zerniak złośliwy (melanoma malignum) to nowotwór złośliwy wywodzący się z melanocytów, komórek barwnikowych wytwarzających i zawierających melaninę. Czerniak najczęściej umiejscawia się na skórze, ale może pojawiać się wszędzie tam, gdzie występują melanocyty, tzn. na błonach śluzowych jamy ustnej, odbytnicy w siatkówce oka oraz w ośrodkowym układzie nerwowym. Pod względem współczynnika zachorowalności czerniak znajduje się na około 16 miejscu zachorowań na nowotwory złośliwe zarówno u kobiet jak i u mężczyzn. Czerniaki najczęściej występują u osób w średnim wieku, natomiast bardzo rzadko zdarzają się u dzieci przed okresem pokwitania u których mogą rozwijać się z dużych znamion barwnikowych obecnych od urodzenia. Czerniak należy do jednego z najgroźniejszych nowotworów, który rośnie podstępnie i szybko daje przerzuty głównie do płuc i mózgu. Nierzadko zdarza się, że przerzuty odległe są pierwszym objawem chorobowym. Jednak wcześnie wykryty czerniak jest całkowice wyleczalny jednak w związku zaawansowaniem rozwoju nowotworu w trakcie jego rozpoznania wiele przypadków kończy się zgonem. W krajach o wysokiej zachorowalności na czerniaka (USA i Australia) więcej niż 50% przypadków bywa rozpoznawanych wówczas, gdy grubość zmiany nie przekroczyła jeszcze 1 mm, co oznacza praktycznie stuprocentową wyleczalność.
W zachorowaniu na czerniaka dużą rolę odgrywają następujące czynniki:
Czynniki genetyczne - Co najmniej cztery geny, zlokalizowane w chromosomach 1p, 6q, 7 i 9 mogą odgrywać rolę w powstawaniu czerniaka. Gen supresorowy zlokalizowany w chromosomie 9p21 jest prawdopodobnie związany z rodzinnym wystepowaniem czerniaka.
Rodzinne znamiona atypowe i zespół czerniakowy (Familial atypical mole and melanoma syndrome - FAM-M), znany uprzednio jako zespół znamion dysplastycznych, charakteryzuje się obecnością licznych znamion dysplastycznych występujących u dwóch lub większej liczby członków najbliższej rodziny. Prawdopodobieństwo transformacji tych znamion w czerniaka jest małe. Po identyfikacji pacjenta jako mającego zespół FAM-M, należy poddać go wraz z jego krewnymi okresowej kontroli onkologicznej.
zachorowania w przeszłości - Ryzyko wystąpienia drugiego czerniaka u chorego, u którego wcześniej wystąpił ten nowotwór wynosi 3% - 5%.
zmieniajace sie znamiona, znamiona atypowe
jasna skóra, jasne włosy, niebieskie oczy
skłonność do oparzeń słonecznych ekspozycja na promienie słoneczne i związane z tym oparzenia. Duży wpływ odgrywa tu narażenie na promienie ultrafioletowe typu B (UVB).
oparzenie słoneczne w dziecinstwie lub młodości
Około 40-50% czerniaków złośliwych wywodzi się z melanocytów obrębie znamion natomiast pozostałe rozwijają się z melanocytów znajdujących się w skórze nie zmienionej. Czerniak częściej rozwija się na podłożu znamion melanocytarnych powstających na skutek nieprawidłowości rozwojowych skóry w życiu płodowym oraz plam barwnikowych. Najczęsciej występującymi znamionami są:
Znamię łączące (znamię brzeżne, naevus junctionalis, marginalis) - Płaskie lub nieznacznie wyniosłe jasno- lub ciemnobrunatne ognisko wielkości do 10 mm pojawiające sę najczęśćiej w wieku dziecięcym lub w okresie przekwitania. Znamię łączące powstaje w wyniku gromadzenia się melanocytów na gronicy skórno-naskórkowej. Najczęściej umiejscawiają się na dłoniach, stopach i genitaliach.
Znamię śródskórne (naevus intradermalis) - Niewielki brązowy lub różowobrunatny guzek do 5mm średnicy, dobrze odgraniczony od otoczenia najczęściej występujący w wieku młodzięńczym lub dorosłym. Znamię to rzadko ulega przemianie złośliwej.
Znamię złożone (naevus compositus) - Najczęściej występujące znamię o wyniosłej i nierównej powierzchni czasem pokrytej włosami umiejscowione na skórze tułowia. W okresie wzrostu czybko ulega intensywnej pigmentacji. Znamię to rzadko ulega zezłośliwieniu.
Znamię błękitne (naevus coeruleus) - Zmiana niewielka, nieco wyniosła, o jednolitym czarnoniebieskim zabarwieniu, najczęściej spotykana na twarzy, przedramionach, grzbiecie rąk i stóp oraz pośladkach, może powstać w każdym wieku, ale najczęściej jest wrodzona, bez tendencji do powiększania się. Niezmiernie rzadko ulega przemianie złośliwej.
Znamię barwnikowe wrodzone (naevus congenitalis) - Najczęściej jest to zmiana powyżej 1,5cm średnicy, chociaż zdarzają się zmian olbrzymie osiągające ponad 20cm. Znamię wrodzone jest nieznacznie wyniesione ponad powierzchnię skóry, jetst mocno ubarwione i porośnięte włosami, na głowie może mieć kolor skóry i być silnie pofałdowane. Znamię wrodzone zaliczane jest do stanów przedczerniakowych przemiana złośliwa dotyczy około 4% - 10% znamion.
Znamię dysplastyczne (naevus dysplasticus, atypicus) Znamiona o śrdnicy zazwyczaj od 5-12mm o różnorodnym zabarwieniu od jasnobrązowego do ciemnobrunatnego z różową obwódką. Mają zwhkłe nieregularne i nieostr granice czasami o lekko wzniesionej powierzchni. Częściej występują w obrębie osłoniętej skóry pośladków, klatki piersiowej i owłosionej skóry głowy. Znamiona dysplastyczne mogą przybywać ciągle nawet po 35 roku życia. Ryzyko wystąpienia czerniaka u osób ze znamieniem dysplastycznym jest 3 - 7 razy wyższa niż w przypadku braku tych znamion.
Znamię Spitza (melanoma juvenile) - Znamię występuje głównie u dzieci chociaż mogą pojawić się również w późniejszym wieku. Zmiana ta jest zwykle pojedyncza, różowa, rzadziej brązowa lub czarna, występuje najczęściej na twarzy, ramionach lub udach. Jej powierzchnia jest gładka lub brodawkowata, często z licznymi rozszerzonymi naczyniami krwionośnymi (teleangiektazje).
Plamy barwnikowe, soczewicowate (melanosis lentigines, melanosis Hutchinson) - Płaskie plamy lub lekko wyniosłe o jednolitym zabarwieniu od brązowego do czarenego powstałe wskutek wrostu liczby melanocytów na granicy skórno-naskórkowej. Rozwijają się przez wiele lat, czasami ulegają regresji. Najczęściej występują u ludzi starszych głównie w obrębie twarzy i szyi, przedramion, okolicy barkowej. Pod wpływem słońca nie ciemnieją a ich liczba nie zwiększa się.
Czerniak złośliwy może mieć różne postaci. Najczęściej jest to plama o nierównym ciemnym czarno-brązowym zabarwieniu, nierzadko niektóre części zmiany są uniesione. Mimo że w nazwie jest zawarte określenie czerniak to występuje również postać bezbarwna tzn o barwie skóry. Bardzo pomocne w ocenie czy zmiana ma charakter nowotworowy jest posługiwanie się regułą ABCDE.
Nnajwiększą rolę w walce z czerniakiem odgrywa profilaktykai wczesne rozpoznanie choroby. Zmiany rozpoznane wcześnie i usunięte całkowicie nierzadko udaje się wyleczyć nawet w 90 - 100%. Najlepiej rokują czerniaki wywodzące się z plam soczewicowatych i powierzchownie szerzące się, najgorzej - guzkowe, bezbarwnikowe i rozwijające się w czasie ciąży i połogu.
Każda osoba powinna przede wszystkim egzaminować swoją skórę conajmniej raz w miesiącu w następujący sposób:
stojąc przodem do lustra i pomagając sobie ręcznym lusterkiem obejrzyj swoją skórę z przodu i z tyłu - szukaj nowych zmian lub starych, które zmieniły swój wygląd.
unieś ramiona i obejrzyj je dokładnie z każdej strony;
obejrzyj dokładnie przedramiona począwszy od palców aż do łokci z obydwu stron;
obejrzyj dokładnie kończyny dolne, zwracając uwagę na palce i powierzchnie między palcami;
używając lusterka obejrzyj kark i szyję.
Warto w czasie oglądania zmian na swoim ciele stosować siędo reguły ABCD, co oznacza, że należły zwórcić szczególną rolę na:
A = asymetrię znamienia (ang.asymetria), która polega na tym, że jedna połowa znamienia różni się od drugiej;
B = obrzeże znamienia (ang. border), które może wykazywać nierówności;
C = kolor znamienia (ang. color), który jest różny w różnych częściach znamienia (od barwy białej i niebieskawej, do czerwonej, brązowej i czarnej);
D = średnica znamienia ( ang. diameter ) - należy zwrócić uwagę na każde znamię, które ma 6 mm średnicy lub więcej, a także na każde, które powiększyło się lub wzniosło ponad powierzchnię skóry.
Inne cechy znamion, na które powinniśmy zwrócić uwagę, to:
krwawienie lub sączenie ze znamion,
zaczerwienienie wokół znamienia,
Szczególną trudność diagnostyczną sprawiają czerniaki nie zawierające barwnika - melaniny - wtedy prawidłowość diagnozy musi być potwierdzona dodatkowymi badaniami histochemicznymi, które przeprowadzane są przez laboratoria przy zakładach patomorfologii. Dodatkowym utrudnieniem może być lokalizacja - choć występuje u kobiet najczęściej w skórze kończyn dolnych, na głowie i szyi, a u mężczyzn na skórze tułowia nierzadko guz pierwotny może się umiejscowić w gałce ocznej, okolicy odbytu, w jamie ustnej i pochwie.
Każda zmiana w znamieniu barwnikowym powinna zostać oceniona przez lekarza za pomocą diaskopu. Jednak podstawę rozpoznania stanowi badanie histopatologiczne znamienia barwnikowego usuniętego w całości z marginesem zdrowej skóry. Nie należy pobierać wycinków, gdyż może być to jedną z przyczyn wywołujących przemianę nowotworową łagodnego znamienia. Znamion barwnikowych nie należy również usuwać za pomocą krioterapii czy lasera, gdyż nie jest możliwe późniejsze wyonanie badania histopatologicznego z tak usuniętej zmiany.
Warto podkreślić, że usunięcie znamienia w całości nigdy nie powoduje jego przemiany nowotworowej i powstania przerzutów.
Postacie kliniczne czerniaka skóry
Opisano cztery podstawowe odmiany czernaika:
postać powierzchowna (SSM - superficial spreading melanoma) - Postać stanowiąca około 70% wszystkich czerniaków, może umiejscawiać się w dowolnym miejscu na skórze, przez pewien okres czasu rozprzestrzenia się powierzchownie, aby później wkroczyć w tzw. pionową fazę rozrostu i naciekać głębsze warstwy skóry. Odmiana ta najczęściej występuje n akończynach dolnych u kobiet i na tułowiu u mężczyzn. Zmiana chorobowa zwykle ma postać ogniska o wzniesionych, stwrdniałych brzegach w którego obrębie występują często czerwone, białe i niebieskie plamki lub małe, często wypułke niebieskoczarne guzki. Na powierzchni wykwitu stwierdza się często drobne wgłębienia.
postać guzowata (NM - nodular melanoma) - Postać ta stanowi około 15 % wszystkich czerniaków. Może rozwijać w dowolnej lokalizacji i ma postać ciemnych ,wyniosłych grudek lub ogniska o zróżnicowanym zabarwieniu od pełowiobiałego przez szare do czarnego. W sporadycznych przypadkach czerniak guzkowy nie zawiera barwnika lub zawiera tylko niewielkie jego ilości. Jego naciekanie ma od samego początku charakter pionowy, toteż prowadzi do szybszego zajęcia tkanki podskórnej, częstszych przerzutów i szybszej śmierci;
czerniak w plamie soczewicowatej (LMM - lentigo malignant melanoma) - Postać stanowiąca 5% przypadków rozwijająca się ze złośliwej plamy soczewicowatej. Umiejscowiony jest na twrzy lub w innych odsłoniętych okolicahc ciała u starszych osób. Zazwyczaj przybiera postać dużej, jasnobrązopwej lub brunatnej plamy o średnicy od 2-6cm, z ciemnobrunatnymi lub czarnymi kropkami rozmieszczonymi nieregularnie w jej obrębie.
czerniak u umiejscowieniu kończynowym (acrolentiginous melanoma) Postać stanowiąca około 5% wszystkich przypadków czerniaka, umiejscowiona zwykle na dłoniach i powierzchni podeszwowej stóp oraz w okoicach podpaznokciowych. Postać ta jest najczęściej spotykana u przedstawicielu rasy czarnej.
Podstawowym systemem klasyfikacji czerniaka jest skala TNM.
T0 - nie stwierdza się guza pierwotnego
Tx - nie można ocenić guza pierwotnego
Tis - melanoma in-situ (atypical melanocytic hyperplasia, severe melanocytic dysplasia), Io Clarka(naskórek)
T1 - grubość < 0,75 mm, IIo Clarka (warstwa brodawkowata)
T2 - grubość 0,75 - 1,5 mm, IIIo Clarka (pogranicze warstwy brodawkowatej i siateczkowatej)
T3 - grubość 1,51 - 4,0 mm: IVo Clarka (warstwa siateczkowata)
a) 1,51 - 3,0 mm,
b) 3,0 - 4,0 mm,
pT4 - grubość > 4,0 mm, Clark V (tkanka podskórna)
A - i/lub naciekanie tkanki tłuszczowej
B - ogniska satelitarne w promieniu do 2 cm od guza pierwotnego
Cecha N ( okoliczne węzły chłonne)
Nx - nie można ocenić węzłów chłonnych
N0 - nie stwierdza się przerzutów (węzły nie powiększone)
N1 - przerzuty do 3 cm średnicy
N2 - przerzuty o średnicy powyżej 3 cm lub/i przerzuty in-transit
- N2a - węzły regionalne o średnicy powyżej 3 cm
- N2b - przerzuty in-transit
- N2c - N2a + N2b
Wśród przerzutów miejscowych wyróżnia się:
przerzuty satelitarne (w bezpośrednim otoczeniu guza),
przerzuty tranzytowe (umiejscowione w przebiegu naczyń chłonnych)
przerzuty do węzłów chłonnych położonych w najbliższym otoczeniu guza.
Cecha M (przerzuty odległe)
M0 - nie stwierdza się obecności przerzutów odległych
Mx - nie można ocenić obecności przerzutów odległych
M1 - przerzuty odległe
- M1a - w skórze, tkance podskórnej lub w węzłach chłonnych pozaregionalnych
- M1b - do narządów wewnętrznych
Przerzuty odległe mogą być zlokalizowane m.in. w płucach, wątrobie, kościach, mózgu. Pierwsze przerzuty mogą niestety od razu pojawiać się w narządach wewnętrznych.
Klasyfikacja kliniczna czerniaka wg AJCC (American Joint Cancer Committe)
IA - czerniak zlokalizowany; grubość naciekania < 0,75 mm, I/IIo Clarka (T1N0M0)
IB - czerniak zlokalizowany; grubość naciekania 0,76 - 1,50 mm, IIIo Clarka (T2N0M0)
IIA- czerniak zlokalizowany; grubość naciekania 1,51 - 4,0 mm, IVo Clarka (T3N0M0)
IIB- czerniak zlokalizowany; grubość naciekania > 4,0 mm, Vo Clarka (T4N0M0)
III - ograniczone przerzuty do węzłów chłonnych regionalnych (mniej niż 5 węzłów zajętych przez przerzuty) (każde T, N1,M0)
IV - zaawansowane przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych (każde T, N2, M0) lub każdy chory z przerzutami odległymi (każde T, każde N, M1)
Oceny złośliwości czerniaka dokonuje się w zależności od głębokości naciekania skóry (ocena histologiczna według Clarka):
Io Clarka(naskórek) - melanoma in-situ
IIo Clarka (warstwa brodawkowata) grubość naciekania < 0,75 mm,
IIIo Clarka (pogranicze warstwy brodawkowatej i siateczkowatej)- grubość naciekania 0,75 - 1,5 mm,
IVo Clarka (warstwa siateczkowata) - grubość naciekania 1,51 - 4,0 mm
Vo Clark (tkanka podskórna)- grubość naciekania > 4,0 mm,
Podstawową metodą leczenia czerniaka jest jego chirurgiczne wycięcie z marginesem przynajmniej 1 - 3 cm skóry zdrowej, w zależności od umiejscowienia. Głębokość wycięcia również zależy od głębokości naciekania. W czerniaku w stopniu IV° i V° wg skali Clarka należy wyciąć także powięź.
Nierozłącznym elementem postępowania chierurgicznego jest wycięcie regionalnych wezłów chłonnych.
W przypadku wystąpienia tzw. przerzutów in-transit na kończynach jedynym skutecznym sposobem leczenia jest Izolowana kończynowa chemioterapia perfuzyjna polegając na podaniu wysokich dawek leków cytostatycznych w izolowanej od krążenia ogólnoustrojowego kończynie.
Z innych metod czasem stosuje się radioterapię głównie w przypadku pojedyńczych przerzutów in-transit oraz jako leczenie paliatywne przerzutów do kości i wątroby.
Chemioterapię w przypadku czerniaka stosuje się zazwyczaj w następujących przypadkach:
Jako leczenia paliatywne łagodzące objawy spowodowane nowotworem oraz jako leczenie uzupełniające postępowanie radykalne w przypadku czerniaka zaawansowanego miejscowo stosuje się chemioterapię.
Po usunięciu czerniaka przez pierwsze 2 lata należy wykonywać badania kontrolne co 2-3 miesiące a jeśli regionalne węzły chłonne nie były usuwane badania należy przeprowadzać raz w miesiącu. Po 2 latach badania wykonujemy co 3 miesiące, po 5 latach co 6 miesięcy. Również co 6 miesięcy należy wykonywać badanie radiologiczne klatki piersiowej oraz USG jamy brzusznej. W przypadkach w których regionalne węzły chłonne nie były usunięte przez pierwsze 2 lata po zabiegu należy wykonywać badanie USG tej okolicy.
Przeżycie 5-letnie w czerniaku o grubości do 0,75 mm wynosi około 100%. Przeżycie 15-letnie u chorych z I stopniem zaawansowania klinicznego wynosi 47%, z II stopniem - 38%, III - 13%, zaś z IV - 2%. Bardzo źle rokuje obecność przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych oraz obecność przerzutów odległych.
|