Dysfunkcje seksualne w przebiegu depresji

• W badaniach z wczesnych lat 80-tych obserwowano, że w populacji ogólnej (osób nie przyjmujących żadnych leków i nie mających rozpoznanych zaburzeń somatycznych czy psychicznych) 13%-27% kobiet miało obniżenie popędu płciowego (obniżone libido). 7-12% mężczyzn podawało zaburzenia wzwodu, a 10% mężczyzn i 25% kobiet miało zaburzenia orgazmu.

• Problem depresji nie ogranicza się do zmian afektywnych, ale dotyczy wieku aspektów funkcjonowania psychofizjologicznego. Jednym z najwyższych są zaburzenia funkcji seksualnych, które od dawna uznawano za jeden z elementów klinicznego obrazu depresji.

• Depresja jest znaczącym czynnikiem wiążącym się z zaburzeniami seksualnymi, zarówno jako przyczyna takich zaburzeń, jak i reakcja na zaburzenia w życiu seksualnym.

• Obniżenie reaktywności seksualnej (pożądania i podniecenia seksualnego) dotyczy w równym stopniu mężczyzn, jak i kobiet: wg różnych danych cierpi na nie 23 do 96% pacjentów.

• Dysfunkcje seksualne (SD - sexual dysfunction) u chorych na depresję endogenną stanowią problem o znaczących implikacjach w aspekcie klinicznym i w aspekcie zdrowia publicznego. Na depresję choruje aż 19 milionów osób rocznie. 7 na 10 osób z tej grupy, czyli blisko 10 milionów ludzi, ma przed leczeniem zaburzenia libido lub inne problemy seksualne.

Klasyfikacja dysfunkcji seksualnych w DSM-IV i ICD-10 (1)

DSM-IV	ICD-10
Dysfunkcje seksualne	Dysfunkcje seksualne nie spowodowane zaburzeniami organicznymi
Zaburzenia popędu seksualnego obniżony popęd seksualny seksualna awersja Zaburzenia pobudzenia seksualnego zaburzenia pobudzenia seksualnego u kobiet zaburzenia pobudzenia seksualnego u mężczyzn Zaburzenia erekcji u mężczyzn	Brak lub zmniejszenie popędu seksualnego Seksualna awersja lub brak przyjemności seksualnej Zmniejszenie lub brak odpowiedzi seksualnej

Dysfunkcje seksualne	Dysfunkcje seksualne nie spowodowane zaburzeniami organicznymi
Zaburzenia orgazmu zaburzenia orgazmu u kobiet zaburzenia orgazmu u mężczyzn Przedwczesna ejakulacja Zab. seksualne związane z bólem dyspareunia pochwica Dysfunkcje seksualne spowodowane stanem zdrowia	Dysfynkcyjny orgazm Przedwczesna ejakulacja Nieorganiczna dyspareunia Nieorganiczna pochwica Rzadkie zaburzenia popędu

Panuje wiele mitów na temat dysfunkcji seksualnych u chorych na depresję.

1. Pacjenci będą samodzielnie zgłaszać problemy seksualne.

2. że wszystkie leki przeciwdepresyjne powodują mniej więcej podobne SD.

3. chorych na depresję nie obchodzi aktywność seksualna i że będą oni przyjmować zalecone leki nawet jeśli wystąpią u nich zaburzenia seksualne.

• Druga grupa chorych to pacjenci, u których zaburzenia funkcji seksualnych pojawi się w okresie przed wystąpieniem depresji. Najczęstsze były tu zaburzenia erekcji ( 58-90% chorych), zaburzenia orgazmu występowały u 22-43% chorych, a zaburzenia reaktywności seksualnej u 13-43% pacjentów. Dla wielu mężczyzn pojawianie się zaburzeń erekcji jest przeżyciem związanym z wystąpieniem stresu o znacznym nasileniu.

• Niektórzy uważają, że zaburzenia seksualne u mężczyzn w przebiegu depresji wiążą się z obniżonym poziomem wolnego testosteronu w surowicy krwi.

• Dysfunkcje seksualne w depresji zazwyczaj pogłębiają istniejące już zaburzenia w relacjach interpersonalno-partnerskich związane z chorobą.

Rozpowszechnienie zaburzeń seksualnych wśród chorych z dużą depresją jest wysokie. Leki przeciwdepresyjne wydają się nasilać te dolegliwości, przy lepszej tolerancji pewnych klas leków. Zaburzenia seksualne wśród chorych z depresją często nie są optymalnie leczone.

Leki przeciwdepresyjne mogą zaburzać różne komponenty cyklu reakcji seksualnych

1. Mogą hamować pożądanie seksualne.

2. Wpływać na fazę podniecenia powodując zmniejszenie podniecenia seksualnego.

3. Zaburzenia erekcji, niezdolność osiągnięcia lub utrzymania nawilżenia pochwy i zmniejszenie czucia w okolicach płciowych.

4. Oraz wpływać na fazę orgazmu powodując opóźnienie ejakulacji i/lub częściowy lub całkowity brak orgazmu.

• Dysfunkcje seksualne powodowane lekami dotyczyć mogą wszystkich sfer aktywności seksualnej - libido, erekcji, ejakulacji, orgazmu i prowadzić do ogólnego braku satysfakcji z życia seksualnego. Chociaż dokładny mechanizm patofizjologiczny nie został poznany, podejrzewaną przyczyną jest aktywacja układu serotoninergicznego. Zaburzenia tej sfery jest się istotnym elementem rozpatrywanym przy doborze odpowiedniego leku przeciwdepresyjnego (LPD) u aktywnych seksualnie pacjentów.

• Stosowanie trójpierścienowych leków przeciwdepresyjnych powoduje utratę popędu seksualnego i zaburzenia erekcji. Działanie to prawdopodobnie można tłumaczyć antycholinergicznymi właściwościami tych leków, z prawdopodobnym wpływem antagonizmu wobec receptorów dopaminowych na popęd seksualny.

Procesy neurochemiczne leżąceu podstaw funkcji seksualnych. Mechanizmy zaburzeń seksualnych indukowanych SSRI

• Duże ośrodkowe stężenia serotoniny wiążą się z zahamowaniem libido, orgazmu i ejakulacji.

• Może to wynikać ze zmniejszenia pod wpływem serotoniny ośrodkowych stężeń dopaminy, neurotransmitera, który jak się powszechnie uważa, pośredniczy w seksualnym pożądaniu i zaspokojeniu.

• Leki o właściwościach antycholinergicznych lub alfa-1-adrenolitycznych mogą niekorzystnie wpływać na podniecenie seksualne.

Układ serotoninergiczny

• modulator seksualnej wrażliwości i reaktywności

• najważniejsza rola w osiąganiu orgazmu

• Moklobemid jest lepiej tolerowany niż większość inhibitorów monoaminergicznego wychwytu zwrotnego.

Różne profile skuteczności i tolerancji moklobemidu i doksepiny oceniano przy pomocy specjalnych narzędzi, w tym przy pomocy skali oceny działań niepożądanych UKU (Lingjaerde et al., 1987), która uwzględnia specyficzne obszary skuteczności i tolerancji, między innymi funkcje seksualne. Badanie objęło 237 ambulatoryjnych pacjentów z depresją.

• Dość nieoczekiwanie nasilenie marzeń sennych i zwiększenie popędu seksualnego częściej odnotowywano jako uboczny objaw działania moklobemidu. Żaden z tych objawów niekoniecznie musiał być jednak niepożądany dla pacjenta, Mogą to być pozytywne aspekty szczególnego profilu skuteczności.

• Ścisły związek między tym nadmiernym podnieceniem seksualnym a leczeniem moklobemidem oraz jego natychmiastowe stopniowe zmniejszanie się i ustąpienie po odstawieniu moklobemidu potwierdzają przypuszczenie o bezpośrednim działaniu farmakologicznym.

• Upośledzenie funkcji seksualnych, typowo występujące w depresji, częściej ulega poprawie przy stosowaniu moklobemidu niż doksepiny. W jednym przypadku doszło do wzmożonego nasilenia pobudzenia seksualnego.

• Możemy więc wyciągnąć wniosek, że istnieje specyficzna różnica między moklobemidem a doksepinąpod względem ich wpływu na funkcje seksualne w depresji. Istnieją dwie alternatywne hipotezy służące wyjaśnieniu tych różnic. Jedna z nich zakłada, że moklobemid ma specyficzne stymulujące seksualnie działanie zaś według drugiej hipotezy to doksepina wywiera specyficzny lub typowy dla swojej klasy efekt inhibicyjny na funkcje seksualne, być może w związku ze swoim działaniem antycholinergicznym i antyhistaminergicznycm.

• Choć pewne pojedyncze opisy przypadków wykazują, że takie substancje jak trazodone mogą również zwiększać libido (Gartrell, 1986) lub indukować priapizm (Scher et al., 1983).

• Tianaptyna wpływa na neurotransmisję serotoninergiczną w nietypowy sposób, co może tłumaczyć brak negatywnego wpływu na funkcje seksualne u chorych leczonych tym lekiem.

• Tianeptyna charakteryzuje się unikatową wśród leków przeciwdepresyjnych właściwością nasilania wychwytu zwrotnego serotoniny ze szczeliny synaptycznej

• Tianeptyna przyczyniła się do znacznej poprawy u pacjentów z dysfunkcjami seksualnymi spowodowanymi poprzednim leczeniem przeciwdepresyjnym.

• Skuteczne łagodzenie zaburzeń funkcji seksualnych i innych działań niepożądanych może poprawiać jakość życia pacjentów i pozwalać na stosowanie odpowiednich dawek terapeutycznych leków. Redukowanie dawki może być pomocne, jednak nie sprawdza się, jeśli zaburzenia występują przy najniższej skutecznej dawce.

Strategie terapeutyczne stosowane w leczeniu dysfunkcji seksualnych związanych z przyjmowaniem leków przeciwdepresyjnych.

• Brak interwencji

• Redukcja dawki lub omijanie niektórych dawek leku przeciwdepresyjnego

• Dodanie leku - antidotum

• Dołączenie leku przeciwdepresyjnego niewpływającego niekorzystnie na funkcje seksualne

Problem rzadkiego samorzutnego zgłaszania dysfunkcji seksualnych przez chorych wskazuje na znaczącą rolę lekarza w wykrywanu tego typu zaburzeń, które negatywnie wpływają na jakość życia chorego, a którym można zaradzić, stosując odpowiednie strategie lecznicze.

W badaniach zaburzeń seksualnych w czasie depresji określenie względnego udziału samej depresji, leczenia i wcześniej występujących zaburzeń seksualnych może być utrudnione.

Wnioski

• Chorzy na depresję zwracają dużą uwagę na funkcje seksualne, ale mogą mieć opory w spontanicznym zgłaszaniu takich zaburzeń.

• Znaczenie funkcji seksualnych dla aktywnych seksualnie pacjentów cierpiących na depresję endogenną musi być brane pod uwagę przy podejmowaniu decyzji o leczeniu przeciwdepresyjnym.

• Chociaż wielu pacjentów zgłaszało poprawę funkcji seksualnych w miarę ustępowania depresji, indukowane lekami zaburzenia mogą ujemnie wpływać na jakość życia, relacje interpersonalne, poczucie wartości i wtórnie nasilać depresję.

• Często występujące dysfunkcje oraz brak satysfakcji seksualnej związane ze stosowaniem leków przeciwdepresyjnych stanowią szczególne wyznanie, także ze względu na fakt, iż pacjenci rzadko zgłaszają spontanicznie tego typu dolegliwości.

• Obniżone libido i dysfunkcje poszczególnych faz pobudzenia seksualnego w trakcie prowadzonego leczenia mogą mieć związek z resztkowymi objawami depresji lub świadczyć o nawrocie jej objawów.

• Pewna rolę mogą odgrywać także choroby somatyczne, uzależnienia, nakładające się pierwotnie zaburzenia seksualne lub przyjmowanie innych leków, poza przeciwdepresyjnymi.

---