TRZUSTKA

Trzustka jest jednym z głównych gruczołów przewodu pokarmowego, który wydziela wiele czynników biorących udział w trawieniu białek, tłuszczów i węglowodanów. Enzymy te znajdują się w tzw. soku trzustkowym, przechodzącym z trzustki do dwunastnicy przewodami trzustkowymi. Trzustka jest narządem położonym w jamie brzusznej wielkości około 10-12 cm i masie od 70 do 120 gram. Anatomicznie zbudowana jest z trzech części: głowy, trzonu i ogona. Przewód trzustkowy odprowadza do dwunastnicy sok trzustkowy. Jest to bezbarwna, klarowna ciecz o odczynie zasadowym zawierająca liczne enzymy trawiące tłuszcze, cukry i białka: amylazę, lipazę, trypsynę, chymotrypsynę. Zasadowy odczyn soku trzustkowego jest wynikiem dużej zawartości wodorowęglanów. Jego rola jest niezwykle ważna, ponieważ dostająca się do dwunastnicy treść pokarmowa jest kwaśna (obecność kwasu solnego w soku żołądkowym), a enzymy trzustkowe działają tylko w środowisku zasadowym. Sok trzustkowy zobojętnia tą treść i umożliwia kontynuację procesu trawienia. Nasuwa się pytanie, dlaczego w soku żołądkowym występuje niekorzystne dla enzymów trzustkowych środowisko kwaśne? Główną rolą kwasu solnego w żołądku jest rola ochronna przed dostającymi się wraz z pożywieniem bakteriami, niejednokrotnie chorobotwórczymi. W środowisku kwaśnym większość z nich ginie. Choroby trzustki- niszcząc miąższ tego narządu- zmniejszają zdolność wydzielniczą trzustki, co prowadzi do ograniczenia ilości enzymów trawiennych w soku trzustkowym, a tym samym do zmniejszenia jego siły trawienia. W wyniku tego dochodzi do zaburzeń trawienia, a następnie wchłaniania spożywanych składników pokarmowych. Stopień zaburzeń wchłaniania jest różny i zależy od zaawansowania choroby. Często przybiera znaczne rozmiary i prowadzi do rozwinięcia zespołu chorobowego, nazywanego „zespołem złego wchłaniania”.

Trzustka jest narządem gruczołowym o podwójnej roli w organizmie. Z jednej strony jest gruczołem wewnątrzwydzielniczym, gdyż na jej wyspach są wytwarzane i wydzielane hormony (insulina i glukagon), regulujące przemianę węglowodanów. Insulina produkowana jest w rozsianych w całej trzustce komórkach określanych jako komórki beta, natomiast glukagon w komórkach alfa. Brak insuliny prowadzi do bardzo poważnej choroby, jaką jest cukrzyca. Z drugiej natomiast jest gruczołem zewnątrzwydzielniczym, gdyż produkowany przez nią i wydzielany do dwunastnicy sok trzustkowy zawiera enzymy, biorące udział w procesie trawienia tłuszczów, węglowodanów i białek.

ZAPALENIA TRZUSTKI

Z punktu widzenia klinicznego można wyróżnić:

• Ostre zapalenie trzustki,

• Przewlekłe zapalenie trzustki.

Ostre zapalenie trzustki

Ostre zapalenie trzustki należy do tzw. ostrych chorób jamy brzusznej, wymagające obserwacji i leczenia na oddziale chirurgicznym. Jest stanem bardzo poważnego zagrożenia życia człowieka.

Objawia się:

• Nagłymi, silnymi, uporczywymi bólami w całej jamie brzusznej (zazwyczaj po ataku kamicy żółciowej), lecz przede wszystkim w okolicy typowej anatomicznej lokalizacji trzustki,

• Dość szybko postępującym wzdęciem brzucha,

• Wstrzymaniem oddawania stolca i gazów,

• Spadkiem ciśnienia tętniczego krwi,

• Przyśpieszeniem akcji serca,

• Niekiedy nawet wstrząsem, czyli zapadem krążeniowym.

Stwierdzenie powyższych objawów stanowi podstawę do pilnego wezwania pomocy lekarskiej. Ogólny stan chorego i odczuwane przez niego dolegliwości nasilają się tak szybko, że wymagają natychmiastowego przewiezienia do szpitala. Ustalenie ostatecznego rozpoznania ostrego zapalenia trzustki wymaga specjalistycznej obserwacji chirurgicznej oraz laboratoryjnych badań krwi i moczu.

Profilaktyka ostrych zapaleń trzustki to:

• Zapobieganie kamicy żółciowej,

• Jej wczesne operacyjne leczenie,

• Wczesna likwidacja ostrych i przewlekłych stanów zapalnych dróg żółciowych oraz wszelkich innych stanów zakaźnych w jamie brzusznej.

Ostre zapalenie trzustki wymaga hospitalizacji. W pierwszym okresie ostrych objawów stosuje się głodówkę i odciąganie soków trawiennych z żołądka za pomocą sondy. W miarę poprawy stanu wprowadza się dietę kleikową, później kleikowo-owocową, a następnie stopniowo białko z mleka i twarogu, wafle, suchary, ziemniaki puree.

Dieta kleikowa

Dietę kleikową stosuje się w ostrych schorzeniach przewodu pokarmowego: wątroby, trzustki, pęcherzyka żółciowego, nerek, chorobach zakaźnych i w stanach pooperacyjnych.

Charakterystyka diety

Podstawowym składnikiem diety kleikowej są kleiki z ryżu, kaszy jęczmiennej, płatków owsianych, kaszy manny. Oprócz kleików podaje się gorzką herbatę i namoczone sucharki lub bułkę czerstwą. Dieta kleikowa może być stosowana tylko 1-3 dni, ponieważ jest dietą niefizjologiczną. Długie stosowanie diety prowadzi do wyniszczenia organizmu. Dietę można modyfikować przez dodanie soli, cukru, niewielkiej ilości masła, chudego mleka, twarożku, przetartych kompotów, soków z owoców i warzyw, puree z ziemniaków, marchwi, płynów garbnikowych ( zapierających: wino czerwone, kakao na wodzie, napar z suszonych czarnych jagód) i osłaniających (mięta rumianek). Na jedną porcję kleiku przyjmuje się 40-50 g kaszy. Kaszę należy wsypać do zimnej wody i gotować np. jęczmienną 3 godziny, płatki owsiane 1 godzinę, kasz mannę 1 godzinę, ryż 2 godziny, płatki ryżowe 15-20 min, mąkę ryżową i pszenną 5 min. Wybór kaszy zależy od przypadku chorobowego i towarzyszących objawów, ponieważ kleiki mają różne działanie na przewód pokarmowy. Ryż działa zapierająco, płatki owsiane rozwalniająco, kasza jęczmienna i mąka lekko wzdymająco.

Przykład klasycznej diety kleikowej

I śniadanie: kleik z ryżu ( lub płatków owsianych), herbata gorzka, sucharki,

II śniadanie: herbata gorzka, sucharki,

Obiad: kleik z kaszy jęczmiennej, herbata gorzka, sucharki,

Podwieczorek: herbata gorzka, sucharki,

Kolacja: kleik z płatków owsianych, herbata gorzka, sucharki.

W skład diety wchodzi 150 g różnych kasz, 150 g sucharków (po 30 g na posiłek). Dieta zawiera ok. 1000 kcal, 220 g węglowodanów, 25 g białka niepełnowartościowego i śladowe ilości pozostałych składników.

Przewlekłe zapalenie trzustki

Stosunkowo dość często występującą chorobą trzustki jest przewlekłe zapalenie trzustki, czyli długotrwale przebiegająca choroba, w której leczeniu zasadniczą rolę odgrywa właściwe żywienie. Przewlekłe stany zapalne trzustki, mające tendencje do okresowych zaostrzeń, rozwijają się najczęściej w następstwie:

• Wcześniej przebytego ostrego zapalenia trzustki,

• Przewlekłych stanów zapalnych dróg żółciowych,

• Wrzodu żołądka drążącego do trzustki,

• Wszelkich stanów chorobowych powodujących utrudnienie dla odpływu żółci i soku trzustkowego,

• nadużywanie alkoholu jest przyczyną około 80% przypadków,

• podwyższone stężenia lipidów w surowicy,

• mukowiscydoza ,

• niedożywienie,

• zapalenie idiopatyczne, tzn. samoistne, bez uchwytnej przyczyny oraz na podłożu genetycznym (zdarza się rzadko).
  

W przewlekłym zapaleniu trzustki, często skojarzonym z chorobami dróg żółciowych, proces zapalny rozwijający się w tym narządzie stopniowo ogranicza zdolność wydzielania enzymów trawiennych. W następstwie tego dochodzi do niedostatecznego trawienia przede wszystkim tłuszczów, później skrobi oraz białek. Pojawia się biegunka w czasie której chory oddaje stolce zawierające nie strawione części pokarmów, a także dużo tłuszczu ( często jest nazywany stolcem tłuszczowym). Zaburzenia trawienia prowadzą do zaburzeń wchłaniania, a te z kolei wywołują niedobory pokarmowe. Częstym powikłaniem jest także pojawienie się cukrzycy spowodowane zniszczeniem znajdujących się w trzustce komórek wydzielających insulinę. Pacjent zaczyna spadać na wadze, mogą ujawniać się także niedobory witamin rozpuszczalnych w tłuszczach- A, D, E i K.

Obraz kliniczny jest stosunkowo mało znamienny. Charakteryzuje się :

• Bólami umiejscowionymi w górnej okolicy jamy brzusznej i rozszerzający się w kierunku lewego podżebrza,

• Złą tolerancją pokarmów tłustych,

• Skłonnością do wzdęć i „burczeń” w jamie brzusznej,

• Naprzemiennymi okresami zaparć i biegunek ( z zauważalnymi resztkami nie strawionych pokarmów w półpłynnym kale),

• Tzw. stolcami tłuszczowatymi, silnie cuchnącymi ( lśniące, pozostawiające w otaczającej wodzie jakby krople tłuszczu, pokrywające się białawym nalotem po ochłodzeniu),

• Przewlekłymi stanami podgorączkowymi,

• Postępującym osłabieniem i wychudzeniem.

Dochodzi często do powstania wtórnego zespołu zaburzeń wchłaniania jelitowego. Rozpoznanie ustala się na podstawie obserwacji szpitalnej oraz laboratoryjnego potwierdzenia zaburzeń enzymatycznych i gospodarki węglowodanowej z równoczesnym współistnieniem objawów zespołu złego wchłaniania jelitowego.

Leczenie jest przewlekłe. Zmierza ono do dietetycznego odciążenia trzustki w procesie trawienia, wsparcia upośledzonej jej czynności poprzez podawanie preparatów zawierających trawienne enzymy trzustkowe lub sproszkowaną trzustkę, stosowanie witamin, preparatów wzmacniających, leczenie uzdrowiskowe. W każdym przypadku leczenie powinien ustalić lekarz. On też nadzoruje dalsze leczenie domowe. Stosowanie zaleconej diety i zakaz spożywania alkoholu powinny wynikać ze świadomości potrzeb i chęci utrzymania poprawy.

Podstawowe zasady dietetyczne w chorobach trzustki

Żywienie chorych z przewlekłym zapaleniem trzustki opiera się na zasadzie uzupełnienia niedoborów oraz odpowiednią podaż wszystkich składników pokarmowych. Wielkość podaży jest określona indywidualną tolerancją chorego. Celem, do którego się dąży w leczniczym postępowaniu, tak szpitalnym jak i domowym w przewlekłym zapaleniu trzustki, jest dostarczenie organizmowi odpowiedniej ilości składników odżywczych w łatwo przyswajalnej dietetycznej formie oraz ułatwienie ich trawienia poprzez uzupełnianie niedoboru enzymów trzustkowych odpowiednimi preparatami farmaceutycznymi (zawierającymi enzymy trzustkowe) zaleconymi przez lekarza( np. Neo-Pancreatinum, Panzytrat, Kreon). Podawane pokarmy nie powinny zawierać dużo błonnika. W okresie nasilenia dolegliwości stosuje się krótkotrwałą głodówkę, później przechodzi na dietę płynną i półpłynną. W czasie poprawy stosuje się dietę niskotłuszczową pełnokaloryczną, ze zwiększoną ilością białka. Zmieniona chorobowo trzustka jest niezdolna bowiem do wystarczającej ich produkcji. Ich niedobór prowadzi do zaburzeń trawienia i wchłaniania produktów odżywczych, do postępującego niedożywienia i wychudzenia. Podstawową, najważniejszą zasadą dietetyczną w tej chorobie jest kategoryczne, bezwzględne zaprzestanie picia alkoholu. Pokarmy powinny być spożywane w spokoju, bez pośpiechu, dokładnie żute, ze znacznym ograniczeniem pokarmów ciężko strawnych ( smażonych, wzdymających) oraz z ograniczeniem tłuszczów i węglowodanów ( w przypadku cukrzycy współistniejącej), bez ograniczenia białka, soli mineralnych i witamin.

Składniki odżywcze w diecie w przewlekłym zapaleniu trzustki:

W przewlekłym zapaleniu trzustki stosuje się dietę niskotłuszczową, bogatą w węglowodany i białko.

Kalorie. 2300-2600 kcal. Przy dużym stopniu niedożywienia można teoretycznie zwiększyć ilość kalorii. Praktycznie, z powodu braku apetytu i nietolerancji, trudno spełnić ten postulat.

Białko. 1.2-1.5 g/kg ciężaru ciała, tj. 60-110 g/dobę. Podaje się głównie produkty łatwo przyswajalne. Jaja na miękko lub jako dodatek do potraw są dobrze tolerowane przez organizm. Głównym jego źródłem powinny być niskotłuszczowe produkty pochodzenia zwierzęcego takie jak chude gatunki mięs ryb i wędlin, chudy twaróg, mleko z zawartością tłuszczu do 1,5%.

U osób z biegunkami, należy ograniczyć należy ograniczyć spożycie mleka słodkiego zawierającego laktozę, która w przypadku braku enzymu laktazy nasila biegunkę i wzdęcia brzucha.

Tłuszcze. Podstawową cechą diety w przewlekłym zapaleniu trzustki jest ograniczenie spożycia tłuszczu do około 40 - 50 g na dobę. Zaleca się stosowanie chudych gatunków mięs, wędlin, ryb, odtłuszczonego mleka, chudych twarogów, jogurtu naturalnego, niskotłuszczowych margaryn roślinnych. Całkowite ograniczenie spożycia tłuszczu nie jest wskazane, gdyż upośledzałoby to wchłanianie witamin rozpuszczalnych w tłuszczak takich jak witamina A,D,E,K.

Wielkość ograniczenia uzależniona jest od nasilenia biegunek tłuszczowych i tolerancji poszczególnych chorych. Zwiększenie spożycia tłuszczów odbywa się stopniowo, poczynając od mleka odtłuszczonego, śmietanki- do masła. Wyklucza się całkowicie pozostałe tłuszcze pochodzenia zwierzęcego. Wielu chorych nie toleruje tłuszczów roślinnych. Wyklucza się kwaśną śmietanę, tłuste mięsa, ciasta o dużej zawartości tłuszczu, tłuste sosy i orzechy.

Węglowodany. 400-500 g/dziennie. Ilość węglowodanów powinna uzupełniać energię dostarczoną przez białka i tłuszcze, a brakującą do pokrycia pełnego zapotrzebowania kalorycznego. Spożycie cukru i słodyczy ogranicza się do 50 g, ponieważ nadmiar tych składników może wywołać zaburzenia fermentacji w jelicie. Dozwolone są łatwo przyswajalne produkty zbożowe: kasza pszenna, ryż, przecedzona owsianka, drobny makaron, dobrze wypieczone pieczywo. Unikać należy spożywania warzyw i owoców obfitujących w błonnik oraz substancje resztkowe; nadmiar tych ciał może wywołać biegunkę lub nasilić już istniejącą.

Dozwolone są następujące warzywa: marchew, buraki, główki szparagów, zielony groszek, dynia, szpinak, sałata. Warzywa podaje się jako dobrze przetarte puree. W przypadku bardzo nasilonych biegunek wskazane jest spożywanie jedynie soków warzywnych.

Z owoców zaleca się: soki z owoców cytrusowych, jabłka, brzoskwinie, śliwki, dojrzałe banany. Owoce podaje się bez skórek, najlepiej jako przeciery. Przeciwwskazane są kompoty konserwowe i dżemy owocowe. Węglowodany powinny być głównym źródłem energii w diecie i powinny pochodzić z produktów o niskiej zawartości błonnika pokarmowego (czerstwe pszenne pieczywo, drobne kasze, makarony z niską zawartością jaj, ziemniaki puree, cukier, miód, dżemy bez pestek, przeciery owocowe). Jednak u osób z przewlekłym zapaleniem trzustki u których wystąpiła cukrzyca, należy wykluczyć produkty zawierające cukry proste takie jak cukier, miód, wysokosłodzone dżemy, syropy owocowe.

Składniki mineralne. W przypadkach z przebiegającym ze znacznym nasileniem biegunek tłuszczowych mogą występować niedobory wapnia, żelaza oraz witamin: A, D, K i B12. uzupełnienie tych niedoborów na drodze żywieniowej jest trudne i dlatego podaje się te składniki w postaci preparatów farmaceutycznych, zgodnie ze wskazaniami lekarza.

Warzywa i owoce. Z diety wyklucza się warzywa i owoce wzdymające (kapusta, cebula, pory, czosnek, suche strączkowe, gruszki, śliwki, czereśnie).

Alkohol. U osób z przewlekłym zapaleniu trzustki należy całkowicie zaprzestać przyjmowanie alkoholu, który jest jedną z głównych przyczyn choroby i który może zaostrzyć chorobę.

Produkty zalecane i niewskazane w przewlekłym zapaleniu trzustki

W przewlekłym zapaleniu trzustki stosuje się dietę niskotłuszczową, bogatą w węglowodany i białko. W przewlekłym zapaleniu trzustki stosuje się dietę niskotłuszczową, bogatą w węglowodany i białko.

Produkty i Potrawy	Zalecane	Zalecane w umiarkowanych ilościach	Przeciwwskazane
Napoje	słaba herbata, słaba kawa zbożowa, herbata owocowa, herbata ziołowa, soki owocowe, warzywne, niegazowane wody mineralne		alkohol, kakao, płynna czekolada, kawa prawdziwa, mocna herbata, napoje gazowane
Mleko i produkty mleczne	mleko chude, mleko zsiadłe, o zawartości tłuszczu 2,0%, chudy biały ser i twaróg, jogurt.	chudy kefir, maślanka, serwatka, mleko o zawartości tłuszczu do 2,8%.	tłuste białe serki i twarogi, sery żółte, serki topione, mleko i jogurt z zawartością tłuszczu powyżej 3,2%.
Produkty zbożowe	chleb pszenny, chleb lecytynowy, bułka paryska, bułka pszenna, chałka, sucharki, mąka pszenna, mąka kukurydziana, drobne makarony niskojajeczne, kasza manna, kasza kukurydziana, kasza krakowska, ryż, płatki ryżowe	biszkopty, ciasto biszkoptowe na białkach, ciasto drożdżowe, mąka ziemniaczana, płatki kukurydziane i owsiane	pieczywo ciemne, chleb żytni, chleb razowy, chleb Graham, pieczywo z otrębami, mąka żytnia, mąka razowa, mąka mieszana, mąka sojowa, grube i czterojajeczne makarony, kasza gryczana, kasza jaglana, pęczak
jaja	białka jaja kurzego	całe jaja (2-3 tydzień)	potrawy zawierające dużą ilość jaj lub żółtek
mięso, drób, ryby	Chude mięso (cielęcina, młoda wołowina, królik, indyk, kurczak), chude ryby (dorsz, lin, sandacz, szczupak, leszcz, karaś), chuda szynka, polędwica, polędwica drobiowa	wołowina, chudy schab, pstrąg, karp, flądra, filety z mintaja, morszczuk, serca i nóżki cielęce, parówki cielęce i drobiowe, chude wędliny	wieprzowina, baranina, dziczyzna, flaki, mózg, śledzie, sardynki, węgorz, karp, łosoś, tłuste wędliny, konserwy, salceson, kiszka, pasztetowa
tłuszcze		oleje (słonecznikowy, sojowy, rzepakowy, oliwa z oliwek), masło, miękkie margaryny	smalec, słonina, boczek, margaryny twarde, olej palmowy oraz wszystkie pozostałe tłuszcze
warzywa	marchew, dynia, kabaczki, pietruszka, seler, pomidory bez skórki, warzywa gotowane, rozdrobnione lub przetarte, ziemniaki	szpinak, rabarbar, buraki, sałata, czarna rzodkiew, seler, jabłka szpinak, szczaw, główki szparagów, pietruszka, młoda dynia	czosnek, pory, suche nasiona roślin strączkowych, ogórki, brukiew, rzodkiewka, rzepa, kalarepa, kalafior, fasolka szparagowa, groszek zielony, warzywa marynowane, solone, kapustya, kalafior, cebula, brukselki, soja, grzyby, groch, fasola, soczewica
owoce	winogrona bez pestek, , brzoskwinie, banany, surowe soki warzywne, ananasy, grejpfruty, arbuzy, melony, cytryny, mandarynki, pomarańcze, jabłka (bez skórki)	kiwi, melon, wiśnie, śliwki, morele, czereśnie, winogrona i soki z pozostałych owoców	gruszka, daktyle, figi, kawon, owoce marynowane, agrest, czarne jagody, borówki, porzeczki, poziomki, truskawki, żurawiny, migdały, orzechy
desery	cukier, miód pszczeli prawdziwy, syropy i galaretki owocowe, landrynki i dropsy, kisiele, budynie, galaretki owocowe, bezy, suflety, soki owocowe, przeciery	marmolady, powidła, dżemy, konfitury	tłuste ciasta, torty, desery z używkami, batony, lody, chałwa, słodycze zawierające kakao, orzechy, owoce kandyzowane, czekoladki nadziewane, pralinki, chałwa
przyprawy	kwasek cytrynowy, sok z cytryny, zielona pietruszka, zielony koperek, majeranek, cynamon, wanilia	ocet winny, sól, papryka słodka, bazylia, estragon, tymianek, melisa, małe ilości ziela angielskiego	ocet, pieprz, papryka ostra, chili, curry, musztarda, liść laurowy, gałka muszkatołowa, gorczyca, imbir, ostrych przypraw do zup

Przykładowy jadłospis dla diety ze zmniejszeniem podaż tłuszczów i ograniczeniem białka

Śniadanie I

Płatki owsiane na mleku:

Płatki owsiane 25 g

Mleko (2% tłuszczu) 300 g

Śniadanie II

Bułka z masłem i dżemem, herbata:

Bułka paryska 50 g

Masło 15 g

Dżem 30 g

Herbata 250g

Cukier 10 g

Obiad

Zupa selerowa z grzankami, mięso kurczaka pieczone w pergaminie, ziemniaki puree, surówka z marchwi, kompot z jabłek:

Seler 50 g

Włoszczyzna ( bez kapusty) 50 g

Mąka pszenna 3 g

Mleko 100 g

Bułka 50g

Mięso kurczaka bez kości 100 g

Masło 3 g

Ziemniaki puree 100 g

Mleko 25g

Marchew 50 g

Jabłka 100 g

Cukier 10g

Podwieczorek

Ryż na słodko z cynamonem

Ryż błyskawiczny 20 g

Mleko 150 g

Cukier 10 g

Kolacja

Makaron z białym serem, herbata

Biały ser twarogowy chudy 40 g

Masło 5 g

Makaron 60 g

Cukier puder 10 g

Herbata 250 g

Cukier 10 g

Literatura:

1. Hasik Jan, „Gdy lekarz zaleci dietę”, Wydawnictwo WARTA,

2.Pod redakcją Kazimierza Janickiego, „Domowy poradnik medyczny“, Wydawnictwo Lekarskie PZWL.

3.Kwaśniewski Jan, „Dieta optymalna”, Wydawnictwo WGP,

4. Wieczorek-Chełmińska Zofia, „Zasady żywienia i dietetyka stosowana”, Wydawnictwo PZWL,

---