepszej kontroli nad wysiękiem, możliwość stosowania opatrunków uszczelniających do otaczającej skóry
Popromienne uszkodzenie skóry Potrzeba leczenia powierzchniowego, wpływa na wybór opatrunku (tak samo jak w przypadku delikatnej skóry)
Objawy
Głęboki ból: kłucie, ból ciągły Konieczność dopasowania leków przeciwbólowych ogólnoustrojowych
Ból powierzchowny: palenie, kłucie, Konieczność powierzchniowego stosowania leków przeciwbólowych
może występować tylko przy zmia-
nach opatrunków
Świąd Związany z opatrunkiem? Jeśli nie, może wymagać ogólnoustrojowego podawania leków przeciwświądowych, wery-
fikacja i minimalizacja innych przyczyn powodujących świąd
Potencjalne ryzyko poważnych komplikacji
Zmiana jest w pobliżu głównego Potrzeba edukowania chorego i rodziny dot. paliatywnego postępowania w ostrym krwotoku
naczynia krwionośnego: ryzyko Skontaktować się z pielęgniarką hospicyjną, lekarzem prowadzącym
krwotoku Przykryć zmianę ciemnymi ręcznikami, stosować lokalny ucisk (jeśli jest to wskazane); zastosować gąbkę fibrynolityczną
Unieść miejsce krwawienia, jeśli to możliwe
Zapewnić pacjentowi wygodę, podać szybko działające leki uspokajające (midazolam 2,5 5 mg dożylnie lub podskór-
nie), opanowana postawa
Potrzeba edukowania chorego i rodziny dot. paliatywnego postępowania w silnym obrzęku i bólu
Zmiana jest blisko głównych naczyń Stosować opatrunki uciskowe, jeśli to poprawi komfort chorego
krwionośnych: ryzyko ucisku/zatka-
nia naczynia
Zmiana w pobliżu dróg oddecho- Potrzeba edukowania chorego i rodziny dot. paliatywnego postępowania w przypadku obturacji dróg oddechowych
wych  ryzyko zatkania Podać narkotyki (morfina) i leki uspokajające zgodnie z zaleceniami
Wysokie ułożenie, opanowana postawa
Kontakt z lekarzem prowadzÄ…cym
W uzasadnionych nagłych przypadkach zagrażających życiu wezwanie zespołu ratownictwa medycznego i skierowa-
nie pacjenta do stacjonarnego ośrodka
uciążliwości związane ze zmianą opatrunków oraz po- wane z wielką ostrożnością, ponieważ jest to narzędzie
ziom otrzymywanego wsparcia społecznego. Ponadto zawierające kryteria predefiniowane, a ocena może nie
badani są proszeni o ilościową ocenę uczucia wstydu, wychwycić indywidualnej natury doświadczeń chore-
winy, zakłopotania, własnego wyglądu, wpływu obec- go z raną nowotworową. Autor zwraca uwagę, że ko-
ności rany na członków rodziny [5, 55, 56]. Alexander nieczna jest dyskusja z pacjentem, aby w pełni zrozu-
uważa, że otrzymane wyniki powinny być interpreto- mieć dokonaną przez niego ocenę [5].
© Evereth Publishing, 2011
111
Leczenie Ran 2011;8(3)
EVERETH: KOPIA ROBOCZA
2. Ocena leczenia metodÄ… Le Roux (TELER) zawiera tech- Tabela 4. Skala nasilenia odoru [62].
niki opisowe i pomiary ilościowe. Podstawą tej metody
Poziom odoru Kryteria
jest skala liczbowa (wskaz
nik TELER). System pomia-
Silny Odór odczuwalny przy otwartym pomieszczeniu/
rowy składa się z dwóch elementów: 6-punktowej skali, wejściu do pomieszczenia (2 3 m od pacjenta) przy
nienaruszonym opatrunku
w której 0 - oznacza deficyt a 5 - jest celem leczenia/
Umiarkowany Odór odczuwalny przy otwartym pomieszczeniu/
pielęgnacji; sześć punktów na skali stanowią kody (0 5),
wejściu do pomieszczenia (2 3 m od pacjenta) przy
określające cele leczenia i pielęgnacji pod postacią tzw.
zdjętym opatrunku
kroków, które zbliżają lub oddalają pacjenta od wyzna-
Nieznaczny Odór odczuwalny blisko pacjenta przy zdjętym
czonego celu. Wskaz
nik jest więc podzielony na 5 prze- opatrunku
działów jakościowych, w których wartość przypisana
Brak Brak odoru blisko pacjenta przy zdjętym opatrunku
przedziałowi stanowi różnicę pomiędzy kodami (punk-
tami zaznaczonymi na krzywej wyzdrowienia/ustÄ…pie-
nia objawów). System pozwala na identyfikację indywi- Foltz w swojej pracy przedstawił problemy zdrowotne
dualnych potrzeb chorego, dzięki czemu możliwe jest chorego z raną nowotworową oraz interwencje związane
opracowanie właściwego planu postępowania [13, 31, z opieką pielęgniarską. Do interwencji zaliczył: czyszczenie
38, 52]. Autorzy podkreślają trudności związane z oce- ran, usuwanie martwej tkanki, zmniejszanie powierzchnio-
ną ran spowodowane ich rzadkim występowaniem, zło- wej flory bakteryjnej, kontrolę krwawienia, redukcję nie-
żonością oceny oraz gwałtownością, z jaką mogą one przyjemnego zapachu i zmianę opatrunku [66].
ulegać zmianie [13, 15, 57]. Inni autorzy (Sauders i Regnard) opracowali schemat
Biorąc pod uwagę powyższe argumenty, Seaman przed- postępowania z raną oparty na objawach: krwawieniu, wi-
stawiła przewodnik do oceny ran (Tabela 3) [14, 58]. W oce- zerunku ciała,  brzydkim wrzodzie , nadmiernym wysięku,
nie rany zwróciła uwagę na nieprzyjemny zapach (odór, bólu i swędzeniu. Ponadto wyodrębnili problemy zdrowot-
fetor) jako ważny i niepokojący symptom progresji ran ne chorego związane z: nieprzyjemnym zapachem, obfitym
nowotworowych, który wymaga szczególnej uwagi i kon- wysiękiem, krwawieniem, bólem, zaburzeniami psychoso-
troli [59, 60]. W praktyce trudno jest obiektywnie ocenić cjalnymi [67].
nieprzyjemny zapach, ponieważ zazwyczaj jest to subiek-
tywna ocena przeprowadzona przez lekarza/pielęgniarkę Nieprzyjemny zapach z rany
lub samego pacjenta [61, 62].
Fleck i inni autorzy uważają, iż pacjenci mogą przyzwy- Nieprzyjemny zapach (odór, fetor) może być związany
czajać się do nieprzyjemnego zapachu z rany [63 65]. Hau- z kilkoma czynnikami występującymi jednocześnie lub po-
ghton i Young zaproponowali do oceny fetoru skalę nasile- jedynczo. Do czynników tych zaliczono: rozpływną mar-
nia nieprzyjemnego zapachu, którą może stosować zarówno twicę, brak ukrwienia tkanek, infekcję w ranie wynikającą
personel, jak i sam pacjent. Wyniki oceny zapachu z rany z krytycznej kolonizacji bakteriami tlenowymi i/lub beztle-
zaproponowane przez autorów są porównywalne z wynika- nowymi, których czynności metaboliczne powodują zapach
mi oceny dokonanej przez Alexandra (Tabela 4) [5, 62]. rozkładającego się ciała, progresję rany nowotworowej do
jamy ciała i powstanie przetoki zewnętrznej (kałowej, mo-
czowej, ślinowej, żółciowej itp.), przesiąknięty opatrunek,
Najczęstsze problemy kliniczne/zdrowotne zwłaszcza krwią, płynem wysiękowym i fragmentami tkan-
ki martwiczej oraz produktami ubocznymi bakterii [65, 68,
w opiece nad pacjentem z ranÄ…
69]. Bakterie odpowiedzialne za nieprzyjemny zapach to
nowotworowÄ…
głównie Bacteroides i Clostridium, których produktem me-
Szewczyk i wsp. wyrażają pogląd, który podziela wielu tabolizmu są lotne kwasy organiczne (n-masłowy, n- wale-
autorów zajmujących się pielęgniarstwem, iż każdy pacjent rianowy, n-kapronowy). Substancje te łączą się z aminami
(zwłaszcza z przewlekłą raną) powinien być postrzegany i diaminami (kadaweryna, putrescyna) będącymi produkta-
w procesie pielęgnowania jako aktywny i pełnoprawny pod- mi innych bakterii proteolitycznych, prowadząc do powsta-
miot działań pielęgniarskich. Natomiast rolą pielęgniarki nia nieprzyjemnego ostrego zapachu [65, 70 72].
w procesie pielęgnowania chorego jest nadzór nad realizacją W badaniu przeprowadzonym przez Finlay i wsp., wśród
opieki, z uznaniem indywidualności chorego, z poszanowa- 47 chorych z ranami nowotworowymi wykazano, że pacjenci
nia jego praw oraz ścisłą współpracą z członkami zespołu byli świadomi nieprzyjemnego zapachu, w przeciwieństwie
interdyscyplinarnego. W myśl tej koncepcji pacjent nie jest do lekarzy, którzy zakładali, że pacjenci przyzwyczaili się
tylko biernym odbiorcą opieki pielęgniarskiej, ale również do przykrego odoru i już go nie odczuwają [73]. Haughton
aktywnie w niej uczestniczy i jest odpowiedzialny za własne i Young wyrażają pogląd, że nie można oczekiwać od chore-
zdrowie i wyniki leczenia [44]. go prowadzenia normalnego życia w sytuacji, gdy jego ciało
© Evereth Publishing, 2011
112
Leczenie Ran 2011;8(3)
EVERETH: KOPIA ROBOCZA
jest z
ródłem bardzo nieprzyjemnego zapachu. Podkreślają Na rynku krajowym istnieje wiele opatrunków pochła-
odpowiedzialność pielęgniarek za wykorzystanie wszelkich niających wysięk i nieprzyjemny zapach z rany np. poliure-
dostępnych metod i środków, by pomóc pacjentowi w ra- tany, hydrowłókna, granulaty, inne opatrunki złożone oraz
dzeniu sobie z  przenikliwą spuścizną cuchnącej rany [62]. dodatkowo impregnowane srebrem. Samo srebro jest nie-
Niwelowanie odoru jest niezwykle delikatnym zagadnieniem aktywne, działają jego sole jonowe, które uwalniają srebro
i wymaga omówienia z pacjentem postępowania przed pod- kationowe. Antyseptyczne działanie srebra jest szczególnie
jęciem jakichkolwiek decyzji [5]. ważne w sytuacji przewlekłej obecności bakterii w ranie.
Większość standardowo stosowanych i dostępnych na ryn- Badania in vivo i in vitro wykazały przeciwbakteryjne wła-
ku opatrunków jest nieprzydatna, gdyż rany nowotworowe nie ściwości jonów srebra w ranach ostrych i przewlekłych.
goją się i mają tendencję do pogarszania. Kontrola zakażenia W dotychczasowych badaniach nie zajmowano się jednak
i nieprzyjemnego zapachu powinna być prowadzona poprzez ranami nowotworowymi [83, 84, 85]. Analiza piśmiennic-
bezpośrednie (chirurgiczna nekrektomia) lub pośrednie (au- twa wskazuje, że dotychczas niezbyt często stosowano te
toliza, enzymy proteolityczne, hydroterapia) usuwanie tkanki opatrunki w ranach złośliwych. Jednak biorąc pod uwagę
martwiczej oraz miejscowe stosowanie środków antyseptycz- skuteczność opatrunków ze srebrem, niektórzy autorzy zale-
nych. Dekontaminacja i zastosowanie właściwie dobranego cają ich stosowanie w ranach nowotworowych jako wsparcie
opatrunku na ranÄ™ ogranicza nieprzyjemny zapach i zmniej- w walce z nieprzyjemnym zapachem i minimalizacjÄ… kolonii
sza ilość wysięku. Drobnoustroje kolonizujące ranę pochodzą bakterii [14, 15, 86]. Autorzy niniejszej pracy stosują 0,5 1%
z trzech z
ródeł: środowiska naturalnego (egzogenne), skóry roztwór azotanu srebra z parafiną z dobrym efektem. Jony
i jam ciała (endogenne), głównie z dolnego odcinka przewodu srebra wydzielane z opatrunku do łoża rany powodują ha-
pokarmowego, jamy ustnej, układu moczowo-płciowego. Mi- mowanie replikacji bakterii poprzez wiązanie i denaturację
krobiologiczne analizy łoża ran niewykazujących cech infek- DNA i RNA oraz upośledzają system transportu elektronów
cji (skolonizowanych) potwierdziły kolonizację drobnoustro- u bakterii. Ograniczenie liczby bakterii w ranie prowadzi do
jami tlenowymi i beztlenowymi, które mogą stanowić nawet zmniejszenia nieprzyjemnego zapachu i innych objawów in-
38% flory w ranie. Najczęściej stwierdzane drobnoustroje fekcji rany [86 88].
tlenowe w ranie to: Staphylococcus, Escherichia coli, Entero- W kilku pracach autorzy sugerujÄ… stosowanie kadekso-
bacter, Pseudomonas, Proteus, Serratia, Dialister, Peptococcus meru jodu (Iodosorb®) w ranach wymagajÄ…cych czynnika
oraz beztlenowe: Clostridium, Bacteroides [69, 74]. Przyjmuje antybakteryjnego i w walce z nieprzyjemnym zapachem [14,
się, że objawy zakażenia występują, gdy liczba bakterii prze- 86, 89]. Jod niszczy drobnoustroje poprzez penetrację do
kracza 105 j.t.k. (jednostek tworzących kolonie) na 1 g tkanki. wnętrza komórkowego i uszkodzenia grup białkowych, nu-
W kilku badaniach potwierdzono, że dla skutecznego gojenia kleotydów i kwasów tłuszczowych, niezbędnych bakteriom
rany wymagana jest liczba drobnoustrojów nieprzekraczająca do przeżycia [90]. Sopata i A
uczak zalecajÄ… opatrunki z roz-
105 j.t.k., dane te dotyczą głównie ran ostrych  pooperacyj- tworu jodyny w przypadku paliatywnego leczenia odleżyn
nych i miejsc po przeszczepie skóry [47]. u pacjentów z ograniczonym czasem przeżycia w celu utrzy-
Wśród środków o udokumentowanym działaniu, uży- mania suchej martwicy [91].
wanych w celu zmniejszenia miana bakterii w ranie i lecze- Innym środkiem antyseptycznym cieszącym się dużym
niu odoru jest metronidazol, stosowany głównie miejscowo uznaniem i rekomendowanym przez PTLR (Polskie Towa-
(rzadziej ogólnie). W kilku badaniach randomizowanych rzystwo Leczenia Ran) jest oktenidyna. W badaniu Sopa-
przedstawiono jego skuteczność, a pacjenci odczuwali ulgę ty i wsp. oceniającym skuteczność oktenidyny w leczeniu
już po kilku dniach, co miało wpływ na poprawę jakości ich ran odleżynowych zaobserwowano wyraz
nÄ… redukcjÄ™ licz-
życia i zmniejszenie nieprzyjemnego zapachu rany [75-79]. by bakterii w ranie. Po 3 tygodniach stosowania preparatu
Metronidazol jest syntetycznym chemioterapeutykiem stwierdzono eradykacjÄ™ bakterii Gram-dodatnich, w tym
z grupy nitroimidazoli. Farmaceutyki z tej grupy stosowane gronkowców koagulazododatnich. U wielu chorych obser-
są od 1965 roku w rzęsistkowicy, lambliozach i amebozach, wowano redukcję tkanki martwiczej, zmniejszenie wysięku
w latach siedemdziesiątych XX wieku zaobserwowano ich i ograniczenie miejscowych objawów [92]. Dichlorowo-
terapeutyczny efekt w leczeniu zakażeń bakteriami beztle- dorek oktenidyny stanowi skuteczną alternatywę dla tzw.
nowymi. Lek zapobiega namnażaniu bakterii poprzez wią- tradycyjnych metod miejscowego leczenia ran i stosowa-
zanie DNA, działa głównie na bakterie beztlenowe, przy nia antyseptyków starej generacji, wykazujących działanie
długotrwałym stosowaniu ogólnie może powodować me- cytotoksyczne i hamujących gojenie rany (np. preparaty
taliczny smak w ustach, nudności, bóle głowy [80-82]. Nie chlorowe, jod, rtęć, H2O2). Ma to istotne znaczenie w lecze-
powinien być stosowany ogólnoustrojowo, gdy celem terapii niu ran ostrych i przewlekłych i można go stosować zarów-
jest miejscowe ograniczenie kolonii bakterii. Terapia ogól- no do dekontaminacji rany (hydroterapia pod ciśnieniem
noustrojowa metronidazolem zarezerwowana jest do lecze- 0,5-1 kg/ cm²), jak i w postaci przymoczków na ranÄ™, zmie-
nia klinicznych zakażeń ran [15]. nianych kilka razy dziennie. Należy mieć na uwadze efek-
© Evereth Publishing, 2011
113
Leczenie Ran 2011;8(3)
EVERETH: KOPIA ROBOCZA
Tabela 5. Problemy zdrowotne/kliniczne i metody ich rozwiÄ…zywania.
Problem kliniczny/zdrowotny Metoda Podejmowane interwencje
Nieprzyjemny zapach spowodowany martwi- Chirurgiczna nekrektomia Delikatne usunięcie martwych tkanek
cą rozpływną i wysiękiem
Metronidazol Żel, krem
Roztwór 0,5% (5 mg/ml)
Roztwór 1% (10 mg/ml)
Zmiana opatrunku 1 3 razy dziennie, kontrola odoru
Opatrunki specjalistyczne Poliuretany: Biatain® Ag, Allevyn® Ag
Hydrowłókna: Aquacel® Ag
Granulaty: Iodosorb®, Actisorb®, Actisorb® Ag
Alginiany: Sorbalgon®, Kaltostat®
Dichlorowodorek oktenidyny Octenisept®  dekontaminacja rany, przymoczki 1 3 razy dziennie
Octenilin® żel  opatrunek w zależnoÅ›ci od potrzeby 1 raz dziennie
Chlorheksydyna Abacil® (trudnodostÄ™pny)
Opatrunek nasÄ…czony chlorcheksydynÄ… (Bactigras®)
0,5 1% azotan plus parafina, zmiana min. 1 raz dziennie
Azotan srebra Sól srebrowa sulfatiazyny 2% (Argosulfan krem)
Aromaterapia Olejki eteryczne
Kadzidełka
Åšwiece zapachowe
Krwawienie powierzchowne Działanie fizykalne Zimno suche, ucisk
GÄ…bki fibrynolityczne Spongostan®, Curaspon®, Surgicel®
Opatrunki specjalistyczne Alginiany: Sorbalgon®, Kaltostat®, Suprasorb® A
Leki stosowane miejscowo Sukralfat w zawiesinie (1 tabletka w 5 ml żelu rozpuszczalnego w wodzie)
Adrenalina 0,001 0,1% (100 mcg 1 mg)
Kwas traneksenamowy (Eksacyl)
Azotan srebra 10% (punktowo do przyżegania krwawiącej tkanki)
Ból Działanie fizykalne Suche zimno  okład z lodu
Lidokaina Żel lidokainowy, lignokaina w amp.
Opioidy Żel z morfiną stosowany na ranę
tywność preparatu bakteriobójczego, minimalizację infekcji sadnione ze względu na ich skuteczne działanie na szero-
w ranie można uzyskać poprzez systematyczną eliminację kie spektrum mikroorganizmów. Drugim argumentem jest
martwicy. Nawet najlepszy środek bakteriobójczy, żel i opa- łatwa dostępność i niska cena, zwłaszcza w sytuacji, gdy
trunek oczyszczający nie zastąpią koniecznych manualnych opatrunek trzeba zmieniać kilka razy dziennie. Potencjał
interwencji w obrębie rany, wykonywanych przez doświad- działania cytotoksycznego  starych antyseptyków w zaopa-
czoną pielęgniarkę czy lekarza [35, 93]. trzeniu rany nowotworowej staje się mniejszym problemem,
Stosowanie 1-3% nadtlenku wodoru jako antysepty- gdyż priorytetem działania nie jest wyleczenie rany, lecz
ku w zainfekowanej, cuchnącej ranie nowotworowej jest zmniejszenie jej negatywnych skutków dla pacjenta i oto-
kontrowersyjne, aczkolwiek dopuszczalne. W leczeniu czenia [70, 89, 90, 95].
tym preparatem należy jednak rozważyć korzyści i straty W niwelowaniu nieprzyjemnego zapachu niektórzy au-
wynikające z jego wykorzystania. Woda utleniona hamuje torzy zalecają stosowanie różnych alternatywnych metod,
proliferację fibroblastów, doskonale unieszkodliwia florę mniej lub bardziej skutecznych, takich jak: mieszanki anty-
beztlenową, jednak w ranach drążących do jam ciała może biotyków, związki miedzi i chlorofiliny, terapię zapachową,
spowodować zatory powietrzne [35, 94]. W literaturze od lat jogurt i maślankę, sodę spożywczą, wyciąg z wanilii, ocet
toczy się debata na temat stosowania  starych antysepty- winny, ziarna kawy, węgiel drzewny [90, 95]. Kilku autorów
ków, tj. nadtlenku wodoru, chlorheksydyny, kwasu octowe- podkreśla, że próby maskowania nieprzyjemnego zapachu
go, do dekontaminacji ran i wspomagania usuwania tkanki dezodorantami rzadko przynoszą pożądany efekt [96, 97].
nekrotycznej, bakterii i innych substancji przyczyniajÄ…cych Aromaterapia jest metodÄ… medycyny naturalnej stoso-
się do nieprzyjemnego zapachu. Niektórzy autorzy twierdzą, waną do wspomagania leczenia dolegliwości dróg odde-
że stosowanie preparatów z tej grupy, szczególnie u chorych chowych olejkami eterycznymi z roślin. Wykorzystuje się
leczonych paliatywnie, z silnie zakażonymi ranami jest uza- ją również w poprawie samopoczucia i stanu emocjonal-
© Evereth Publishing, 2011
114
Leczenie Ran 2011;8(3)
EVERETH: KOPIA ROBOCZA
nego chorego, a właściwości olejków eterycznych w działa- danego chorego, jak w przypadku opioidów stosowanych
niu bakteriobójczym, przeciwzapalnym i rozkurczającym. powierzchniowo [103]. W praktyce wykorzystuje się rów-
Obiecujące są także badania olejku eukaliptusowego, olejku nież azotan srebra zmieszany z parafiną lub silolem w stę-
z drzewa herbacianego czy mirtu cytrynowego [98-100]. żeniu 0,5 1%; działa on antyseptycznie oraz nieznacznie
hamuje krwawienie, parafina zmniejsza ryzyko przyklejenia
Krwawienie opatrunku do rany. Roztwór 10% stosuje się miejscowo do
przyżegania krwawiących punktów [35]. Azotan srebra już
Krwawienie z rany nowotworowej wynikające z progre- w starożytności był stosowany do dezynfekcji wody. W 1874
sji martwicy może być masywne i wynikać z uszkodzenia roku Billroth udowodnił silne antyseptyczne właściwości
dużego naczynia krwionośnego, zwłaszcza okolicy głowy srebra wobec gronkowca złocistego, w latach 60. XX wieku
i szyi oraz pachwiny. Duży ubytek krwi krążącej powoduje chirurg Moyer z dobrym efektem wdrożył azotan srebra do
wstrząs hipowolemiczny, będący stanem zagrożenia życia. leczenia ran oparzeniowych, wykorzystując go z grubymi
W praktyce częściej dochodzi do krwawień powierzchow- opatrunkami bawełnianymi. Opisywaną w literaturze wadą
nych, mało intensywnych, jednakże systematycznych, ma- stosowania tego antyseptyku jest utrata elektrolitów przez
jących negatywny wpływ na psychikę pacjenta. Zaburzenia ranę, słabe przenikanie przez strup martwiczy, możliwa ar-
krzepnięcia oraz delikatna krucha tkanka w obrębie rany gyria (sine, szare zabarwienie skóry pod wpływem srebra).
nowotworowej może determinować krwawienie nawet przy Natomiast w ranach ograniczonych o małej powierzchni
minimalnej interwencji. Profilaktyka jest najlepszą metodą stosowanie azotanu srebra przynosi więcej korzyści niż po-
zapobiegania krwawieniom i krwotokom z rany. Wyko- tencjalnych strat [104-106].
nywanie embolizacji naczyń, radioterapii, zabiegu chirur-
gicznego ze wskazań życiowych są procedurami mającymi Ból
zapobiec masywnemu krwotokowi. Profilaktyka krwawień
powierzchownych związana jest z delikatną zmianą opa- Ból jest czuciowo subiektywnym doznaniem, związanym
trunków, ochroną rany przed mikrourazami. Nieprzylega- zarówno z uszkadzającym bodz
cem, jak i spostrzeżeniem
jąca warstwa właściwie dobranego opatrunku minimalizu- powstającym na podstawie psychicznej interpretacji za-
je potencjalne krwawienie. Stosowanie gazy opatrunkowej chodzących zjawisk, zmodyfikowanych przez wcześniejsze
może być kontrowersyjne, gdyż nawet obficie nasączona doświadczenia i psychosomatyczne uwarunkowania [107].
przylega do rany [101, 102]. Może pojawiać się na każdym etapie choroby nowotworo-
Głowacka i wsp. zalecają przed ściągnięciem opatrunku wej i występuje średnio u 50%, a w zaawansowanym okre-
nasączyć go roztworem Exacylu i pozostawić na około 5 mi- sie u ponad 75% chorych. Ból towarzyszący nowotworom
nut [15]. Proste metody hamowania krwawienia związane jest różnorodny i obejmuje czynniki fizyczne, emocjonalne
są ze stosowaniem ucisku i okładów z lodu, jednakże nie za- oraz duchowe. Trwający dłużej niż trzy miesiące jest okre-
wsze są skuteczne i dodatkowo mogą uszkadzać ranę. ślany jako przewlekły. Długotrwały ból może powodować
W celu kontrolowania krwawienia samoistnego z uszko- zaburzenia kontroli nad umysłem, przygnębienie, niepokój,
dzonych naczyń krwionośnych stosuje się miejscowo wyczerpanie fizyczne związane z zaburzeniem snu i cierpie-
(rzadziej doustne) środki przeciwkrwotoczne, np. kwas nie [108-110].
traneksamowy (Exacyl), 0,01%-0,1% roztwór adrenaliny Na wielowymiarowość bólu zwróciła uwagę założycielka
(epinefryna). Przy stosowaniu adrenaliny należy jednak ruchu hospicyjnego Saunders, określając wielowymiarową
kontrolować stan pacjenta pod kątem jej wpływu na or- naturę bólu i formułując pojęcie  bólu totalnego . Ból total-
ganizm, zwłaszcza układ krążenia. Hemostatyczne gąbki ny uwzględnia czynniki psychologiczne wpływające na do-
fibrynolityczne stanowią praktyczny sposób zatrzymania świadczenie bólu, takie jak gniew, strach, niepokój i depre-
nagłego krwawienia, są jednak drogie z punktu widzenia sja [111]. Postępowanie lecznicze oparte jest na wnikliwej
pacjenta i nie podlegają refundacji [38]. Pacjent powinien obserwacji chorego i ocenie bólu prostymi skalami, poda-
być zaopatrzony w gąbkę fibrynolityczną na wypadek incy- waniu kombinacji leków, monitorowaniu ich skuteczności
dentalnego krwawienia, a w edukacji chorego pielęgniarka oraz wsparciu emocjonalnym i psychoterapii [8, 9, 112, 113].
powinna uwzględnić postępowanie w sytuacji nagłego, obfi- Drabina postępowania przeciwbólowego opracowa-
tego krwawienia lub krwotoku. na przez WHO stanowi użyteczny materiał z
ródłowy do
Specjaliści opieki paliatywnej polecają sukralfat w za- określania modyfikacji leków i dawki, częstotliwości po-
wiesinie (1 tabletka w 5ml żelu rozpuszczalnego w wodzie) dawania, a także stosowania leków wspomagających (ad-
jako alternatywę wydajną ekonomicznie i przede wszystkim juwantów) [114]. Pierwsze doniesienia o wykorzystaniu
skuteczną. Jest to kolejny przykład nielicencjonowanego mechanizmu obwodowego działania opioidów pochodzą
użycia leku w celu łagodzenia objawów w opiece paliatyw- z końca lat 80. XX wieku, kiedy to zidentyfikowano recep-
nej, a zatem jego zastosowanie wymaga imiennej zgody dla tory w zapalnie zmienionych tkankach obwodowych. Me-
© Evereth Publishing, 2011
115
Leczenie Ran 2011;8(3)
EVERETH: KOPIA ROBOCZA
chanizm działania obwodowego wiąże się z obecnością Specjaliści z Amerykańskiego Instytutu Medycyny w ra-
receptorów opioidowych na bezmielinowych włóknach porcie  Opieka nowotworowa nad pacjentem jako całością:
typu C, które są aktywowane w ciągu kilku godzin od roz- zaspokojenie psychospołecznych potrzeb zdrowotnych
poczęcia procesu zapalnego [38, 115, 116]. Miejscowe sto- podkreślają znaczenie kwestii psychospołecznych u pa-
sowanie opioidów służy łagodzeniu bólu powierzchownego cjentów z chorobą nowotworową i przyznają, że w praktyce
zwiÄ…zanego z uszkodzeniem struktur tkankowych przez klinicznej te potrzeby sÄ… rzadko spostrzegane [124]. Oszpe-
nowotwór. Morfinę w żelu do leczenia bolesnych owrzo- cony przez ranę pacjent borykający się z nieuleczalną cho-
dzeń skóry wykorzystano po raz pierwszy w połowie lat robą może doświadczać niepokoju, smutku, zawstydzenia,
90. XX wieku. W 1997 roku Krajnik i Żylicz pokazali, że czuć się stygmatyzowanym i izolowanym od najbliższych
przeciwbólowe działanie morfiny stosowanej miejscowo i otoczenia, doświadczać cierpienia fizycznego, jak i ducho-
z dobrym skutkiem można uzyskać przy niskich dawkach. wego [54, 125]. Opiekunowie z kolei, mogą doświadczać
Wiśniewski i wsp. stosowali morfinę razem z metronidazo- poczucia bezsilności, bezradności, obawy, że nie sprostają
lem u 66-letniej pacjentki z zaawansowanym rakiem od- zadaniom i postawionym celom.
bytnicy z przerzutową raną skóry z dobrym efektem; oce- Lund-Nielsen i wsp. byli pierwszymi badaczami zajmują-
niając czas działania morfiny w żelu autorzy stwierdzili, że cymi się zagadnieniami psychospołecznymi chorych z rana-
dolegliwości bólowe w obrębie owrzodzenia ustępowały po mi nowotworowymi. Prowadzili wywiady u 12 kobiet z raną
15 20 minutach na około 6 godzin. Pozwoliło to na usta- nowotworową piersi, dążąc do oceny wpływu ran na kobie-
lenie częstości stosowania żelu 4 razy na dobę w regular- cość, seksualność i ich codzienne życie. Pacjentki podawały,
nych odstępach czasu, co istotnie poprawiło komfort życia że nieprzyjemny zapach i wysięk budził w nich niepokój,
chorej [117]. Zepetella i wsp. zwracają uwagę na wydajność a przesiąkanie opatrunku uniemożliwiało noszenie kobiecych
powierzchownego stosowania siarczanu morfiny 10 mg/ strojów. Badanym towarzyszyło odczucie określane jako:
ml w 8 g żelu Intrasite® w leczeniu 5 chorych z bolesnymi  gnicie ciaÅ‚a . W rezultacie tych reakcji i odczuć pogarszaÅ‚a
wrzodami, przebywających w hospicjum. Wyniki tego ba- się ich samoocena, zanikała chęć przebywania z innymi, pro-
dania pilotażowego znalazły póz
niej potwierdzenie w du- wadząca do izolacji społecznej [54, 126]. Autorzy są zgodni,
żym randomizowanym badaniu tych samych autorów [118, iż pacjent i opiekunowie powinni być przygotowani przez
119]. Sawynok wskazał, że ból powierzchniowy wynikający pielęgniarkę do zaopatrywania rany, postępowania w przy-
ze zmiany opatrunku można łagodzić lidokainą lub benzo- padku krwawienia, nieprzyjemnego zapachu i bólu. Edukacja
kainą. Środki te można stosować bezpośrednio przy zmia- powinna również obejmować aspekty psychospołeczne towa-
nie opatrunku, a interwencje w obrębie rany rozpocząć, rzyszące choremu [15, 31, 35, 38, 65]. Pielęgniarka zajmują-
gdy lek zacznie działać [120]. Zastosowanie suchego zimna ca się chorym powinna stworzyć relację opartą na zaufaniu,
w postaci okładów z lodu, jako metoda podstawowa i do- motywować chorego do podejmowania działań oraz wspie-
raz
na, pomaga kontrolować i w pewnym stopniu zmniej- rać go emocjonalnie. W sytuacji złożonych problemów psy-
szać ból. W praktyce często bólowi towarzyszy świąd, który chospołecznych chorego oraz braku efektywności podjętych
powoduje dyskomfort u chorego i opisywany jest jako pro- działań w ramach psychoterapii elementarnej, należy zwrócić
blem zasługujący na taką samą uwagę jak ból. Świąd jest się o pomoc do psychologa, a najlepiej psychoonkologa.
także jednym z najbardziej dokuczliwych objawów zaawan- Opieka nad chorym z raną nowotworową to również
sowanej choroby nowotworowej, a jego przyczyną może bardzo trudny problem ze strony osób ją świadczących. Kil-
być: cholestaza, czerwienica, mocznica, opioidy podawane ku autorów zajmujących się tym zagadnieniem wykazało,
dokanałowo lub ogólnie, sucha skóra, skóra drażniona wy- że pielęgniarki opiekujące się tą grupą chorych odczuwają
siękiem z rany [121, 122]. często niepokój i czują się winne za brak skuteczności w le-
Rana nowotworowa wpływa na wszystkie wymiary eg- czeniu ran. Poważnym wyzwaniem w opiece pielęgniarskiej
zystencji chorego: fizyczny, psychologiczny, społeczny i du- jest pogłębiająca się izolacja społeczna chorego i zmieniony
chowy. W związku z tym, przed opracowaniem skutecznego wizerunek ciała [106, 127].
planu opieki należy przeprowadzić ocenę wielowymiarowej Alexander podkreśla, że istotą profesjonalnej opieki nad
natury rany nowotworowej i jej wpływu na pacjenta za po- pacjentem z raną nowotworową jest holistyczne podejście,
mocą dostępnych narzędzi; Teller, Wossac. uwzględniające jego psychospołeczne aspekty [54].
Steele i Fitch przedstawili przekrojowe badanie opiso-
we obejmujÄ…ce 103 chorych z nowotworem ginekologicz-
nym. Pacjentki wypełniały samodzielnie ankiety, określając Wnioski
własne potrzeby w zakresie opieki oraz opisywały w jakim
stopniu te potrzeby były zaspokajane. Wykazano, że 8 z 10 1. Obecność rany nowotworowej wpływa na wszystkie
najczęściej podawanych potrzeb należało do obszaru psy- aspekty życia chorego, stąd świadczona opieka musi
chospołecznego [123]. być holistyczna.
© Evereth Publishing, 2011
116
Leczenie Ran 2011;8(3)
EVERETH: KOPIA ROBOCZA
16. Thiers BH. Dermatologic manifestation of internal cancer. CA Cancer J Clin
2. Dobrze wyszkolona pielęgniarka może i powinna peł-
1986;36(3):130-148.
nić rolę lidera w opiece nad pacjentem z raną nowo- 17. Haisfield-Wolfe ME, Rund C. Malignant cutaneous wounds: developing
education for hospice, oncology and wound care nurses. Int J Palliat Nurs
tworowÄ….
2002;8(2):57-66.
3. Problemy zdrowotne pacjenta z ranÄ… nowotworowÄ…
18. Jankowska-Konsur A, Bieniek A. Przerzuty do skóry. In: Bieniek A, Cisło
M, Jankowska-Konsur A (ed.). Nowotwory skóry. Galaktyka, A
ódz
, 2008,
wynikajÄ… z choroby podstawowej i destrukcji tkanek
p. 213.
spowodowanej progresjÄ… rany.
19. Lookingbill DP, Spangler N, Sexton FM. Skin involvement as the presen-
4. Wykorzystując dotychczasowe wyniki badań, do- ting sign of internal carcinoma. J Am Acad Dermatol 1990;22(1):19-26.
20. Ambrogi V, Nofroni I, Tonini G, Mineo TC. Skin metastases in lung cancer:
świadczenie osób zajmujących się chorymi paliatyw-
analysis of a 10-year experience. Oncol Rep 2001;8(1):57-61.
nie i ranami przewlekłymi, należy podjąć starania
21. Cormio G, Capotorto M, Di Vagno G, Cazzolla A, Carriero C, Selvaggi L. Skin
umożliwiające opracowanie wytycznych postępowa- metastases in ovarian carcinoma: a report of nine cases and a review of
the literature. Gynecol Oncol 2003;90(3):682 685.
nia w ranach nowotworowych.
22. Pitman KT, Johnson JT. Skin metastases from head and neck squamous
cell carcinoma: incidence and impact. Head Neck 1999;21(6):560-565.
23. Mueller TJ, Wu H, Greenberg RE et al. Cutaneous metastases from genito-
urinary malignancies. Urology 2004;63(6):1021-1026.
Deklaracja przejrzystości:
24. Coll DM, Meyer JM, Mader M, Smith RC. Imaging appearances of Sister
(należy wyróżnić w swoich publikacjach nazwiska i zasługi osób, które w zna-
Mary Joseph nodule. Br J Radiol 1999;72(864):1230 1233.
czący sposób przyczyniły się do pracy badawczej, lecz nie spełniają kryteriów
25. Larentzakis A, Theodorou D, Fili K. Sister Mary Joseph s nodule: three case
autorstwa, np. asystentów, sponsorów i innych, należy uwzględnić podzięko-
reports. Cases J 2008;1(1):182.
wania, wskazać granty, jeśli praca była wykonana w ich ramach, lub była czę-
26. McDonald A, Lesage P. Palliative management of pressure ulcers and
ścią pracy doktorskiej, habilitacyjnej etc.)
malignant wounds in patients with advanced illness. J. Palliat Med
2006;9(2):285-295.
Konflikt interesów: brak.
27. Alonso-Llamazares J, De Pablo P, Ballestín C, Guerra A, Iglesias L. Cutane-
ous metastasis from a presumed signet-ring cell carcinoma in a 10-year-
old child. Br J Dermatol 1998;138(1):145 149.
28. Lookingbill DP, Spangler N, Helm KF. Cutaneous metastases in patients
Piśmiennictwo
with metastatic carcinoma: a retrospective study of 4020 patients. J Am
Acad Dermatol 1993;29(2):228-236.
29. Jagielski D, Jagielska A. Wykaz grup opatrunków specjalistycznych
stosowanych w opiece paliatywnej. Medycyna Paliatywna w Praktyce
1. Kordek R, Jesionek-Kupicka D, Kusińska R. Podstawy patologii onkologicz-
2008;2:48 52.
nej. In: Kordek R (ed.). Onkologia. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warsza-
30. Dowsett C. Malignant fungating wounds: assessment and management.
wa, 2007, pp. 116-117.
Br J Community Nurs 2002;7(8):394-400.
2. Wilson V. Assessment and management of fungating wounds: a review. Br
31. Grocott P, Browne N, Richardson A. Paliatywne leczenie ran: optymaliza-
J Community Nurs 2005;10(3):S28-S34.
cja stosowania systemów klasyfikacyjnych. Polska Medycyna Paliatywna
3. Naylor W. Malignant wounds. In: O Connor M, Aranda S (eds). Palliative
2004;1:45 56.
Care Nursing: a guide to practice. Radcliffe Medical Press, London, 2003.
32. Schultz G, Mozingo D, Romanelli M, Claxton K. Wound healing and
4. Pearson IC, Mortimer PS. Skin problems in palliative medicine: medical
TIME; new concepts and scientific applications. Wound Repair Regen
aspects. In: Doyle D, Hanks G, Cherny N, Calman K (eds). Oxford Textbook
2005;13(Suppl. 4):S1 S11.
of Palliative Medicine. 3rd edn. Oxford University Press, Oxford, 2004, pp.
33. Werdin F, Tennenhaus M, Schaller HE, Rennekampff HO. Evidence-based
618-628.
management strategies for treatment of chronic wounds. Leczenie Ran
5. Alexander S. Malignant fungating wounds: epidemiology, aetiology, pre-
2009;6(3):95 101.
sentation and assessment. J Wound Care 2009;18(7):273 280.
34. Szewczyk MT, Jawień A. Strategia TIME w leczeniu owrzodzeń żylnych go-
6. Levine D, Miller S, Al-Dawsari N, Barak O, Gottlieb AB. Paraneoplastic der-
leni. In: Jawień A (ed.). Przewlekłe zaburzenia żylne. Wydawnictwo Terme-
matoses associated with gynecologic and breast malignancies. Obstet
dia, Poznań, 2006, p. 161.
Gynecol Surv 2010;65(7):455 461.
35. Bazaliński D. Trudno gojące się rany w opiece domowej. Cz. II. Zasady
7. Naylor W. Assessment and management of pain in fungating wounds. Br J
zaopatrywania ran, zastosowanie opatrunków specjalistycznych i trady-
Nurs 2001;10(Suppl. 22):S33-S36.
cyjnych w praktyce pielęgniarskiej. In: Kachaniuk H (ed.). Pielęgniarska
8. Carville K. Wound Care Manual. 5th edn. Silver Chain Foundation, Osborne
opieka nad osobami starszymi. Raabe, Warszawa, 2009, pp. 26 41.
Park, West Australia, 2005.
36. Kózka M. Leczenie żylnych owrzodzeń goleni w świetle najnowszych wy-
9. Lambert L, Rombouts S. Problemy skórne w zaawansowanej chorobie
tycznych. Zakażenia 2011;12(1):65 68.
nowotworowej. In: Catane P, Cherny R, Kloke M (eds). Podręcznik postępo-
37. Aylello EA, Dowsett C, Sculz GT et al. TIME heals all wounds. Nursing
wania w zaawansowanej chorobie nowotworowej. Medipage, Warszawa,
2004;34(4):36-41.
2006, p. 194.
38. Grocott P. Care of patients with fungating malignant wounds. Nurs Stand
10. Haisfield-Wolfe ME, Rund C. Malignant cutaneous wounds: a manage-
2007;21(24):57-66.
ment protocol. Ostomy Wound Manage 1997;43(1):56-66.
39. Cuzzell JZ. The new RYB color code. Am J Nurs 1988;88(10):1342-1346.
11. Saeed S, Keehn CA, Morgan MB. Cutaneous metastasis: a clinical,
40. Szewczyk MT, Sopata M, Jawień A et al. Zalecenia profilaktyki i leczenia
pathological, and immunohistochemical appraisal. J Cutan Pathol
odleżyn. Leczenie Ran 2010;7(3-4):79 106.
2004;31(6):419-430.
41. Royal College of Nursing (RCN). Clinical practice guideline: The manage-
12. Grocott P, Cowley S. The palliative management of fungating malignant
ment of patients with venous leg ulcers. Recommendations. RCN Institu-
wounds - generalising from multiple-case study data using a system of
te, Centre for Evidence-Based Nursing, University of York and the School
reasoning. Int J Nurs Stud 2001;38(5):533-545.
of Nursing, Midwifery and Health Visiting, University of Manchester, 1998.
13. Grocott P, Browne N, Cowley S. Quality of life: assessing the impact
42. Barr JE. Autolityc, mechanical, chemical and sharp debridement. In: Milne
and benefits of care to patients with fungating wounds. Wounds
CT, Corbett LQ, Dubuc DL (eds). Wound, Ostomy, and Continence Nursing
2005;17(1):8-15.
Secrets. Hanley & Belfus, Philadelphia, 2002, pp. 54-64.
14. Seaman S. Management of malignant fungating wounds in advanced
43. Szewczyk MT, Jawień A, Cwajda J, Cierzniakowska K. Miejscowe le-
cancer. Semin Oncol Nurs 2006;22(3):185-193.
czenie owrzodzeń żylnych  zasady wyboru opatrunków. Zakażenia
15. Głowacka M, Sopata M, Gorzelińska L. Postępowanie z chorym z owrzo-
2005;5(1):80-88.
dzeniem nowotworowym. Nowiny Lekarskie 2008;77(3):231 235.
44. Szewczyk MT, Jawień A. Zalecenia specjalistycznej opieki pielęgniarskiej
© Evereth Publishing, 2011
117
Leczenie Ran 2011;8(3)
EVERETH: KOPIA ROBOCZA
nad chorym z żylnym owrzodzeniem goleni. Pielęgniarstwo Chirurgiczne 76. Jones S. Easing the symptoms. Nurs Times 1998;94(24):74 77.
i Angiologiczne 2007;3(1):1-44. 77. Hampson JP. The use of metronidazole in the treatment of malodorus wo-
45. Sopata M. Profilaktyka i sposoby leczenia odleżyn przy zastosowaniu  ko- unds. J Wound Care 1996;5(9):421 425.
lorowego systemu klasyfikacji. Nowa Medycyna  Ból i Opieka Palitywna 78. Rice TT. Metronidazole use in malodorous skin lesions. Rehabil Nurs
2000;1(7): 49-54. 1992;17(5):244-245, 255.
46. Sopata M, A
uczak J. Odleżyna - profilaktyka i leczenie. Przewodnik Leka- 79. Clark, J. Metronidazole gel in managing malodorous fungating wounds.
rza 2001;4(7):120 126. Br J Nurs 2002;11(Suppl. 6):S54-S60.
47. Russell L. Pressure ulcer classification: the systems and the pitfalls. Br J 80. Draper, C. The management of malodour and exudate in fungating wo-
Nurs 2002;11(Suppl. 12):S49 S50. unds. Br J Nurs 2005;14(11):S4-S12.
48. Haisfield-Wolfe ME, Baxendale-Cox LM. Staging of malignant cutaneous 81. Goszcz A, Grodzińska L. Antybiotyki. In: Rajtar-Cynke G (ed.). Farmakolo-
wounds: a pilot study. Oncol Nurs Forum 1999;26(6):1055 1064. gia. Wydawnictwo Czelej, Lublin, 2002, p. 345.
49. Bradshaw LM, Gergar ME, Holko GA. Collaboration in wound photogra- 82. Brogden, RN, Heel RC, Speight TM, Avery GS. Metronidazole in anaerobic
phy competency development: a unique approach. Adv Skin Wound Care infections: a review of its activity, pharmacokinetics and therapeutic use.
2011;24(2):85-92. Drugs 1978;16(5):387-417.
50. Hopkins A. Improving wound assessment through the provision of digital 83. Parsons D, Bowler PG, Myles V, Jones S. Silver antimicrobial dressings in
cameras across a primary care trust. EWMA J 2007;7(2):S29-S31. wound management: a comparison of antibacterial, physical, and chemi-
51. Kelly J. Methods of wound debridement: a case study. Nurs Stand cal characteristics. Wounds 2005;17(8):222-232.
2011;25(25):51-59. 84. Gago M, Garcia F, Gaztelu V, Verdu J, Lopez P, Nolasco A. A comparison of
52. Le Roux AA. TELER: the concept. Physiotherapy 1993; 79(1):755 758. three silver-containing dressings in the treatment of infected, chronic wo-
53. Laverty, D. Fungating wounds: informing practice through knowledge/ unds. Wounds 2008;20(10):273-278.
theory. Br J Nurs 2003;12(Suppl. 15):29-40. 85. Sibbald RG, Meaume S, Kirsner RS, Munter K-C. Review of the clinical RCT
54. Alexander S. Malignant fungating wounds: key symptoms and psychoso- evidence and cost-effectiveness data of a sustained release silver foam
cial issues. J Wound Care 2009;18(8):325 329. dressing in the healing of critically colonised wounds. World Wide Wounds
55. Naylor WD, Laverty D, Mallet J (eds). The Royal Marsden Hospital Hand- 2005. http://www.worldwidewounds.com/2005/december/Sibbald/Silver-
book of Wound Management in Cancer Care. Blackwell Sciences, Oxford, Foam-Dressings-Colonised-Wounds.html (data pobrania: 2.09.2011).
2001. 86. Hampton S. Malodorous fungating wounds: how dressings alleviate
56. Naylor W. Part 2: Symptom self-assessment in the management of funga- symptoms. Br J Community Nurs 2008;13(6):31-36.
ting wounds. World Wide Wounds 2002. http://www. worldwidewounds. 87. Ovington L. The truth about silver. Ostomy Wound Manage 2004;50(Suppl.
com/2002/july/ Naylor-Part2/Wound- Assessment-Tool.html (data pobra- 9A):S1-S10.
nia: 28.08.2011). 88. Leaper DJ. Silver dressings: their role in wound management. Int Wound J
57. Schulz V, Kozell K, Biondo PD et al. The malignant wound asses- 2006;3(4):282 294.
sment tool: a validation study using a Delphi approach. Palliat Med 89. Alvarez OM, Kalinski C, Nusbaum J et al. Incorporating wound healing
2009;23(3):266-273. strategies to improve palliation (symptom management) in patients with
58. Bates-Jensen BM, Early L, Seaman S. Skin disorders. In: Ferrell, BR, Coyle chronic wounds. J Palliat Med 2007;10(5):1161-1189.
N (eds). Textbook of Palliative Nursing. Oxford University Press, Oxford, 90. Angel DE, Morey P, Storer JG, Mwipatayi BP. The great debate over iodi-
2001, pp. 204-244. ne in wound care continues: a review of the literature. Wound Pract Res
59. Price, E. Wound care. The stigma of smell. Nurs Times 1996;92(20):70-72. 2008;16(1):6-21.
60. Goode ML. Psychological needs of patients when dressing a fungating 91. Sopata M, A
uczak J. Profilaktyka i leczenie zachowawcze odleżyn. Zakaże-
wound: a literature review. J Wound Care 2004;13(9):380 382. nia 2004;4(1):105-112.
61. Lazelle-Ali C. Psychological and physical care of malodorous fungating 92. Sopata M, Ciupińska M, Głowacka A, Muszyński Z, Tomaszewska E, Pio-
wounds. Br J Nurs 2007;16(15):S16-S24. trowicz K. Flora mikrobiologiczna odleżyn u pacjentów leczonych pre-
62. Haughton W, Young T. Common problems in wound care: malodorous wo- paratem antyseptycznym Octenisept® i opatrunkami hydrokoloidowymi
unds. Br J Nurs 1995;4(16):959-963. Granuflex®. Leczenie Ran 2006;2(3):59-65.
63. Fleck CA. Fighting odor in wounds. Adv Skin Wound Care 93. Cwajda J, Szewczyk MT. Rola pielęgniarki w stosowaniu antysepty-
2006;19(5):242-244. ków na ranę przewlekłą. Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne
64. Holloway S, Bale S, Harding K, Robinson B, Ballard K. Evaluating the effec- 2007;1(2):77-80.
tiveness of a dressing for use in malodorous, exuding wounds. Ostomy 94. van Leeuwen BL, Houwerzijl M, Hoekstra HJ. Educational tips in the tre-
Wound Manage 2002;48(5):22-28. atment of malignant ulcerating tumours of the skin. Eur J Surg Oncol
65. Alexander S. Malignant fungating wounds: managing malodour and exu- 2000;26(5):506-508.
date. J Wound Care 2009;18(9):374 382. 95. Białoń-Janusz A. Problemy skórne. In: de Walden-Gałuszko K, Kartacz
66. Foltz AT. Nursing care of ulcerating metastatic lesions. Oncol Nurs Forum A (eds). Pielęgniarstwo w Opiece Paliatywnej i Hospicyjnej. Wydawnictwo
1980;7(2):8 13. Lekarskie PZWL, Warszawa, 2005, p. 152.
67. Saunders J, Regnard C. Management of malignant ulcers: a flow diagram. 96. Wilkes L, White K, Smeal T, Beale B. Malignant wound management: what
Palliat Med 1989;3:153 155. dressings do nurses use? J Wound Care 2001;10(3):65-69.
68. Schiech L. Malignant cutaneous wounds. Clin J Oncol Nurs 97. Lee G, Anand SC, Rajendran S, Walker I. Overview of current practice and
2002;6(5):305-309. future trends in the evaluation of dressings for malodorous wounds. J Wo-
69. Dowd SE, Sun Y, Secor PR et al. Survey of bacterial diversity in chronic wo- und Care 2006;15(8):344 346.
unds using pyrosequencing, DGGE, and full ribosome shotgun sequen- 98. Sherry E, Boeck H, Warnke PH. Topical application of a new formulation of
cing. BMC Microbiol 2008;8:43. eucalyptus oil phytochemical clears methicillin-resistant Staphylococcus
70. Dowsett C. Exudate management: a patient-centred approach. J Wound aureus infection. Am J Infect Control 2001;29(5):346.
Care 2008;17(6):249-252. 99. Warnke PH, Terheyden H, Açil Y et al. Tumor smell reduction with antibac-
71. Thomas S, Fisher B, Fram PJ, Waring MJ. Odour-absorbing dressing. J Wo- terial essential oils. Cancer 2004;100(4):879-880.
und Care 1998;7(5):246 250. 100. Mercier D, Knevitt A. Using topical aromatherapy for the manage-
72. Moody M. Metrotop a topical antimicrobial agent for maldorous wounds. ment of fungating wounds in a palliative care unit. J Wound Care
Br J Nurs 1998;7(5):286-289. 2005;14(10):497-501.
73. Finlay IG, Bowszyc J, Ramlau C, Gwiezdzinski Z. The effect of topical 0.75% 101. Gagnon B, Mancini I, Pereira J, Bruera E. Palliative management of ble-
metronidazole gel on malodorous cutaneous ulcers. J Pain Symptom Ma- eding events in advanced cancer patients. J Palliat Care 1998;14(4):50-54.
nage 1996;11(3):158-162. 102. Pereira J, Phan T. Management of bleeding in patients with advanced can-
74. Bowler PG, Duerden BI, Armstrong DG. Wound microbiology and as- cer. Oncologist 2004;9(5):561-570.
sociated approaches to wound management. Clin Microbiol Rev 103. Twycros R, Wilcock A. Symptom management in advanced cancer. 4th edi-
2001;14(2):244 269. tion. Radcliffe Medical Press, Oxford, 2002. p. 392.
75. Bale S, Tebbie N, Price P. A topical metronidazole gel used to treat malodo- 104. Klassen HJ. A historical review of the use of silver in the treatment of
rous wounds. Br J Nurs 2004;13(11):S4-S11. burns. II. Renewed interest for silver. Burns 2000;26(2):131-138.
© Evereth Publishing, 2011
118
Leczenie Ran 2011;8(3)
EVERETH: KOPIA ROBOCZA
105. Goodwin C. Burn wound management. In: Cameron JL (ed.). Current Sur-
gical Therapy. 8th edn. Mosby, Philadelphia, 2004, pp.1023-1024.
106. West DA palliative approach to the management of malodour from mali-
gnant fungating tumors. Int J Palliat Nurs 2007;3:137 142.
107. Wordliczek J, Dobrogowski J. Mechanizmy powstania bólu. In: Wordliczek
J, Dobrogowski J (eds). Leczenie bólu. Wydawnictwo Lekarskie PZWL,
Warszawa, 2006, p. 11.
108. Kotowicz-Kadyszewska J, Maciejewska K, Zedler A. Zagadnienie cierpienia
u chorych leczonych z powodu nowotworów jamy ustnej i twarzy. Psycho-
onkologia 1999;5:11 16.
109. Dobrogowski J, Krajnik M, Jassem J, Wordliczek J. Stanowisko dotyczÄ…ce
postępowania przeciwbólowego u chorych na nowotwory. Onkol Prakt
Klin 2009;2:55 68.
110. Jarosz J, Hilgier M, Kaczmarek Z, de Walden-Gałuszko K. Leczenie bólów
nowotworowych. In: Krzakowski M, Herman K, Jassem J (eds). Zalecenia
postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w nowotworach złośli-
wych: 2009 rok. Część I. Via Medica, Gdańsk, 2009.
111. Strasser F, Walker P, Bruera E. Palliative pain management: when both pain
and suffering hurt. J Palliat Care 2005;2:69 79.
112. Bowers K, Barrett S. Wound-related pain: features, assessment and treat-
ment. Nurs Stand 2009;24(10):47-56.
113. Dobrogowski J, Przeklasa-Muszyńska A, Woroń J, Wordliczek J. Zasady ko-
jarzenia leków w terapii bólu. Med Paliat Prakt 2007;1:6 15.
114. Stein C. Interaction of immune-competent cells and nociceptors. In: Ge-
bhardt G, Hammond DL, Jensen TS (eds). 7th World Congress on Pom 1994.
IASP Press, Seattle, pp. 285-297.
115. Krajnik M, Żylicz Z. Topical morphine for cutaneous cancer pain. Palliat
Med 1997;11(4):325.
116. Stein C, Millan MJ, Shippenberg TS, Peter K, Herz A. Peripheral opioid
receptors mediating antiociception in inflammation. Evidence for in-
volvement of mu, delta and kappa receptors. J. Pharmacol Exp Ther
1989;248(3):1269 1275.
117. Wiśniewski M, Szpinda M., Krakowiak-Sarnowska E. Zastosowanie żelu
z morfinÄ… w leczeniu bolesnego owrzodzenia nowotworowego. Opis
przypadku. Pol Med Paliat 2002;1(2):89 91.
118. Zeppetella G, Paul J, Ribeiro MD. Analgesic efficacy of morphine applied
topically to painful ulcers. J Pain Symptom Manage 2003;25(6):555-558.
119. Zeppetella G, Ribeiro MD. Morphine in intrasite gel applied topically to
painful ulcers. J Pain Symptom Manage 2005;29(2):118-119.
120. Sawynok J. Topical and peripherally acting analgesics. Pharmacol Rev
2003; 55(1):1-20.
121. Twycross R, Greaves MW, Handwerker H et al. Itch: scratching more than
the surface. Q J Med 2003;96(1):7 26.
122. Kubler A . Opieka Paliatywna. Elsevier, Wrocław, 2007, p. 318.
123. Stelle R, Fitch MI. Supportive care needs of women with gynecologic can-
cer. Cancer Nurs 2008;31(4):284-291.
124. Institute of Medicine. Cancer care for the whole patient: meeting psycho-
social needs, 2007. http://www.iom.edu (data pobrania: 20.09.2011).
125. Lovell P, Vender RB. Management and treatment of pruritis. Skin Therapy
Lett 2007;12(1):1-6.
126. Lund-Nilsen B, Müller K, Adamsen L. Malignant wounds in women
with breast cancer: feminine and sexual perspectives. J Clin Nurs
2005;14(1):56 64.
127. Wilkes L, Boxer E, White K. The hidden side of nursing: why caring for pa-
tients with malignant malodorous wounds is so difficult. J Wound Care
2003;12(2):76-80.
© Evereth Publishing, 2011
119