PRZEMOC SEKSUALNA

Opis

Przemoc seksualna jest różnie definiowana w różnych systemach prawnych (w różnych stanach USA). Lekarze powinni znać przepisy prawne obowią­zujące na terenie ich działalności. Gwałt jest aktem przemocy, podczas któ­rego bez zgody drugiej strony dochodzi do pochwowego, analnego bądź oralnego kontaktu penisa lub ręki gwałciciela bądź ciała obcego z ciałem ofiary. Ofiarami przemocy seksualnej są w większości kobiety (> 95%). Psychiczne ślady gwałtu mogą być obecne do końca życia. Lekarze, chcąc zapewnić ofierze gwałtu odpowiednią pomoc, powinni być współczujący i nie wyrażać wobec niej krytyki. Ofiary nie wolno pozostawiać samej ­zawsze powinna być przy niej choćby pielęgniarka.

Wywiad

Informacje od ofiary gwałtu należy zbierać szczególnie taktownie. Nie trze ba za wszelką cenę starać się uzyskać szczegółów zajścia. Jeśli to możliwe, należy zapytać o czas i miejsce gwałtu, liczbę i wygląd napastników. Ofiara powinna określić charakter gwałtu i opisać użyte przedmioty. Trzeba też ustalić, czy ofiara po zajściu kąpała się lub myła pod prysznicem, czy oddawała mocz lub stolec - czynności te mogą, bowiem wpłynąć na stan materiału dowodowego. Ogólny wywiad ginekologiczny powinien też obej­mować datę ostatniej miesiączki, przebyte ciąże, datę ostatniego stosunku płciowego, stosowanie antykoncepcji oraz przebyte zakażenia przenoszone drogą płciową. Należy też zapytać o ewentualne alergie i wszelkie proble­my zdrowotne.

Badanie fizykalne

Stan ogólny. Ocenić wygląd (np. zmierzwione włosy, nerwowość, obec­ność krwi na ubraniu i na ciele). Ubranie oznaczyć i zachować jako dowód. Sprawdzić, czy nie ma uszkodzeń ciała.

Skóra. Ocenić ciągłość skóry, zwracając uwagę na otarcia i uszkodzenia. Jama brzuszna. Palpacyjnie ocenić napięcie (szczególnie w lewym podże­brzu - pęknięcie lub krwiak śledziony), bolesność oraz ewentualną obecność guza. Sprawdzić, czy nie ma ciała obcego - istnieje możli­wość jego penetracji do jamy otrzewnowej.

Miednica. Zbadać narządy płciowe zewnętrzne, zwracając uwagę na wy­broczyny, wyschniętą spermę, uszkodzenia (szczególnie krocza). W badaniu wewnętrznym ocenić błonę dziewiczą (świeży śluz, urazy) oraz otarcia w pochwie, na wargach sromowych, w okolicy cewki i łechtacz­ki. Nie wolno używać do badania kosmetycznych płynów ani kremów, gdyż mogłyby one wpłynąć na stan materiału dowodowego - stosować tylko sól fizjologiczną. Należy określić wielkość macicy i struktur ota­czających. Uwaga: Nieobecność obrażeń narządów płciowych nie wy­klucza gwałtu.

Badanie per rectum. Poszukiwać uszkodzeń okolicy odbytu i samej odbyt­nicy.

Kończyny. Szukać uszkodzeń ciała w postaci otarć naskórka, siniaków, ran; zwrócić uwagę na ewentualną obecność śladów przemocy. Pod paznok­ciami ofiary poszukiwać włosów i fragmentów skóry.

Badania diagnostyczne

Uwaga: Jeśli pacjent z niechęcią odnosi się do zbierania materiału dowodowego, należy mu wytłumaczyć, że nie zobowiązuje go to do wystąpienia na drogę sądową, a jedynie je umożliwia.

Wymazy na obecność nasienia. Większość szpitali dysponuje gotowymi zestawami do pobierania i przechowywania materiału od osób zgwał­conych. Jeśli takiego zestawu nie ma, należy pobrać wymazy z pochwy, szyjki macicy, odbytu i ust, przenieść je na szkiełko i wysuszyć. Próbki należy oznaczyć i po wyschnięciu przechować.

Test z NaCI. Wymaz z szyjki macicy, pochwy, odbytu i ran badany jest w kierunku obecności spermy. Plemniki wykonujące ruch są obecne w pochwie przez 8 godz., a w śluzie szyjkowym przez 2-3 dni. Martwe plemniki można znaleźć w pochwie lub rectum do 24 godz. po stosun­ku, a w śluzie szyjkowym nawet po 17 dniach.

Wymaz cytologiczny. Może być pomocny w późniejszej laboratoryjnej identyfikacji spermy.

Test z kwaśną fosfatazą. Wykonać od razu lub zachować szkiełka. Nasie­nie fluoryzuje w lampie Wooda.

Zebranie pozostałych dowodów. Materiał uzyskany po wyczesaniu wło­sów łonowych i materiał spod paznokci zebrać w osobnych i oznaczo­nych kopertach. Należy zabezpieczyć także włosy łonowe ofiary.

Hodowle. Pobrać materiał na hodowlę dwoinek rzeżączki i chlamydii; nie­którzy lekarze zalecają profilaktyczne leczenie do czasu otrzymania wyników. Wykonać też badanie w kierunku rzęsistkowicy i bakteryjne­go zapalenia pochwy (patrz podrozdział 10.6), gdyż są to częste następ­stwa gwałtu.

Badania laboratoryjne. Podstawowe to β-hCG i VDRL. Można dodatko­wo wykonać test na obecność HIV.

Dokumentacja fotograficzna. Film lub fotografie, (jeśli pacjent wyraża zgodę) powinny zostać dołączone do dowodów. Należy je opisać poda­jąc datę, godzinę i dane pacjenta.

Leczenie

Poważne uszkodzenia ciała rzadko są wynikiem gwałtu. Pacjent potrzebuje raczej wsparcia psychicznego i zapewnienia bezpieczeństwa. Wiele szpitali dysponuje wielodyscyplinarnym zespołem mogącym świadczyć pomoc ofia­rom gwałtu. Jedną z podstawowych zasad terapii jest tu umiejętność słucha­nia.

Należy też omówić z ofiarą możliwość zajścia w ciążę w wyniku gwał­tu i ewentualnego zastosowania antykoncepcji w postaci tabletki typu mor­ning-after, pod warunkiem, że nie minęły jeszcze 3 doby od momentu gwałtu. Podaje się Ovral (0,5 mg norgestrelu + 0,05 etinyloestradiolu w 1 tabletce; w Polsce dostępny jest Postinor), powtarzając dawkę za 12 godz.

Możliwość zakażenia chorobami przenoszonymi drogą płciową wynosi dla chlamydii 4-7%, dla rzeżączki 6-12%, dla kiły 0,5-3% i dla HIV < 1 %. Profilaktyka obejmuje podawanie ceftriaksonu (250 mg i.m.), metronida­zolu (2 g p.o. jako pojedyncza dawka) i albo doksycykliny (100 mg 2 x dziennie przez 7 dni), albo azytromycyny (1 g p.o. 1 raz).

Należy zachować wszelkie potencjalne dowody przemocy. Zabrudzone, uszkodzone lub zakrwawione ubranie należy oznaczyć i przechować. Dotyczy to również dowodów fotograficznych. Uwaga: Karta szpitalna stanowi dokument i w wielu przypadkach może być jedynym dostępnym dowodem.

Trzeba też pamiętać o profilaktyce przeciwtężcowej i HbS, jeśli są wskazania. Po upływie 6 tygodni należy skontrolować stan pacjenta i jeszcze raz wykonać testy: ciążowy, VDRL, HbS, HIV, (jeśli ofiara wyraża zgodę). Powinno się też ocenić stan psychiczny pacjenta.

1

---