Dysfunkcje seksualne w przebiegu

Dysfunkcje seksualne w przebiegu

schizofrenii

schizofrenii

Zaburzenia seksualne indukowane

Zaburzenia seksualne indukowane

lekami

lekami

Aleksander Araszkiewicz

Aleksander Araszkiewicz

Katedra Psychiatrii

Katedra Psychiatrii

Collegium Medicum

Collegium Medicum

w Bydgoszczy

w Bydgoszczy

Klasyfikacja dysfunkcji sexualnych

Klasyfikacja dysfunkcji sexualnych

w DSM-IV i ICD-10 (1)

w DSM-IV i ICD-10 (1)

Klasyfikacja dysfunkcji sexualnych

Klasyfikacja dysfunkcji sexualnych

w DSM-IV i ICD-10 (2)

w DSM-IV i ICD-10 (2)

DSM-IV

ICD-10

Dysfunkcje sexualne

Dysfunkcje sexualne

nie spowodowane zaburzeniami

organicznymi

Zaburzenia orgazmu

zaburzenia orgazmu u kobiet

zaburzenia orgazmu u mężczyzn

Przedwczesna ejakulacja

Zab. sexualne związane z bólem

dyspareunia

pochwica

Dysfunkcje sexualne spowodowane

stanem zdrowia

Dysfynkcyjny orgazm

Przedwczesna ejakulacja

Nieorganiczna dyspareunia

Nieorganiczna pochwica

Rzadkie zaburzenia popędu

Klasyfikacja dysfunkcji sexualnych (1)

Klasyfikacja dysfunkcji sexualnych (1)

Klasyfikacja dysfunkcji sexualnych

Klasyfikacja dysfunkcji sexualnych

(2)

(2)

Fazy reakcji sexualnej

Dysfunkcja związana z cyklem

sexualnym

3. Orgazm. W tej fazie dochodzi do

największego nasilenia doznań

zmysłowych, rozładowania i

zaspokojenia sexualnego oraz

rytmicznych skurczów mięśni

krocza i organów rozrodczych w

miednicy małej.

4. Odprężenie. W tej fazie następuje

ogólny spadek napięcia i

zwiotczenie mięśni. Mężczyźni są

niezdolni do ponownego orgazmu

przez pewien okres, wydłużający

się z wiekiem, kobiety mogą mieć

liczne orgazmy bez okresu

refrakcji.

5. Zahamowanie orgazmu u kobiet

(anorgazmia)

6. Zahamowanie orgazmu u

mężczyzn (opóźnienie wytrysku)

7. Przedwczesny wytrysk

Nie ma dysfunkcji

Rola neuroprzekaźników

Rola neuroprzekaźników

►

Dopamina – powoduje wzrost libido, a zatem

Dopamina – powoduje wzrost libido, a zatem

blokery rec. dopaminergicznych tj leki

blokery rec. dopaminergicznych tj leki

p/psychotyczne odpowiedzialne są za jego

p/psychotyczne odpowiedzialne są za jego

osłabienie

osłabienie

►

Noradrenalina – jej efekt zależy od stężenia i

Noradrenalina – jej efekt zależy od stężenia i

miejsca działania; zasadniczo powoduje skurcz

miejsca działania; zasadniczo powoduje skurcz

naczyń krwionośnych zaburzając lubrykację i

naczyń krwionośnych zaburzając lubrykację i

erekcję, ale niezbędna jest

erekcję, ale niezbędna jest

we wstępnej fazie ejakulacji. Dlatego blokery rec.

we wstępnej fazie ejakulacji. Dlatego blokery rec.

NA (szczególnie alfa-1) mogą hamować ejakulację,

NA (szczególnie alfa-1) mogą hamować ejakulację,

a wpływać pozytywnie na erekcję

a wpływać pozytywnie na erekcję

Rola neuroprzekaźników

Rola neuroprzekaźników

►

Acetylocholina – prowadzi do uwalniania NO,

Acetylocholina – prowadzi do uwalniania NO,

odpowiedzialnego za erekcję i lubrykację, jest także

odpowiedzialnego za erekcję i lubrykację, jest także

niezbędna w drugiej fazie ejakulacji; dlatego leki

niezbędna w drugiej fazie ejakulacji; dlatego leki

antycholinergiczne zaburzają erekcję, lubrykację,

antycholinergiczne zaburzają erekcję, lubrykację,

ejakulację i osiąganie orgazmu

ejakulację i osiąganie orgazmu

►

Serotonina – zmniejsza zainteresowanie seksem,

Serotonina – zmniejsza zainteresowanie seksem,

zdolność osiągania orgazmu (szczególna rola rec.

zdolność osiągania orgazmu (szczególna rola rec.

5HT2A)

5HT2A)

Neuromodulatory związane z fazami reakcji

Neuromodulatory związane z fazami reakcji

seksualnej

seksualnej

Hoschl C et al. WPA Bulletin on Depression

Hoschl C et al. WPA Bulletin on Depression

200

200

4

4

.

.

Gotowość

Gotowość

(popęd

(popęd

seksualny)

seksualny)

Pobudzenie

Pobudzenie

seksualne

seksualne

Aktywność

Aktywność

seksualna

seksualna

Przyjemność

Przyjemność

Wrażliwoś

Wrażliwoś

ć na

ć na

bodźce

bodźce

seksualne

seksualne

orgazm

orgazm

Estrogeny

Estrogeny

+

+

+

+

Testosteron

Testosteron

+

+

+ mężczyźni

+ mężczyźni

+

+

+

+

Dopamina

Dopamina

+

+

+

+

Progesteron

Progesteron

-

-

+

+

+ (-)

+ (-)

Oksytocyna

Oksytocyna

+

+

+

+

Norepinefryn

Norepinefryn

a

a

+

+

Serotonina

Serotonina

+(-)

+(-)

+(-)

+(-)

Prolaktyna

Prolaktyna

(-)przy

(-)przy

podwyższony

podwyższony

m stężeniu

m stężeniu

+

+

mężczyźn

mężczyźn

i

i

NO

NO

+

+

VIP

VIP

+

+

Dysfunkcje seksualne

Dysfunkcje seksualne

w trakcie leczenia

w trakcie leczenia

przeciwpsychotycznego

przeciwpsychotycznego

Dysfunkcje seksualne

Dysfunkcje seksualne

w trakcie leczenia

w trakcie leczenia

przeciwpsychotycznego

przeciwpsychotycznego

Knegtering i inn. 2002

*

**

* p < 0,05
**p < 0,001

**

0

20

40

60

Spadek libido

Spadek orgazmu

%

p

a

cj

e

n

tó

w

klasyczne

klozapina

risperidon

olanzapina

kwetiapina

Stężenie prolaktyny w trakcie

Stężenie prolaktyny w trakcie

leczenia:

leczenia:

kwetiapina vs. risperidon

kwetiapina vs. risperidon

Stężenie prolaktyny w trakcie

Stężenie prolaktyny w trakcie

leczenia:

leczenia:

kwetiapina vs. risperidon

kwetiapina vs. risperidon

*

*

* p < 0,001

4

24

44

64

84

Kobiety

Mężczyźni

st

ę

że

n

ie

P

R

L

(n

g

/m

l)

kwetiapina

risperidon

Knegtering i inn., 2004

Kwetiapina: zmiana stężenia

Kwetiapina: zmiana stężenia

prolaktyny

prolaktyny

a dawka

a dawka

Kwetiapina: zmiana stężenia

Kwetiapina: zmiana stężenia

prolaktyny

prolaktyny

a dawka

a dawka

Arvanitis i inn. 1997

kwetiapina

-4

0

4

8

12

16

20

pl

ac

eb

o

75

m

g

15

0

m

g

30

0

m

g

60

0

m

g

75

0

m

g

ha

lo

pe

rid

ol

1

2

m

g

zm

ia

n

a

s

tę

że

n

ia

P

R

L

(

g

/m

l)

Leki przeciwpsychotyczne:

Leki przeciwpsychotyczne:

efekty metaboliczne i hormonalne

efekty metaboliczne i hormonalne

(CATIE)

(CATIE)

Leki przeciwpsychotyczne:

Leki przeciwpsychotyczne:

efekty metaboliczne i hormonalne

efekty metaboliczne i hormonalne

(CATIE)

(CATIE)

Liebermann i inn. 2005

-10

0

10

20

30

40

50

Kwetiapina

Olanzapina Perfenazyna Risperidon

Ziprasidon

%

p

a

cj

e

n

tó

w

glukoza

cholesterol

TG

prolaktyna

Sedacja

Sedacja

Hiperprola

k-

tynemia

Hiperprola

k-

tynemia

Przyrost

masy ciała

Przyrost

masy ciała

Sercowo-

-naczyniowe

Sercowo-

-naczyniowe

Autonomiczne

Autonomiczne

Działania

niepożądane

EPS

EPS

Jibson i Tandon 1998

Działania niepożądane leków

Działania niepożądane leków

przeciwpsychotycznych

przeciwpsychotycznych

Działania niepożądane leków

Działania niepożądane leków

przeciwpsychotycznych

przeciwpsychotycznych

Zakresy oceny

Zakresy oceny

efektywności [1]

efektywności [1]

Zakresy oceny

Zakresy oceny

efektywności [1]

efektywności [1]

1.

1.

Objawy choroby (objawy wytwórcze i ubytkowe, agresja i wrogość,

Objawy choroby (objawy wytwórcze i ubytkowe, agresja i wrogość,

zaburzenia nastroju i lęk, zaburzenia funkcji poznawczych)

zaburzenia nastroju i lęk, zaburzenia funkcji poznawczych)

2.

2.

Obciążenie leczeniem:

Obciążenie leczeniem:

zaburzenia motoryczne – EPS, późne dyskinezy,

zaburzenia motoryczne – EPS, późne dyskinezy,

objawy metaboliczne i endokrynologiczne (masa ciała,

objawy metaboliczne i endokrynologiczne (masa ciała,

zaburzenia gospodarki lipidowej i/lub węglowodanowej),

zaburzenia gospodarki lipidowej i/lub węglowodanowej),

inne działania niepożądane (np. zaburzenia seksualne,

inne działania niepożądane (np. zaburzenia seksualne,

sedacja,

sedacja,

zawroty głowy)

zawroty głowy)

zagrożenia zdrowotne związane ze stanem somatycznym

zagrożenia zdrowotne związane ze stanem somatycznym

(np. krótszy przewidywany czas życia chorych na

(np. krótszy przewidywany czas życia chorych na

schizofrenię vs populacja

schizofrenię vs populacja

ogólna, więcej chorób układu sercowo-naczyniowego)

ogólna, więcej chorób układu sercowo-naczyniowego)

Powinowactwo atypowych leków

Powinowactwo atypowych leków

p/psychotycznych do receptorów

p/psychotycznych do receptorów

H

H

1

1

Alf

Alf

a1

a1

Alf

Alf

a2

a2

M1

M1

D

D

1

1

D

D

2

2

D

D

3

3

D

D

4

4

5HT

5HT

1a

1a

5HT

5HT

1d

1d

5HT

5HT

2a

2a

5HT

5HT

2c

2c

5HT

5HT

3

3

5HT

5HT

6

6

5HT

5HT

7

7

SRI

SRI

NRI

NRI

klozapina

klozapina

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

risperido

risperido

n

n

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

olanzapin

olanzapin

a

a

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

kwetiapin

kwetiapin

a

a

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

ziprasido

ziprasido

n

n

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

aripipraz

aripipraz

ol

ol

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

Po dwóch latach przyjmowania

Po dwóch latach przyjmowania

leków p/psychotycznych 75%

leków p/psychotycznych 75%

kobiet i 34% mężczyzn ma

kobiet i 34% mężczyzn ma

podwyższony poziom prolaktyny.

podwyższony poziom prolaktyny.

Smith S et al. J Clin Psychopharmacol 2002

Smith S et al. J Clin Psychopharmacol 2002

Wpływ podwyższonego poziomu

Wpływ podwyższonego poziomu

prolaktyny na funkcje seksualne i układ

prolaktyny na funkcje seksualne i układ

hormonalny

hormonalny

Mężczyźni

Mężczyźni

Kobiety

Kobiety

-

zaburzenia ejakulacji

zaburzenia ejakulacji

-

zaburzenia erekcji

zaburzenia erekcji

-

spadek libido

spadek libido

-

zaburzenia orgazmu

zaburzenia orgazmu

-

priapizm

priapizm

-

ginekomastia

ginekomastia

-

mlekotok

mlekotok

-

brak/nieregularne

brak/nieregularne

miesiączki

miesiączki

-mlekotok/ bóle piersi

-mlekotok/ bóle piersi

-obniżony poziom

-obniżony poziom

estrogenów

estrogenów

-otyłość

-otyłość

-zwiększone ryzyko

-zwiększone ryzyko

osteoporozy

osteoporozy

-spadek libido

-spadek libido

-zaburzenia orgazmu

-zaburzenia orgazmu

Klozapina

Klozapina

U pacjentów przyjmujących klozapiną, funkcje seksualne są

U pacjentów przyjmujących klozapiną, funkcje seksualne są

lepsze, niż u osób leczonych klasycznymi lekami

lepsze, niż u osób leczonych klasycznymi lekami

p/psychotycznymi.

p/psychotycznymi.

Peacock et al. 1994

Peacock et al. 1994

Znacznie mniej zaburzeń seksualnych spotyka się

Znacznie mniej zaburzeń seksualnych spotyka się

u pacjentów leczonych klozapiną, niż risperidonem

u pacjentów leczonych klozapiną, niż risperidonem

i haloperidolem.

i haloperidolem.

Mullen et al. 2001

Mullen et al. 2001

Opisywano przypadki priapizmu i impotencji po klozapinie –

Opisywano przypadki priapizmu i impotencji po klozapinie –

prawdopodobnie związane z blokowaniem receptorów

prawdopodobnie związane z blokowaniem receptorów

muskarynowych i alfa-adrenergicznych.

muskarynowych i alfa-adrenergicznych.

Compton and Miller 2001

Compton and Miller 2001

Nie opisano zatrzymania miesiączki, mlekotoku lub ginekomastii.

Nie opisano zatrzymania miesiączki, mlekotoku lub ginekomastii.

Novartis Pharmaceuticals 2002

Novartis Pharmaceuticals 2002

Klozapina

Klozapina

Opisano poprawę funkcji seksualnych

Opisano poprawę funkcji seksualnych

u pacjentów przyjmujących klozapinę.

u pacjentów przyjmujących klozapinę.

Częstość zaburzeń libido zmniejszyła

Częstość zaburzeń libido zmniejszyła

się u mężczyzn z 53,4% do 22,2%,

się u mężczyzn z 53,4% do 22,2%,

natomiast u kobiet z 23% do 0%.

natomiast u kobiet z 23% do 0%.

Poprawie uległy również zaburzenia

Poprawie uległy również zaburzenia

erekcji i ejakulacji.

erekcji i ejakulacji.

Hummer M et al. Am J Psychiatry 1999

Hummer M et al. Am J Psychiatry 1999

Risperidon

Risperidon

Zaburzenia seksualne po risperidonie u mężczyzn

Zaburzenia seksualne po risperidonie u mężczyzn

były skorelowane z dawką, tego efektu nie

były skorelowane z dawką, tego efektu nie

obserwowano u kobiet. Dysfunkcje przy dawce

obserwowano u kobiet. Dysfunkcje przy dawce

<6mg/d, były porównywalne z placebo.

<6mg/d, były porównywalne z placebo.

Kleinberg et al. 1999

Kleinberg et al. 1999

4% pacjentów leczonych risperidonem

4% pacjentów leczonych risperidonem

spontanicznie zgłaszało zaburzenia seksualne, u 2%

spontanicznie zgłaszało zaburzenia seksualne, u 2%

kobiet wystąpiło zatrzymanie miesiączki.

kobiet wystąpiło zatrzymanie miesiączki.

Bobes et al. 1999

Bobes et al. 1999

Po zastosowaniu risperidonu dysfunkcje seksualne

Po zastosowaniu risperidonu dysfunkcje seksualne

były najsilniej wyrażone – w porównaniu z

były najsilniej wyrażone – w porównaniu z

kwetiapiną, olanzapiną i haloperidolem.

kwetiapiną, olanzapiną i haloperidolem.

Bobes et al. 2003

Bobes et al. 2003

Risperidon

Risperidon

U mężczyzn przyjmujących risperidon opisywano:

U mężczyzn przyjmujących risperidon opisywano:

-

ginekomastię

ginekomastię

Schiwach and Carmody 1998; Benazzi 1999; Mabini et al. 2000

Schiwach and Carmody 1998; Benazzi 1999; Mabini et al. 2000

-

mlekotok

mlekotok

Mabini et al. 2000

Mabini et al. 2000

-

zaburzenia ejakulacji

zaburzenia ejakulacji

Schiwach and Carmody 1998; Raja 1999; Kaneda 2001

Schiwach and Carmody 1998; Raja 1999; Kaneda 2001

-

priapizm

priapizm

Ernes and Millson 1994; Nicholson and McCurley 1997

Ernes and Millson 1994; Nicholson and McCurley 1997

U kobiet opisywano zaburzenia miesiączkowania

U kobiet opisywano zaburzenia miesiączkowania

przy stosowaniu dawki 1mg/d

przy stosowaniu dawki 1mg/d

Dickson et al. 1995; Kim et al. 1999

Dickson et al. 1995; Kim et al. 1999

Risperidon

Risperidon

•

Poziom prolaktyny u osób przyjmujących

Poziom prolaktyny u osób przyjmujących

2-16mg risperidonu jest podobny jak u osób

2-16mg risperidonu jest podobny jak u osób

otrzymujących 20mg/d haloperidolu

otrzymujących 20mg/d haloperidolu

i zdecydowanie wyższy niż u pacjentów

i zdecydowanie wyższy niż u pacjentów

otrzymujących 10mg/d haloperidolu.

otrzymujących 10mg/d haloperidolu.

•

Risperidon najsilniej z pośród wszystkich

Risperidon najsilniej z pośród wszystkich

atypowych leków p/psychotycznch podnosi

atypowych leków p/psychotycznch podnosi

poziom prolaktyny.

poziom prolaktyny.

Kleinberg DL et al. J Clin Psychopharmacol 1999

Kleinberg DL et al. J Clin Psychopharmacol 1999

Olanzapina

Olanzapina

Opisano przypadki priapizmu po zastosowaniu olanzapiny – co

Opisano przypadki priapizmu po zastosowaniu olanzapiny – co

wiąże się z blokadą receptorów muskarynowych i alfa-

wiąże się z blokadą receptorów muskarynowych i alfa-

adrenergicznych.

adrenergicznych.

Compton and Miller 2001

Compton and Miller 2001

Wydaje się, że priapizm występuje u 0,1% pacjentów

Wydaje się, że priapizm występuje u 0,1% pacjentów

przyjmujących olanzapinę.

przyjmujących olanzapinę.

Eli Lilly Company 2001

Eli Lilly Company 2001

W dużym badaniu (N 636) porównującym olanzapinę z

W dużym badaniu (N 636) porównującym olanzapinę z

kwetiapiną, risperidonem i haloperidolem, zaburzenia

kwetiapiną, risperidonem i haloperidolem, zaburzenia

seksualne po olanzapinie występowały u 35% pacjentów.

seksualne po olanzapinie występowały u 35% pacjentów.

Bobes et al. 2003

Bobes et al. 2003

Wzrost poziomu prolaktyny obserwowano u 1/3 pacjentów

Wzrost poziomu prolaktyny obserwowano u 1/3 pacjentów

przyjmujących olanzapinę.

przyjmujących olanzapinę.

Tran PV et al. J Clin Psychopharmacol 1997

Tran PV et al. J Clin Psychopharmacol 1997

Kwetiapina

Kwetiapina

Impotencja, zaburzenia ejakulacji, zatrzymanie

Impotencja, zaburzenia ejakulacji, zatrzymanie

miesiączki opisano u mniej niż 0,1% pacjentów.

miesiączki opisano u mniej niż 0,1% pacjentów.

AstraZeneca Pharmaceuticals 2001

AstraZeneca Pharmaceuticals 2001

Opisano przypadek priapizmu – związany

Opisano przypadek priapizmu – związany

z alfa1 antagonizmem.

z alfa1 antagonizmem.

Pais and Ayvazian 2001

Pais and Ayvazian 2001

W porównaniu z haloperidolem, risperidonem i

W porównaniu z haloperidolem, risperidonem i

olanzapiną, kwetiapina wykazuje najmniejszą

olanzapiną, kwetiapina wykazuje najmniejszą

zdolność indukowania dysfunkcji seksualnych –

zdolność indukowania dysfunkcji seksualnych –

występowały u 18% pacjentów.

występowały u 18% pacjentów.

Bobes et al. 2003

Bobes et al. 2003

Kwetiapina

Kwetiapina

W grupie 36 pacjentów ze schizofrenią,

W grupie 36 pacjentów ze schizofrenią,

leczonych

leczonych

przez 4 tygodnie kwetiapiną obserwowano

przez 4 tygodnie kwetiapiną obserwowano

pogorszenie funkcji seksualnych – spadek libido

pogorszenie funkcji seksualnych – spadek libido

(7 z 22 mężczyzn i 4 z 14 kobiet), zaburzenia

(7 z 22 mężczyzn i 4 z 14 kobiet), zaburzenia

erekcji (5 mężczyzn), brak miesiączki (3

erekcji (5 mężczyzn), brak miesiączki (3

kobiety).

kobiety).

M.Atamaca et al. International Journal of Impotence Research

M.Atamaca et al. International Journal of Impotence Research

2005

2005

Ziprasidon

Ziprasidon

Opisano kilka przypadków priapizmu po leku.

Opisano kilka przypadków priapizmu po leku.

Reeves and Mack 2002; Reeves and Kimble 2003

Reeves and Mack 2002; Reeves and Kimble 2003

Wstępne badania wskazują, że, impotencja,

Wstępne badania wskazują, że, impotencja,

zaburzenia ejakulacji, zatrzymanie miesiączki,

zaburzenia ejakulacji, zatrzymanie miesiączki,

mlekotok, anorgazmia występuje u mniej niż

mlekotok, anorgazmia występuje u mniej niż

0,1% pacjentów.

0,1% pacjentów.

Pfizer 2001

Pfizer 2001

U pacjentów przyjmujących ziprasidon

U pacjentów przyjmujących ziprasidon

dochodziło do niewielkiego wzrostu poziomu

dochodziło do niewielkiego wzrostu poziomu

prolaktyny.

prolaktyny.

Hirsch SR et al. J Clin Psychiatry 2002

Hirsch SR et al. J Clin Psychiatry 2002

Aripiprazol

Aripiprazol

Wyniki 26-tygodniowych badań

Wyniki 26-tygodniowych badań

wskazują, że u pacjentów leczonych

wskazują, że u pacjentów leczonych

aripiprazolem z powodu schizofrenii

aripiprazolem z powodu schizofrenii

podwyższony poziom prolaktyny

podwyższony poziom prolaktyny

występuje u 17% badanych, w

występuje u 17% badanych, w

porównaniu do 54% w grupie kontrolnej,

porównaniu do 54% w grupie kontrolnej,

rzadziej też, niż w grupie kontrolnej

rzadziej też, niż w grupie kontrolnej

występują zaburzenia seksualne.

występują zaburzenia seksualne.

Hanssens L et al. 14th European Congress of

Hanssens L et al. 14th European Congress of

Psychiatry2006

Psychiatry2006

U pacjentów przyjmujących

U pacjentów przyjmujących

kwetiapinę i aripiprazol poziom

kwetiapinę i aripiprazol poziom

prolaktyny obniżał się.

prolaktyny obniżał się.

Arvenitis L et al. Biol Psychiatry 1997

Arvenitis L et al. Biol Psychiatry 1997

Kasper S et al. Int J Neuropsychpharmacol 2003

Kasper S et al. Int J Neuropsychpharmacol 2003

Charakterystyka pacjentów leczonych lekami

Charakterystyka pacjentów leczonych lekami

p/psychotycznymi.

p/psychotycznymi.

IC-SOHO study European Psychiatry 2006

IC-SOHO study European Psychiatry 2006

Charakterystyka pacjentów leczonych lekami

Charakterystyka pacjentów leczonych lekami

p/psychotycznymi.

p/psychotycznymi.

IC-SOHO study European Psychiatry 2006

IC-SOHO study European Psychiatry 2006

Strategie terapeutyczne stosowane w

Strategie terapeutyczne stosowane w

leczeniu dysfunkcji seksualnych

leczeniu dysfunkcji seksualnych

związanych z przyjmowaniem leków .

związanych z przyjmowaniem leków .

•

Oczekiwanie na samoistną remisję

Oczekiwanie na samoistną remisję

•

Redukcja dawki lub o

Redukcja dawki lub o

dstawienie leku

dstawienie leku

•

Planowanie aktywności seksualnej uwzględniające porę

Planowanie aktywności seksualnej uwzględniające porę

przyjmowania leku

przyjmowania leku

•

Zmiana preparatu

Zmiana preparatu

•

Dodanie leku – antidotum

Dodanie leku – antidotum

•

D

D

rug holidays

rug holidays

•

Terapia behawioralno-poznawcza

Terapia behawioralno-poznawcza

Hoschl C et al. WPA Bulletin on Depression

Hoschl C et al. WPA Bulletin on Depression

200

200

4

4

.

.

Możliwe antidota w przypadku zaburzeń

Możliwe antidota w przypadku zaburzeń

seksualnych indukowanych selektywnymi

seksualnych indukowanych selektywnymi

inhibitorami wychwytu zwrotnego

inhibitorami wychwytu zwrotnego

serotoniny.

serotoniny.

Lek

Lek

Dawka

Dawka

Johimbina

Johimbina

1-2 tabletki (5,4 mg) TID

1-2 tabletki (5,4 mg) TID

lub prn

lub prn

Cyproheptadyna

Cyproheptadyna

4-8 mg prn

4-8 mg prn

Amantadyna

Amantadyna

100-400 mg prn

100-400 mg prn

Bupropion

Bupropion

75 mg/dobę

75 mg/dobę

Dekstroamfetamina

Dekstroamfetamina

20 mg na dobę

20 mg na dobę

Pemolina

Pemolina

18-75 mg na dobę

18-75 mg na dobę

Buspiron

Buspiron

15-60 mg na dobę lub prn

15-60 mg na dobę lub prn

Cytrynian sildenafilu

Cytrynian sildenafilu

50 mg na dobę

50 mg na dobę

TID = 3 razy dziennie; prn = w razie
potrzeby
Przedrukowano za zgodą z Segraves13

Rohschild A.J 2000

Zaburzenia psychiczne

Zaburzenia psychiczne

a dysfunkcje seksualne

a dysfunkcje seksualne

►

10% pacjentów psychiatrycznych

10% pacjentów psychiatrycznych

leczonych ambulatoryjnie skarży się na

leczonych ambulatoryjnie skarży się na

dysfunkcje seksualne.

dysfunkcje seksualne.



Swan i Wilson, 1976

Swan i Wilson, 1976

Przyczyny dysfunkcji seksualnych

Przyczyny dysfunkcji seksualnych

►

Czynniki psychiczne:

Czynniki psychiczne:



słaby popęd

słaby popęd



zaburzony związek z partnerem

zaburzony związek z partnerem



ignorancja wiedzy o seksie

ignorancja wiedzy o seksie



lęk, depresja

lęk, depresja

►

Czynniki fizyczne:

Czynniki fizyczne:



choroby somatyczne

choroby somatyczne



choroby neurologiczne

choroby neurologiczne



terapia zaburzeń psychicznych.

terapia zaburzeń psychicznych.

►

Rabe-Jabłońska, 2002

Rabe-Jabłońska, 2002

Leki psychotropowe wpływające na

Leki psychotropowe wpływające na

funkcje seksualne

funkcje seksualne

►

Leki tymoleptyczne

Leki tymoleptyczne

►

Leki anksjolityczne i hipnotyczne

Leki anksjolityczne i hipnotyczne

►

Leki przeciwpsychotyczne

Leki przeciwpsychotyczne

►

Stabilizatory nastroju: sole litu,

Stabilizatory nastroju: sole litu,

karbamazepina

karbamazepina

►

Psychostymulanty, opioidy, kanabinole,

Psychostymulanty, opioidy, kanabinole,

halucynogeny.

halucynogeny.

Dysfunkcje spowodowane

Dysfunkcje spowodowane

używaniem leków i substancji

używaniem leków i substancji

psychoaktywnych

psychoaktywnych

►

Środki o działaniu serotoninoergicznym

Środki o działaniu serotoninoergicznym

►

antagoniści dopaminy

antagoniści dopaminy

►

leki zwiększające wydzielanie

leki zwiększające wydzielanie

prolaktyny

prolaktyny

►

leki działające na autonomiczny układ

leki działające na autonomiczny układ

nerwowy.

nerwowy.

Neuroleptyki a funkcje seksualne

Neuroleptyki a funkcje seksualne

►

Neuroleptyki to antagoniści receptora dopaminergicznego i

Neuroleptyki to antagoniści receptora dopaminergicznego i

blokują receptory adrenergiczne i cholinergiczne

blokują receptory adrenergiczne i cholinergiczne

odpowiedzialne za wystąpienie zaburzeń funkcji

odpowiedzialne za wystąpienie zaburzeń funkcji

seksualnych

seksualnych

►

Chlorpromazyna, tiorydazyna, flufenazyna - zaburzona

Chlorpromazyna, tiorydazyna, flufenazyna - zaburzona

erekcja

erekcja

i ejakulacja u M

i ejakulacja u M

►

Haloperidol, trifluoperazyna, chlorprotixen, perfenazyna nie

Haloperidol, trifluoperazyna, chlorprotixen, perfenazyna nie

upośledzają erekcji, upośledzają ejakulację u M

upośledzają erekcji, upośledzają ejakulację u M

►

Thioridazyna, trifluoperazyna, chlorpromazyna hamuje

Thioridazyna, trifluoperazyna, chlorpromazyna hamuje

lubrykację i orgazm u K

lubrykację i orgazm u K

►

Neuroleptyki atypowe rzadziej upośledzają funkcje

Neuroleptyki atypowe rzadziej upośledzają funkcje

seksualne, sporadycznie mogą powodować priapizm.

seksualne, sporadycznie mogą powodować priapizm.

Wywiad i badanie pacjenta

Wywiad i badanie pacjenta

z dysfunkcją seksualną

z dysfunkcją seksualną

►

Zdefiniowanie natury problemu

Zdefiniowanie natury problemu

►

Ustalenie początku oraz wstępnego i

Ustalenie początku oraz wstępnego i

końcowego obrazu dysfunkcji

końcowego obrazu dysfunkcji

►

Czy podobne trudności są w kontaktach z

Czy podobne trudności są w kontaktach z

jednym czy ew. z innymi partnerami

jednym czy ew. z innymi partnerami

►

Ocena poziomu lęku związanego z seksem

Ocena poziomu lęku związanego z seksem

►

Ustalenie postaw wobec seksu, doświadczenia

Ustalenie postaw wobec seksu, doświadczenia

►

Ustalenie jakie leki pacjent przyjmuje

Ustalenie jakie leki pacjent przyjmuje

►

Wywiad dotyczący używania alc, środków

Wywiad dotyczący używania alc, środków

uzależniających

uzależniających

►

Testy laboratoryjne.

Testy laboratoryjne.

Pojęcie jakości życia poszerzyło się ostatnio

Pojęcie jakości życia poszerzyło się ostatnio

w praktyce klinicznej, obejmując

w praktyce klinicznej, obejmując

subiektywna ocenę leczenia pr4zez

subiektywna ocenę leczenia pr4zez

pacjentów jako kluczową dla wyniku terapii.

pacjentów jako kluczową dla wyniku terapii.

Pacjenci, którzy podjęli decyzję o leczeniu,

Pacjenci, którzy podjęli decyzję o leczeniu,

często nie stosowali się do zaleceń

często nie stosowali się do zaleceń

lekarskich z powodu negatywnych

lekarskich z powodu negatywnych

doświadczeń związanych z lekiem, dlatego

doświadczeń związanych z lekiem, dlatego

ocena preferencji pacjenta co do leku

ocena preferencji pacjenta co do leku

posiada istotny wpływ na praktykę

posiada istotny wpływ na praktykę

kliniczną.

kliniczną.

W badaniu poprawa jakości życia od

W badaniu poprawa jakości życia od

początku badania była istotnie wyższa

początku badania była istotnie wyższa

dla pacjentów leczonych

dla pacjentów leczonych

arypiprazolem w porównaniu z

arypiprazolem w porównaniu z

pacjentami leczonymi SOC w każdym

pacjentami leczonymi SOC w każdym

momencie pomiaru tego parametru.

momencie pomiaru tego parametru.

Te obserwacje mogą mieć istotne

Te obserwacje mogą mieć istotne

znaczenie, ponieważ brak zadowolenia

znaczenie, ponieważ brak zadowolenia

z przyjmowania dotychczasowego leku

z przyjmowania dotychczasowego leku

może powodować zmniejszenie

może powodować zmniejszenie

stosowania się do zasad leczenia, co

stosowania się do zasad leczenia, co

prawdopodobnie może prowadzić do

prawdopodobnie może prowadzić do

nawrotu choroby, wzrostu kosztów

nawrotu choroby, wzrostu kosztów

hospitalizacji i pogorszenia

hospitalizacji i pogorszenia

funkcjonowania społecznego.

funkcjonowania społecznego.

Objawy niepożądane stosowanej

Objawy niepożądane stosowanej

terapii przeciwpsychotycznej są

terapii przeciwpsychotycznej są

kolejnym czynnikiem, który może

kolejnym czynnikiem, który może

zmienić stosunek pacjenta do

zmienić stosunek pacjenta do

przyszłego leczenia, stosowanie się do

przyszłego leczenia, stosowanie się do

zaleceń lekarskich, jakość życia,

zaleceń lekarskich, jakość życia,

częstość nawrotów choroby i

częstość nawrotów choroby i

hospitalizacji.

hospitalizacji.

Hiperprolaktynemia, inny powszechnie

Hiperprolaktynemia, inny powszechnie

opisywany efekt niepożądany wielu

opisywany efekt niepożądany wielu

neuroleptyków atypowych, jest

neuroleptyków atypowych, jest

związany z dużą liczbą powodujących

związany z dużą liczbą powodujących

dyskomfort następstw, do których

dyskomfort następstw, do których

zalicza się: dysfunkcje seksualne,

zalicza się: dysfunkcje seksualne,

ginekomastię, mlekotok, bezpłodność.

ginekomastię, mlekotok, bezpłodność.

Dysfunkcje seksualne, które zależą

Dysfunkcje seksualne, które zależą

również od stężenia prolaktyny w surowicy

również od stężenia prolaktyny w surowicy

krwi, występują aż u 50% pacjentów ze

krwi, występują aż u 50% pacjentów ze

schizofrenią. W bieżącym badaniu, liczba

schizofrenią. W bieżącym badaniu, liczba

pacjentów z klinicznie istotnym wzrostem

pacjentów z klinicznie istotnym wzrostem

stężenia prolaktyny w surowicy była ponad

stężenia prolaktyny w surowicy była ponad

3- krotnie większa w grupie pacjentów

3- krotnie większa w grupie pacjentów

leczonych SOC (54,4%) niż w grupie

leczonych SOC (54,4%) niż w grupie

leczonej arypiprazolem (16,8%).

leczonej arypiprazolem (16,8%).

Nieprawidłowości zależne od

Nieprawidłowości zależne od

hiperprolaktynemii, mogą mieć

hiperprolaktynemii, mogą mieć

kliniczne następstwa w postaci

kliniczne następstwa w postaci

niekorzystnego oddziaływania na

niekorzystnego oddziaływania na

jakość życia i na stosowanie się

jakość życia i na stosowanie się

chorych do zasad leczenia.

chorych do zasad leczenia.

Badanie STAR pozwala na pełną ocenę

Badanie STAR pozwala na pełną ocenę

rzeczywistych i zwiększających się korzyści

rzeczywistych i zwiększających się korzyści

wynikających ze stosowania arypiprazolu, w

wynikających ze stosowania arypiprazolu, w

porównaniu z innymi atypowymi lekami

porównaniu z innymi atypowymi lekami

przeciwpsychotycznymi, stosowanymi w

przeciwpsychotycznymi, stosowanymi w

Europie. Wyniki badania wskazują na większą

Europie. Wyniki badania wskazują na większą

skuteczność stosowania arypriprazolu w

skuteczność stosowania arypriprazolu w

porównaniu z leczeniem SOC pacjentów ze

porównaniu z leczeniem SOC pacjentów ze

schizofrenią leczonych ambulatoryjnie;

schizofrenią leczonych ambulatoryjnie;

zwłaszcza dotyczy to zmniejszenia nasilenia

zwłaszcza dotyczy to zmniejszenia nasilenia

objawów, odpowiedzi klinicznej, preferencji

objawów, odpowiedzi klinicznej, preferencji

pacjenta co do leku i jakości życia.

pacjenta co do leku i jakości życia.

Profil pacjentów poddanych randomizacji

Profil pacjentów poddanych randomizacji

Halope

Halope

ridol

ridol

(N=103

(N=103

)

)

Amisul

Amisul

pr

pr

yd

yd

(N=104

(N=104

)

)

Olanza

Olanza

pin

pin

a

a

(N=105

(N=105

)

)

Kw

Kw

etia

etia

pin

pin

a

a

(N=104

(N=104

)

)

Ziprasi

Ziprasi

don

don

(N=82)

(N=82)

Razem

Razem

(N=498

(N=498

)

)

Obecność objawów

Obecność objawów

pozapiramidoowych

pozapiramidoowych

-

-

SHRS

SHRS

Akatyzja

Akatyzja

(15%)

(15%)

(8%)

(8%)

(8%)

(8%)

(10%)

(10%)

(10%)

(10%)

(10%)

(10%)

Dystonia

Dystonia

(2%)

(2%)

(3%)

(3%)

(0%)

(0%)

(1%)

(1%)

(4%)

(4%)

(2%)

(2%)

Parkinsoni

Parkinsoni

z

z

m

m

(13%)

(13%)

(11%)

(11%)

(6%)

(6%)

(8%)

(8%)

(19%)

(19%)

(11%)

(11%)

Dyskin

Dyskin

ezy

ezy

(1%)

(1%)

(1%)

(1%)

(0%)

(0%)

(0%)

(0%)

(1%)

(1%)

(1%)

(1%)

Zaburzenia funkcji

Zaburzenia funkcji

seksualnych

seksualnych

- UKU

- UKU

Mężczyźni

Mężczyźni

(25%)

(25%)

(25%)

(25%)

(23%)

(23%)

(22%)

(22%)

(32%)

(32%)

(25%)

(25%)

Kobiety

Kobiety

(28%)

(28%)

(24%)

(24%)

(24%)

(24%)

(33%)

(33%)

(18%)

(18%)

(25%)

(25%)

Masa ciała

Masa ciała

Nadwaga

Nadwaga

(BMI

(BMI

≥25)

≥25)

(21%)

(21%)

(11%)

(11%)

(16%)

(16%)

(20%)

(20%)

(20%)

(20%)

(17%)

(17%)

Profil pacjentów poddanych randomizacji

Profil pacjentów poddanych randomizacji

Halop

Halop

eridol

eridol

(N=1

(N=1

03)

03)

Amisu

Amisu

lpr

lpr

yd

yd

(N=1

(N=1

04)

04)

Olanzap

Olanzap

in

in

a

a

(N=105

(N=105

)

)

Kw

Kw

eti

eti

apin

apin

a

a

(N=1

(N=1

04)

04)

Zipra

Zipra

sidon

sidon

(N=8

(N=8

2)

2)

Razem

Razem

(N=498)

(N=498)

Prolaktyna U/l

Prolaktyna U/l

hiperprolaktynemi

hiperprolaktynemi

a

a

(75%)

(75%)

(72%)

(72%)

(78%)

(78%)

(59%)

(59%)

(73%)

(73%)

(71%)

(71%)

0

3

6

9

12

Time (months)

0.0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

1.0

P

ro

p

o

rt

io

n

w

it

h

o

u

t

tr

ea

tm

en

t

d

is

co

n

ti

n

u

at

io

n

Haloperidol

Amisulpride

Olanzapine
Quetiapine
Ziprasidone

Czas do momentu przerwania terapii

z powodu zdarzeń niepożądanych

 

P

ra

w

d

o

p

o

d

o

b

ie

ń

st

w

o

n

ie

p

rz

e

rw

a

n

ia

t

e

ra

p

ii

Czas
(miesiące)

PRZERWANIE TERAPII: Z POWODU

PRZERWANIE TERAPII: Z POWODU

ZDARZEŃ NIEPOŻĄDANYCH

ZDARZEŃ NIEPOŻĄDANYCH

Ocena bezpieczeństwa i tolerowania

Ocena bezpieczeństwa i tolerowania

leczenia

leczenia

Halope

Halope

ridol

ridol

(n=103

(n=103

)

)

Amisul

Amisul

pr

pr

yd

yd

(n=104

(n=104

)

)

Olanza

Olanza

pin

pin

a

a

(n=105

(n=105

)

)

Kw

Kw

etia

etia

pin

pin

a

a

(n=104

(n=104

)

)

Ziprasi

Ziprasi

don

don

(n=82)

(n=82)

Wartoś

Wartoś

ć p

ć p

Zaburzenia seksualne

Zaburzenia seksualne

–

–

UKU

UKU

mężczyźni

mężczyźni

(31%)

(31%)

(29%)

(29%)

(25%)

(25%)

(28%)

(28%)

(54%)

(54%)

0·101

0·101

kobiety

kobiety

(46%)

(46%)

(47%)

(47%)

(47%)

(47%)

(36%)

(36%)

(33%)

(33%)

0·774

0·774

Ciężar ciała

Ciężar ciała

nadwaga

nadwaga

(BMI ≥25)

(BMI ≥25)

(37%)

(37%)

(43%)

(43%)

(54%)

(54%)

(45%)

(45%)

(33%)

(33%)

0·585

0·585

Średnia zmiana wagi

Średnia zmiana wagi

(kg)

(kg)

w porównaniu do wartości

w porównaniu do wartości

wyjściowych

wyjściowych

7·3

7·3

(1·8)

(1·8)

9·7

9·7

(1·7)

(1·7)

13·9

13·9

(1·7)

(1·7)

10·5

10·5

(1·8)

(1·8)

4·8

4·8

(1·9)

(1·9)

<0·000

<0·000

1

1