L. dz.		...........................................
(miejscowość i data) ŚLAD / PRZEDMIOT* Nr ........... w trakcie ...................................................................................................................................... (rodzaj i przedmiot czynności procesowej, miejsce prowadzenia i data) ...................................................................................................................................................... ujawniono ..................................................................................................................................... (miejsce ujawnienia śladu / przedmiotu*) ...................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ślad / przedmiot* w postaci ......................................................................................................... (charakterystyka śladu / przedmiotu*) ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ujawniony ślad / przedmiot* sfotografowano / zabezpieczono* ................................................ (opis sposobu zabezpieczenia technicznego) ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... a następnie trwale połączono z metryczką ślad / przedmiot* zabezpieczył ................................................................................................... (imię i nazwisko oraz podpis osoby dokonującej zabezpieczenia) .................................................... ....................................................... (świadek) (prowadzący czynność) * niepotrzebne skreślić

---