Badania fizykalne wykład 10.10.2009 dr Lewandowska

Rozporządzenie MZIOS z dnia 2 września 1997 roku w sprawie zakresu i rodzaju świadczeń zapobiegawczych, leczniczych i rehabilitacyjnych wykonywanych przez pielęgniarkę samodzielnie bez zlecenia lekarskiego i rodzaju takich świadczeń wykonywanych przez położną samodzielnie.

Pielęgniarka jest uprawniona do wykonywania samodzielnego bez zlecenia lekarskiego

• świadczeń diagnostycznych (obejmujących badania fizykalne)

• badania fizykalnego umożliwiającego wczesne wykrycie chorób sutka

Cel badania fizykalnego

• przygotowanie pielęgniarki do samodzielnego wykonywania badania fizykalnego

• ocena stanu zdrowia pacjenta w warunkach opieki szpitalnej, ambulatoryjnej, domowej ze szczególnym uwzględnieniem rozpoznania stanu zagrożenia zdrowia i życia

• interpretacja podstawowych badań diagnostycznych

Całościowa ocena stanu pacjenta

Składa się z

• badania podmiotowego (wywiadu), czyli rozmowa z pacjentem, z jego otoczeniem w celu uzyskania informacji o odczuwanych i obserwowanych przez chorego objawach subiektywnych

• badania przedmiotowego (badanie fizykalne), polega na badaniu objawów obiektywnych za pomocą zmysłów badającego oraz przy użyciu technik badania fizykalnego

• badania diagnostyczne (krem, mocz inne0

Wywiad

• ocena funkcji narządów

• ocena zachowań związanych z samopielęgnowaniem zdrowia

• samoocena czyli ocena subiektywna stanu zdrowia pacjenta

nowoczesne pielęgniarstwo w ocenie stanu zdrowia wykorzystuje

• dane negatywne - choroba, zagrożenie, dysfunkcja

• dane pozytywne - zachowane sprawności, posiadane sprawności, możliwości, motywacja

Cel badania podmiotowego

• poznanie pacjenta poprzez zbieranie informacji, które pozwalają na wnioskowanie o stanie zdrowia pacjenta

Źródłem informacji może być

• pacjent

• rodzina / opiekunowie

• dokumentacja medyczna

• spostrzeżenia pielęgniarki

Metody gromadzenia danych

• obserwacja

• pomiar

• analiza dokumentacji

• wywiad

Rodzaje pytań stosowanych w wywiadzie

• pytania zamykające -pozwalają nam ustalić konkretne fakty na które udzielana jest krótka odpowiedź

• pytania otwarte - pacjent ma możliwość swobodnej wypowiedzi

• pytania wyjaśniające (sondujące) - kiedy pacjent wypowiada się niekonkretnie a my chcemy to uściślić

Schemat OLDCART (ważne do egzaminu)

O onset - początek

L location - lokalizacja bólu

D duration - czas trwania

C charackteristic - charakter

A aggravating factors - czynniki pogarszające

R relieving - czynniki łagodzące

T treatment - zastosowane leczenie

Schemat badania podmiotowego CALGARY - CAMBRIDGE ( ważne)

• rozpoczęcie wywiadu - nawiązanie kontaktu, określenie problemu

• zbieranie informacji - zrozumienie punktu widzenia chorego, usystematyzowanie informacji

• budowanie zaufania - poprzez informacje zwrotna aktywizowanie pacjenta

• wyjaśnianie i planowanie - dostarczenie odpowiednich informacji, pomoc we właściwym zrozumieniu i zapamiętaniu, uzyskanie wzajemnego zrozumienia poprzez poznanie punktu widzenia chorego, planowanie dalszego postępowania

• zakończenie spotkania

Etapy wywiadu (Polska) - (ważne)

• ustalenia wstępne - dane osobowe

• obecne dolegliwości - objawy, czynniki pogarszające, czynniki przynoszące ulgę, interpretacja danych zakończenie wywiadu

• dotychczasowy przebieg choroby, pobyty w szpitalu, zabiegi operacyjne

• przyjmowane leki również zioła i inne

• alergie - ogólne lub na leki

• wywiad socjalny - forma zatrudnienia, praca jak szkodliwe warunki

• wywiad rodzinny

• dolegliwości z innych układów np. krążeniowy , oddechowy

Sytuacje trudne dla badanych i badającego

• wiek

• milczenie

• pacjent gadatliwy

• złe nastawienie pacjenta

• wielorakie dolegliwości

• pacjent lękliwy

• nadużywanie alkoholu, narkotyków

• pacjent który nie pamięta dobrze wydarzeń z własnego życia

• pacjent atrakcyjny seksualnie, uwodzący

• bariera językowa, trudności w czytaniu

• ograniczona inteligencja

• ograniczenia fizyczne

• rodzina i przyjaciele ( utrudniają kontakt z pacjentem0

• chorzy terminalni

Wywiad - pacjent z bólem (podstawowe pytania)

• co pacjent robił przed pojawieniem się bólu

• szybkość pojawienia się bólu

• czas pojawienia się bólu

• dalszy przebieg w czasie

• czas trwania

• charakter bólu

• promieniowanie bólu

• objawy towarzyszące

• czynniki pogarszające

• czynniki przynoszące ulgę

• ustąpienie bólu

• dolegliwości po ustąpieniu bólu

• skuteczność postępowania przeciw bólowego

• wcześniejsze epizody

• interpretacja zebranych informacji

• zakończenie wywiadu

• podsumowanie

Układ krążenia - wywiad

• ból w klatce piersiowej charakter bólu ; sercowy, mieśniowo-szkieletowy, opłucny, osierdziowy

• duszność ; tolerancja wysiłku, czy dominujące objawy dotyczą układu oddechowego czy krążenia

• duszność w pozycji leżącej ; jaka liczba podkładanych poduszek, duszność napadowa nocą

• obrzęki kostek ; czas trwania, stopień nasilenia, obecność obrzęków twarzy lub narządów płciowych, wodobrzusze

• zmęczenie ; jakie objawy po przejściu 200 metrów

Układ oddechowy - wywiad

• duszność - tolerancja wysiłku, czy dominujące objawy dotyczą układu oddechowego czy krążenia

• kaszel - czas trwania, odkrztuszana plwocina, objawy ogólne gorączka, w jakiej porze dnia

• plwocina - ilość w ciągu dnia, rodzaj, zapach, towarzyszące krwioplucie, ból w klatce piersiowej

• świszczący oddech - czynniki wywołujące jak wysiłek, zimno

Układ pokarmowy - wywiad

• utrata masy ciała - wielkość utraty masy, apetyt, objawy ogólne

• nudności i wymioty - czas trwania, częstość, pora dnia, czynniki wywołujące

• zaburzenia połykania - w którym miejscu przewodu pokarmowego pokarm zatrzymuje się

• bóle brzucha - lokalizacja, po jakim posiłku rodzaj bólu

• częstość oddawania stolca - konsystencja, krwawienia, trudności w oddawaniu

Układ moczowo- płciowy - wywiad

• częstość oddawania moczu - zapisać ile razy w ciągu dnia i nocy

• słaby strumień lub trudności w oddawaniu - objawy inne jak powiększenie gruczołu krokowego

• krwiomocz - w którym momencie mikcji, cechy moczu, czas trwania miesiączki

• aktywność seksualna - środki zabezpieczające, popęd płciowy, impotencja, liczba partnerów.

Badania fizykalne 24.10.09 mgr Zajchowska

Jama brzuszna

1. przeprowadzenie badania podmiotowego - wywiad ukierunkowany na funkcjonowanie układu pokarmowego

• obserwacja jamy brzusznej - zabarwienie skóry, kształt brzucha, pępek, pulsacja naczyń, próba na przepuklinę

• obserwacja oczu (zabarwienie żółte świadczy o problemach z wątrobą, zabarwienie białe świadczy o anemii)

• obserwacja jamy ustnej (pleśniawki, owrzodzenia)

• obserwacja kończyn górnych (drżenie grubofaliste świadczy o chorobach wątroby)

2. osłuchiwanie jamy brzusznej (odgłos perystaltyki, szmer tętniczy, odgłos tarcia)

3. opukiwanie jamy brzusznej (odgłos bębenkowy, odgłos stłumiony)

4. palpacja jamy brzusznej (badanie powierzchniowe, badanie głębokie, badanie dotykiem poszczególnych narządów wewnętrznych jamy brzusznej)

• badanie objawu Blumberga

• technika zachaczania

• badanie objawu Murphiego

• badanie objawu Chełmońskiego

Serce

1. przeprowadzenie badania podmiotowego ukierunkowanego na funkcje układu krążenia

2. obserwacje ogólne - budowa ciała, sposób poruszania się, zabarwienie powłok skórnych, pałeczkowatość paznokci, układ naczyń szyjnych, owłosienie, owrzodzenia

3. interpretacja cyklu pracy serca

4. opukiwanie serca

5. osłuchiwanie serca

• zastawka mitralna

• zastawka trójdzielna

• punkt Erha

• zastawka płucna

• zastawka aortalna

Skurcz komór - krew wyrzucana jest na obwód, zamknięcie zastawki mitralnej i trójdzielnej

Rozkurcz komór - komory serca napełniają krwią, zamknięcie zastawki aortalnej i tętnicy płucnej

Blok I i II - tony głośniejsze na koniuszku serca, reszta ciche

Technika badania fizykalnego

1. obserwacja - technika oglądania całego ciała pacjenta w celu oceny dostrzegalnych zmian

2. palpacja (obmacywanie) - technika, w której wykorzystuje się zmysł dotyku dłoni badającego, pozwala wnioskować o kształcie wielkości i czynności narządów wewnętrznych

3. opukiwanie (młoteczek lub palec) - można określić czy tkanki w zasięgu opukiwania są wypełnione powietrzem, płynem czy też mają charakter spoisty

4. osłuchiwanie - polega na wysłuchiwaniu za pomocą stetoskopu odgłosów i dźwięków w miejscu przystawienia słuchawek do pacjenta (sprawdzamy układ oddechowy, trawienny, krążenia)

W pozycji siedzącej można badać

• głowę

• szyję

• klatkę piersiową

• gruczoł piersiowy

• węzły chłonne

• kończyny górne

W pozycji półsiedzącej można badać

• klatkę piersiową (układ krążenia, serce

W pozycji leżącej można badać

• klatkę piersiową

• jamę brzuszną

• narządy płciowe

• kończyny dolne

W pozycji stojącej można badać

• kręgosłup

• kończyny dolne i stopy

Badanie układu oddechowego

• wywiad

• badanie

1. obserwacja - oglądanie w pozycji siedzącej

• oddechy:

ilość - noworodki- 30-50, 6 miesiąc życia- 20-30, 2 lata- 20-30, 7 lat- ok. 25, dorosły 12-20

rytm - czas trwania wdechu i wydechu 2:3

jakość - głębokość oddechów, brzuszny tor oddychania obecny do ok. 7 roku życia, u dziewczynek tor mieszany piersiowo brzuszny

Oddech prawidłowy

• regularny

• równomiernie głęboki

• wykonywany bez wysiłku

• wykonywany przez nos

• bez szmerów oddechowych

• bez zapachu

• z równomiernym unoszeniem klatki piersiowej podczas wdechu

Tachypnoe - oddech przyśpieszony

• Choroby restrykcyjne płuc

• Zapalenie opłucnej

• Ból w klatce piersiowej

Bradypnoe - oddech zwolniony

• śpiączka cukrzycowa

• depresja ośrodka oddechowego wywołana lekami (opium, morfina)

Hyperwentylacja - oddech pogłębiony, przyśpieszony

• kwasica metaboliczna

• udar mózgu

• wstrząs

• niedokrwistość

• nadczynność tarczycy

• śródmiąszowa choroba płuc

• przy wysiłku i niepokoju

Oddech Cheynea Stockesa - naprzemienna hiperwentylacja i bezdech

• niewydolność lewokomorowa serca

• mocznica

• udar mózgu

• normalny oddech u dzieci i osób starszych (bezdech nie może trwać dłużej niż 15 sek)

Oddech Biota - nieregularny oddech ze zmieniającą się amplitudą, częstością i objętością)

• uszkodzenie ośrodka oddechowego

Oddech Kussmaula

• cukrzyca

Głowa

• sinica centralna - język, jama ustna

• sinica obwodowa - uszy, nos

• przewlekłe niedotlenienie - przekrwienie kości jarzmowych

• zapach tytoniu

• przegroda nosa

• oczy - zespól Hornera - może być objawem guza Pancoasta, który rozwija się w szczycie płuca i nacieka pień współczulny uszkadzając go. W wyniku dochodzi do zaniku aktywności współczulnej w obszarze unerwionym przez pień współczulny i występują objawy oczne takie jak: opadniecie powieki i zwężenie szpary powiekowej spowodowane osłabieniem mięśnia Mullera, zwężenie źrenic oka, zapadnięcie gałki ocznej do oczodołu, niedobarwliwa różnobarwność tęczówek

Tułów

• symetria i kształt klatki piersiowej - łódkowata, kurza, lejkowata, beczkowata (zwiększenie wymiaru przednio- tylnego obecne w długotrwałej astmie)

• kifoza - tylne wygięcie kręgosłupa

• skolioza - boczne wygięcie kręgosłupa

• obecność blizn

• widoczne przemieszczenie tchawicy - powiększone serce, torbiele

• asymetria w kształcie klatki piersiowej - zwłóknienie górnych płatów płuc po przebytej gruźlicy, tylno boczne skrzywienie kręgosłupa

• kształt przestrzeni międzyżebrowych - wybrzuszenie występuje przy torbielach, zaciąganie

• symetria ruchów oddechowych - zmniejszona ruchomość po stronie niedodmy, przy złamaniu żeber, zwłóknienie płuc, torbiele

• skóra - kolor, uszkodzenia

• ręce - palce pałeczkowate - przy mucoviscydozie, astmie oskrzelowej, w niektórych nowotworach, sinica obwodowa, tytoń na palcach, obrzęk stawów nadgarstka (objaw płaskokomórkowego raka oskrzeli)

Obmacywanie - palpacja

• węzły chłonne (jaka wielkość i ruchmość)

• tchawica - odległość między boczną krawędzią tchawicy a przyśrodkową krawędzią mięśnia mostkowo -obojczykowo - sutkowego powinna być równa

• ocena położenia śródpiersia - uderzenie koniuszkowe

• tkliwość, zgrubienia

• ocena ruchomości klatki piersiowej po obu stronach

• wychylenie klatki piersiowej (10 międzyżebrze norma 10cm)

• badanie tętna i ciśnienia tętniczego

• badanie drżenia głosowego (wymawianie przez pacjenta dźwięcznych wyrazów - wzmożone przy nacieku lub zapadnięciu się płuca, osłabione przy wysięku opłucnowym, odmie opłucnowej lub zapadnięciu się płuca z nadwrażliwością oskrzelową

Uzupełnieniem badania drżenia głosowego jest odgłos masy wysłuchiwany stetoskopem przed płucami.

Drżenie drobnofaliste występuje przy retencji CO2

Drżenie grubofaliste występuje przy chorobach wątroby, WZA

Badania fizykalne 22.11.09 dr Lewandowska

Badanie układu krążenia

Koniuszek serca - lokalizacja

• od 8 roku życia lokalizuje się na wysokości piątej przestrzeni międzyżebrowej w linii środkowo obojczykowej

Wywiad kardiologiczny

1. jakie są dolegliwości zasadnicze

2. jaka jest tolerancja wysiłku

3. czy badany miał rozpoznane choroby układu oddechowego, krążenia, nerwowego

4. jak przebiegało dotychczasowe leczenie

5. czy pali papierosy

6. jakie ostatnie wartości RR, HR, glukozy, cholesterolu

7. jaką pracę wykonuje

Występowanie bólu u pacjenta

rodzaj bólu	o czym świadczy
bóle sercowe	dusznica bolesna zawał tętniak aorty zator płucny
bóle opłucnowe	nagły początek bez wcześniejszych dolegliwości świadczy o odmie gorączka, kaszel, odkrztuszanie świadczy o zapaleniu płuc, opłucnej zamostkowy ustępujący w pochyleniu do przodu w pozycji siedzącej świadczy o zapaleniu osierdzia nagły początek, krwioplucie świadczy o zatorze tętnicy płucnej
ból pochodzenia żołądkowo jelitowego	występuje w związku ze spożywaniem pokarmów, palący kwaśny smak w ustach
ból pochodzenia mięśniowo kostnego	powierzchowny, nasilany przez ruch
bóle nietypowe	ostry umiejscowiony np. z boku, nasilany przez stres

Badanie fizykalne

Oglądanie

• wygląd fizyczny

• ogólny stan zdrowia

• budowa ciała

• duszność

• sinica obwodowa

• sinica centralna- język

• oczy - obwódka starcza świadczy o hipercholesterowolemi, kępki żółte świadczą o hiperlipidemii

• twarz - objawy sinicy, zaczerwienienie okolicy jarzmowej świadczy o zwężeniu zastawki mitralne, blade spojówki świadczą o niedokrwistości

• szyja - widoczne tętnienie świadczy o nadciśnieniu tętniczym, niedrożności aorty

• okolica przedsercowa - deformacje klatki piersiowej, zaciąganie, pulsacje, widoczne tętno koniuszkowe przy przeroście lewej komory, unoszenie lub zapadanie klatki piersiowej, widoczne żyły krążenia obocznego świadczą o niedrożności żyły głównej górnej

• obecność blizn

• kończyny - kształt paznokci, kolor, zawały obrębku paznokcia, guzki Oslera świadczą o infekcji bakteryjnej wsierdzia, objaw Janewaya świadczy o zapaleniu wsierdzia (przemijające plamy krwotoczne na dłoniach i podeszwach), obrzęki, rozmieszczenie owłosienia, zmiany troficzne na paznokciach, zółtaki ścięgien i dłoni świadczą o hiperlipidemii, pulsacje, ocieplenie, owrzodzenia, nikotynowe przebarwienia, ciepłe i zimne dłonie (rozszerzenie i obkurczenie naczyń obwodowych), wilgotne dłonie świadczą o wzmożonym napięciu układu współczulnego, palce pałeczkowate (świadczą o chorobach układu krążenia jak: zapalenie wsierdzia, wady serca, rak oskrzela, ropień płuc, mucoviscydoza, choroba Leśniowskiego- Crohna, marskość wątroby)

Palpacja

• tętno, jego wychylenie, chybkość, symetria

• tętno paradoksalne - osłabienie tętna podczas wdechu występuje w astmie lub tamponadzie serca

• tętno naprzemienne - wyczuwalne jako silne lub słabe występuje w ciężkim uszkodzeniu lewej komory

• koarktacja aorty - opóźnienie fali tętna i zmniejszenie wypełnienia na tętnicy udowej świadczy o niedrożności tętnic

Tętno żylne	Tętno tętnicze
Na żyle szyjnej	Na tętnicy szyjnej
Największe wychylenie do wewnątrz	Największe wychylenie na zewnątrz
Dwa wychylenia na jeden skurcz	Jedno wychylenie na jeden skurcz serca
Wysokość słupa krwi zależna od pozycji	Wysokość słupa niezależna od pozycji
Zanika przy ucisku powyżej obojczyka	Obecne nawet przy ucisku powyżej obojczyka

Ciśnienie tętnicze krwi

• dorosły - 120/80

• dziecko od 1-8 roku życia - 110/75

• noworodek - 102/55

Ciśnienie tętnicze

• porównujemy na obu kończynach górnych - znaczna różnica świadczy o tętniaku aorty

• sprawdzamy ciśnienie na kończynach górnych i dolnych

• sprawdzamy powrót włośniczkowy - ucisk paznokcia przez 5 sekund i powrót koloru po 2 sekundach

• sprawdzamy puls koniuszkowy - 5 międzyżebrze na lewo w linii środkowo obojczykowej

• sprawdzamy okolice przed sercową - unoszenie sprawdzamy całą dłonią

Opukiwanie - gdy nie możemy zbadać koniuszka serca

• lewą część serca - od przestrzeni II-VI

• prawą część serca - od przestrzeni II-IV

Osłuchiwanie

Cykl pracy serca

• skurcz komór - jamy serca wyrzucają krew, następuje to po zamknięciu się zastawki mitralnej i trójdzielnej. Zamkniecie się tych zastawek wytwarza dźwięk I tonu serca S1, słyszalny jako jeden dźwięk najgłośniejszy na koniuszku serca

• rozkurcz komór - jamy serca wypełniają się krwią, następuje to po zamknięciu się zastawki aortalnej i płucnej. Zamkniecie tych zastawek wytwarza dźwięk II tonu serca S2, najgłośniejszy u podstawy serca

• dźwięki dodatkowe w rozkurczu to S3 i S4

Punkty osłuchiwania serca

• zastawka mitralna - 5 przestrzeń międzyżebrowa na lewo od linii środkowo obojczykowej

• zastawka trójdzielna - 5 przestrzeń międzyżebrowa tuż przy mostku lub 4 przestrzeń międzyżebrowa po lewej stronie

• punkt Erba - szmery 3 przestrzeni międzyżebrowej tuż przy mostku na lewo

• zastawka płucna - 2 przestrzeń międzyżebrowa tuż przy mostku na lewo

• zastawka aortalna - 2 przestrzeń międzyżebrowa tuż przy mostku na prawo

Tony serca fizjologiczne są to drgania zastawek oraz struktur z nimi związanych.

Patologiczne tony

• S1 - słabo słyszalne przy koniuszku serca świadczy o bloku przedsionkowo komorowym

• S2 rozdwojenie - świadczy o niewydolności prawej komory lub niedomykalności zastawki dwudzielnej

• S3 - fizjologicznie występuje u ludzi młodych i kobiet w ciąży. Patologicznie w zwężeniu zastawki trójdzielnej, niedomykalności zastawki trójdzielnej, w zaburzeniach lewej komory

• S4 - świadczy o nadciśnieniu tętniczym, chorobie niedokrwiennej serca, kardiomiopati, nadciśnieniu płucnym. Pojawia się tuz przed S1

Szmery sercowe są spowodowane przez turbulencje lub zawirowania krwi, są dźwiękiem o wyższej częstotliwości niż tony serca, mogą być słyszalne w czasie skurczu lub rozkurczu.

• przyczyny sercowe - ubytek przegrody między przedsionkowej, międzykomorowej, przeciekająca zastawka, zdeformowana zastawka

• przyczyny poza sercowe - nadczynność tarczycy, fizjologicznie u kobiet w ciąży II i III trymestr

Interpretacja szmerów

• lokalizacja

• promieniowanie

• głośność w skali 1-6

• jakość szmeru

Badania fizykalne wykład 09.01.10 dr Lewandowska

Badanie układu naczyniowego

Cel - odróżnienie pacjentów chorych z zaburzeniami układu naczyniowego od ludzi zdrowych

W badaniu okresla się cechy wszystkich dostępnych naczyń krwionośnych

Badamy

• tętnice

• żyły

Badanie tętnic

1. oglądanie - pozwala ocenić wypełnienie tętnic oraz określić występujące patologie

• nadmierne tętnienie po prawej stronie mostka w II miedzyżebrzu świadczy o tętniaku aorty

• nadmierne tętnienie pod pępkiem świadczy o tętniaku aorty brzusznej

2. palpacja tętnic - pozwala ocenic cechy tętna orzaz sztywność naczyń

3. osłuchiwanie tętnic - pozwala za pomocą aparatu do pomiaru RR określić wysokość RR tętniczego oraz zidentyfikować szmery przepływowe, które świadczą o nadciśnieniu tętniczym lub o zwężeniu tętnicy

Badanie tętnic szyjnych

Polega na ocenie wypełnienia oraz wyszukiwaniu szmerów podczas osłuchiwania

Patologie:

• nadmierne wypełnienie tętnic szyjnych świadczy o niedomykalności zastawek półksiężycowatych aorty lub ubytku w przegrodzie międzyprzedsionkowej

Badanie tętnic kończyn górnych

Początkowo ocenia się symetryczność tętnic na dwóch kończynach, stan skóry, mięśni, wygląd paznokci oraz występowanie obrzęków

Próby na wydolność tętnic kończyn górnych

Próba Allena - wykonuje się na tętnicy promieniowej i łokciowej. Polega na uciśnięciu poszczególnej tętnicy, następnie pacjent zaciska dłoń w pięść (ucisk powinien trwać ok. 10 sek), po zwolnionym ucisku w ciągu 10 sek palce powinny się zaróżowić. Przedłużająca się bladość świadczy o niedrożności tętnicy

Próba Adsona - pozwala stwierdzić występowanie zespołu mięśnia pochyłego przedniego. Polega na uniesieniu kończyny górnej ku tyłowi i odwróceniu głowy w przeciwna stronę. W międzyczasie sprawdza się na kończynie tętno (na szczycie wdechu). Osłabienie tętna świadczy o ucisku mięśnia pochyłego przedniego na tętnice podobojczykową (tzw tętno paradoksalne, które występuje także przy astmie oskrzelowej i tętniaku)

Badanie tętnic kończyn dolnych

Polega na oglądaniu skóry, mięśni, zmian na podudziach, symetryczności tętnic. Następnie ocenia się tętno na dostępnych tętnicach, ciepłotę kończyn (jednostronne oziębienie świadczy o niedokrwieniu). Osłuchujemy tętnice - szmery słyszymy dopiero przy zwężeniu tętnic powyzej 30%.

Próby na sprawność tętna

Próba Ratschowa- podniesienia - polega na uniesieniu kończyny dolnej ku górze w czasie 30 sekund, równocześnie pacjent wykonuje szybkie ruchy stopą a my obserwujemy czas zblednięcia. Prawidłowe zbledniecie pojawia się po 60 sekundach.

Próba opuszczenia

Wykonuje się po próbie podniesienia, w której obserwuje się czas powrotu prawidłowego zabarwienia kończyny dolnej (wynosi 10 sek)

Badanie układu żylnego

Pozwala na identyfikowanie niewydolności krążenia, wad zastawki trójdzielnej, tamponady serca, zapalenia osierdzia

Badanie żył kończyn dolnych

1. oglądanie - powinno wykonywać się w pozycji stojącej. Pozwala na określenie symetryczności żył, nadmiernego wypełnienia i poszerzenia (żylaki), obecność obrzęków, sinica.

2. Próba ucisku - polega na uciśnięciu poszerzonej żyły w dwóch odległych od siebie punktach ok. 10-20 cm. Podczas uciskania przy niesprawnych zastawkach wyczuwamy pod palcem falę krwi.

3. Próba Trendelenburga - pozwala ocenić zastawki w żyłach łączących oraz w żyle odpiszczelowej i strzałkowej. Polega na uniesieniu kończyny dolnej pod katem 90 stopni co powoduje opróżnienie żył, następnie zakłada się opaskę uciskową na górną część uda pacjent przyjmuje kolejno pozycje stojącą i obserwuje się wypełnianie żył. Prawidłowo żyły wypełniają się w ciągu 35 sekund. Szybsze wypełnianie świadczy o niedomykalności zastawek.

4. Próba Perthesa - polega na zakładaniu opaski uciskowej w połowie uda, następnie pacjent wykonuje ruchy prostowania i zginania podudzia. Opróżnianie się żył powierzchownych świadczy o drożności żył głębokich. Intensywny ból pojawiający się podczas ruchów podudzia świadczy o zakrzepicy.

Badanie układu ruchu

Składa się z

• układ mięśniowy

• układ kostny

• układ stawowy

dzięki tym badaniom sprawdzamy również układ nerwowy

1. ocena symetrii postawy - wykonuje się w pozycji leżącej. Pacjent powinien być rozluźniony. Ocenia się ustawienie kończyn, symetrię kończyn, drżenie mięśniowe

2. ocena napięcia mięśni - jest to ocena zdolności do przeciwdziałania skurczeniu biernemu rozciąganiu mięsni. Badanie wykonuje się u pacjenta rozluźnionego i polega na wykonywaniu ruchów biernych we wszystkich częściach ciała oceniając napięcie mięśniowe. Prawidłowe jest lekkie napięcie.

Zaburzenia

• obniżone napięcie mięśni - kończyna wiotka, brak napięcia, świadczy o uszkodzeniu neuronu ruchowego dolnego (miopatie, uszkodzenia móżdżku)

• wzmożone napięcie typu spastycznego - jest to wzrost napięcia w ruchach biernych, które nagle słabnie (uszkodzenie dróg piramidowych np. SM, guzy mózgu)

• sztywność czyli napięcie mięśni występuje w jednakowym stopniu w czasie ruchu biernego (rura ołowiana, koło zębate - choroba Parkinsona)

Ocena zborności ruchu - jest to ocena płynności ruchów oraz koordynacji ruchowej, która zależy od sprawności móżdżku. Polega na:

• ocena zachowania pacjenta podczas chodzenia, rozbierania, itd.

• próba palec- nos

• ruchy naprzemienne - dotykanie grzbietem dłoni o grzbiet dłoni drugiej, dotykanie piętą o kolano

• próba Romberga - stanie ze złączonymi kończynami dolnymi i wyciągnięcie kończyn dolnych do przodu przy zamkniętych oczach co pozwala ocenić równowagę

Zaburzenia móżdżku

• drżenie zamiarowe - ręka zbliżając się do celu zaczyna drżeć

• niezborność - jest to wykonywanie niepotrzebnych dodatkowych ruchów

• dysdiadochokineza - niezdolność do ruchów naprzemiennych

Badanie odruchów

1. odruchy fizjologiczne - są zaznaczone. Brak odruchów świadczy o uszkodzeniu drogi korowo rdzeniowej lub rdzenia powyżej występującego odruchu

• odruch z mięśnia dwugłowego (uderza się młotkiem w okolicę ścięgna mięśnia dwugłowego)

• odruch z mięśnia trójgłowego (pacjent zgina kończynę i uderzamy przyczep mięśnia trójgłowego)

• odruch z guzowatości kości promieniowej

• odruch kolanowy - uderza się młotkiem w okolice tuz poniżej rzepki

• odruch ze ścięgna Achillesa - uderzamy w ścięgno Achillesa

• odruch brzuszny - wykonuje się wzdłuż łuków żebrowych w lini pępka oraz w lini pachwinowej

2. odruchy patologiczne

• odruch Babińskiego - jest to drażnienie wewnętrznej strony podeszwy stopy oraz wzdłuż palców (prawidłowo dochodzi do zgięcia podeszwowego palucha i wszystkich palców) w patologii dochodzi do zgięcia palucha ku grzbietowi stopy co świadczy o uszkodzeniu neuronu ruchowego.

• Odruch Oppenheima - polega na przesuwaniu palcem wskazującym i kciukiem wzdłuż kości piszczelowej. W odruchu dodatnim nieprawidłowym dochodzi do wygięcia palucha palucha ku grzbietowi stopy - uszkodzenie neuronu ruchowego osrodkowego

Badanie chodu

Patologia

• chód koszący - występuje w spastyczności jednostronnej

• chód brodzący - świadczy o porażeniu nerwu strzałkowego i wystepuje w rwie kulszowej (koguci)

• chód małymi kroczkami - występuje w zespołach parkinsonowskich

• chód móżdżkowy - chwiejny, na szerokiej podstawie, świadczy o uszkodzeniu móżdżku

Badanie czucia

• czucie powierzchowne - sprawdzanie czucia dotyku, bólu, temperatury (dermoleksja - umiejętność odczytywania cyfr lub innych znaków na skórze)

• czucie głębokie - jest to określenie przez pacjenta, który ma zamknięte oczy , położenia swoich części ciała (wykonywanie ruchów jedną kończyną a pacjent powtarza je drugą0

• rwa kulszowa - pacjent leży płasko, unosimy kończynę dolną pod kątem 90 stopni, ból lub ograniczenie ruchu świadczy o występowaniu rwy kulszowej

Badanie objawów oponowych

Ocenia się występowanie bólów głowy, nudności, wymiotów, sztywności karku oraz dodatkowy objaw Brudzińskiego (przygięcie głowy do klatki piersiowej powoduje zgięcie kończyn dolnych w stawach kolanowych i biodrowych)

Objaw Kerniga - zginamy kończynę dolną w stawie biodrowym i kolanowy, podczas prostowania występuje ból

Badanie układu kostno stawowego

Polega na badaniu każdej części ciała w kolejności głowa, kończyny górne, kończyny dolne.

• badanie wykonuje się od części dystalnej do proksymalnej

• wykonuje się symetrycznie

• pacjent podczas badania musi być rozluźniony

• badanie kości i stawów polega na obserwacji symetryczności kończyn i postawy. Ocena przez palpacj połączeń stawowych oraz na wykonywaniu ruchów biernych i czynnych co pozwala na ocenę zakresu ruchu

Ocena siły mięśniowej

Wykonywana jest za pomocą skali MRC

Stopnie siły mięśni	Charakterystyka siły mięśni
5	Siła prawidłowa
4+	Subnormalny ruch przeciwko oporowi
4	Umiarkowany ruch przeciwko oporowi
4-	Niewielki ruch przeciwko oporowi
3	Ruch przezwycięża siły ciążenia lecz nie opór
2	Ruch możliwy jest jedynie wtedy gdy nie działa siła ciążenia
1	Migotanie mięśni jak wizualny skurcz mięsni w kończynach
0	Brak ruchu - paraliż

1. badanie głowy - pacjent pokonuje opór w ruchach na boki, do dołu, do góry

2. ocena przywodzenia i odwodzenia kończyn

• odwodzenie i przywodzenie palców

• prostowanie i zginanie palców

• prostowanie i zginanie dłoni

• prostowanie i zginanie ręki w stawie łokciowym

• odwodzenie i przywodzenie w stawie barkowym

3. badanie kończyn dolnych

• prostowanie i zginanie palucha

• prostowanie i zginanie stopy

• prostowanie i zginanie w stawie kolanowym

• prostowanie i zginanie w stawie biodrowym

Testy dodatkowe

• test na wybrzuszenie - polega na uciskaniu kolana z dołu do góry oraz zewnętrznej części kolana co powoduje przemieszczanie się płynu wysiękowego do wewnętrznych częsci kolana

• test balonu - polega na uciskaniu kolana od dołu, zaś druga ręką wyczuwa się na górnej częśi kolana przesuwany płyn

• ocena długości kończyn dolnych - jest to pomiar za pomocą metra odległości od kolca biodrowego górnego do kostki przyśrodkowej na obu kończynach dolnych

• test Phalena - wykonywany w podejrzeniu zespołu cieśni nadgarstka. Polega na przyciskaniu grzbietowej części nadgarstka wyprostowanych dłoni tak aby między nimi i przedramieniem powstał kąt prosty. Taką pozycję utrzymuje się przez 60 sek. Ból, mrowienie, drętwienie świadczy o cieśni nadgarstka

---