Ziarnica złośliwa
Synonimy: choroba Hodgkina, limfogranulomatoza.
Definicja:
Jest to chłoniak o charakterze nowotworu złośliwego, którego swoistym objawem histologicznym są komórki olbrzymie Sternberga-Reeda (komórki SR), powstające z jednojądrzastej komórki Hodgkina. Komórki te wywodzą się prawdopodobnie z linii monoklonalnej, w większości z limfocytów B. We wczesnym okresie choroba ma charakter miejscowego schorzenia węzlów chlonnych. W okresie zaawansowanym staje się chorobą układową, obejmującą także narządy poza układem limfatycznym (szpik kostny, wątroba).
Epidemiologia:
Częstość występowania: 3/100000 osób/rok.
Stosunek liczby chorych mężczyzn do kobiet (m:k) = 3:2.
Występują dwa szczyty zachorowań (dotyczy to wyłącznie Europy i USA): po 30. i po 60. rż.
Etiologia:
Jest nie znana — być może, ma związek z zakażeniem wirusem Epsteina-Barr.
Patologia:
W badaniu histologicznym charakterystyczne są dwa objawy:
1. Komórki olbrzymie Sternberga-Reeda, wywodzące się z jednojądrzastych tzw.
komórek Hodgkina (H).
Typową cechą komórek olbrzymich są bardzo duże jąderka.
2. Polimorfizm komórkowy, będący następstwem odczynowego nagromadzenia
różnych komórek układu limfatycznego (komórki przygodne — ang. bystander
cells). Skłonność do tworzenia się blizn.
Klasyfikacja histologiczna:
Postać guzkowo-stwardniająca (82%).
Postać mieszanokomórkowa (14%).
Postać bogatolimfocytowa (3%).
Postać ubogolimfocytowa (l %).
Uwaga. Podczas leczenia morfologia ulega zmianie i dochodzi przede wszystkim do zubożenia komórkowego oraz zbliznowaceń. Dlatego klasyfikacja histologiczna jest najbardziej wyraźna przed rozpoczęciem leczenia. Odrębność immunologiczna'.
Osłabienie odporności komórkowej z upośledzeniem czynności komórek T. Zwiększona podatność na gruźlicę, zakażenia grzybicze i wirusowe (np. zoster), ujemny odczyn tuberkulinowy i in.
Podział na okresy choroby wg Ann-Arbor (staging):
Tylko objawy kliniczne.
Okresy patologiczne po zastosowaniu diagnostyki inwazyjnej.
Zapamiętaj. Decydujące znaczenie rokownicze ma szerzenie się zmian!
I Zajęcie jednego regionu węzłów (I/N) albo jednego obszaru pozalimfatycznego (I/E)
II Zajęcie dwóch lub więcej regionów węzłowych (II/N) albo umiejscowione zajęcie narządów pozawęzłowych (II/E), ale w każdym przypadku po tej samej stronie przepony
III Zajęcie dwóch lub więcej regionów węzłowych po obu stronach przepony (III/N) albo zajęcie narządów pozawęzłowych i węzłów po obu stronach przepony (III/E)
Umiejscowienie podprzeponowe dzieli się na 2 grupy:
III1 — zajęcie śledziony (wnęka), węzłów trzewnych i wrotnych (umiejscowienie po-
wyżej pnia trzewnego)
III2— zajęcie węzłów chłonnych paraaortalnych, jelitowych, krezkowych i pachwi-
nowych (umiejscowienie poniżej pnia trzewnego)
IV Zajęcie rozsiane jednego lub więcej narządów pozalimfatycznych z zajęciem lub bez zajęcia węzłów
Symbole narządów:
N — węzły chłonne, S — śledziona, H — wątroba, L — płuca, M — szpik kostny, P — opłucna, D — skóra, O — kościec
Dodatek:
A — bez objawów ogólnych
B — z gorączką (powyżej 38°C) i (lub) potami nocnymi i (lub) z utratą masy ciała (powyżej 10% w ostatnich 6 miesiącach)
W trakcie leczenia i po jego zakończeniu należy powtórzyć badania diagnostyczne w celu ponownego ustalenia okresu choroby (restaging).
Czynniki ryzyka, których współwystępowanie jest wskazaniem do chemio- i radioterapii chorych w I i II okresie choroby :
Duży guz śródpiersia (o średnicy większej niż l/3 wymiaru poprzecznego klatki
piersiowej).
Umiejscowienie pozawęzłowe (okres E).
Zaawansowane zmiany w śledzionie.
Zajęcie okolic ^ 3 węzłów chłonnych.
Znaczne przyspieszenie odczynu opadania krwinek (okres A: > 50 mm/h; okres
B > 30 mm/h).
Klinika:
1. Objawy ogólne:
Tak zwane objawy B:
Gorączka (> 38°C); typowy, chociaż nieczęsty, jest falisty tor gorączki (typ
Pela-Ebsteina); w przypadkach z dominującymi objawami brzusznymi
gorączka występuje często!
Poty nocne.
- Utrata masy dala (> 10% masy wyjściowej w ciągu 6 mieś.).
Inne objawy:
Zmniejszenie wydolności fizycznej, w niektórych przypadkach świąd skóry.
Bóle w okolicy węzłów chłonnych po spożyciu alkoholu (rzadko).
2. Obrzmienie węzłów chłonnych (występuje u 80—90% chorych w momencie
rozpoznania):
• Dotyczy głównie węzłów obwodowych zlokalizowanych w bezpośredniej bliskości tułowia (70% przypadków). Są to przeważnie węzły szyjne, rzadziej pachowe lub pachwinowe; powiększone węzły są niebolesne, mają tendencję do tworzenia pakietów (obraz „worka z kartoflami").
Różnicowanie: Inne przyczyny obrzmienia węzłów chłonnych:
chłoniaki nieziarnicze, przerzuty nowotworów litych,
miejscowe zakażenia,
choroby zakaźne (mononukleoza, toksoplazmoza, odrą, zakażenie HIV i in.).
• U /3 chorych obrzmienie dotyczy węzłów śródpiersiowych, a zmianom
towarzyszy kaszel.
Różnicowanie:
gruźlica zlokalizowana we wnękach płuc,
sarkoidoza,
chłoniaki nieziarnicze,
rak oskrzela i in.
• U około 5% chorych występuje izolowane powiększenie węzłów chłonnych jamy brzusznej.
Zmianom brzusznym często towarzyszy gorączka!
W niektórych przypadkach występuje powiększenie wątroby i(lub) śledziony.
Ponadto można stwierdzić różne objawy zaburzeń większości układów: nerwowego, endokrynnego, kostnego, oddechowego i moczowo-płciowego.
Badania laboratoryjne: często występuje przyspieszone opadanie krwinek (OB),
zwiększona aktywność LDH i niedokrwistość.
Charakterystyczna jest bezwzględna limfocytopenia (< 109/l = 1000/mm3), która występuje u 25% chorych na początku choroby, a u 60% w dalszych okresach. U około 1/3 chorych stwierdza się eozynofilię.
Rozpoznanie:
1. Rozpoznanie ustala się na podstawie badania histologicznego. Materiał do
badania uzyskuje się metodą biopsji (często wykonywanej wielokrotnie) powię-
kszonych lub „podejrzanych" z innego powodu węzłów chłonnych. Należy
pamiętać, że najmniej miarodajna jest biopsja węzłów pachwinowych, z powodu
często występujących w ich obrębie zakażeń nieswoistych.
2. Ustalenie okresu choroby wymaga analizy wszystkich objawów klinicznych
(clinical staging):
Wywiady (występowanie objawów B).
Badanie fizykalne ze szczególnym uwzględnieniem stanu węzłów chłonnych.
Badania laboratoryjne.
Badania rentgenowskie klatki piersiowej w 2 projekcjach i tomografia
komputerowa.
Ultrasonografia i tomografia komputerowa jamy brzusznej.
W razie podejrzenia zajęcia szpiku kostnego należy wykonać scyntygrafię
tego narządu. Prawidłowy wynik scyntygrafii wyklucza obecność nacieków
w szpiku. Badanie rezonansu magnetycznego uprawdopodobnią podejrzenie
nacieków widocznych w scyntygrafii. W celu potwierdzenia rozpoznania
należy wykonać celowaną biopsję szpiku i badanie histologiczne.
W razie podprzeponowej lokalizacji zmian wykonuje się biopsje wątroby.
Zwykle nie trzeba uciekać się do limfografii ani zwiadowczej laparotomii,
ponieważ obraz tomografii komputerowej jest wystarczający.
Badania określające działanie niepożądane stosowanego leczenia:
EKG, echokardiografia, badania czynnościowe płuc.
Jeżeli chory deklaruje chęć posiadania dziecka, należy rozważyć zakonser-
wowanie nasienia przed leczeniem.