008; PIERWSZA POMOC; Z08; Zatrucia, Ukaszenia przez jadowita zmije, Hipotermia; 05.04.2009

Postępowanie z chorym zatrutym opiera się na trzech podstawowych elementach:

• podtrzymywanie czynności życiowych

• eliminacja związku toksycznego (dekontaminacja)

• podawanie swoistych odtrutek

Leczenie podtrzymujące czynności życiowe ukierunkowane jest na zapobieganie, wczesne rozpoznanie i objawowe leczenie następstw ekspozycji na związek trujący.

Dobry stan ogólny osoby zatrutej nie powinien uśpić czynności ratownika. Każde ostre zatrucie powinno być traktowane jako potencjalny stan zagrożenia życia. W zależności od przyjętej trucizny objawy jej działania wystąpić mogą natychmiast - substancje żrące gazy lub z kilkugodzinnym opóźnieniem - leki - związanym z koniecznością absorpcji z przewodu pokarmowego.

Dekontaminacja

Leczenie przyczynowe w ostrych zatruciach polega na:

• eliminacji niewchłoniętej jeszcze trucizny (drogi oddechowe, skóra, oczy, przewód pokarmowy)

• zmniejszenie wchłaniania substancji toksycznej przez podanie środków absorbujących ją

• stosowanie metod przyspieszających eliminację z organizmu wchłoniętej toksyny

• leczenie odtrutkami

Przewód pokarmowy - prowadzenie wymiotów, płukanie żołądka, podanie środków absorbujących substancje toksyczne, płukanie jelit

Oczy - trwające do 15 minut obfite płukania worka spojówkowego wodą, a następnie roztwór NaCl

Skóra - zdjęcie skażonego ubrania, mechaniczne usunięcie trucizny ze skóry za pomocą wody

Drogi oddechowe - usunięcie zatrutego ze skażonego środowiska, dostęp świeżego powietrza

Prowokowanie wymiotów

• usuwanie toksyn z żołądka

• podawanie do picia letniej wody (200 - 250 ml) z mechanicznym drażnieniem (łyżka, szpatułka) tylnej ściany gardła

• nie wolno prowokować wymiotów u osób z zaburzeniami świadomości, w zatruciach środkami żrącymi, węglowodorami i środkami łatwo pieniącymi się

• zabieg ten jest niebezpieczny ze względu na zachłyśniecie się, a u małych dzieci ze względu na ryzyko skurczu głośni, aspiracji i zachłystowego zapalenia płuc

Płukanie żołądka

• najlepiej w pierwszej godzinie od spożycia trucizny

• u nieprzytomnych przeprowadzone z intubacją dotchawiczą

• wykonane w pozycji siedzącej

• stosuje się zgłębnik 50 ml powietrza i sprawdza się właściwe położenie

• położenie zgłębnika sprawdza się poprzez osłuchiwanie nadbrzusza w chwili podawania około 50 ml powietrza do zgłębnika (odgłos bulgotania)

• zgłębnik zakłada się przez usta

• stosuje się zgłębnik o dużym przekroju (36F - 40F u dorosłych; 24F - 28F u dzieci)

• pierwsza objętość płucząca wynosi około 150 ml letniej wody u dorosłych i 50 ml dla dzieci

• popłuczyny mogą służyć jako materiał do badania toksykologicznego (np. zatrucia grzybami)

• następnie objętości płuczące wynoszą 200 - 300 ml u dorosłych, 50 - 100 ml u dzieci (większa ilość może powodować wypchnięcie trucizny poza odźwiernik do jelita cienkiego

• u dzieci poniżej 5. roku życia stosuje się tylko 0,9% roztwór NaCl - zapobiega absorpcji wody z przewodu pokarmowego

• procedura trwa do uzyskania czystych popłuczyn

• do ostatniej objętości płuczącej dodaje się węgiel aktywowany (1-2 g / kg masy ciała)

Płukanie jelit

• wykonywane gdy:

• chory spożył dużą ilość środków trujących

• gdy środki trujące są wolnouwalniające

• w przypadku zatruć żelazem

• w przypadku zatruć trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi

• połknięcie opakowanych środków narkotycznych

• zabieg

• podawanie do żołądka dużych objętości osmotycznie zrównoważonego roztworu glikolu polietylowego, który upłynnia treść jelitową i skraca czas pasażu przez przewód pokarmowy

• prowadzi się do uzyskania czystego płynu z odbytnicy

• można podać środek przeczyszczający

• przeciwwskazania

• perforacja przewodu

• niedrożność

• obfite krwawienie

• niestabilność stanu ogólnego

Inne techniki dekontaminacji

• forsowna diureza

• podawanie powtarzanych dawek węgla aktywowanego

• techniki nerkozastępcze (hemodializa, hemodiafiltracja)

• hemoperfuzja

• plazmafereza

• hiperbaria tlenowa

Trucizna	Antidotum
		alkohol metylowy glikol etylenowy amfetamina benzodiazepiny beta-blokery muchomor sromotnikowy aploidy i oplaty blokery kanału wapiennego paracetamol preparaty naparstnicy tlenek węgla żelazo trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne	alkohol etylowy alkohol etylowy fizostygmina flumazenil glukagon penicylina krystaliczna natokson związki wapnia N-acetylocysteina (ACC) digilibind, digitals-antidor tlen terapiadeferoksamina NaHCO3

Ukąszenia przez jadowitą żmiję

Jedynym jadowitym wężem w Polsce jest żmija zygzakowata.

Objawy ukąszeni zależą od:

• ilości wstrzykniętego jadu

• gatunku węża

• wieku i wielkości węża

• wieku i wielkości ofiary

• stanu zdrowia ofiary

• miejsca ukąszenia (ukąszenie w głowę lub tułów są 3 razy bardziej niebezpieczne od ukąszeń w kończyny)

• otrzymanego leczenia

Objawy

• ślady po ukąszeniu, z których sączy się niezakrzepnięta krew

• silny ból

• zdrętwienie

• miejscowy obrzęk

• sinica

• wymioty

• biegunka

• obrzęk języka i warg

• zapaść

• wstrząs i spadek ciśnienia krwi

• zespół ciasnoty przedziałów powięziowych

• przesunięcia płynów

• wybroczyny i krwawienia

• obrzęk płuc

• neurotoksyczność (dotyczy wężów jadowych)

Postępowanie

• zatamowanie rozprzestrzeniania się trucizny

• ułożenie kończyny jak najniżej względem ciała

• opaska uciskowa powyżej miejsca ukąszenia

• wyssanie krwi z toksyną

• obłożenie lodem

• zapamiętanie w miarę możliwości godziny ukąszenia

• położyć

• wezwać pomoc

• podać antytoksynę

Ukąszenie przez owady

owady błonkoskrzydłe - rząd: Hymenoptera, podrząd żądłówki, osowate (osy, szerszenie), pszczołowate, mrówkowate, 0,3 - 0,5 mg - adrenaliny podskórnie powyżej miejsca ukąszenia

Reakcje poużądleniowe

Charakterystyka kliniczna reakcji poużądleniowych; użądlenie przez owada może wywołać:

• ogólną reakcję anafilaktyczną, toksyczną

• reakcję nietypową (np. zapalenie naczyń, uszkodzenie nerek, gorączką, małopłytkowość)

• dużą reakcję mięśniową

• prawidłową reakcję mięśniową na użądlenie

W dwóch przypadkach ukąszenie przez owady jest szczególnie groźne - jeżeli ukąszenie dotyczy okolicy twarzy, ust, gardła, języka (powstający obrzęk może być przyczyna uduszenia).

Jeśli żądło pozostało w ranie - trzeba je usunąć, umyć ukąszenie, żeby zdezynfekować, przyłożyć okład z lodu i podać leki przeciwbólowe. Gdy ukąszony straci przytomność ułożyć w pozycji bezpiecznej.

Anafilaksja

• stanowi bezpośrednie zagrożenie życia.

• jest to reakcja antygen - przeciwciało z uwolnieniem histaminy

• mogą wystąpić ciężkie objawy takie jak obrzęk naczyniowy, obrzęk krtani, skurcz oskrzeli, spadek ciśnienia tętniczego

• objawy występują po kilku minutach do kilku godzin

• w przypadku wystąpienia wstrząsu należy natychmiast wezwać pomoc i prowadzić resuscytację według ogólnych wytycznych

• podać adrenalinę - 1 mg / ml; dorośli 0,3-0,5 mg, dzieci 0,01 mg / kg masy ciała; dawkę można powtórzyć po 5-15 minutach - (Anapen 0,15 lub 0,3 mg; Fastjekt 0,3 mg)

Hipotermia

Oziębienie - objawy ogólne działania niskich temperatur - zwężenie naczyń krwionośnych aby zmniejszyć oddawanie ciapła nawet do 70%), zwolnienie tętna

Trzy fazy wyziębienia i wychłodzenia

• faza obronna - temperatura 36 - 34 stopnie Celsjusza, skóra blada, zimna, silne dreszcze, gęsia skórka, sine wargi, tętno i oddech przyspieszony

• faza wyczerpania i utraty przytomności - hipotermia, temperatura 34 - 27 stopnie Celsjusza, drżenie z zimna, arytmia (to niemiarowa bądź przyspieszona praca serca), zanik odczuwania zimna, apatia. Gdy temperatura spada poniżej 30 stopni Celsjusza następuje utrata przytomności i całe ciało jest zimne

• faza letargu - temperatura poniżej 30 stopni Celsjusza, ustają czynności życiowe, wiotkie miśnie, nieprzytomność, brak tętna i oddechu, niezmienne źrenice, gdy nie nastąpi szybka resuscytacja nastąpi zgon

Postępowanie

Resuscytacje należy prowadzić nieprzerwanie pomimo braku efektów do momentu gdy temperatura ciała uzyska wartość właściwą i nadal nie będzie efektów resuscytacji. Przy zachowanej świadomości należy unikać ruchów czynnych i biernych i utrzymywać ciało w pozycji horyzontalnej (ryzyko nagłej śmierci po wyratowaniu) - ułożyć na płasko i unikać pozycji z niższym układaniem górnej połowy ciała. Zastosować koce i folie. Rozebrać z mokrych ubrań (nie dostarczać ciepła z zewnątrz); Ciepłe i słodkie napoje podawać tylko w ciepłym pomieszczeniu i zaprzestać ekspozycji na zimno. Wolno ogrzewać, z wykorzystaniem ciepła ciała pacjenta; tlenoterapia 4 - 6l;

Podczas resuscytacji w hipotermii serca słabo poddaje się uciskowi i jest mniej wrażliwe na ucisk zatem resuscytacja nie musi być prowadzona aż tak równo. Nie wskazane są leki antyarytmiczne bo podczas hipotermii mogą nie działać, a zaczną działać po wyprowadzeniu pacjenta z hipotermii i spowodują dodatkowe komplikacje. Defibrylacja w hipotermii jest zazwyczaj nieskuteczna.