Dr med. Jerzy Tomik, lek. med. Maria Faustyniak-Modrzejewska
Katedra i Klinika Otolaryngologii CM UJ w Krakowie
Kierownik Kliniki: dr hab. med. Jacek Składzień
Gardło jest wspólnym odcinkiem drogi oddechowej i pokarmowej, który ze względu na swoją lokalizację ma stały kontakt z różnorodnymi czynnikami znajdującymi się we wdychanym powietrzu i spożywanym pokarmie. W obrębie gardła mogą wystąpić zmiany patologiczne dotyczące zarówno jego tkanki nabłonkowej, jak i chłonnej. Ta ostatnia znajduje się w gardle pod postacią licznych grudek chłonnych lub skupisk zwanych migdałkami. Ze względu na swoje charakterystyczne położenie nosi nazwę pierścienia limfatycznego gardłowego lub pierścienia Waldeyera od nazwiska niemieckiego patologa Wilhelma von Waldeyera, który w 1884 roku wprowadził tę nazwę.
W skład pierścienia chłonnego gardła wchodzą:
migdałki podniebienne
migdałek gardłowy (zwany trzecim)
migdałek językowy
migdałki trąbkowe
grudki chłonne i pasma boczne tylnej ściany gardła
Migdałki są integralną częścią układu odpornościowego człowieka. Zawierają one zarówno limfocyty B, jak i T oraz biorą udział w różnorodnych reakcjach immunologicznych. Centra rozrodcze migdałków zasiedlone są głównie przez limfocyty grasiczoniezależne (limfocyty B), natomiast w tkance międzygrudkowej znajdują się przeważnie limfocyty T - zależne od grasicy.
Powierzchowne położenie tkanki chłonnej gardła, umożliwiające zarówno łatwe przedostawanie się komórek immunologicznie kompetentnych na powierzchnię błony śluzowej, jak i szybki ich kontakt z antygenami powoduje, iż pierścień chłonny gardła spełnia następujące funkcje:
rozpoznawanie antygenów przedostających się z otoczenia i informowanie o tym organizmu, co powoduje doskonalenie obrony immunologicznej ustroju
uruchomienie miejscowej i ogólnej reakcji w postaci produkcji limfocytów
rozwój odpowiedzi komórkowej i humoralnej, prowadzający do niszczenia lub neutralizacji antygenów
Nabłonek pokrywający tkankę limfatyczną gardła wnika w jej miąższ, tworząc zagłębienia zwane kryptami. System krypt powoduje, że powierzchnia każdego migdałka podniebiennego wynosi ok. 300cm2, a bakterie, antygeny i cząstki pokarmu gromadzą się tam wraz z limfocytami i innymi komórkami limfatycznymi.
Obecność antygenów (substancji organicznej lub nieorganicznej, drobnoustroju lub jego toksycznego produktu) zapoczątkowuje proces zapalny na błonie śluzowej gardła. Są one następnie "prezentowane" limfocytom T przez komórki makrofagów. Równocześnie uwalniane są limfokiny i cytokiny, które powodują pojawienie się w tym miejscu innych komórek biorących udział w procesie zapalnym (komórki NK, granulocyty, monocyty, makrofagi). Limfocyty T przekazują sygnał limfocytom B, które ulegają proliferacji i w konsekwencji poprzez komórki plazmatyczne produkują przeciwciała. Limfocyty B są komórkami pamięci immunologicznej odpowiedzialnymi za powstanie wtórnej reakcji immunologicznej w przypadku ponownego wniknięcia antygenu do organizmu.
Zapalenia gardła możemy podzielić uwzględniając:
charakter przebiegu - na: ostre, przewlekłe, nawracające
charakter odczynu zapalnego - na: swoiste, nieswoiste
czynnik etiologiczny - na: bakteryjne, wirusowe, grzybicze, pasożytnicze, pierwotniakowe, alergiczne, zawodowe
umiejscowienie zmian - na: zapalenie błony śluzowej gardła, zapalenie tkanki limfatycznej
Ostatni podział jest stosowany ze względów praktycznych, ponieważ w obu przypadkach proces zapalny, wprawdzie w różnym stopniu, lecz dotyczy zarówno błony śluzowej, jak i tkanki chłonnej gardła.
Zapalenie błony śluzowej gardła
Przebiega albo w formie ostrej (pharyngitis acuta), albo przewlekłej (pharyngitis chronica). W Polsce najczęściej jest spowodowane zakażeniem wirusowym, rzadziej bakteryjnym, często mamy do czynienia z zakażeniem mieszanym.
Chory skarży się na uczucie pieczenia i bólu gardła nasilającego się podczas połykania, któremu często w przypadku etiologii wirusowej towarzyszy nieżyt nosa, krtani, zapalenie spojówek oraz ból głowy.
W badaniu przedmiotowym stwierdza się przekrwienie i zaczerwienienie błony śluzowej gardła z widocznymi na jej powierzchni pojedynczymi pęcherzykami.
Leczenie zapalenia gardła jest często leczeniem objawowym, mającym na celu przeciwdziałanie głównym dolegliwościom chorego. Stosowane są środki przeciwzapalne, przeciwbólowe i przeciwgorączkowe. Antybiotyki zalecane są w przypadku objawów klinicznych sugerujących infekcję paciorkowcową lub potwierdzenia jej w badaniach dodatkowych.
Nawracające zapalenia gardła są często następstwem:
zaburzeń o charakterze immunologicznym
błędnej terapii (w tym antybiotykoterapii)
zmian w budowie błony śluzowej
Często zmiany te doprowadzają do powstania przewlekłego stanu zapalnego błony śluzowej gardła.
Zapalenie migdałków (tonsillitis)
Stan zapalny migdałków może rozwijać się w obrębie całego pierścienia limfatycznego gardła lub w poszczególnych jego skupiskach tkanki chłonnej. Najczęściej dotyczy migdałków podniebiennych, lecz również spotykamy zapalenie migdałka gardłowego, językowego lub migdałków trąbkowych.
Ostre zapalenie migdałków podniebiennych (tonsillitis acuta)
Zakażenie wirusowe
Ostre zapalenie migdałków podniebiennych najczęściej spowodowane jest zakażeniem wirusowym (70-90% przypadków), wśród którego dominuje zakażenie rhinowirusami i coronawirusami. Inne wirusy patogenne to: adenowirusy, enterowirusy, wirusy grypy i paragrypy, wirusy Coxackie, opryszczki i półpaśćca
Obraz kliniczny tego schorzenia charakteryzuje się występowaniem:
silnego bólu gardła, niekiedy promieniującego do ucha
przekrwienia, zaczerwienienia i rozpulchnienia migdałków z obecnością surowiczego wysięku w kryptach
licznych, drobnych pęcherzyków na błonie śluzowej tkanki chłonnej
objawów towarzyszących w postaci nieżytu nosa i krtani, zapalenia spojówek, gorączki zwykle nie przekraczającej 38,5oC
powiększonych węzłów chłonnych na szyi
dolegliwości bólowych ze strony mięśni i stawów
niekiedy wysięku włóknikowego na migdałkach
Leczenie zapalenia migdałków o etiologii wirusowej ma najczęściej charakter objawowy. Stosowane są leki przeciwbólowe i przeciwgorączkowe (paracetamol, kwas acetylosalicylowy i jego pochodne), a także leki przeciwzapalne stosowane zarówno miejscowo, jak i ogólnie. W niektórych przypadkach potwierdzonej etiologii wirusowej można stosować leki przeciwwirusowe (np. acyklowir).
Spośród innych schorzeń o etiologii wirusowej mogących w swoim przebiegu klinicznym przypominać ostre zapalenie migdałków podniebiennych należy wymienić:
zakażenie wirusem Coxackie A wywołującym tzw. anginę opryszczkową
zakażenie wirusem Herpes simplex ze znacznie nasilonymi objawami miejscowymi w postaci silnego bólu gardła, obrzęku i zaczerwienienia migdałków, obecności pęcherzyków na błonie śluzowej gardła i jamy ustnej oraz bolesności węzłów chłonnych szyi
choroby zakaźne:
mononukleoza zakaźna - której czynnikiem etiologicznym jest wirus Ebsteina-Barr
odra i ospa wietrzna
różyczka
świnka
cytomegalia
Zakażenie bakteryjne
Zakażenie bakteryjne jest przyczyną zapalenia migdałków w 10-30% przypadków, a wśród szczepów patogennych dominuje paciorkowiec beta-hemolizujący grupy A (Streptococcus pyogenes), będący przyczyną ok. 90% wszystkich zakażeń bakteryjnych.
Inne patogenne szczepy bakteryjne to: paciorkowce grup B, C i G, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae, szczepy Bacteroides, Peptostreptococcus.
Paciorkowiec beta-hemolizujący grupy A jest typowym ziarenkowcem Gram-dodatnim, który wywołuje ostre zapalenie migdałków podniebiennych zwane anginą. Termin angina został po raz pierwszy wprowadzony przez Hipokratesa na określenie choroby powodującej ból gardła. Obecnie jest on używany tylko dla zdefiniowania ostrego zapalenia migdałków wywołanego przez wyżej wymieniony drobnoustrój.
Streptococcus pyogenes zbudowany jest ze ściany komórkowej zawierającej kwas hialuronidowy oraz składniki węglowodanowe, które są podstawą jego klasyfikacji na grupy: A, B, C, D, F, G. Ponadto znajdują się w niej elementy odpowiedzialne za jego inwazyjność takie, jak:
białko M - odpowiedzialne za oporność tej bakterii na fagocytozę
białko F i kwas lipopteichowy - powodują adhezję bakterii do błony śluzowej gardła
Paciorkowiec produkuje różne substancje, których obecność w organizmie wpływa na przebieg kliniczny stanu zapalnego. Są to:
toksyna erytrogenna - białko odpowiedzialne za immunosupresję limfocytów B, pobudzenie limfocytów T do produkcji cytokin, wystąpienie gorączki oraz toksycznego zespołu wstrząsowego
hemolizyny
streptolizyna S i O - powodują rozpad granulocytów, trombocytów i erytrocytów
streptokinazy A i B oraz DNA-zy - odpowiedzialne za ułatwienie rozprzestrzeniania się bakterii w tkankach i środowisku ropnym
Streptolizyna O oraz DNA-za B, będąc silnymi antygenami stymulującymi produkcję przeciwciał, są bardzo użytecznymi wskaźnikami zakażenia wywołanego przez paciorkowce.
Angina paciorkowcowa charakteryzuje się następującymi objawami:
nagły początek
wysoka gorączka przekraczająca 38,5oC
silny ból gardła często promieniujący do ucha
powiększone, rozpulchnione migdałki podniebienne pokryte włóknikowym nalotem, a w ujściach krypt widoczne czopy ropne
powiększone, bolesne węzły chłonne na szyi
objawy ogólne w postaci bólu głowy, brzucha, ogólnego złego samopoczucia
Rozpoznanie paciorkowcowego zapalenia gardła można ustalić na podstawie obrazu klinicznego choroby, tzw. szybkiego testu lateksowego wykrywania antygenu paciorkowca z grupy A, wymazu bakteriologicznego z gardła oraz stwierdzenia narastania miana swoistych przeciwciał - ASO.
Leczenie anginy paciorkowcowej polega na stosowaniu antybiotykoterapii. Lekami z wyboru są penicyliny, które stosujemy nie krócej niż 10 dni, aby zapobiec wystąpieniu powikłań. Stosując te antybiotyki należy również pamiętać o zjawisku kopatogenności, które polega na występowaniu obok paciorkowców zakażenia bakteriami produkującymi beta-laktamazy. Bakterie te w sposób pośredni chronią paciorkowce, rozkładając penicyliny i inne antybiotyki beta-laktamowe. Dlatego też powszechnie już stosuje się antybiotyki z inhibitorem beta-laktamazy. Przykładami kopatogenów są Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis.
Innymi antybiotykami stosowanymi w terapii anginy są cefalosporyny (głównie II generacji) oraz makrolidy.
Obok antybiotyków stosujemy leczenie:
przeciwzapalne - stosując niesterydowe leki przeciwzapalne
przeciwbólowe i przeciwgorączkowe
immunostymulujące
Zakażenia grzybicze
Zakażenia grzybicze gardła występują stosunkowo rzadko i są najczęściej wywołane przez szczepy Candida albicans, Cryptococcus neoformans oraz Rhinosporidium seeberi. Obraz kliniczny przedstawia obecność na błonie śluzowej i tkance chłonnej gardła białych nalotów, dających się łatwo oddzielić od podłoża, nazywanych pleśniawkami.
Leczenie grzybiczego zapalenia migdałków polega na stosowaniu zarówno środków miejscowych, jak i ogólnych przez okres od 4 do 6 tygodni.
Uwaga: Większość antybiotyków przeciwgrzybiczych nie wchłania się z przewodu pokarmowego. Musimy pamiętać też o antybiotykooporności.
Powikłania zapalenia migdałków
Powikłania miejscowe są wynikiem bezpośredniego przejścia procesu zapalnego na tkanki sąsiadujące z migdałkami. Zaliczamy do nich:
naciek i ropień okołomigdałkowy - najczęstsze powikłanie ostrego zapalenia migdałków, polegające na gromadzeniu się treści ropnej pomiędzy torebką migdałka a powięzią pokrywającą mięśnie bocznej ściany gardła
ropowicę i ropień przestrzeni przygardłowej, zagardłowej oraz tkanek miękkich szyi
ropowicę dna jamy ustnej - zwaną anginą Ludovici zakrzepowe zapalenie zatoki jamistej - powikłanie rzadko występujące, powstające w następstwie przejścia procesu zapalnego przez splot żylny skrzydłowy lub przez żyłę szyjną wewnętrzną, twarzową i oczną do zatoki jamistej.
tętniak tętnicy szyjnej wewnętrznej
Powikłania ogólne są następstwem nieprawidłowego lub niedostatecznego leczenia ostrego stanu zapalnego migdałków oraz występowania reakcji autoimmunologicznych wywołanych przez toksyny paciorkowcowe. Do powikłań tych zalicza się:
posocznicę i posocznico-ropnicę
gorączkę reumatyczną
zapalenie kłębuszków nerkowych
zapalenie wsierdzia i osierdzia
zapalenia wielostawowe
krwotoki z dużych naczyń
zapalenie tęczówki gałki ocznej
Choroby ogólnoustrojowe przebiegające z objawami ostrego zapalenia migdałków podniebiennych
Choroby zakaźne - płonica (szkarlatyna), błonica, mononukleoza, kiła i gruźlica
Angina Plauta-Vincenta - wywołana jest przez krętki i pałeczki wrzecionowate (Bacillus fusiformis i Spirochaeta denticolata), charakteryzuje się jednostronnym wrzodziejąco-błoniastym zapaleniem migdałka podniebiennego
Choroby krwi - niedokrwistości, granulocytopenia i agranulocytoza, skazy krwotoczne wrodzone i nabyte, czerwienica
Nowotwory układu krwiotwórczego - ostre i przewlekłe białaczki szpikowe i limfatyczne
Nowotwory układu chłonnego - chłoniak złośliwy, ziarnica złośliwa, szpiczak
Nowotwory migdałka podniebiennego (np. rak płaskonabłonkowy)
Urazy i oparzenia termiczne i chemiczne
Ciało obce
Choroba Behceta
Zespół Reitera
Niedobory immunologiczne wrodzone i nabyte (np. Zespół Di George'a oraz AIDS)