Goldstein E. G. (2003). Zaburzenia z pogranicza: [modele kliniczne i techniki terapeutyczne]. Gdańsk: GWP.
jak się czuje udręczony człowiek, cierpiąc na zaburzenie, które nie jest uważane za chorobę?
wg. DSM-IV zaburzenia osobowości z pogranicza to:
Utrwalony wzorzec niestabilności relacji interpersonalnych, obrazu „ja” i emocji oraz znaczącej impulsywności, który pojawia się we wczesnej dorosłości i ujawnia w różnych kontekstach, na co wskazuje co najmniej pięć z poniższych kryteriów:
1/ gorączkowe próby unikania opuszczenia - rzeczywistego bądź wyimaginowanego
2/ wzorzec niestabilnych i intensywnych relacji interpersonalnych, który cechuje na przemian skrajne idealizowanie i dewaluowanie innych
3/ zaburzenia tożsamości; znaczący i trwały brak stabilności obrazu lub poczucia „ja”
4/ impulsywność w co najmniej dwóch potencjalnie szkodliwych dla jednostki obszarach aktywności (np. wydawanie pieniędzy, seks, nadużywanie substancji psychoaktywnych, nieostrożna jazda, napady obżarstwa)
5/ powtarzające się zachowania, gesty lub groźby samobójcze bądź samookaleczenia
6/ niestabilność emocjonalna spowodowana silna reaktywnością nastroju (np. silne stany dysforyczne, drażliwość lub lęk, trwające zwykle kilka godzin, rzadziej dłużej niż kilka dni)
7/ utrzymujące się poczucie pustki
8/ nieadekwatna, silna złość lub trudności z jej opanowaniem (np. częste wybuchy złości, stałe odczuwanie złości, wielokrotne bójki)
9/ przemijające objawy paranoidalne lub poważne objawy dysocjacyjne jako reakcja na stres
(American Psychiatric Association, 2000).
Patologia z pogranicza traktowana jako:
Swoiste zaburzenia osobowości
Adolph Stern: termin borderline, 1938 - cechy: narcyzm, ból psychiczny, nadwrażliwość, sztywność psychiki i ciała, negatywna reakcja terapeutyczna, poczucie mniejszej wartości, masochizm, organiczny brak poczucia bezpieczeństwa, mechanizmy projekcyjne i zaburzenia w badaniu rzeczywistości
Helene Deutsch. Osobowość „jak gdyby”: posługiwanie się depersonalizacją, bierność, jednostki te były puste, zdolne jedynie do powierzchownych związków i często przyjmowały cechy tych osób, z którymi się kontaktowały
Melitta Schmideberg. Stabilna postać zaburzeń osobowości cechujących się brakiem stabilności. Cechy: odrzucenie rutyny i regularności, tendecja do łamania wielu konwencji społ., spóźnianie się na spotkania, niezdolność do swobodnych skojarzeń podczas sesji, słaba motywacja do leczenia, nieumiejętność wypracowania znaczącego wglądu, chaotyczność zachowania, popełnianie - gdy w życiu tych osób źle się dzieje - drobnych przestępstw i trudność w nawiązywaniu kontaktów emocjonalnych
John Frosch (1960). Charakter psychotyczny: odwoływanie się do postrzegania rzeczywistości, infantylne relacje z obiektem, zdolność szybkiej rekonwalescencji po epizodach psychotycznych oraz prymitywne mechanizmy obronne. Uważał, że wielu z tych pacjentów nie popadnie w ostrą psychozę, ale pozostanie w pośrednim stanie między nerwicą a psychozą
Mniej ostra postać schizofrenii / schizofrenia z pogranicza
Gregory Zilboorg - marginesowa grupa pacjentów schizofrenicznych
Paul Federn - postać schizofrenii ukrytej
Paul Hoch i Philips Polatin - schizofrenia rzekomo nerwicowa, cechująca się poważnymi objawami nerwicopodobnymi oraz warunkującą je schizofrenią
Gustav Bychowski - ukryta psychoza
Robert Knight: pierwsze znaczące próby wyjaśnienia stanów z pogranicza przy zastosowaniu odkryć psychologii ego.
U podłoża tych zaburzeń leży słabość ego, a owe zaburzenia stanowią stan pośredni pomiędzy neurotycznym a psychotycznym poziomem funkcjonowania (który przypuszczalnie można wyleczyć). Wyodrębnił cechy: obecność objawów nerwicowych, widoczne przejawy słabości ego wyrażające się w braku troski o własną sytuację, nieobecność stresu aktywującego zaburzenia, objawy syntonii ego, skłonności do eksternalizacji, brak osiągnięć, tworzenie nierealistycznych planów, dziwaczne sny, brak ostrej granicy między marzeniami sennymi a życiem na jawie, nieuzewnętrzniane przejawy słabości ego wyrażające się w obszarze wtórnego procesu myślenia i języka
Badania opisowe:
Grinker i wsp. - zaburzenia z pogranicza (wyróżnione 4 typy) - wspólne cechy:
złość jako główny lub jedyny afekt, defekt w kontaktach emocjonalnych (interpersonalnych), brak spójnej tożsamości Self, depresja.
Model konfliktu
Otto Kernberg. Rozwój wczesnych relacji z obiektem: powstaje aby chronić dziecko przed intrapsychicznym konfliktem powodowanym przez agresję. Cechy intrapsychiczne: kryzys tożsamości, obecność prymitywnych mechanizmów obronnych skoncentrowanych na rozszczepieniu, podtrzymywanie zdolności do badania rzeczywistości pomimo zniekształceń spowodowanych przez mech. obronne
James Masterson, Donald Rinsley. Element relacji z odszczepionym obiektem: separacja-indywiduacja Mahler. W przeciwieństwie do Kernberga - znaczenie terapeuty jako osoby aktywnie wspierającej pacjenta w jego wysiłkach zmierzających do indywiduacji
Model deficytu. Poważny niedorozwój ego, zakłócenie relacji z obiektem lub deficyt self.
Gertrude i Rubin Blanck: nieadekwatny przebieg fazy separacji-indywiduacji. Oparcie na teoriach Hartmann, Spitza, Jacobson i Mahler - specyficzna istota rozwoju ego jednostki jest pochodną przechodzenia podfaz.
Heinz Kohut. Problemy ze spójnością self, nadbudowanie nad tym deficytem sztywnej struktury obronnej (ochrona przed bliskimi związkami). Niepowodzenia w empatyzowaniu przez rodziców z dziecięcymi potrzebami obiektu self stanowią przyczynę narcystycznej nieodporności i patologii z pogranicza.
Stolorow i Branchaft: mit jatrogennej genezy struktury pogranicznej (pobudzanej przez niepowodzenia jego środowiska, w tym terapeuty, w zaspokajaniu potrzeb obiektu self).
Adler i Buie - stabilna patologia. Doświadczenie niedostatecznej opieki macierzyńskiej (nie wykształcenie wewnętrznych zdolności do samouspokojenia). Nie zgadzają się z poglądami z modelu konfliktu, zgodnie z którym obronny mechanizm rozszczepienia pełni kluczową rolę (brak dostatecznie zinternalizowanych doświadczeń z dobrymi obiektami, by rozszczepić obiekty na dobre i złe) => lęk przed unicestwieniem i porzuceniem. Reakcja paniki i wściekłości w odpowiedzi na poczucie osamotnienia (zakłócenia w ważnych związkach), ponieważ boją się kolejnego porzucenia lub rozczarowania odsuwają pozytywne doświadczenia. Dylemat pomiędzy potrzebą a strachem.
Model badań opisowych
Gunderson. Cechy: (1) obecność silnego afektu (wrogi lub depresyjny), (2) zachowania impulsywne, (3) określony stopień przystosowania społecznego, (4) krótkie epizody psychotyczne, (5) luźne myślenie w nieustrukturalizowanych sytuacjach, (6) związki oscylujące między powierzchownością a silną zależnością. Cechy zbieżne z podejściem Kernberga.
Zaktualizowane cechy: (1) niski poziom osiągnięć pomimo talentów i zdolności, (2) impulsywność, szczególnie w odniesieniu do nadużywania substancji odurzających i seksualności, (3) manipulacyjne próby samobójcze, (4) podwyższona afektywność obejmująca różnorodne, silne, negatywne uczucia i brak satysfakcji, (5) łagodne epizody psychotyczne (wyobrażenia psychotyczne, depersonalizacja, krótkie epizody regresji w trakcie leczenia), (6) wysoki poziom socjalizacji, często połączony z trudnościami w znoszeniu samotności, (7) zaburzone bliskie związki, świadczące o braku stabilności oraz silnym przywiązaniu o charakterze zależnościowym, manipulacyjnym, masochistycznym, dewaluacyjnym.
Model wg DSM
Jako odrębna kategoria dopiero w DSM-III, jako typ specyficznego zaburzenia osobowości, nie zwracająca uwagi na etiologię (axis II). Zbyt wąski obszar.
Model biologiczny
Nie ma rozstrzygających dowodów, żeby powiązać zaburzenia z pogranicza z:
schizofrenią - genetycznie (dawne podejście)
chorobą afektywna (chociaż istnieją pewne dowody)
uszkodzeniami neuropoznawczymi (brak badań u dzieci)
Cechy scharakteryzowane przez autorów:
Zaburzenia tożsamości, rozszczepienie i pokrewne mechanizmy obronne, badanie rzeczywistości i cechy zbliżone do psychotycznych, problemy z kontrolą impulsów, tolerancja lęku, regulacja afektu, negatywne afekty, problemy ze znajdowaniem samouspokojenia, lęk przed porzuceniem, problemy ze spójnością Self, z regulacją poczucia własnej wartości, defekty superego i intensywne, niestabilne związki interpersonalne.
Przyczyny powstawania zaburzeń z pogranicza
Dwa podstawowe znaczenia relacji z obiektem:
w teorii Freuda: kierowanie energii libidinalnej w kierunku innych ludzi oraz jakość aktualnych związków interpersonalnych
brytyjska i amerykańska szkoła: istota wewnętrznych wyobrażeń człowieka, relacja między reprezentacjami self i określenie obiektów oraz wpływ relacji
Melanie Klein: pozycja schizoparanoidalna i depresyjna. Reparacja.
W. R. D. Fairbairn: niemowlę poszukuje obiektu - nie przyjemności. Agresja jako wynik poczucia bycia niekochanym lub niedoceniania ofiarowanej miłości. Niezdolność obiektów zewnętrznych do dostarczenia uczucia przyczyną tworzenia świata obiektów wewnętrznych
D. W. Winnicott: „wystarczająco dobra matka” i „macierzyńskie otoczenie opiekuńcze”
H. Guntrip: frustracje spowodowane przez obiekty zewnętrzne, głównie matkę, powodują odwracanie się od obiektów - problem schizoidii (rozszczepienie ego, wycofanie, poczucie wszechmocy, izolacji i oderwania, beznadziejności, zajmowanie się wewnętrzną rzeczywistością).
Otto Kernberg: teoria relacji z obiektem.
Rola instynktownej agresji, nieświadomych fantazji i prymitywnych mechanizmów obronnych oraz umniejszanie wpływu rzeczywistych ludzi. Internalizacja: introjekcja, identyfikacja, tożsamość ego. Etapy internalizacji z obiektem: I - autyzm (etap pierwotnego niezróżnicowania), II - symbioza (etap pierwotnych, niezróżnicowanych reprezentacji obiektu self, 2-6/8m-c), III - wyodrębnianie reprezentacji self od reprezentacji obiektu, 6/8-18/36m-c, IV - integracja reprezentacji self i reprezentacji obiektu oraz rozwój wyższych struktur intrapsychicznych wywodzących się z relacji z obiektem, 3-5lat, V - konsolidacja superego i integracja ego, 5/7lat. Patologizacja - struktury osobowości: psychotyczna (fiksacja na I/II etapie), pograniczna (kluczowy etap III), neurotyczna (skuteczne przejście etapów).
Margaret Mahler: teoria separacji-indywiduacji. Proces separacji obejmuje stopniowe wychodzenie dziecka ze stopienia z pierwotnym obiektem miłości. Indywiduacja umożliwia rozwój indywidualnych cech. Etapy: faza autystyczna (1.m-c), faza symbiotyczna (1-4/5m-c), podfaza różnicowania się (5-10m-c): właściwy proces separacji-indywiduacji, podfaza prób (10-16m-c), podfaza ponownego przybliżania się (16-24m-c): geneza zaburzeń z pogranicza, etap VI - stopniowe zmierzanie ku stałości obiektu (24-36m-c).
James Masterson i Donald Rinsley: tzw. matka z pogranicza nie potrafi tolerować rosnącej indywiduacji dziecka w okresie ponownego przybliżania się. „Element relacji z odszczepionym obiektem” ma wpływ na postrzeganie siebie i innych u osób z zaburzeniami z pogranicza: regresyjne zachowanie i lgnięcie do innych = dobre samopoczucie (niezależne działania są unikanie).
Gertrude i Robin Blanck: ponowne przybliżanie się (głównie), ale też każda poszczególna faza (braki w strukturalizacji ego), wpływa na różnorodność patologii z pogranicza. Rozróżnienie między popędem a afektem (wiele zachowań pacjenta można wyjaśnić jako próby przystosowania się).
Heinz Kohut: znaczenie rozwoju self (najważniejsza organizująca i motywacyjna siła osobowości). Akcent na rzeczywiste niepowodzenia rodziców w emaptyzowaniu => słabość self. Nie przyjmuje wieloetapowej teorii powstawania osobowości. Optymalna frustracja w roli uwewnętrznienia przeobrażającego. Dziecko ma więcej niż jedną drogę osiągnięcia spójności self (dzięki strukturom kompensacyjnym). Osoby z zaburzeniami z pogranicza często oczekują od innych pełnienia funkcji archaicznych obiektu self (trzeba odróżnić od przejawów działania mechanizmów obronnych).
Gerald Adler i Daniel Buie: elementy podejścia poznawczego - pamięć ewokacyjna (18m-c). Niedostatecznie dobre macierzyństwo poprzedzające podfazę ponownego przybliżania się powoduje jej brak.
Daniel Stern: poczucie powstającego self, poczucie self rdzennego, poczucie self subiektywnego, poczucie self werbalnego. Problemy ze spójnością powstają wskutek niedostosowania na różnych poziomach rozwoju self - nie na jednym etapie.