Psychiatria - dziedzina wiedzy medycznej zajmującą się chorobami psychicznymi i zaburzeniami czynności psychicznych człowieka.

Psychopatologia, zajmuje się opisywaniem, interpretowaniem, wyjaśnianiem i klasyfikowaniem zjawisk psychicznych mających znaczenie kliniczne.

Zaburzenia myślenia

• toku myślenia:

• przyspieszenie toku (przejaw zwiększenia tempa czynności psychicznych osiąga różny stopień, od nieznacznego do gonitwy myślowej charakterystycznej dla stanów maniakalnych i niektórych zespołów zaburzeń świadomości)

• zwolnienie myślenia (nieznaczne w stanach przygnębienia lub wyraźne w depresji)

• zahamowanie myślenia (zatrzymanie wolno przesuwającego się wątku myślowego)

• zatamowanie (nagłe przerwanie myślenia dotąd przesuwającego się sprawnie)

• rozkojarzenie (brak logicznego związku między poszczególnymi fragmentami wypowiedzi lub zdaniami - “sałata słowna”)

• splątanie toku myślenia inaczej rozerwanie związków myślowych (zupełne porwanie wątku myślowego, przypadkowe i powierzchowne skojarzenia charakterystyczne dla głębokich zaburzeń świadomości).

• treści myślenia:

• urojeń (fałszywe sądy, wypowiadane z głębokim przekonaniem o ich prawdziwości, mimo oczywistych dowodów ich błędności; prześladowcze, zazdrości, hipochondryczne, wielkościowe, grzeszności i winy, owładnięcia itd.)

• idei nadwartościowych (przekonania, które człowiek uważa za szczególnie ważne, słuszne, i z którymi jest silnie związany emocjonalnie)

• natręctw (myśli i wyobrażenia nasuwające się wbrew woli chorego prowadzące do działań natrętnych - kompulsji) i fobii (systematyczne unikanie określonych sytuacji, przedmiotów, a nawet wyobrażeń wyzwalających silny lęk)

Zaburzenia pamięci

• Zaburzenia pamięci mogą mieć charakter:

• Ilościowy (dysmnezje):

• amnezja (luka pamięciowa obejmuje pewien odcinek czasu)

• hipermnezja (pamięć nadmierna w stanach hipomaniakalnych, zespołach urojeniowych, upośledzeniu umysłowym, padaczce)

• hipomnezja (upośledzenie zapamiętywania z powodu organicznego uszkodzenia mózgu, zaburzeń nerwicowych, stresu)

• ekmnezja (dość dobrze zachowana pamięć dawnych zdarzeń wobec bardzo złej ostatniego czasu)

• jakościowy - zafałszowanie pamięci (paramnezje):

• allomnezje (złudzenia pamięciowe spowodowane niechęcią, wrogością, uwielbieniem, wzruszeniem albo w wyniku urojeniowego zniekształcenia wspomnień, kryptomnezje - wspomnienia nieświadome)

• pseudomnezje (omamy pamięci czyli wspomnienia zupełnie nierzeczywiste, powstające przez rzutowanie wstecz aktualnych urojeń oraz konfabulacje)

• złudzenia utożsamiające (przekonanie o znajomości sytuacji widzianej -déjà vu, przeżytej -déjà vecu, lub poczucie obcości w sytuacji znanej - jamais vu, jamais vecu - poczucie nigdy nie przeżywanego)

Zaburzenia świadomości

Zaburzenia świadomości ilościowe

• Ilościowy - dotyczą wysycenia światła lub pola świadomości. Są zrozumiałe, gdyż przypominają normalne stany świadomości; mogą mieć trzy poziomy:

• senność patologiczna (somnolencja) - poziom najłagodniejszy, spowodowany najczęściej czynnikami chorobotwórczymi natury toksycznej, np. alkohol, substancje neurotoksyczne, też w zaburzeniach krążenia, itp.

• półśpiączka, sen głęboki - sen tak głęboki, że tylko silniejszymi bodźcami można na krótko obudzić chorego, który zasypia znów, np. intoksykacja w schorzeniach wątroby, nerek, cukrzycy - nadmiar cukru lub przedawkowanie insuliny, urazy głowy, zaburzenia krążenia mózgowego, guzy

• śpiączka - poziom najgłębszy - głęboka śpiączka powoduje zniesienie wszystkich odruchów, chorzy nie reagują na żadne bodźce; urazy głowy, śpiączka cukrzycowa, wątrobowa, mocznikowa, hipoglikemiczna, głęboka narkoza.

Zaburzenia świadomości jakościowe

• Jakościowy - wyrażają się zablokowaniem funkcji pamięci częściowo lub całkowicie i wynikającymi z tego zaburzeniami orientacji. Orientacja ulega zaburzeniom w jednym lub wielu kierunkach: czasie, miejscu, otoczeniu, sytuacji własnej i własnej osobowości.

• W zaburzeniach świadomości jakościowych mniej sprawne stają się też inne funkcje (pamięć, skupienie, rozumowanie, myślenie spowolnione, chaotyczne), zmienia się też życie emocjonalne.

• Zaburzenia jakościowe obserwujemy w czterech zespołach: przymglenie proste, majaczenie, zamroczenie, splątanie

• Majaczenie to zespół na podłożu organicznym (zatrucia m.in. alkoholem, kokainą, atropiną, choroby zakaźne, urazy czaszkowo-mózgowe, przewlekłe nadużywanie alkoholu - zmiany w mózgu,) o ostrym przebiegu i z upośledzeniem czynności poznawczych. Stanowi niebezpieczeństwo dla życia, wymaga leczenia szpitalnego.

• Objawy zespołu majaczeniowego:

• zaburzenia spostrzegania pod postacią omamów, głównie wzrokowych (widzenie rzeczy, ludzi, zwierząt, sytuacji, które nie istnieją) i iluzji (niewłaściwa interpretacja bodźców z otoczenia), przeżycia podobne do marzeń sennych oraz zaburzenia myślenia

• zaburzenia snu i orientacji co do czasu i sytuacji (orientacja co do własnej osoby przeważnie zachowana)

• zwykle nadmierna aktywność ruchowa, z pobudzeniem, niespodziewanymi działaniami

• drżenie - w majaczeniu drżeniowym (delirium tremens)

• zaburzenia w sferze emocjonalnej z naprzemiennie występującym lękiem, gniewem, depresją, euforią, apatią.

• lęk wynikający z zagrażających treści doznawanych omamów i urojeń.

• Zaostrzenie objawów wieczorem i nocą. Czas trwania (na ogół kilka dni) oraz nasilenie zależy od czynnika etiologicznego). Po przeminięciu objawów zostają luki pamięciowe.

• Splątanie - najgłębsze zaburzenie świadomości z powolnym początkiem, ustąpieniem i długim czasem trwania zaburzeń (tygodnie, nawet miesiące)

• całkowita dezorientacja auto- i allopsychiczna

• splątane myślenie z porozrywaniem związków logicznych (inkoherencja) i przypadkowymi kojarzeniami

• zagubienie, bezradność, pobudzenie psychoruchowe, miotanie się w granicach łóżka, czasem „zastyganie”, niszczenie przedmiotów w otoczeniu

• możliwość występowania omamów i urojeń

• Splątanie jest przejawem ciężkich zaburzeń czynności mózgu przy infekcjach, zatruciach, zaburzeniach przemiany materii, urazach ośrodkowego układu nerwowego, ostrej katatonii.

Zaburzenia napędu psychoruchowego

• Obniżenie napędu psychoruchowego :

• w zespołach katatonicznych - zobojętnienie, zjawisko otamowania, wyrażające się w mówieniu i zachowaniu, chory przerywa wypowiedź i po pewnym czasie ją wznawia. W krańcowym nasileniu objawów zespołu katatonicznego hipokinetycznego chorzy przestają mówić (mutyzm), nieruchomieją (osłupienie katatoniczne), nie reagują na nic, co dzieje się w ich otoczeniu, mogą nawet przestać jeść, przełykać

• w zespołach psychoorganicznych, nerwicowych

• w zespołach depresyjnych - jeden z najistotniejszych objawów wyrażający się bradyfrenią (zahamowanie lub zwolnienie czynności myślowych) i bradykinezą (aktywności ruchowej)

• Wzmożenie napędu psychoruchowego

• niewielki wzrost psychoruchowej może się prowadzić do polepszenia funkcjonowania intelektualnego (hipomania)

• wzmożenie zbyt duże wywołuje chaos, spłycone myślenie, lekkomyślne procesy woli

• pobudzenie psychoruchowe z rozhamowaniem sfery popędowej - w niektórych postaciach stanu pomrocznego

• zespole katatonicznym hiperkinetycznym - chorzy niszczą wszystko, są agresywni

• bezładne pobudzenie w amencji (splątanie), sałata słowna

• elementy pobudzenia psychoruchowego obserwujemy w zespole hebefrenicznym

Zaburzenia spostrzegania

• Spostrzeganie obejmuje proces przetwarzania informacji, który wiąże się z odwzorowywaniem postaci świata zewnętrznego i wewnętrznego w postaci prezentacji umysłowych.

• Zaburzenia spostrzegania można podzielić na:

• Spostrzeżenia zmienione - następuje zmiana cech przedmiotu przy poprawnie spostrzeganych przedmiotach np. zniekształcenia spostrzegania

• Błędnie rozpoznane - pareidolie (nierzeczywiste spostrzeżenia wysłuchane, wypatrzone z jednostajnego, nieostrego tła np. szumu, chmur. (należy różnicować ze złudzeniami). Złudzenia (iluzje) - błędnie rozpoznane spostrzeżenia realnie istniejących przedmiotów (różnicować z halucynacjami).

• Powstające bez adekwatnego bodźca z zewnątrz - halucynacje (spostrzeżenia nieistniejących w rzeczywistości przedmiotów)

• Podział halucynacji:

• Wzrokowe - proste (fotomaty) np. błyski, cienie i złożone np. sceny bajkowe.

• Słuchowe - proste (akoazmaty) np. stuki, szmery, trzaski. Złożone np. rozmowy, muzyka. Jeżeli przybierają formę głosów to występują jako nakazy (imperatywy), przekleństwa, przywoływania.

• Czuciowe - dotykowe np. odczucie aktywności pasożytów na skórze. Czucia wewnętrznego (cenestetyczne) np. uczucie bólu, szarpania, elektryzowania w obrębie narządów wewnętrznych i mięśni. Kinestetyczne - uczucie unoszenia, chwiania podłoża (różnicować z rzeczywistymi objawami chorób somatycznych)

• Węchowe - występują bardzo rzadko samodzielnie, najczęściej występują jako przykre zapachy.

• Smakowe - występują najrzadziej, najczęściej jako smak rzekomej trucizny przy urojeniach prześladowczych.

Zaburzenia uczuciowości

Emocją (uczuciem) - nazywa się subiektywny stan psychiczny, który przynagla do podjęcia działań, któremu towarzyszą zmiany cielesne, ekspresja mimiczna, pantomimiczna i zachowanie.

W literaturze obok terminu emocja są w użyciu inne terminy określające podobne stany.

• Afekty - są to silniejsze i prostsze emocje związane z procesami cielesnymi.

• Nastrój - jako dłużej utrzymujące się emocje, które wyraźnie zabarwiają inne aspekty zachowania i przeżywania.

• Uczucie - emocje o bardziej założonym i subtelnym charakterze.

• Typy zaburzonego nastroju:

• Obniżenie nastroju - stan, w którym przeżycia i zachowania chorego są poniżej poziomu emocjonalnego zapewniającego względnie dobre samopoczucie i sprawne funkcjonowanie. Wyodrębniono typy obniżonego nastroju: nastrój depresyjny (pojawia się wyraźny smutek, rozpacz, niska samoocena, niska ocena własnej przeszłości i przyszłości), nastrój depresyjno - dysforyczny (wyraźne pojawienie się rozżalenia, nieszczęśliwości rozdrażnienia, złości, ujemna ocena pozycji w otoczeniu, występuje często przy dysfunkcjach o. u. n ), nastrój dystymiczny (zaburzenie podobne do subdepresji przebiegające ze złym samopoczuciem, zahamowaniem myślenia, hipochondrycznym poczuciem wyczerpania i dolegliwości cielesnych, występuje w zaburzeniach nerwicowych)

• Podwyższenie nastroju - cechuje się wybitnie dodatnim tonem i zabarwieniem emocjonalnym opisywanych przeżyć. Wyróżniono: nastrój maniakalny (równomierne wzmożenie podwyższonego nastroju, zawyżona samoocena, ocena własnej przyszłości i przeszłości, może pojawić się element drażliwości). Podobny stan lecz przebiegający z nienasilonym wzmożeniem nastroju to hipomania. Nastrój euforyczny (wzmożenie nastroju z dominacją wesołości, pobudliwości, skłonnością do żartowania, bagatelizowania trudności, występuje często w dysfunkcjach o. u. n.), nastrój ekstatyczny (wzmożenie nastroju z wyraźnym odcieniem ekstazy, podniosłości sytuacji, wydarzeń i zasług przebiega spokojnie z kontemplacją przeżywanego stanu).

• Lęk - nastrój w, którym dominuje odczucie silnego zagrożenia i niepewności, pojawiający się bez wyraźnej realnej przyczyny (niebezpieczeństwa). Jeżeli takie niebezpieczeństwo powstanie, takie odczucie nazywamy strachem, przewidywane zagrożenie to obawa, trwoga występuje, gdy zachodząca zmiana jest trwała, panika gdy zmiana jest nagła.

• W klinice lęk zwykle utracił właściwości mobilizujące jest raczej ze względu na swój przebieg dezadaptacyjny i destrukcyjny.

• Lęk może przybierać postać uogólnioną (przewlekły, wolnopłynący), napadową (napady paniki, duże nasilenie, krótkotrwałość), w postaci fobii (nawykowe unikanie sytuacji lękorodnych)

• Dysforia - jest to nastrój, w którym dominuje negatywne przeżywane wzburzenie związane z poczuciem ograniczenia lub zablokowania (frustracji) zablokowania swobodnej realizacji celu. Jako objaw pojawia się złość, agresja często nieuzasadnione okolicznościami i niewspółmierne, przekonanie o pokrzywdzeniu, wzbudzenie ruchowe, wzbudzenie wegetatywne.

• Można wyróżnić: wybuchy złości (to gwałtowne, intensywne, wyładowania złości, zwykle z czynną agresją lub autoagresją), złość uogólniona (to dłużej utrzymujący się nastrój dysforyczny nacechowany drażliwością, rozżaleniem i mniej nasiloną agresją w tym przypadku werbalną.

Ustawa z dnia 19 sierpnia 1994 r. o Ochronie Zdrowia Psychicznego

(Ogłoszona w Dz.U. z 20 października 1994 r. nr 111, poz. 535, weszła w życie 21.01.1995 r.)

Podstawową przesłanką, na której opiera się Ustawa o Ochronie Zdrowia Psychicznego, jest uznanie, że zdrowie psychiczne jest fundamentalnym dobrem osobistym człowieka, a ochrona praw osób z zaburzeniami psychicznymi należy do obowiązków państwa

Ogólna charakterystyka ustawy

Przepisy ustawowe dzielą się na trzy grupy ujęte w kategorii celów:

Celem przepisów pierwszej grupy jest:

• zapewnienie promocji zdrowia psychicznego

• zapobieganie zaburzeniom psychicznym

• kształtowanie właściwych postaw społecznych wobec osób z zaburzeniami psychicznymi

Celem drugiej grupy postanowień ustawy jest:

• zapewnienie osobom z zaburzeniami psychicznymi wielostronnej i powszechnie dostępnej opieki zdrowotnej oraz innych form pomocy niezbędnych dla życia w środowisku rodzinnym i społecznym.

• Oznacza to:

• określenie nowoczesnego modelu opieki w formie:

• pomocy doraźnej

• ambulatoryjnej

• dziennej

• środowiskowej

• szpitalnej

• w domach pomocy społecznej

• zobowiązanie wojewodów do:

• tworzenia i prowadzenia zakładów psychiatrycznej opieki zdrowotnej

• organizowania usług i domów pomocy społecznej dostosowanych do potrzeb

• Minister Zdrowia zobowiązany do opracowania docelowej sieci zakładów opieki psychiatrycznej, a Minister Pracy i Polityki Socjalnej - sieci domów pomocy społecznej dla osób psychicznie chorych oraz środowiskowych domów samopomocy. Realizacja tych sieci ma nastąpić w ciągu 10 lat od wejścia w życie ustawy

• organizowanie nauczania i specjalnego postępowania rewalidacyjno - wychowawczego dla dzieci i młodzieży z upośledzeniem umysłowym

• organizowanie oparcia społecznego dla tych osób psychicznie chorych i upośledzonych umysłowo, które mają poważne trudności w życiu codziennym

• udzielanie bezpłatnych świadczeń zdrowotnych przez publiczne zakłady psychiatryczne oraz zapewnienie im w szpitalu psychiatrycznym bezpłatnych leków, artykułów sanitarnych, pomieszczeń i wyżywienia

Celem trzeciej grupy postanowień ustawy jest:

• ochrona praw obywatelskich osób z zaburzeniami psychicznymi przez:

• wzmocnienie przestrzegania praw określonych w obowiązujących ustawach

• o zawodzie lekarza

• o zakładach opieki zdrowotnej

• gwarancje praw obywatelskich pacjentów poddawanych przymusowemu postępowaniu

Zgoda na leczenie

• Leczenie zaburzeń psychicznych na podstawie Ustawy jest dobrowolne

• Ustawa w przypadkach nagłych lub szczególnie uzasadnionych określa zasady możliwości działania bez wymaganej zgody chorego - odbywa się to zawsze w jego dobrze pojmowanym interesie

• Zgoda - swobodnie wyrażona zgoda osoby z zaburzeniami psychicznymi, która niezależnie od stanu jej zdrowia psychicznego - jest rzeczywiście zdolna do zrozumienia przekazywanej w dostępny sposób informacji o celu przyjęcia do szpitala psychiatrycznego, jej stanie zdrowia, proponowanych czynnościach diagnostycznych i leczniczych oraz o dających się przewidzieć skutkach tych działań lub ich zaniechania

• Aby zgoda była ważna muszą być spełnione warunki:

• poprzedzona przystępnie podaną informacją na temat sytuacji pacjenta

• osoba chora musi być zdolna do zrozumienia przekazanej informacji

• musi posiadać zdolność do swobodnego wyrażenia decyzji

• wyrażona zgoda musi określać w sposób niebudzący wątpliwości, czego dotyczy

Niezdolność do wyrażenia zgody występuje najczęściej w:

• nasilone zmiany otępienie

• głębokie upośledzenie

• jakościowe zaburzenia świadomości

• katatonia

Świadczenia zdrowotne w psychiatrii wymagające odrębnej zgody pacjenta:

• punkcja podpotyliczna lub lędźwiowa

• leczenie metodami śpiączkowymi (śpiączki atropinowe i insulinowe)

• leczenie elektrowstrząsami

Przyjęcie do szpitala psychiatrycznego; art.22

• za pisemną zgodą, jeśli lekarz po osobistym zbadaniu stwierdzi wskazania do przyjęcia

• w razie wątpliwości co do zdolności wyrażenia zgody przez osobę z zaburzeniami psychicznymi, po odnotowaniu w dokumentacji (do wglądu sędziego wizytującego szpital)

• za pisemną zgodą przedstawiciela ustawowego w przypadku osoby małoletniej lub całkowicie ubezwłasnowolnionej

• jeżeli przyjęcie dotyczy osoby małoletniej powyżej 16 r.ż. lub całkowicie ubezwłasnowolnionej, zdolnej do wyrażenia zgody, również za zgodą tej osoby. W razie sprzecznych oświadczeń, zgodę na przyjęcie do szpitala wyraża sąd opiekuńczy

• za pisemną zgodą przedstawiciela ustawowego w przypadku osoby niezdolnej do wyrażenia zgody

• przyjęcie bez wymaganej zgody w „trybie nagłym”; art.23

• przyjęcie bez wymaganej zgody w „trybie wnioskowym”; art.29

Przyjęcie bez wymaganej zgody w „trybie nagłym”

• Warunkiem koniecznym przymusowej hospitalizacji osoby chorej psychicznie jest stwierdzenie, iż jej dotychczasowe zachowanie zagraża bezpośrednio własnemu życiu albo życiu lub zdrowiu innych osób

• Jeżeli osoba stwarza tego typu zagrożenie, ale są wątpliwości, czy jest chora psychicznie, może zostać przyjęta bez jej zgody w celu wyjaśnienia tych wątpliwości (pobyt nie dłuższy niż 10 dni; art.24)

• O przyjęciu do szpitala postanawia lekarz po osobistym zbadaniu i zasięgnięciu w miarę możliwości opinii innego lekarza lub psychologa (w przypadku rozbieżności zdań jego opinia jest decydująca)

• Lekarz jest obowiązany wyjaśnić przyczyny przyjęcia bez zgody i poinformować pacjenta o jego prawach

• Przyjęcie bez zgody wymaga zatwierdzenia przez ordynatora w ciągu 48 godzin. Kierownik szpitala zawiadamia o powyższym sąd opiekuńczy miejsca siedziby szpitala w ciągu 72 godziny od chwili przyjęcia

• Fakt przyjęcia bez zgody odnotować w dokumentacji medycznej

• U osoby leczonej bez zgody nie można stosować punkcji, elektrowstrząsów, śpiączek (art.34 Ustawy o Zawodzie Lekarza)

• Pacjent przymusowo hospitalizowany nie może brać udziału w eksperymentach medycznych (Deklaracja Helsińska)

Przyjęcie bez zgody w „trybie wnioskowym”

Dotyczy osób chorych psychicznie:

• których dotychczasowe zachowanie wskazuje na to, że nieprzyjęcie do szpitala spowoduje znaczne pogorszenie stanu ich zdrowia psychicznego

• które nie są zdolne do samodzielnego zaspokajania podstawowych potrzeb życiowych, a uzasadnione jest przypuszczenie, że leczenie w szpitalu psychiatrycznym poprawę ich stanu zdrowia

• O potrzebie przyjęcia do szpitala osoby chorej bez zgody orzeka sąd opiekuńczy na wniosek małżonka, krewnych w linii prostej, rodzeństwa, jej przedstawiciela ustawowego lub osoby sprawującej faktyczną opiekę

• Wobec osoby objętej oparciem społecznym (art.8) wniosek może zgłosić gmina lub właściwy organ administracji rządowej

• Wniosek musi być poparty aktualnym badaniem psychiatrycznym

Przymus bezpośredni (art.18)

Wobec osób z zaburzeniami psychicznymi tylko wtedy, gdy osoby te:

• dopuszczają się zamachu przeciwko życiu lub zdrowiu własnemu, życiu lub zdrowiu innej osoby

• bezpieczeństwu powszechnemu

• w sposób gwałtowny niszczą, uszkadzają przedmioty w ich otoczeniu

• albo gdy przepis ustawy do tego upoważnia tzn. w przypadku:

• konieczności dokonania niezbędnych czynności leczniczych

• oraz w celu zapobieżenia samowolnemu opuszczenia szpitala psychiatrycznego przez osobę przyjętą bez zgody (art.34)

• w razie potrzeby przy przyjęciu do domu pomocy społecznej (art.40)

Zastosowanie przymusu bezpośredniego polega na:

• przytrzymaniu

• przymusowym zastosowaniu leków

• unieruchomieniu

• izolacji

Zasadność zastosowania przymusu bezpośredniego przez:

• lekarza zakładu opieki zdrowotnej ocenia w ciągu 3 dni kierownik tego zakładu

• innego lekarza - wyznaczony przez wojewodę specjalista psychiatra

Sposób postępowania:

• o zastosowaniu przymusu bezpośredniego decyduje:

• lekarz; określa rodzaj i osobiście nadzoruje jego wykonanie

• pielęgniarka, jeśli uzyskanie decyzji lekarza nie jest możliwe (jest zobowiązana niezwłocznie zawiadomić lekarza)

• przed zastosowaniem przymusu bezpośredniego uprzedza się o tym osobę, wobec której środek ten ma być podjęty

• przed zastosowaniem unieruchomienia lub izolacji, należy odebrać przedmioty niebezpieczne dla zdrowia, życia (pasek, okulary, zapałki)

• wybór środka możliwie najmniej uciążliwy

• przy zastosowaniu przymusu - ostrożność, dbałość o dobro osoby

• do udzielenia pomocy lekarzowi na jego żądanie są zobowiązane - pogotowie ratunkowe, policja, straż pożarna

• przymus może trwać tylko do czasu ustania przyczyn jego zastosowania

• czas trwania stosowania przymusu wg. zalecenia lekarskiego nie może trwać dłużej niż 4 godziny. W razie potrzeby lekarz po osobistym badaniu może przedłużyć unieruchomienie na następne okresy 6-godzinne

• w DPS-ie przedłużenie unieruchomienia na następne okresy 6-godzinne może zlecić pielęgniarka

• przedłużenie przymusu na okres dłuższy niż 24 godziny dopuszczalne tylko w warunkach szpitalnych

• każdy wypadek zastosowania przymusu bezpośredniego podlega odnotowaniu w dokumentacji medycznej.

Dokumentacja przy zastosowaniu przymusu bezpośredniego:

• zawiadomienie o zastosowaniu przymusu bezpośredniego na podstawie art.18 ust. 6 ustawy o OZP

• karta przebiegu unieruchomienia lub izolacji

• dane pacjenta

• powód zastosowania przymusu

• rodzaj unieruchomienia

• czas trwania (początek, przedłużeni, koniec, kto zleca)

• obserwacja co 15 min. wg. kodów (również w czasie snu)

Przymus bezpośredni (art.18)

• Pielęgniarka w czasie tej kontroli:

• ocenia prawidłowość unieruchomienia; pasy, kaftan

• zapewnia krótkotrwałe uwolnienie; nie rzadziej niż 4 godziny

• Wystąpienie zagrożenia życia, zdrowia - powiadomienie lekarza

• Informacja o zastosowaniu przymusu (dokładny opis stanu somatycznego oraz psychicznego) - w raporcie pielęgniarskim

Zadania pielęgniarek wynikające z Ustawy

• Prowadzenie dokumentacji medycznej w przypadku zastosowania przymusu bezpośredniego wobec chorego

• Ułatwianie kontaktu z rodziną (nieutrudnianie)

• Informowanie pacjenta o jego prawach (upoważniony lekarz, ale z ustawy o zawodzie pielęgniarki art.20 pkt.1;2)

• Zachowanie w tajemnicy wszystkich informacji uzyskanych w trakcie leczenia

• Przestrzeganie praw pacjenta

• Zapewnienie choremu najlepszej opieki i wszechstronnej pomocy

• Niekontrolowanie korespondencji

• Promocja zdrowia

• Kształtowanie właściwych postaw społecznych wobec chorych psychicznie

• Zapewnienie intymności

• Edukacja chorego i jego rodziny

• Informowanie pacjenta o sposobach i metodach leczenia (upoważniony lekarz, ale pielęgniarka w zakresie koniecznym do sprawowania opieki pielęgniarskiej)

• Terapia zajęciowa

• Informowanie o możliwościach korzystania z pomocy w zakładach opieki psychiatrycznej

• Prowadzenie pogadanek z oświaty zdrowotnej

• Umożliwienie pacjentowi korzystanie z telefonu

• Umożliwienie choremu dostępu do opieki duszpasterskiej

• Informowanie o sposobach i metodach pielęgnacji

• Informowanie o przewidywanych badaniach

Zaburzenia psychoorganiczne (E. Bleuler)

• Zaburzenia na tle organicznym w wyniku zmian morfologicznych tkanki nerwowej (zanik, uszkodzenie) spowodowane czynnikami toksycznymi (alkohol, siarczek i tlenek węgla, leki psychotropowe, winkrystyna), infekcyjnymi (zapalenie mózgu i opon mózgowych), naczyniowymi (niedotlenienie i trwałe uszkodzenie tkanek), mechanicznymi (urazy mózgu).

• Dwie podstawowe postacie zaburzeń:

• otępienna z charakterystycznymi cechami: upośledzenie zdolności logicznego myślenia, zaburzenia zapamiętywania, obniżenie lub brak krytycyzmu związane z obniżeniem sprawności intelektualnej, bardziej lub mniej wyraźna chwiejność emocjonalna

• charakteropatyczna w której dominują zaburzenia procesów emocjonalno-popędowych (uczuć, woli) oraz zdolności ukierunkowania, integracji i kontroli działania. Obraz kliniczny podobny jak w psychopatii (zaburzenia charakteru uwarunkowane czynnikami dziedziczno-konstytucjonalnymi), różnica dotyczy etiopatogenezy

• Otępienie - zespół objawów z wyraźnym upośledzeniem funkcji poznawczych co jest przyczyną zaburzonego funkcjonowania społecznego.

• Schorzenia w przebiegu których występuje otępienne:

• choroby o.u.n. o etiologii zwyrodnieniowej: pierwotnej (objawy otępienia występują bez żadnego związku przyczynowego z innym procesem chorobowym): Alzheimera, Huntingtona, Picka oraz wtórnej (otępienie objawem innego procesu chorobowego): choroba Creutzfelda - Jakoba, encefalopatia wirusowa, kiła o.u.n., miażdżyca naczyń mózgowych, padaczka

• choroby metaboliczne: niedoczynność tarczycy, cukrzyca wieku dojrzałego, niedobór witaminy B₁₂, zaburzenia gospodarki elektrolitów, hyponatremia

• Choroba Alzheimera - postępujące otępienie w wyniku procesu zwyrodnieniowego OUN o niejasnej etiologii (duże znaczenie czynników genetycznych). Dwa typy:

• o wczesnym początku przed 65r.ż. - burzliwy przebieg, szybki postęp

• o późnym początku po 65r.ż. - przebieg łagodniejszy, bez krańcowego zniedołężnienia

W obu typach te same zmiany anatomopatologiczne: zmniejszenie masy i objętości mózgu (płatów czołowych, skroniowych i ciemieniowych); największe zmiany w okolicach kojarzeniowych (interpretacja bodźców) kory, jądrze Maynerta (źródło neuronów Ach) oraz miejscu sinawym (źródło NA); płytki starcze (sferyczne twory z amyloidowym jądrem, otoczone włóknami nerwowymi i komórkami glejowymi; zwłóknienia neurofibrylarne (skręcone włókna wewnątrz neuronów - neurofibrylle zawierające duże ilości glinu)

Hipotezy tłumaczące zmiany występujące w chorobie Alzheimera

zakaźna (czynnik zbliżony w charakterze do występującego w chorobie Creutzfelda - Jakoba)

toksyczna (udział glinu w patogenezie choroby)

Immunologiczna (występowanie w płytkach amylojdowych dużej ilości IgG)

niedoborowa (brak swoistego czynnika wzrostu dla komórek nerwowych)

Podczas choroby Alzheimera następuje stopniowe obumieranie komórek nerwowych w 3 etapach rozwoju:

• zaburzenia pamięci krótkotrwałej, zaburzenia orientacji przestrzennej, agnozja topograficzna, złe funkcjonowanie w nowych sytuacjach, zanikanie spontaniczności i inicjatywy

• zespół 4 A: amnezja (krótko i długoterminowa), afazja (czuciowa, globalna), agnozja, apraksja

• etap schyłkowy: całkowita dezorientacja pamięci, funkcji motorycznych, zmiany osobowości, prymitywne odruchy - ssanie, chwytanie; zanieczyszczanie się.

• Nie istnieje leczenie przyczynowe tego schorzenia

Pielęgnowanie w zaburzeniach psychoorganicznych

• Zapewnić obecność pielęgniarki w dzień i w nocy, uspokajać, tworzyć atmosferę bezpieczeństwa, pamiętać o przedstawianiu się, przypominaniu o swojej obecności

• Starać się uprzedzać chorego o zaplanowanych zabiegach tuż przed ich realizacją

• Dobrze jest utrzymywać niewerbalny kontakt z pacjentem, gdyż słowa nie zawsze docierają do pacjenta, czynności przy łóżku wykonywać cicho, bez pośpiechu

• Korygować błędną orientację w czasie i przestrzeni, zachować stały rozkład dnia

• Sprawować opiekę przy pomocy osób działających uspokajająco na chorego

• Zmianę łóżka czy sali ograniczyć tylko do sytuacji koniecznych

• Zapewnić dobre oświetlenie sali, w nocy łagodne, nie rzucające cieni przedmiotów

• Zabezpieczyć pacjenta pobudzonego przed urazami, wypadnięciem z łóżka

• Pielęgnować chorego leżącego zgodnie z zasadami profilaktyki odparzeń i odleżyn

• Zapobiegać wypełnieniu pęcherza, zaparciom, odwodnieniu, dbać o czystość bielizny

• Z otoczenia chorego usunąć zbędne przedmioty za jego wiedzą, utrzymywać porządek

• Okazywać cierpliwość, zrozumienie, w razie potrzeby wielokrotnie powtarzać polecenia

• W razie potrzeby pomagać w jedzeniu, utrzymaniu higieny jamy ustnej i skóry

• Chronić pacjenta przed nierozważnymi poczynaniami, przeciwdziałać zakażeniom, urazom

• Aktywizować chorego do udziału w zajęciach, zachęcać do samodzielności, podtrzymywać jego poczucie przydatności, poprzez powierzanie drobnych obowiązków

• Dbać o wygląd zewnętrzny pacjenta, zapewnić właściwe warunki odpoczynku

• Uczestniczyć w terapii farmakologicznej (leki nootropowe i poprawiające krążenie mózgowe)

Pielęgnowanie chorych uzależnionych od substancji psychoaktywnych

Uzależnienie - definicja, uwarunkowania

• Uzależnienie wg WHO to stan psychiczny a niekiedy fizyczny, wynikający z interakcji między żywym organizmem a przyjmowanym środkiem, który charakteryzują zmiany zachowania i inne reakcje np. konieczność przyjmowania danej substancji w sposób ciągły lub okresowy w celu doświadczenia jego wpływu na psychikę lub uniknięcia przykrych objawów towarzyszących nie przyjmowaniu danego środka

• Uwarunkowania przyczynowe przyjmowania środków psychoaktywnych:

• biologiczne - osobnicze właściwości, wyrażające się szybkością wytwarzania tolerancji (natura genetyczna, różnice rasowe)

• psychologiczne - zaburzone układy rodzinne i społeczne, pragnienie akceptacji, chęć odreagowania, przeciwdziałanie złemu samopoczuciu, młodzieńcze kryzysy tożsamości, manifestacja niezależności, bunt przeciw normom, agresja wobec osób znaczących

• społeczne - młodzieżowe mody, nacisk grupy, działania represyjne rodziców, szkoły

• ekonomiczne - legalność pozyskiwania środków, cena

• kulturowe - determinują wybór środka odurzającego

• Substancje psychoaktywne, które mogą powodować uzależnienie:

• alkohol, tytoń, kokaina

• leki nasenne i uspokajające

• opiaty (pochodne opium, morfiny, kodeiny, środki syntetyczne)

• konopie indyjskie(marihuana, haszysz, cannabis)

• substancje stymulujące (amfetamina)

• lotne substancje w klejach oraz lotne rozpuszczalniki (aceton)

• substancje halucynogenne (LSD, meskalina)

Kryteria kliniczne uzależnienia wg ICD-X

• Silne pragnienie lub przymus przyjmowania substancji

• Utrata kontroli nad przyjmowaniem substancji

• Objawy zespołu abstynencyjnego

• Zmiany tolerancji

• Zmiana zainteresowań, zwiększenie ilości czasu na zdobywanie, przyjmowanie lub odwracanie działania substancji

• Przyjmowanie substancji mimo wyraźnych dowodów na szkodliwość tego następstw

• Aby rozpoznać uzależnienie, należy stwierdzić u chorego minimum 3 z podanych wyżej objawów, które występowały łącznie przez pewien okres w ciągu ostatniego roku.

Śmiertelność w ostrych zatruciach alkoholem etylowym dochodzi do 2,5 %, a parokrotnie wzrasta w przypadkach tzw. zatruć mieszanych (np. alkohol + leki). W przypadkach zatruć alkoholami niekonsumpcyjnymi śmiertelność przekracza 20%.

Leczenie osób uzależnionych od alkoholu

• Detoksykacja - „uporządkowanie” spraw związanych ze stanem somatycznym i psychicznym (usunięcie zaburzeń w gospodarce wodno-elektrolitowej, uzupełnienie niedoborów żywieniowych i witaminowych, usunięcie objawów zespołu abstynencyjnego)

• Psychoterapia w III etapach: rozbijanie tzw. kręgu zaprzeczeń, motywowanie do abstynencji, doprowadzenie do myślenia na trzeźwo.

• Realizowane cele:

• przyswojenie wiedzy na temat: substancji psychoaktywnych i objawów uzależnienia, związku między używaniem a negatywnymi skutkami, spowodowanych alkoholem zaburzeń procesów myślowych, których następstwem są niewłaściwe wnioski i decyzje,fałszywego obrazu życia z alkoholem mimo strat, konieczności naprawienia szkód, odpowiedzialności za przebieg zdrowienia

• „porządkowanie” życia uczuciowego: nauka rozpoznawania i wyrażania własnych uczuć, uzyskanie świadomości, że niektóre stany emocjonalne mogą zwiększać ryzyko picia oraz że osłabione związki emocjonalne z bliskimi utrudniają pozytywny wpływ tych osób na chorego

• „porządkowanie” życia duchowego: zrozumienie czym jest duchowość i odróżnienie jej od religijności, weryfikacja systemu wartości, budowa pozytywnej wizji siebie i dalszego życia

• weryfikacja zachowań: znalezienie zależności między piciem a własnymi zachowaniami, uświadomienie, że niektóre zachowania pociągają picie, oraz że konieczna jest ich modyfikacja

• „porządkowanie” relacji społecznych: nabycie umiejętności lepszego komunikowania, przebudowa relacji z otoczeniem, budowa związków z niepijącymi, nabycie umiejętności korzystania z pomocy innych i rozpoznawania sytuacji zagrażających powrotem do picia

• Farmakoterapia

• akamprozat (Campral), Naltrekson

Zespół abstynencyjny

• Początek - 3-6 h po ostatnim wypiciu, w wyniku zmniejszenia stężenia etanolu we krwi, „biochemicznym głodem” komórek dla których alkohol stał się metabolitem

• Objawy: nudności, wymioty, bóle głowy, drżenie ciała, pocenie się, niepokój, lęk, kołatania serca, spadek lub wzrost ciśnienia krwi, bezsenność

• Czas trwania - 5-7 dni

• Powikłania zespołu abstynencyjnego: majaczenie drżenne, ostra halucynoza psychoza Korsakowa, paranoja alkoholowa, depresje, padaczka alkoholowa

• Niepowikłany: duże ilości płynów, tiamina, kwas foliowy, środki uspokajające

• Powikłany: śmiertelność ok. 10%, bezwzględne wskazanie do hospitalizacji

Zespół abstynencyjny - postępowanie

• podawanie płynów, witamin, dieta bogato energetyczna

• pomieszczenia jasne, przestronne, wolne od niepotrzebnych przedmiotów

• pacjent bezsilny wobec objawów, potrzebuje pomocy, oparcia - nie prawić kazań

• dezorientacja - pomoc w uprzytomnieniu położenia (w miarę możliwości)

• silne drżenie uniemożliwiające pracę rąk - pomoc przy spożywaniu posiłków

• pobudzenie - na ogół w stanie ostrym dąży, by pacjent zasnął (podanie leków, unieruchomienie)

• obserwacja, uspokajanie, wytwarzanie niezagrażającej, podtrzymującej atmosfery

Pielęgniarka wobec pacjenta z ZZA

• nie okazywać wyższości, wyzbyć się niechęci i uprzedzeń

• nie moralizować, piętnować, wytykać błędnego postępowania

• działanie pielęgniarki taktowne, uspokajające, wspierające

• postawa niwelująca u chorego poczucie beznadziejności, winy, obawy i strachu

• zachowanie naturalne w wyrazie twarzy, głosie

• wykazać cierpliwość, gotowość do słuchania, konsekwencję, stanowczość

• umieć znaleźć czas na indywidualną rozmowę, jeśli chory tego potrzebuje, ale pamiętać że jest się „zawodowym” a nie osobistym przyjacielem pacjenta (uspołecznianie)

• zachęcać do dbania o własny wygląd i porządek w otoczeniu

• pacjent potrzebuje pomocy w zrozumieniu swego postępowania i rozpoznaniu problemu alkoholowego, pielęgniarka zachęca do wysiłku i leczenia

• akceptacja jako jednostki a nie jako alkoholika istotna dla pacjenta - pielęgniarka powinna dostrzegać pozytywne zachowania chorego, doceniać, dowartościowywać a w przypadku zaniedbań - upominać, karać

• nie okazywać litości, kontrolować abstynencje

• wykazać czujność, ostrożność, zdolność obserwowania (szczerość zamiarów pacjenta)

• pamiętać o możliwości występowania myśli samobójczych w stanach depresyjnych

• własny przykład

• spory rozstrzygać po przeanalizowaniu sytuacji przez społeczność terapeutyczna

Pielęgnowanie chorych z zaburzeniami nerwicowymi związanymi ze stresem i pod postacią somatyczną

Zaburzenia nerwicowe związane ze stresem i pod postacią somatyczną

• Przebiegają jako:

• Zaburzenia lękowe w postaci fobii

• Zaburzenia lękowe uogólnione i napadowe

• Zespół natręctw

• Reakcja na ciężki stres i zaburzenia adaptacyjne

• Zaburzenia dysocjacyjne

• Zaburzenia występujące pod postacią somatyczną

Lęk w zaburzeniach psychicznych

• Lęk to stan emocjonalny o charakterze negatywnym, związany z reakcją unikania zjawisk trudnych do zaakceptowania, któremu towarzyszą dokuczliwe objawy somatyczne.

• Lęk normalną i prawidłową reakcja na stres, staje się patologią wówczas, kiedy nie jest proporcjonalny do natężenia stresu, trwa po jego ustąpieniu bądź pojawia się bez współistnienia czynnika stresogennego (formy patologicznego lęku u 16% populacji)

• Przyczyny:

• predyspozycje genetyczne

• wydarzenia traumatyczne w dzieciństwie i bezpośrednio - w wyniku stresogennych wydarzeń życiowych

• Zaburzenia lękowe różnią się od siebie czasem trwania, nasileniem i treścią przeżyć:

• uogólnione: przewlekły (> 6 miesięcy), o charakterze nieokreślonych obaw, wolnopłynący, złe przeczucia co do przyszłości, zamartwianie się zaburzenia snu, wyczerpanie, napięcie mięśni, drżenia, tachykardia, pocenie się; występuje u 2-5% ludzi, częściej u kobiet

• napadowe: nagłe, niezwiązane z żadną okolicznością ataki maksymalnego lęku, spłycenie oddechu, strach przed śmiercią, „zwariowaniem”, utrata kontroli nad sobą, potrzeba ucieczki niezależnie od konsekwencji; początek choroby w młodości, występowanie u 1,5-3,5% populacji

• w postaci fobii: lęk przeżywany w określonych sytuacjach, lub po zetknięciu z określonymi przedmiotami, objawy wegetatywne, lęk antycypacyjny; agorafobia, klaustrofobia, akrofobia (wysokości), mizofobia (przed brudem), nozofobia (chorobą), fobie społeczne

Postępowanie pielęgniarki wobec chorego z lękiem

• Obserwacja narastania niepokoju chorego, pogarszania się jego samopoczucia

• objawy nasilania lęku: niemożność koncentracji, przerywanie rozmowy, zbędne ruchy, wstawanie, chodzenie, manipulowanie przedmiotami, pocieranie części twarzy

• objawy silnego lęku: bladość, silne napięcie mięśni, czasem drżenie ciała, źrenice rozszerzone, oddech i tętno przyspieszone

• objawy ze strony układu autonomicznego: kołatanie serca lub ucisk w jego okolicy, ściskanie w gardle, skurcze żołądka, jelit, nudności, biegunka częste oddawanie moczu

• Wiedza pielęgniarki - lęku nie da się choremu wyperswadować

• Bezpieczeństwo - zainteresowanie się „drobiazgami”(nie bagatelizować)

• Pomoc w rozładowaniu lęku przez obecność przy chorym, życzliwość, serdeczność

• Autentyczność pielęgniarki; „maska”, udawanie zwiększa obawy chorego

• Redukcja własnego lęku, opanowanie, umiejętność działania w sytuacjach nagłych

• Zachęcanie pacjenta do aktywności, udziału w zajęciach, psychoterapii

• Psychologiczne wyposażenie pacjenta w tabletkę (placebo) w razie szybkiego przeciwdziałania ewentualnym napadom lękowym

• Uczenie chorego radzenia sobie w sytuacjach kryzysowych i przerywania napadów lęku

• oddychanie przy zastosowaniu papierowej torebki

• położenie się w zacisznym miejscu, rozluźnienie mięśni

• Zapewnienie pacjenta o stałej gotowości do udzielenia wszelkiej pomocy

• Czuwanie w czasie snu chorego

• Udział pielęgniarki w farmakoterapii

Zaburzenia występujące pod postacią somatyczną

• Polegają na przeżywaniu cierpienia psychicznego pod postacią dolegliwości fizycznych.

• Do głównych cech tego zaburzenia zalicza się:

• Nie ma podstaw do stwierdzenie ciężkich zaburzeń fizycznych, na które wskazują skargi pacjenta

• Pacjent nie ma kontroli nad objawami somatycznymi

• Nadmiernie koncentruje się na sprawach zdrowia

• Występowanie związku po między czynnikami psychologicznymi, a wystąpieniem zaburzenia

• Do tych zaburzeń zalicza się:

• Zaburzenia somatyzacyjne

• Zaburzenia hipochondryczne

• Zaburzenia wegetatywne pod postacią somatyczną

• Uporczywe bóle psychogenne

• Objawy psychiczne tych zaburzeń:

• Nadmierne zaabsorbowanie sprawami zdrowia

• Czujna obserwacja funkcjonowania narządów własnego ciała

• Poczucie choroby fizycznej

• Odgrywanie roli chorego i zwracanie na siebie uwagi odnośnie stanu zdrowia

Zespół natręctw

• Zespół natręctw inaczej zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne.

• Charakteryzuje się uporczywymi, nawracającymi myślami natrętnymi (obsesjami) lub/oraz czynnościami natrętnymi (kompulsjami)

• Myśli natrętne - to idee, wyobrażenia lub impulsy do działania, które pojawiają się w świadomości w sposób stereotypowy, nieomal zawsze przeżywane w sposób przykry co wzbudza przeciw pacjenta. Chociaż pojawiają się bez woli uważane są za własne myśli.

• Czynności przymusowe - to stereotypowe i wielokrotnie powtarzane zachowanie mające zapobiegać jakimś mało prawdopodobnym wydarzeniom, które według obaw pacjenta mogłyby nastąpić, gdyby zaniechał wykonania tych czynności.

Reakcja na ciężki stres i zaburzenia adaptacyjne

• Zespół stresu pourazowego (reakcja na ciężki stres) - to krótkotrwałe zaburzenie doświadczone podczas lub bezpośrednio przed urazem (psychicznym), trwa co najmniej dwa dni po urazie, jeżeli trwa powyżej miesiąca i występują przy najmniej 3 objawy z poniższych potwierdza to reakcję na ciężki stres.

• Poczucie odrętwienia emocjonalnego

• Zmniejszenie czujności w stosunku do otoczenia

• Derealizacja i depersonalizacja

• Amnezja obejmująca okoliczności urazu

• Inne objawy zespół stresu pourazowego:

• zawężenie uwagi

• złość

• rozpacz, poczucie beznadziejności

• smutek

• Wpływ niektórych czynników na wystąpienie zespołu pourazowego:

• osobowość - silny lub słaby obraz własnego ja, optymizm lub pesymizm, szeroki zakres mechanizmów obronnych

• wsparcie społeczne lub religijne

• istnienie lub nieobecność zaburzeń psychicznych w wywiadzie

Reakcja na ciężki stres i zaburzenia adaptacyjne

• Zaburzenia adaptacyjne jako reakcja na stresor - pojawia się 1-3 miesięcy po zadziałaniu stresora, oprócz charakterystycznych objawów reakcji na stres występuje znaczne upośledzenie funkcjonowania społecznego i zawodowego.

• Zaburzenia adaptacyjne podzielono na:

• Krótką reakcję depresyjną

• Przedłużoną reakcję depresyjną

• Lękowo - depresyjną

• Z zaburzeniami innych emocji

• Z zaburzeniami zachowania

• Mieszane z zaburzeniami zachowania i emocji

Terapia zaburzeń nerwicowych

• Farmakoterapia: benzodiazepiny zwykle krótkoterminowo, leki przeciwdepresyjne, buspiron, beta-blokery, moklobemid (w leczeniu fobii społecznych)

• Psychoterapia: wsparcie udzielane osobiście, porady i uczenie rozwiązywania problemu, psychoterapia poznawczo-behawioralna, terapia zorientowana na wgląd, techniki radzenia sobie ze stresem (relaksacja, ćwiczenia oddechowe, rozluźniające)

Zasady kontaktu z chorym

• Działania zmierzające do nawiązania dobrego kontaktu, który należy rozumieć jako:

• zaspokojenie potrzeb zależnościowych - okazanie choremu zrozumienia dla jego dolegliwości i problemów oraz zapewnienie go o możliwości terapii

• wzmocnienie poczucia bezpieczeństwa - zapewnienie pacjenta, iż objawy jego choroby nie zagrażają bezpośrednio jego życiu i zdrowiu

• okazywanie zrozumienia dla dolegliwości pacjenta i uwalnianie go z poczucia winy związanej z niesprawnością poprzez przekonywanie, ze problemy chorego wynikają z działania nieświadomych mechanizmów, na które nikt nie ma bezpośredniego wpływu

Postępowanie wobec chorego z zaburzeniami nerwicowymi

• Psychoterapia zasadniczą metodą leczenia, jej celem jest:

• poznanie przez pacjenta społecznych i emocjonalnych przyczyn cierpienia

• zrozumienie związku pomiędzy własnym postępowaniem, uczuciami, myślami, określonymi wydarzeniami, a występującymi u chorego objawami nerwicy

• usunięcie objawów nerwicy

• zmiana zachowań, która pozwalałaby zaspokajać naturalne a nie nerwicowe potrzeby

• uzyskanie wglądu co oznacza głębokie zrozumienie problemów, pozytywne uczucia w pracy nad sobą,chęć działania w celu zmiany lub akceptacji siebie

• Postawa pielęgniarki

• zachęcanie pacjenta do wysiłku, zapewnianie, że mimo trudnej, obciążającej psychikę pracy nad sobą, osiągnięcie celu jest możliwe

• mobilizowanie do brania odpowiedzialności za własny rozwój, wyzwalanie inicjatywy pacjenta, poczucia odrębności

• okazanie szacunku, zrozumienia, akceptacji podejmowanych przez pacjenta działań i ich skutków (bez zbytniej ingerencji w jego życie)

• tworzenie sytuacji społecznych, które umożliwiają uczenie się samodzielności, pomagają w usuwaniu neurotycznych hamulców, odwracanie uwagi pacjenta od objawów

• uczciwość w postępowaniu i informowaniu minimalizuje ryzyko rozczarowań

• autentyczne zainteresowanie, nie z obowiązku oraz empatia

• wzmacnianie poczucia własnej wartości, zauważać i nagradzać zachowania normalne

• wyjaśnianie, że dolegliwości nie wynikają z choroby fizycznej, ale są uwarunkowane czynnikami psychicznymi i dlatego, współpraca z pielęgniarką jest bardzo istotna

• edukowanie rodziny co do istoty zaburzeń i sposobie postępowania z chorym

Zaburzenia odżywiania

Zaburzenia odżywiania - w ich powstawaniu istotne znaczenie ma sfera przeżyć emocjonalnych, sytuacja rodzinna i uwarunkowania kulturowe i biologiczne

• jadłowstręt (anorexia) - nadmierne, zagrażające życiu wychudzenie wynikające z silnego lęku przed przytyciem i świadome działania prowadzące do redukowania wagi ciała; dotyczy najczęściej dziewcząt i młodych kobiet (12-18 r.ż.)

• żarłoczność (bulimia) - okresowe napady obżarstwa, po których następuje dążenie do szybkiego zmniejszenia masy ciała przez wywoływanie wymiotów, nadużywanie środków moczopędnych i przeczyszczających; występuje głównie u kobiet

Postępowanie pielęgniarki

• Anorexia

• nawiązanie kontaktu i rozmowa, pomimo trudności - pacjentka nie ma poczucia choroby, nie dostrzega swego wyniszczenia, nie prosi o pomoc a nawet ją odrzuca

• zachęcanie chorej do jedzenia, nie zrażanie się jej brakiem motywacji do leczenia, wykrętami, oszustwami; nie moralizować, ale zdobywać zaufanie okazywaniem ciepła i zrozumienia

• wyjaśnianie pacjentce szczegółów programu modyfikacji własnego zachowania (koncentrowanie się na problemach emocjonalnych, a nie na jedzeniu)

• przy współpracy z dietetyczką zapewnienie odpowiedniej, urozmaiconej diety

• towarzyszenie w czasie posiłku, udzielanie wsparcia, obserwowanie (także po posiłku)

• dokumentowanie spożywanych posiłków i wypróżnień, codzienne ważenie

• jeśli stan chorej poprawia się - omawianie uczuć związanych z silnym lękiem przed utyciem

• jeżeli pacjentka odmawia lub nie może jeść - rozważenie możliwości odżywiania przez sondę

• kontakt z rodziną, zrozumienie niepokoju, uświadomienie, że jest to choroba a nie „złe zachowanie”

• Bulimia

• nawiązanie kontaktu znacznie łatwiejsze - pacjentka wykazuje pełny krytycyzm wobec problemu oraz przyczyn zaburzeń somatycznych wywołanych „zabiegami odchudzającymi” (zaburzenia elektrolitowe, rytmu serca, osłabienie mięśni, objawy tężyczkowe, napady drgawkowe)

• okazanie zrozumienia dla cierpienia pacjentki, przygnębienia, silnego poczucia choroby

• taktowne postępowanie pielęgniarki, umożliwiające pacjentce poradzenie sobie z poczuciem wstydu i skrępowania, w rozmowie - nieokazywanie zdziwienia wobec ujawnianych, często szokujących szczegółów postępowania oraz nieocenianie

• zaspokajanie potrzeby życzliwości, akceptacji, zaufania, oparcia

Pielęgnowanie chorych ze schizofrenią, zaburzeniami schizoafektywnymi oraz urojeniowymi

Schizofrenia

Grupa psychoz o niejasnej etiologii, których wspólną cechą jest dezintegracja osobowości chorego o charakterze ograniczeń lub zupełnej utraty wzajemnej spójności, harmonii i dostosowania poszczególnych czynności psychicznych (myślenia, uczuciowości, działań)

• Eugeniusz Bleuler twórcą terminu (gr. schizo -rozszczepiam, phren-rozum)

• Rozpowszechnienie schizofrenii w granicach 0,2-2 % populacji ogólnej, wczesny początek, przewlekły przebieg, u 25% chorych niepomyślne następstwa

• Schizofrenia paranoidalna (objawy luźno powiązanych ze sobą urojeń ksobnych,
  prześladowczych, hipochondrycznych, omamy, lęk, natłok myśli, dezorganizacja)

• Schizofrenia katatoniczna

• hiperkinetyczna (pobudzenie psychoruchowe,

• dziwaczne zachowanie, agresja)

• hipokinetyczna (zahamowanie, obojętność,

negatywizm, osłupienie)

• Schizofrenia hebefreniczna (rozkojarzenie, myślenia, utrata poczucia dystansu, bezczelność, błazeństwo, zmienne reakcje emocjonalne)

• Schizofrenia prosta (obojętność, utrata zainteresowań, nieczułość, zaniedbywanie obowiązków, niedbanie o własny wygląd)

Zaburzenia schizoafektywne

• Ta grupa psychoz została wyodrębniona ze względu na występowanie pewnych nie ostrości po między podziałami psychoz na schizofreniczne i afektywne

• Jako przyczyny wskazuje się mieszany wpływ czynników patogenetycznych przypisywanych zaburzeniom schizofrenicznym i afektywnym.

• Do objawów schorzenia należą m.in.:

• Występowanie zaburzeń afektywnych o umiarkowanym lub ciężkim przebiegu

• Występowanie objawów (objawu) takich jak w schizofrenii

• Objawy powinny występować jednocześnie przez cały epizod zaburzenia lub jego część

Zaburzenia schizoafektywne

• Postacie:

• maniakalna

• depresyjna

• mieszana

Psychozy urojeniowe

Grupa psychoz, w których obrazie klinicznym dominuje obecność urojeń

• Psychozy parafreniczne

• Przewlekła endogenna parafrenia (po 45 r.ż.; 1% populacji psychicznie chorych)

• logiczne, usystematyzowane urojenia o treści prześladowczej

• omamy węchowe, smakowe, słuchowe (obłęd z omamami - rozmowy na temat chorego)

• osobowość chorych, świadomość, życie uczuciowe bez zaburzeń

• leki przeciwpsychotyczne - przebieg łagodniejszy

• Psychozy parafreniczne

• Zespoły parafreniczne egzogenne o ostrym przebiegu na tle infekcyjnym i toksycznym (zakażenia, alkohol, narkotyki) lub w przebiegu chorób somatycznych (niewydolność krążenia)

• halucynacje i urojenia prześladowcze z silnym lękiem i zachowaną świadomością

• leczenie przyczynowe (antybiotyki, postępowanie odtruwające)

• Paranoje i reakcje paranoiczne

• Paranoja prawdziwa - uwarunkowana biologicznie przy niewielkim wpływie czynników psychologicznych (rzadko: 0,1-0,3% leczonych, średni wiek, częściej u kobiet)

• usystematyzowane urojenia prześladowcze, zazdrości, wynalazcze, reformatorskie

• omamy nie występują, struktura osobowości niezaburzona

• Zespoły paranoiczne powstają w wyniku:

• działania czynników psychogennych sprzyjających rozwojowi choroby i wyzwalających reakcje paranoiczne: patologia więzi rodzinnych, brak poczucia bezpieczeństwa i zaufania do innych, frustracja, agresja, zniekształcony obraz świata, podejrzliwość, nieufność, nienawiść

• uszkodzeń OUN np. padaczki

• nadużywania substancji psychoaktywnych np. kokainy

Zasady kontaktu z chorym psychotycznym

• Działania zmierzające do uzyskania przez pacjenta nawet bardzo niedoskonałej integracji psychicznej poprzez:

• akceptowanie „słabości psychicznej”, bezradności i dekompensacji, traktując je jako niezawinione przez pacjenta objawy choroby

• wzmacnianie poczucia bezpieczeństwa, ukazując możliwości pomocy i podkreślając mocne strony chorego

• uporządkowanie i strukturowanie sytuacji pacjenta, służąc pomocą w rozwiązaniu doraźnych problemów, określając możliwości udzielania pomocy

• Jeżeli wpływ pielęgniarki może mieć znaczenie, należy nakłaniać chorego, aby odłożył podejmowanie ważnych decyzji, aż dolegliwości chorobowe przeminą

• Wspierać chorego poprzez towarzyszenie mu w cierpieniu, pomimo, że kontakt może być trudny i nierzadko męczący

• Uważnie i ze zrozumieniem słuchać, nie bagatelizować narzekań pacjenta, nie „wyłączać” się emocjonalnie, gdy sądzimy, że wielokrotnie powtarza to samo

• Poważnie traktować wypowiedzi wskazujące na tendencje samobójcze

Pielęgnowanie pacjentów w psychozach schizofrenicznych i urojeniowych

• Zapewnienie bezpieczeństwa ze względu na ryzyko wystąpienia stanów nagłych

• Nawiązanie i dbanie o dobry kontakt z pacjentem w atmosferze zaufania

• Postępowanie wobec pacjenta z autyzmem zgodne z wiedzą o naturze choroby

• właściwy stosunek emocjonalny - otwartość, serdeczność, ciepło pielęgniarki

• rozumienie zapatrzenia w siebie, obojętności wobec otoczenia - cierpliwość

• nawiązywanie kontaktu poprzez obecność, jeżeli kontakt sławny niemożliwy

• pogłębianie kontaktu bez uzależniania pacjenta - przeszkoda w samodzielności

• rozpoznawanie problemów i motywów postępowania chorego

• Zainteresowanie chorym i autentyczność postępowania - chorzy bardzo wrażliwi

• Opieka somatyczna w stanach urojeniowych czy osłupieniu katatonicznym

• dbanie o higienę osobistą, wygląd, właściwe ubieranie,

• pomoc przy jedzeniu, regulacja wypróżnień (przeciwdziałanie urojeniom otrucia)

• Rehabilitacja rozpoczynana jak najwcześniej

• zainteresowanie otoczeniem, zajęciami na oddziale, zachęcanie do aktywności

• ułatwianie kontaktów emocjonalnych - rozmowa, kontakt z rodziną

• pozostawienie choremu czasu dla siebie - niewskazany nadmiar opieki

• Zdobycie zaufania wobec nieufności, podejrzliwości, nietolerancyjności chorego

• Atmosfera bezpieczeństwa, gotowość udzielania pomocy-bez narzucania się

• Okazanie zrozumienia wobec urojeń - nie zaprzeczać, nie udowadniać, spokojnie przedstawić własny punkt widzenia, akceptować chorego, ale bez utwierdzania go w patologicznych objawach, nie wyśmiewać urojeń

• Nieodpowiadanie agresją na złośliwości pacjenta i przybieraną postawę wyższości (reakcja obronna pacjentów przed poczuciem inności, niższości) - zachowanie spokoju

• Zachowanie autentyczne, naturalne, bez udawania czy nadmiernej czułostkowości

• Okazać szacunek, nie ośmieszać dziwaczności pacjenta

• Nie dawać obietnic niemożliwych do spełnienia (potęgowanie nieufności pacjenta)

• Aktywizowanie chorego, wypełnianie wolnego czasu zajęciami, które mogą odwracać jego uwagę od przeżyć urojeniowych, wykazanie cierpliwości

• Dbanie o właściwe odżywianie pacjentów z urojeniami otrucia

• Zapewnienie warunków do snu, odpoczynku (obecność pielęgniarki przed zaśnięciem w sytuacjach, kiedy chory boi się prześladowców z zewnątrz, odwrócenie uwagi, rozmowa)

• Obserwacja i przeciwdziałanie zachowaniom agresywnym i czynom impulsywnym pacjentów, które wynikają z ich poczucia zagrożenia powodowanego przez objawy wytwórcze

Organizacja lecznictwa psychiatrycznego

• System psychiatrycznej opieki w naszym kraju oparty jest na założeniach warunkujących skuteczność działania:

• dobrej dostępności i ciągłości opieki

• kompleksowości działań w określonym rejonie obejmujących: świadczenia profilaktyczne, diagnostyczne, leczniczo-rehabilitacyjne i konsultacyjne

• powiązaniu funkcjonalnej i ścisłej koordynacji pracy wszystkich służb psychiatrycznych na danym obszarze objętym ich opieką

• integracji działalności psychiatrycznej opieki zdrowotnej z całym systemem służby zdrowia, a szczególnie z podstawową opieką zdrowotną oraz organizacjami, których działalność może mieć wpływ na stan zdrowia psychicznego populacji

• Podstawowe grupy form opieki nad pacjentem:

• ambulatoryjna

• formy pośrednie (główna funkcja to dostarczanie opieki intensywniejszej niż ambulatoryjna, ale mniej intensywnej niż szpitalna)

• stacjonarna

Opieka ambulatoryjna

• Podstawowe ogniwa opieki ambulatoryjnej:

• poradnie zdrowia psychicznego (PZP)

• dla dorosłych

• w zespołach opieki zdrowotnej (w rejonie)

• przykliniczne, przyszpitalne (grupy chorych, wypisanych z opieki całodobowej np. przyjmujących wymagające monitorowania)

• dla dzieci i młodzieży (do 19 r.ż.)

• poradnie odwykowe

• działalność w obrębie zespołów opieki zdrowotnej

• Poradnie zapewniają ciągłość opieki chorym wymagającym systematycznej i intensywnej farmakoterapii, psychoterapii lub socjoterapii. Dlatego wydzielono grupę opieki czynnej (ok. 30% leczonych). Poradnia zobowiązana jest wobec tych pacjentów do:

• opracowania planu leczenia i zapewnienia systematycznych kontaktów z członkami zespołu terapeutycznego. Wizyta - termin następnego spotkania jeśli się nie zgłasza - list, telefon, odwiedziny w domu

• organizowania czynnej pomocy w sprawach socjalnych i w rozwiązywaniu problemów środowiskowych

• PZP przyjmują osoby ze wszystkimi rodzajami zaburzeń psychicznych (bez skierowania od lekarza).

Formy pośrednie lecznictwa psychiatrycznego

• Oddziały dzienne - prowadzą program usług przez kilka godzin dziennie dla pacjentów dochodzących do oddziału. Wchodzą w skład:

• ZOZ (mieszczą się przy PZP lub oddziałach psychiatrycz. szpitali ogólnych)

• szpitali psychiatrycznych

• Metody leczenia: psychoterapia, farmakoterapia, socjoterapia

• Zalety:

• intensywnego leczenia bez odrywania od rodzinnego środowiska

• ułatwienie adaptacji do środowiska po leczeniu

• większa autonomia chorych niż w oddziałach całodobowych

• Wskazania:

• konieczność obserwacji u osób z podejrzeniem poważnych zaburzeń

• stosowanie metod leczniczych trudnych do przeprowadzenia w domu

• leczenie bez zrywania kontaktu ze środowiskiem domowym

• kontynuowanie intensywnego leczenia po wypisie ze szpitala

• Niewskazane:

• pacjenci niebezpieczni dla siebie i otoczenia

• pacjenci, którzy z innych przyczyn wymagają hospitalizacji

• chorzy, którym dojazd do oddziału zajmuje ponad godzinę

• Podstawa przyjęcia: skierowanie z PZP lub szpitala psychiatrycznego

Oddziały leczenia środowiskowego - samodzielne komórki organizacyjne wchodzące w skład ZOZ ogólnych lub szpitali psychiatrycznych.

• Zadania:

• sprawowanie opieki nad osobami, których stan zdrowia wymaga świadczeń udzielanych w środowisku domowym; są to pacjenci:

• nie wymagający opieki całodobowej, ale ze wskazaniami do stosowania metod leczniczych trudnych do przeprowadzenia ambulatoryjnie

• wymagający kontynuowania leczenia poszpitalnego i rehabilitacji

• nie korzystający dotychczas z pomocy psychiatrycznej wykazujący dolegliwości i objawy psychopatologiczne

• Prowadzą:

• interwencje kryzysowe

• hospitalizację domową

• trening podstaw umiejętności życiowych

• psychoterapię (indywidualna, rodzinna), socjoterapię

• Warunkiem leczenia jest zgoda pacjenta i zamieszkałych z nim osób!

• Przyjmują chorych kierowanych przez lekarzy, instytucje niemedyczne lub zgłaszających się z własnej inicjatywy

Mieszkanie chronione - różne formy okresowego lub stałego pobytu niewielkich grup chorych w przeznaczonych do tego celu mieszkaniach, z dużym zakresem samodzielności i ograniczonym nadzorem personelu.

• Hostele - przeznaczone na ściśle określony pobyt stosunkowo samodzielnych pracujących lub uczących się wymagających pomocy fachowej w warunkach separacji od dotychczasowego środowiska (opieka na ogół kilka godzin dziennie)

• Domy przejściowe - dla chronicznych pacjentów szpitali psychiatrycznych, którzy z powodu niepomyślnego przebiegu choroby utracili podstawowe umiejętności radzenia sobie w życiu (opieka całodobowa)

• Mieszkania grupowe - wynajęte w domach lub blokach, w których chorzy psychicznie na zasadzie dobrowolnego doboru próbują żyć samodzielnie wzajemnie się wspierając, przysposabiając do pracy zarobkowej

• Rodzina zastępcza - chorzy mieszkają na zasadzie współmieszkańców z rodzinami przeszkolonymi w zakresie opieki nad chorym psychicznie, którym pomagają w wykonywaniu czynności domowych lub prowadzeniu np. gospodarstwa. Rodzina otrzymuje wynagrodzenie a chorzy rehabilitują się w naturalnych warunkach społecznych, przejmując prawidłowe wzorce zachowań

Opieka stacjonarna

• W Polsce - ok. 19% ogółu łóżek szpitalnych zlokalizowanych w:

• szpitale psychiatryczne

• kliniki Akademii Medycznych

• Instytut Psychiatrii i Neurologii

• oddziały psychiatryczne przy ZOZ ogólnych

• sanatoria neuropsychiatrii dziecięcej

• oddziały i ośrodki leczenia odwykowego

• ośrodki rehabilitacyjne dla osób uzależnionych i placówki MONAR

• Placówki stacjonarne przyjmują chorych z określonego rejonu. W szpitalach psychiatrycznych rejony są podzielone na tzw. subrejony, obsługiwane przez przydzielone im oddziały subrejonowe. Oddziały specjalistyczne (dla chorych na nerwice, uzależnienie alkoholowe, psychiatrii sądowej itp.) nie są zsubrejonizowane

• Podstawą przyjęcia jest:

• skierowanie lekarskie

• orzeczenie sądu

• w przypadkach nagłych wg. uregulowań prawnych

• Pożądany kierunek rozwoju - zwiększanie liczby oddziałów psychiatrycznych w szpitalach ogólnych i stopniowe zmniejszanie liczby łóżek w szpitalach psychiatrycznych

Elektrowstrząsy (EW)

• Do lecznictwa psychiatrycznego wprowadzone przez Cerlettiego i Bini'ego w 1938r

• Jest metodą terapeutyczną ratującą życie w leczeniu ostrej katatonii oraz zaburzeniach depresyjnych

Mechanizm działania jest podobny do działania leków przeciwdepresyjnych

Sprzęt:

• Konwulsator

• Pulsoksymetr

• Maska tlenowa

• Worek do wentylacji płuc (Ambu) i inny sprzęt anestezjologiczny

Przygotowanie pacjenta do EW:

• przed zabiegiem wykonuje się choremu EEG, EKG

• badanie dna oka

• badanie RTG głowy

• uzyskuje się zgodę na zabieg od pacjenta lub jego przedstawiciela

• informacje o zbiegu przekazuje się w odpowiednim czasie i we właściwy sposób

• w dniu zabiegu chory powinien być na czczo

• w tym dniu nie podaje się leków

• przed zabiegiem chory powinien oddać mocz, zdjąć metalowe przedmioty, protezy, zmyć lakier z paznokci

• poinformować pacjenta, że po zabiegu może być senny i powinien leżeć w łóżku co najmniej dwie godziny

• Wskazania:

• Depresja z objawami psychotycznymi

• Depresja z silnymi myślami i tendencjami samobójczymi

• Osłupienie

• W przypadku leczenia wielolekowego w opanowaniu silnego pobudzenia psychoruchowego w przebiegu depresji

• W katatonii ostrej

• W ostrej manii

• Depresjach lekoopornych

• Złośliwy zespół neuroleptyczny

• Kobiety w ciąży z ciężkimi zaburzeniami psychicznymi

• Przeciwwskazania:

• Wzmożenie ciśnienia wewnątrzczaszkowego

• Świeży zawał serca

• Świeży krwotok wewnątrzczaszkowy

• Duży tętniak mózgu i aorty

• Odklejanie siatkówki

• Guz chromochłonny nadnerczy

• Zakrzepowe zapalenie żył

• Jaskra z zamkniętym kątem przesączania

• Nieskuteczność w czasie poprzednich kuracji lub wystąpienie powikłań

Przebieg leczenia:

• W skład zespołu wykonującego zabieg wchodzi psychiatra, anestezjolog, pielęgniarka.

• Pacjent musi wyrazić zgodę na zabieg chyba, że nie wykonanie zabiegu będzie zagrożeniem życia pacjenta.

• Przy zabiegach jednostronnych elektrodę umieszcza się po stronie półkuli mózgu niedominującej okolicy skroniowo-oczodołowej

• Zabieg przebiega w znieczuleniu dożylnym i zwiotczeniu

• Zastosowany jest oddech wspomagany i monitoring czynności życiowych

• Tlenoterapia

Objawy niepożądane:

• Zaburzenia pamięci, bóle głowy, mięśni

• Zaburzenia rytmu serca

• Związane ze znieczuleniem

• Po zabiegu:

• obserwacja pacjenta

• pacjent powinien leżeć co najmniej dwie godziny w łóżku

• przeciwdziałanie ewentualnym objawom ubocznym zabiegu (zaburzenia pamięci, nudności, wymioty, bóle głowy) są to najczęstsze objawy niepożądane EW

Farmakologia zaburzeń psychicznych; Działania uboczne leków stosowanych w leczeniu zaburzeń psychicznych

Leki stosowane w terapii zaburzeń psychicznych, które działając na OUN wpływają na zmianę stanu psychicznego i zachowania pacjenta.

• podział na podstawie działania klinicznego:

• przeciwpsychotyczne (neuroleptyczne)

• przeciwdepresyjne (tymoleptyczne)

• przeciwlękowe (anksjolityczne)

• stabilizujące nastrój (normotymiczne)

• nasenne (hipnotyczne)

• pobudzające (psychostymulujące)

• nootropowe (geriatryczne)

• przeciwparkinsonowskie

• inne

Leki neuroleptyczne - zastosowanie, przykłady

• schizofrenia:

• leczenie objawów wytwórczych (omamy, urojenia)

• łagodzenie pobudzenia ruchowego

• profilaktyka nawrotów i zaostrzeń (mniejsze dawki w sposób długotrwały)

• leczenie objawów negatywnych schizofrenii

• inne zaburzenia psychiczne:

• mania

• depresja

• psychozy urojeniowe (parafrenia, paranoja)

• psychozy organiczne (wywołane uszkodzeniem struktury OUN)

• psychozy somatyczne (przyczyny pozamózgowe)

• Leki neuroleptyczne - podział

• podział:

• fenotiazyny: chloropromazyna, tiorydazyna, flufenazyna, perazyna

• butyrofenony: haloperidol

• tioksanteny: chloroprotiksen

• benzaminy: sulpiryd

• dibenzoazepiny: klozapina

Leki neuroleptyczne - objawy uboczne

Objawy uboczne nie wymagają odstawienia leku, mogą być korygowane przez optymalizację dawkowania, zachowanie środków ostrożności

• zespół parkinsonowski: hipokinetyczno-hipertoniczny; u około 20% chorych w okresie pierwszych 3 miesięcy leczenia (wzmożone napięcie mięśniowe, spowolnienie, drżenie spoczynkowe i zamiarowe, maskowatość twarzy)

• dyskinezy: występują po kilkunastu miesiącach leczenia (mimowolne, pląsawicze ruchy języka, szczęki lub kończyn)

• dystonie: występują w pierwszych dniach leczenia (nienormalne układanie lub skurcz mięśni głowy, szyi, kończyn lub tułowia)

• akatyzje: występują w ciągu pierwszych kilku miesięcy terapii (poczucie niepokoju, przebieranie nogami, niemożność usiedzenia w miejscu)

• nadmierna sedacja

• spadki ciśnienia krwi, tachykardia

• obwodowe działanie antycholinergiczne (suchość w ustach, zaburzenia akomodacji, zaparcia, zatrzymanie moczu)

• dysfunkcje seksualne, zaburzenia miesiączkowania

• zwiększenie masy ciała

Leki neuroleptyczne - powikłania,

Powikłania mają charakter:

• zdarzeń gwałtownych, dramatycznych (wymagają intensyw. działań ratujących życie)

• objawów przewlekłych skłaniających do zaniechania leczenia neuroleptykami

• złośliwy zespół neuroleptyczny (sztywność mięśniowa, podwyższenie temperatury ciała, bladość, ślinotok, tachykardia, wahania RR, spowolnienie mogące przejść w osłupienie i śpiączkę)

• ośrodkowy zespół antycholinergiczny (pobudzenie, zaburzenia orientacji w czasie i co do własnej osoby, omamy, śpiączka

• zapaść w wyniku spadku ciśnienia krwi

• napady drgawkowe typu grand mal (rzadko)

Leki przeciwdepresyjne - zastosowanie, przykłady

Leczniczy wpływ na chorobowo obniżony nastrój, lęk, zaburzenia napędu psychoruchowego, zaburzenia rytmów biologicznych (inaczej leki tymoleptyczne)

• w leczeniu depresji:

• w chorobie afektywnej jednobiegunowej

• w chorobie afektywnej dwubiegunowej

• profilaktyka choroby afektywnej jednobiegunowej

• depresja w przebiegu schizofrenii

• dystymia

• depresja psychogenna, somatogenna, organiczna

• w leczeniu innych zaburzeń:

• zespól lęku napadowego

• zespół natręctw

• zespół zaburzeń jedzenia

Leki przeciwdepresyjne - zastosowanie, przykłady

• podział:

• trójpierścieniowe: imipramina, amitryptylina, doksepina, klomipramina

• czteropierścieniowe: mianseryna, maprotylina, amoksapina

• selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny: fluoksetyna, fluwoksamina, sertralina

• inhibitory monoaminooksydazy:

• nieselektywne: selegilina

• selektywne: moklobemid

• inne: nefazodon, tianeptyna, wenlafaksyna

Leki tymoleptyczne - objawy uboczne

• trójpierścieniowe:

• antycholinergiczne, sedacja, wegetatywne (hipotonia)

• kardiotoksyczne (arytmie, zmiany w EKG, tachykardia), zwiększenie masy ciała

• neurologiczne (drżenie języka, kończyn górnych, zablokowanie mowy)

• alergiczne (wysypka, zaczerwienie), zmiany w obrazie krwi (leukopenia)

• mogą wywoływać objawy manii u pacjentów z chorobą afekt. dwubiegunową

• SSRI

• nudności, niepokój, bezsenność

• inhibitory MAO

• niepokój, bóle głowy, bezsenność

Leki przeciwlękowe - przykłady

Hamują reakcje psychomotoryczne, emocjonalne i wegetatywne występujące w stanach lęku (inaczej leki anksjolityczne)

• zastosowanie:

• zespoły lękowe

• reakcje stresowe

• zaburzenia psychosomatyczne

• zaburzenia snu

• padaczka

• benzodiazepiny wykazują działanie:

• przeciwlękowe: oksazepam, lorazepam, alprazolam(Xanax)

• miorelaksacyjne: diazepam, medazepam(Rudotel)

• przeciwdrgawkowe: nitrazepam, klonazepam, chlorodiazepoksyd

• nasenne: estazolam, triazolam(Halcion)

• profil działania zrównoważony: temazepam(Signopam)

• inne: buspiron, meprobamat, hydroxyzyna, beta-blokery

Objawy uboczne:

• senność

• zaburzenia pamięci i koncentracji

• spadek łaknienia

• nudności, wymioty

• zamazanie ostrości widzenia

• wydłużony czas reakcji

• zawroty głowy

• depresja ośrodka oddechowego szczególnie u osób starszych

• prawdopodobnie działanie teratogenne

Powikłaniem jest uzależnienie, o którym świadczą następujące objawy:

• wzrost tolerancji, błogostan, euforia po zażyciu leku

• objawy abstynencyjne po odstawieniu leków: nasilenie lęku i niepokoju,bóle głowy, wzmożenie napięcia mięśni

Leki normotymiczne - zastosowanie

• W przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej

• wpływają leczniczo na zaburzenia nastroju i aktywności

• zapobiegają nawrotom zespołów maniakalnych i depresyjnych

• Sole litu:

• Podaje się po zakończeniu fazy depresji przez rok w dawce dobowej 500 - 2000 mg.

• Steżenie terapeutyczne w surowicy krwi wynosi 0,7 - 1,0 mmol na litr.

• Przeciwwskazania do zastosowania litu (niewydolność nerek, uszkodzenie serca i układu krążenia, choroba Addisona, ciąża, zaburzenia gosp. sodu,

• Zachowanie ostrożności zalecane jest u chorych z uszkodzeniem wątroby, miażdżycą, nadciśnieniem. 

objawy uboczne

• Lit

• niedoczynność tarczycy; lit zaburza czynność gruczołu powodując zmniejszenie stężenia hormonów tarczycowych

• lekkie wole, odwracalny wytrzeszcz oczu

• poliuria, zwiększone pragnienie, drżenie rąk, ból głowy

• dolegliwości żołądkowo - jelitowe (nudności, biegunki), wzrost masy ciała

• uczucie zmęczenia, osłabienie mięśni

• objawy ze strony układu sercowo-naczyniowego wywołane przez wypieranie wewnątrzkomórkowego potasu przez jony litu

• zmiany w EKG, arytmie, komorowe zaburzenia rytmu (rzadko)

• leukocytoza, działanie teratogenne

• Zatrucie litem może prowadzić do zgonu, wymaga natychmiastowej interwencji medycznej

• wymioty, biegunka, bóle brzucha, napady drgawkowe,splątanie, śpiączka

Leki normotymiczne - zastosowanie

• Karbamazepina (np. Tegretol) - jest pochodną dibenzodiazepiny, działa przeciwdrgawkowo, ma działanie przeciwbólowe, zmniejsza objawy lęku, depresji, drażliwość i agresywność, działa psychotropowo (poprawia funkcje poznawcze)

• Wskazaniem do stosowania jest m.in. słabe działanie lub nietolerancja litu

Leki normotymiczne - objawy uboczne

• Karbamazepina:

• zawroty, bóle głowy, senność, reakcje skórne (rumień, wysypka)

• nudności, wymioty, leukopenia, hiponatremia, uszkodzenie wątroby

• zaburzenia koordynacji ruchów

Leki normotymiczne - zastosowanie

• Walproiniany (leki przeciw padaczkowe)

• walproinian sodu + kwas walproinowy (Depakine)

• walproinian sodu (Orfinil)

• amid kwasu walproinowego (Depamide)

• walproinian magnezu (Dipromal)

• kwas walproinowy (Convulex)

• Są skuteczniejsze od litu w chorobie dwubiegunowej z częstszą zmianą faz oraz skuteczniejsze w manii niż stanach depresji

Leki normotymiczne - objawy uboczne

• Walproiniany:

• działają hepatotoksyczne

• wywołują trombocytopenię

• bóle głowy

• wypadanie włosów

• zaburzenia dyspeptyczne

• nadmierne uspokojenie

• drżenia mięśniowe

• przyrost masy ciała

Leki normotymiczne - inne

• Leki przeciwpadaczkowe (Lamotrygina, Topiramat)

• Atypowe leki neuroleptyczne (Klozapina, Olanzapina)

Leki nasenne - podział

• pochodne kwasu barbiturowego:

• krótko działające: triopental, metoheksytal (premedykacja w zabiegach elektrowstrząsowych)

• długo działające: cyklobarbital, luminal (leczenie bezsenności)

• pochodne benzodiazepiny

• inne leki

• paraldehyd

• klometiazol (Hemineurin)

• pochodne mocznika

• środki ziołowe: miłek wiosenny, kozłek lekarski

• leki z grupy bromków

 Leki nasenne - podział

Powikłania

• uzależnienie fizyczne i psychiczne

• objawy kumulacji przy zwiększaniu dawki: apatia, zawężenie zainteresowań, zwolnienie toku myślenia

• odstawienie barbituranów powoduje objawy abstynencyjne: bezsenność, brak łaknienia, bóle brzucha, drżenie rąk, zamazanie mowy, obniżenie ciśnienia krwi

Leki pobudzające

Substancje, które pobudzają stan psychiczny, działając głównie na sferę napędu ruchowego

• zastosowanie ograniczone w:

• narkolepsji

• kataleksji

• przykłady:

• leki (kofeina)

• środki odurzające:

• kokaina (nie jest stosowana)

• amfetamina i pochodne (wg niektórych łagodzi działania uboczne neuroleptyków)

• objawy uboczne, powikłania

• bezsenność, niepokój psychoruchowy, lęk

• bóle i zawroty głowy

• wzmożona pobudliwość, drażliwość

• gonitwa myśli i słowotok

• uzależnienie

Leki prokognitywne

Środki farmakologiczne, które poprawiając ukrwienie i metabolizm mózgu wpływają na poprawę samopoczucia, pamięci, koncentracji, spostrzegawczości

• Zastosowanie: zespoły psychoorganiczne o etiologii naczyniowej, zwyrodnieniowej lub urazowej

• Działanie jakim cechują się leki prokognitywne:

• nootropowe

• poprawiające krążenie mózgowe i metabolizm

• poprawiające neuroprzekaźnictwo (np. cholinergiczne)

• hamujące działanie neurodegeneracyjne

• Przykłady:

• Piracetam (Nootropil) jest lekiem nootropowym i poprawiający krążenie i metabolizm

• Cholina (Gliatlin) jest lekiem nootropowym, uczestniczy w biosyntezieneuroprzekaźnika acetylocholiny

• Meklofonoksat (Centrophenoxin) poprawia metabolizm,

• Cynaryzyna (Stugeron) poprawia krążenie mózgowe

• Fizostygmina (inhibitor acetylocholinesterazy Ache-I) wzmacnia neuroprzekaźnictwo cholinergiczne

• Donepezil, riwastigmina, galantamina - leki o podobnym działaniu do fizostygminy (terapia otępienia typu alzheimerowskiego)

• Pirytynol (Enerbol) jest lekiem nootropowym, poprawia metabolizm

• Objawy uboczne:

• niepokój, lęk, drażliwość

• stany pobudzenia psychoruchowego

• zaburzenia snu

Leki przeciwparkinsonowskie

Stosowane pomocniczo w leczeniu polekowego parkinsonizmu i wczesnych dyskinez po neuroleptykach

• Przykłady:

• amantadyna (Viregyt)

• triheksyfenidyl (Parkopan)

• benzatropina (Cogentin)

• metyksen (Tremaril)

• Objawy uboczne:

• działanie antycholinergiczne (suchość błon śluzowych, zaburzenia akomodacji, zaparcia, zatrzymanie moczu)

• Powikłania:

• ośrodkowy zespół antycholinergiczny (majaczenie)

• lekozależność (działanie euforyzujące)

Inne leki psychotropowe

• Klometiazol - syntetyczna pochodna tiazylowa stosowana w leczeniu majaczenia alkoholowego

• Disulfiram (Anticol) - służy do awersyjnego leczenia zespołu uzależnienia alkoholowego. Hamuje metabolizm alkoholu etylowego na poziomie aldehydu octowego, co wywołuje charakterystyczne objawy: nudności, wymioty, zawroty i bóle głowy, obniżenie ciśnienia krwi, tachykardię, wrażenie duszenia się, uczucie gorąca, zlewne poty. Na drodze odruchowo - warunkowej wykształca się negatywny stosunek do alkoholu: widok, smak, zapach alkoholu wywołuje ww. objawy. Obecnie metoda ta traci na znaczeniu.

• Cyproteron (Androcur), lek hormonalny, hamujący nadmierną pobudliwość. Ma zastosowanie w seksuologii.

Zadania pielęgniarki w farmakoterapii

• Wnikliwa obserwacja pacjenta

• Ocena reakcji pacjenta na lek i dawkę

• Informowanie pacjenta o objawach ubocznych stosowanych leków oraz o przebiegu farmakoterapii

• Edukowanie pacjenta jak przeciwdziałać objawom ubocznym, jak rozpoznawać objawy działania leków od objawów choroby

• Wspieranie pacjenta dla podtrzymania terapii mimo nikłej poprawy i występowania objawów negatywnych

• Obserwacja pacjenta pod kątem systematyczności zażywanych dawek leku oraz czy pacjent je przyjmuje, a nie gromadzi.

• Ogólna ocena stanu psychofizycznego pacjenta

• Pomiar ciśnienia tętniczego

• Przy kuracji neuroleptykami należy obserwować kończyny dolne pacjenta (bolesność, obrzęk, ból przy zginaniu grzbietowym, l temperatura)

• Obserwacja pod kątem żółtaczki zastoinowej

• Obserwacja pod kątem wystąpienia granulocytozy (ból gardła, l temperatura ciała)

• Zapobieganie zapalenia błony śluzowej jamy ustnej zwłaszcza u pacjentów przyjmujących neuroleptyki i TLPD

• Kontrola stanu higienicznego pacjentów

• Leki podawać bezpośrednio pacjentowi

• Wskazówki dla pacjentów:

• Przy zażywaniu neuroleptyków nie należy przebywać na słońcu

• Nie na leży spożywać alkoholu

• Nie należy prowadzić samochodu

• Przez dwa tygodnie intensywnego leczenia pacjent powinien na godzinę po zażyciu dawki położyć się do łóżka

• Należy powoli zmieniać pozycję ciała zwłaszcza wstając z łóżka, dla zapobiegania spadkowi ciśnienia ortostatycznego i zawrotom głowy

• Należy unikać potraw ciężkostrawnych, wzdymających

Zaburzenia osobowości

• Określenie: głęboko utrwalone wzorce zachowania, które objawiają się w postaci niezmiennych, sztywnych reakcji na różne sytuacje osobiste i społeczne (chory reaguje niewielką liczbą stereotypowych zachowań na na różne sytuacje)

• Specyficzne zaburzenia osobowości

• dyssocjalna (aspołeczna) - chłód uczuciowy, wrogość albo co najmniej całkowita obojętność wobec innych, nierespektowanie norm społecznych, brak odpowiedzialności, niemożność utrzymywania stałych związków, niska tolerancja na frustracje i niski próg zachowań agresywnych, brak empatii, niezdolność przeżywania winy i uczenia się z doświadczeń

• schizoidalna - izolacja psychiczna, świat własnych przeżyć wewnętrznych, słabe reagowanie na pochwały czy krytykę, nieumiejętność wyrażania ciepłych emocji, słabe wyrażanie złości, niemożność nawiązywania bliskich kontaktów z innymi, małe zainteresowanie seksualne, tendencje do fantazjowania i samotnego działania

• paranoiczna - brak tolerancji na niepowodzenia i nieakceptację ze strony otoczenia, tendencja do długotrwałego przeżywania przykrości, podejrzliwość i skłonność do zniekształconego postrzegania rzeczywistości, natarczywe nawet agresywne domaganie się swoich praw nie adekwatne do potrzeb, nadmierne poczucie własnej wartości, wytrwałe osiąganie wytkniętych celów bez względu na konsekwencje społeczne.

• lękliwa - uporczywe uczucie napięcia i niepewności, nadwrażliwość na odrzucenie i krytykę, stała potrzeba bycia lubianym i akceptowanym, poczucie zawstydzenia zagrożenia, niższości, skłonność do przeceniania potencjalnych niebezpieczeństw, ograniczony styl życia ze względu na potrzebę pewności o bezpieczeństwo

• histrioniczna (histeroidalna) - tendencje do dramatyzowania, teatralności, przesadnej ekspresji emocjonalnej, sugestywność, łatwość ulegania wpływom, płytka i chwiejna uczuciowość, stała potrzeba bycia docenianym i dostrzeganym, stosowanie manipulacji dla osiągnięcia własnych celów, brak poczucia winy, nieprzystosowanie wyrażające się ucieczką przed konfliktami: reakcje konwersyjne (w chorobę somatyczną poprzez spektakularne prezentowanie licznych objawów) i dysocjacyjne (w nieświadomość

• anankastyczna - nadmierna sumienność i skrupulatność, nadmierne skupianie się na produktywności z zaniedbywaniem przyjemności lub związków z ludźmi, potrzeba ciągłego sprawdzania, perfekcjonizm, potrzeba planowania wszystkiego zawczasu, sztywność i upór, z dążeniem do podporządkowania innych spraw swoim zwyczajom

• niestabilna emocjonalnie (typ impulsywny i typ „z pogranicza”inaczej borderline personality) - tendencje do działania w sposób nieoczekiwany i nie liczący się z konsekwencjami, skłonność do sprzeczek, konfliktów, wybuchów złości i czynów gwałtownych, kapryśny nastrój, niezdolność do planowania prawdopodobnych wydarzeń i okoliczności, niepewny obraz samego siebie, swoich celów i preferencji]

• Typ impulsywny - cechuje się drażliwością i zachowania gwałtownymi w stosunku do otoczenia

• Typ z pogranicza - cechuje się autodestrukcją, wchodzeniem w nietrwałe intensywne związki z innymi ludźmi, zaburzeniami poczucia tożsamości i stałym uczuciem pustki emocjonalnej

• zależna (asteniczna, bierna) - pozwalanie innym na przejęcie odpowiedzialności za podstawowe problemy ich życia, podporządkowanie swoich potrzeb potrzebom innych, niechęć do stawiania wymagań wobec osób, od których jest się uzależnionym, złe samopoczucie w samotności, poczucie mniejszej wartości, brak pewności siebie, przeżywanie klęski po ustaniu zależnościowego związku

Postępowanie wobec pacjenta

• Pamiętać, iż podstawą działania zmierzającego do zmiany zachowania chorego jest nawiązanie współpracy i wzmacnianie motywacji do poprawy sytuacji

• Starać się poprawić samoocenę chorego oraz umiejętność rozwiązywania problemów

• Obserwować pod kątem występowania zaburzeń psychotycznych (ludzie z osobowością nieprawidłową znajdują się w grupie zwiększonego ryzyka zachorowania),

• Nie zniechęcać się, jeśli nawiązanie kontaktu jest trudne

• Dążyć do określenia i uszeregowania listy problemów wg ich ważności oraz ustalenia wraz z pacjentem planu postępowania, unikać roli anioła lub tyrana

• Zachować uprzejmy, ale rzeczowy kontakt i zawodowy dystans

• Mieć świadomość, że chorzy przypisują osobie udzielającej pomocy skrajne role (idealny profesjonalista lub ktoś zupełnie bezużyteczny)

• Nie wzmacniać postawy unikania, zależności poprzez odebranie możliwości bycia odpowiedzialnym za swoje czyny, informować chorego o zamierzonych czynnościach

• Chronić innych pacjentów przed wykorzystywaniem przez chorych dyssocjalnych

• Starać się nie irytować zachowaniem pacjenta, zawsze wyglądać na osobę zrelaksowaną, niezależnie od uczuć, jakie w nas wzbudza

• Ustalić na czyją pomoc pacjent może liczyć (rodzina przyjaciele, opiekun społeczny)

• Mobilizować do przestrzegania regulaminu i uczestniczenia w zajęciach

• Zachęcać do kontaktu z psychoterapeutą (rola farmakoterapii ograniczona)

Stany nagłe w psychiatrii

Stan nagły jest sytuacją wymagającą natychmiastowego działania w celu uniknięcia jego poważnych skutków (śmierć, urazy fizyczne i psychiczne, zniszczenie mienia)

Stany nagłe mogą występować w przebiegu:

• zaburzeń psychotycznych

• nerwicowych (nagły stan lękowy, napad paniki przyczyną niebezpiecznego zachowania)

• nadużywania lub uzależnienia od substancji psychoaktywnych

Niektóre stany nagłe w psychiatrii

• nagłe zagrożenie zdrowia chorego

• urojenia nihilistyczne lub osłupienie w ciężkiej depresji (zaprzestanie jedzenia i picia)

• podniecenie maniakalne (zaprzestanie jedzenia, wyczerpanie, odwodnienie)

• lekceważenie i zaniedbanie własnego stanu zdrowia w otępieniu, depresji

• nagłe zagrożenie życia chorego

• zamiary samobójcze (plany i przygotowania, szczególnie jeżeli są ukrywane przed innymi)

• zamierzone okaleczenia w wyniku zaburzeń osobowości, przykrych przeżyć w stanach urojeniowych lub słabych zdolności radzenia sobie w sytuacjach trudnych

• zachowania chaotyczne podczas nasilonego napadu lęku, paniki, ostrej psychozy

• nagłe zagrożenie ze strony chorego wobec innych (groźby, przemoc, agresja)

• dla rodziny na skutek urojeń paranoidalnych, depresyjnych

• dla dzieci, które mogą być zaniedbywane z powodu nieuporządkowanego zachowania rodziców (w schizofrenii, manii)

• dla noworodków (w depresji lub psychozie okołoporodowej)

• dla wszystkich (urojenia paranoidalne, prześladowcze i oddziaływania ze strony innej osoby)

Czynniki ryzyka zachowań z użyciem przemocy

• Psychologiczne: strach o osobiste bezpieczeństwo (atak jako forma obrony), złość, kłótnia, poczucie bycia owładniętym przez innych lub niezdolnym, aby poradzić sobie z sytuacją, zachowania wyuczone

• Organiczne: zatrucie alkoholem, narkotykami, skutki uboczne leków (sedacja, dezorientacja, odhamowanie), majaczenie

• Psychotyczne: urojenia prześladowcze, depresyjne, nihilistyczne, myśli samobójcze, polecenia, aby skrzywdzić - „głosy” (omamy „nakazujące”)

• Socjalne: presja grupy, przyzwolenie na przemoc, wcześniejszy kontakt z przemocą (w domu, otoczeniu, poprzez media)

Stany nagłe - zapobieganie

Incydentom z użyciem przemocy najlepiej zapobiegać, gdyż zostawiają one w psychice osób uczestniczących pewien ślad i poczucie dyskomfortu

Na zapobieganie mają wpływ dwie czynności:

• gotowość: stała świadomość potencjalnego zagrożenia, zapewnienie bezpiecznego otoczenia (chorzy reagują odpowiednio do otoczenia)

• przewidywanie:

• długoterminowe (wzorce zachowań, które miały miejsce w przeszłości; analiza faktów, odnotowanie w dokumentacji, przekazanie doświadczeń)

• krótkoterminowe: rozpoznanie wczesnych objawów zaostrzenia choroby (pogłębienie się urojeń, omamów, natręctw oraz objawy napięcia wewnętrznego: niepokój ruchowy, drżenie, bladość lub zaczerwienie, zaciśnięte pięści, dobitna mowa, agresywne wypowiedzi, przeklinanie, odgrażanie się, trzaskanie drzwiami

Zasady postępowania z pacjentem agresywnym

W pewnych określonych warunkach zachowania agresywne występują najczęściej:

• psychozy: zespół maniakalny i paranoidalny, katatonia hiperkinetyczna

• alkohol: zatrucie, majaczenie drżenne

• nadużywanie leków: zatrucie, domaganie się leków

• zaburzenia osobowości: osobowość antyspołeczna niestabilna emocjonalnie,

• zespoły organiczne: ostre zaburzenia świadomości, uszkodzenie mózgu

• frustracja: długie oczekiwanie na pomoc w izbie przyjęć, przyjazd pogotowia

• zainteresowanie; nie lekceważyć pacjenta, licząc, że agresja minie

• przedstawić się, mówić wolno, jasno, śmiało, wystarczająco głośno

• nawiązać rozmowę, mówić o agresji w sposób jasny, otwarty

• starać się rozluźnić pacjenta słowami lub językiem ciała

• zapewnić o gotowości świadczenia wszelkiej pomocy w opanowaniu impulsów agresywnych i odzyskaniu kontroli nad samym sobą (chory może być przerażony ujawnieniem się destrukcyjnych zachowań w takim nasileniu)

• nie należy się spieszyć, ale dać choremu czas na uspokojenie się

• określić konieczne ograniczenie swobody pacjenta i konsekwentnie je egzekwować

• zachować podstawowe zasady bezpieczeństwa

Podstawowe zasady bezpieczeństwa

• Zebrać jak najwięcej informacji zanim przystąpi się do rozmowy (w miarę możliwości)

• Uzyskać informacje o przyczynach zachowania agresywnego

• Odmówić kontaktu, wycofać się jeśli pacjent jest uzbrojony

• W razie wyboru: zostawić pacjenta samego lub narazić się na niebezpieczeństwo uszkodzeń - zostawić pacjenta

• Unikać kontaktu w cztery oczy w izolowanych pomieszczeniach

• Zachować dystans fizyczny (nie mniej niż 2 metry)

• Korzystać z pomieszczeń przestronnych, starać się uzyskać swobodny dostęp do pacjenta, usunąć przedmioty, które mogą służyć choremu w czasie aktu agresji, zapewnić sobie dostęp do wyjścia

• Zachęcić pacjenta, żeby usiadł, jeśli odmówi - nie zmuszać

• Nie działać w pojedynkę, zadbać o obecność dodatkowego personelu

• Zbliżać się do pacjenta powoli z kierunku, który nie wywoła u niego zaskoczenia, ręce powinny być widoczne

• Zachować spokój, rozwagę w postępowaniu osób interweniujących

• Użycie siły - przynajmniej 5 osób, chwyt za ubranie i duże stawy, unikać ucisku klatki piersiowej, gardła oraz zbliżania rąk do ust pacjenta, położenie na plecach

• Unieruchomienie, podanie leków na zlecenie lekarza, obserwacja

Samobójstwo

Samobójstwo - świadomy akt samounicestwienia spowodowany krańcowo frustrującą sytuacją, z której, zdaniem osoby podejmującej taką decyzję, nie ma innego wyjścia

Najczęściej podejmowane w depresji, schizofrenii, uzależnieniach od substancji psychoaktywnych, ZZA, napadach paniki, zaburzeniach osobowości

Postępowanie wobec osoby po próbie samobójczej

• zabezpieczenie podstawowych funkcji życiowych

• powstrzymanie się od wyrażania opinii (postawy potępiające, wyrażające zdziwienie są nieterapeutyczne i nieodpowiednie dla personelu)

• takt, zrozumienie (surowe, wymagające traktowanie może pogorszyć stan, pogłębić niską samoocenę - utrudnienie terapii)

• zastosować środki ostrożności ze względu na możliwość ponowienia próby: przeszukanie (broń, pigułki), usunięcie potencjalnie niebezpiecznych narzędzi (ostrza, szkło, igły), ścisła obserwacja, zastosowanie środków przymusu bezpośredniego (w ostateczności)

Ocena ryzyka samobójstwa

• Wiek; statystycznie większe prawdopodobieństwo u osób:

• >45r.ż;

• niepokojący wzrost w ostatnich 20 latach liczby samobójstw wśród młodzieży, aktualnie

• trzecia z głównych przyczyn zgonów dzieci w wieku do 14 lat

• druga, jeżeli chodzi o młodzież w wieku 14 - 24

• Płeć (samobójstwo dokonane w większości u mężczyzn, próby częstsze u kobiet)

• Rasa biała

• Stan cywilny (pacjenci samotni, owdowiali, w separacji)

• Zaplecze socjalne

• ryzyko zwiększa brak zatrudnienia, samotność, bezdomność

• ryzyko zmniejsza rodzina, Kościół, lokalna wspólnota

• Ustalona diagnoza psychiatryczna (samobójstwa 12 x częściej niż w całej populacji)

• Choroby somatyczne

• Próby samobójcze w przeszłości

• Wywiad rodzinny odnośnie samobójstw

• Ryzyko próby w kontekście możliwości udzielenia pomocy

• „Wtórne korzyści”

• Natura współwystępujących zaburzeń psychicznych

• bezradność, beznadziejność, wyczerpanie, smutek, apatia

• gniew, zemsta

Nadużywanie alkoholu i substancji psychoaktywnych

Plany co do dalszych prób samobójczych

Postępowanie wobec pacjenta z myślami rezygnacyjnymi

• Nawiązać kontakt, zapewnić poczucie bezpieczeństwa oraz ścisłą obserwację

• Ocenić ryzyka samobójstwa:

• cechy zespołu depresyjnego (tendencje samobójcze często idą w parze z objawami depresji )

• cechy demograficzne, sytuacja socjalna, psychozy, uzależnienia

• ocenić zamiary samobójcze w kontekście bieżących okoliczności

• wywiad (wypytać jak często, jak intensywnie i jaką postać przybierały myśli samobójcze, czy chory planował, bądź podejmował konkretne działania w kierunku odebrania sobie życia, jak daleko były zaawansowane te plany i czynności, czy w przeszłości były samookaleczenia, próby samobójcze)

• określić stan psychiczny (złość, gniew, urojenia, natręctwa związane ze śmiercią)

• Okazać zainteresowanie, życzliwość, zrozumienie sytuacji, w rozmowie zapewnić o gotowości udzielenia wszelkiej, potrzebnej pomocy

• Postępować tak by pacjent odebrał pielęgniarkę jako osobę kompetentną

• Mieć świadomość, że chory z tendencjami samobójczymi może stanowić zagrożenie nie tylko dla siebie, ale także dla innych

• Zmierzać do wyjaśnienia motywów zachowań samobójczych, ustalenia czynników zewnętrznych, które je uruchamiają oraz rozważyć z chorym możliwość ich eliminacji

• Wykazać stanowczość w odrzuceniu samobójstwa jako rozwiązania przeżywanych trudności

• Ukazywać cele, sens, pozytywne strony istnienia

• Zorganizować psychiczne i życiowe wsparcie z uwzględnieniem rodziny, przyjaciół

Ostre zaburzenia świadomości

Przyczyny:

• nadużycie lub odstawienie alkoholu czy innych substancji psychoaktywnych

• otępienie, majaczenie drżenne, infekcje, zatrucia, powikłania cukrzycy, padaczka

• metaboliczne (zaburzenia elelektrolitowe, niewydolności narządów np. oddechowa, serca, nerek, wątroby)

• naczyniowe (przejściowe niedokrwienie mózgu, krwiak pod - i nadtwardówkowy

• urazy głowy, wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego

• leki psychotropowe, kardiologiczne, przeciwparkinsonowskie

Objawy:

• ilościowe zaburzenia świadomości (słaby kontakt i koncentracja uwagi) i dezorientacja

• zaburzenia spostrzegania (omamy, najczęściej wzrokowe, iluzje)

Postępowanie:

• opieka nad pacjentem sprawowana przez jak najmniejszą liczbę osób, które nie powinny się bez konieczności zmieniać (zmniejszenie możliwości pomyłek w identyfikacji)

• pamiętać o przedstawianiu się (czasem wiele razy)

• otoczenie powinno być przestronne, dobrze oświetlone, pozbawione potencjalnie niebezpiecznych przedmiotów

• wyjaśniać sens i cel wszystkich wykonywanych przy pacjencie zabiegów (zaburzona świadomość, poczucie zagrożenia, możliwa agresja ze strony chorego)

• co pewien czas korygować orientację pacjenta w czasie i przestrzeni

• uspokajać chorego, zapewniać go o bezpieczeństwie

Stany nagłe związane wystąpieniem silnego stresu

Ostra reakcja na stres, zgodnie z ICD-10, jest zaburzeniem, które rozwija się u osoby bez innych zaburzeń psychicznych pod wpływem wyjątkowo silnego fizycznego lub psychicznego urazu; zwykle ustępuje po kilku godzinach lub dniach

Objawy: wstępny stan „oszołomienia”- zawężenie pola świadomości i uwagi, niezdolność do rozumienia odbieranych bodźców, dezorientacja, wycofanie się z sytuacji (osłupienie), albo pobudzenie i hiperaktywność (reakcja ucieczki), objawy wegetatywne panicznego lęku (tachykardia, pocenie się, czerwienienie), częściowa lub pełna amnezja

Reakcje te najczęściej dotyczą osób, których bliscy zmarli w izbie przyjęć, oddziale szpitalnym, spowodowały lub przeżyły ciężki wypadek z ofiarami śmiertelnymi, także ofiar przemocy, gwałtów oraz osób, które niosły pomoc, szczególnie jeśli musiały dokonywać wyboru kolejności, w jakiej należało pomagać poszkodowanym

Zasady postępowania:

• zapewnić możliwie komfortowe warunki, spokój, poczucie intymności, skorzystanie z toalety

• nie zostawiać pacjenta samego, umożliwić stały kontakt (być do dyspozycji, ale nie narzucać się)

• symbolicznie można poczęstować chorego czymś do picia lub jedzenia

• pozwolić na wyrażanie uczuć związanych z doświadczoną trudną sytuacją

• umożliwić komunikowanie się z rodziną i bliskimi (telefon)

• zaproponować pomoc w rozwiązaniu problemów wynikających z niespodziewanej zmiany sytuacji (zawiadomienie zakładu pracy, zapewnienie opieki nad dziećmi)

• mieć świadomość, że chorzy mogą wyrażać silne uczucia, trudne do zniesienia dla słuchaczy (zaprzeczanie faktom-tragedia nie zaistniała, poczucie winy-dana osoba żyje a jej bliski zmarł, nieuzasadnione pretensje do osoby nieżyjącej, że nie słuchała rad, stałe poczucie zagrożenia)

• podanie leków, konsultacja psychiatryczna osób z podejrzenie poważniejszych zaburzeń

ZABURZENIA AFEKTYWNE. Zespół depresyjny. Aspekty opieki pielęgniarskiej

Choroby afektywne

Zaburzenia psychiczne o etiologii „endogennej”, które charakteryzują się patologicznymi zmianami nastroju, napędu psychoruchowego, emocji i ośrodkowej regulacji rytmów biologicznych.

• Choroba afektywna jednobiegunowa: występuje przeważnie po 40r.ż, przebiega wyłącznie z nawracającymi, długimi (nawet powyżej 6 mies.) stanami depresyjnymi

• Choroba afektywna dwubiegunowa: rozpoczyna się najczęściej w 20-35r.ż., tworzą ją dwa podstawowe zespoły zaburzeń - depresyjny i maniakalny

Cecha	Zab afektywne dwubiegunowe	Zab depresyjne nawracające, ch. afektywna jednobiegunowa
rodzaj faz w przebiegu choroby   rodzaj zab. afektywnych u krewnych I stopnia cechy osobowości przedchorobowej   płeć początek choroby długość fazy   cechy kliniczne   węglan litu w profilaktyce leki przeciwdepresyjne	zespoły depresyjne i maniakalne lub hipomaniakalne zaburzenia dwubiegunowe i jednobiegunowe często cyklotymiczna, syntoniczna, ekstrawertywna   k i m równie często 20 - 30 3 miesiące (często fazy krótkie)   niezbyt duże nasilenie lęku, hipersomia, z zachamowaniem, nagły początek i koniec nawrotu   duża skuteczność nieskuteczne, przeciwwskazane	Zespoły depresyjne   Jednobiegunowe   często melancholijna, anankastyczna, neurotyczna, introwertywna częściej u kobiet po 40 6 - 9 miesięcy (często fazy długie) z lękiem, niepokojem, pobudzeniem ruchowym, urojeniami, bezsennością, stopniowe narastanie i ustępowanie objawów mała skuteczność często skuteczne

Objawy główne

Obniżenie nastroju przez większą część dnia, nie podlegające wpływowi wydarzeń zewnętrznych, utrzymujące się przez co najmniej 2 tygodnie

Utrata zainteresowań lub zadowolenia w zakresie aktywności, które zwykle sprawiają przyjemność

Zmniejszona energia lub zwiększona męczliwość

Objawy dodatkowe

Spadek zaufania i szacunku dla siebie

Nieracjonalne poczucie winy

Nawracające myśli o śmierci i myśli samobójcze

Zmniejszona zdolność myślenia lub skupienia

Zahamowanie lub pobudzenie psychoruchowe

Zaburzenia snu

Zmiana łaknienia i masy ciała

Przebieg zaburzeń depresyjnych

• Zespoły depresyjne występują jako zespoły:

• Typowe

• Poronne

• Maskowane

• Mają różny przebieg:

• typowy

• z zahamowaniem

• z urojeniami

• z lękiem

• z zaburzeniami hipochondrycznymi

• z natręctwami

• z depersonalizacją

• z objawami psychotycznymi

• mieszane

• Zaburzeniach te różnią nasileniem objawów podstawowych

Inne zaburzenia afektywne

• Sezonowe zaburzenie afektywne pojawia się każdego roku około października lub listopada i utrzymuje się przez zimę, aż do całkowitej remisji (czasem wręcz do przejścia w manię) około marca, kwietnia (gdy dni stają się wyraźnie dłuższe).

• Zaburzenie to dotyka cztery razy częściej kobiety niż mężczyzn, cierpią też na nie małe dzieci.

• Badania wykazują, że epizody depresji wiążą się ściśle z ilością światła słonecznego i temperaturą

• Dystymia (depresja nerwicowa, depresyjne zaburzenia osobowości, przewlekła depresja z lękiem) charakteryzujący się przewlekłym (trwającym kilka lat) obniżeniem nastroju o przebiegu łagodniejszym niż w przypadku depresji endogennej.

• Diagnoza dystymii wymaga obecności przynajmniej dwóch z następujących objawów: (zaburzenia łaknienia, zaburzenia snu, uczucie zmęczenia, deficyt uwagi, niska samoocena, trudności decyzyjne, poczucie beznadziejności)

Inne zaburzenia afektywne

• Objawy dystymii mają tendencje do nasilania się w godzinach popołudniowych.

• Zachorowanie następuje najczęściej pomiędzy 20 a 30 rokiem życia.

• Dystymia współwystępuje niekiedy z zaburzeniami osobowości i zespołem natręctw.

Inne zaburzenia afektywne

• Cyklotymia - utrzymujące się przez dłuższy czas wahania nastroju, i aktywności w postaci łagodnych stanów subdepresyjnych oraz hipomanii występujących naprzemiennie, niekiedy oddzielone dłuższymi okresami normalnego samopoczucia.

• Krótkotrwałe nawracające zaburzenia depresyjne-polegające na regularnym występowaniu (raz w miesiącu) zespołów depresyjnych utrzymujących się nie dłużej niż 2 tygodnie, najczęściej 2-4 dni, oddzielone są okresem normalnego samopoczucia.

Choroby afektywne - terapia

• Leki przeciwdepresyjne

• Leki przeciwpsychotyczne o jednoczesnym wpływie przeciwdepresyjnym

• Leki przeciwpsychotyczne o jednoczesnym wpływie przeciwmaniakalnym

• Leki normotymiczne

• Leki anksjolityczne

• Elektrowstrząsy

• Fototerapia

• Psychoterapia (kognitywna, indywidualna, grupowa, rodzin)

Zasady kontaktu z chorym

• Nie podzielać z chorym jego poczucia beznadziejności ani wiary w cudowne uzdrowienie.

• Przypominać pacjentowi o zasadniczym znaczeniu farmakoterapii (poprawa po 3-4 tyg.)

• Zachęcać do podejmowania działań, które wcześniej sprawiały mu przyjemność

• Nie okazywać niezadowolenia z powodu niewykorzystania propozycji (prawdopodobnie zadania w danym momencie zbyt trudne dla chorego)

• Należy pamiętać, że nie jest to zwykła chandra czy objaw słabości woli lub charakteru; nie można się od niej uwolnić, „biorąc się w garść”

Wybrane diagnozy pielęgniarskie

Utrata poczucia sensu życia i myśli samobójcze

• ścisła obserwacja zachowania chorego i miejsc na oddziale, w których przebywa

• częsta obecność przy chorym

• wysłuchanie chorego i rozmowa z pacjentem na temat charakteru myśli samobójczych i przeżywanych problemów

• rozmowa w celu wyjaśnienia motywów zachowań samobójczych, ustalenia czynników zewnętrznych, które je uruchamiają oraz rozważenie wraz z chorym możliwości ich eliminacji

• zapewnienie pacjenta o gotowości udzielenia wszelkiej, potrzebnej pomocy

• dyskretne kontrolowanie pobierania leków w celu przeciwdziałania ich gromadzenia w celach samobójczych

• aktywne słuchanie i odwracanie uwagi pacjenta od myśli samobójczych poprzez rozmowy, zachęcanie do uczestnictwa w zajęciach terapeutycznych i organizowanie czasu wolnego (rozpoznawanie zainteresowań)

• zapewnienie bezpiecznego otoczenia np. odebranie pacjentowi ostrych i niebezpiecznych przedmiotów itp.

• kontakt z rodziną, bliskimi, osobą duchowną

Brak poczucia własnej wartości

• rozpoznanie przyczyn zaniżonej samooceny

• rozmowa mająca na celu ukazywanie pozytywnych faktów w życiu pacjenta, jego szczególnych osiągnięć, poprawianie samooceny i dowartościowywanie

• uświadamianie choremu jego możliwości, znaczenia dla innych i jego roli w rodzinie oraz grupie zawodowej

• stopniowe aktywizowanie tzn. powierzanie do wykonania zadań adekwatnych do możliwości (od zadań łatwiejszych do trudniejszych) i nagradzanie słowne

• praca zespołowa w grupie - wykonanie określonego zadania

• zachęcanie rodziny do odwiedzin i rozmów z pacjentem, brak ograniczeń czasowych w odwiedzinach

• wykorzystanie umiejętności pacjenta i umożliwienie wykonania pewnych zadań (namalowanie obrazu, naprawienie drobnej usterki itp.)

• mobilizowanie do uczestniczenia w funkcjonowaniu społeczności terapeutycznej (np. pomoc w przygotowaniu posiłku, utrzymaniu porządku)

• ukazywanie możliwości pomagania innym chorym

• docenienie wysiłków pacjenta i nie wywyższanie się

Trudności w nawiązywaniu kontaktu, izolowanie się

• rozmowa nt. przyczyn, udzielanie wyjaśnień, dodawanie otuchy

• rozpoznanie zainteresowań chorego i zachęcanie do czytania zgodnych z zainteresowaniami czasopism, książek, słuchania radia, oglądania TV, udziału w muzykoterapii, spacerach, nabożeństwach religijnych itp.

• umożliwienie rozmowy z pacjentami o podobnych zainteresowaniach

• zachęcanie pacjentów, którzy przeżyli epizod depresyjny a obecnie są w dobrym stanie psychicznym, do nawiązania kontaktu z chorym

• jeżeli kontakt słowny niemożliwy do nawiązania (w ciężkiej depresji endogennej) - utrzymanie kontaktu niewerbalnego i poruszanie się wokół chorego z przeświadczeniem, że świadomość pacjenta jest zachowana i może on odbierać dochodzące do niego bodźce

• rozmowa z rodziną, rozwiązywanie problemów związanych z komunikowaniem

• umożliwienie kontaktu z duchownym (w razie potrzeby)

• udzielanie wskazówek z zakresie umiejętności nawiązywania kontaktów po wypisie ze szpitala (np. grupy samopomocy)

Trudności z zasypianiem, budzenie się
w nocy i wcześnie rano, sny o ponurej treści

• stworzenie warunków do snu:

• wietrzenie sal (3x dziennie)

• spacer, masaż, kąpiel przed snem

• wygodne łóżko, czysta pościel

• zastosowanie herbat ziołowych ułatwiających zasypianie, szklanki mleka lub letniej wody

• ulubiona rzecz z domu, zależnie od upodobań

• cisza i spokój na sali i korytarzu (uspokojenie innych chorych, zamknięcie drzwi)

• obecność pielęgniarki przed zaśnięciem w sytuacjach, kiedy np. chory boi się prześladowców z zewnątrz i rozmowa w celu odwrócenia uwagi, zapewnienie o bezpieczeństwie

• uregulowany tryb życia chorego, ostatni posiłek 2-3 godziny przed snem

• rozpoznanie innych problemów utrudniających zasypianie (np. bóle głowy)

• umożliwienie telefonicznego kontaktu z rodziną

• podanie leków nasennych według zaleceń lekarza

• kontrolowanie przebiegu snu poprzez częstą obecność przy chorym

Niechęć do przyjmowania posiłków

• spełnienie oczekiwań i upodobań dietetycznych (w miarę możliwości)

• czystość na sali

• atrakcyjność, urozmaicenie posiłków, estetyczny wygląd i sposób podania

• zachęcanie do jedzenia, towarzyszenie w czasie posiłków, rozdrabnianie posiłku, pomoc przy karmieniu w razie konieczności

• uświadomienie istotnego wpływu racjonalnego odżywiania na wyniki procesu terapeutycznego

• kontakt z rodziną, zachęcenie do współpracy w zakresie

• podawanie jedzenia przez sondę żołądkową, jeżeli chory przez kilka dni zdecydowanie odmawia spożywania posiłków

Niechęć do dbania o higienę, wygląd zewn. i otoczenie

• rozmowa z chorym na temat znaczenia dbałości o higienę i estetyczny wygląd dla poprawy własnego samopoczucia

• udostępnienie podstawowych przyborów toaletowych w sytuacji konieczności (np. pacjent samotny, bez rodziny, bezdomny)

• rozmowa motywująca do wykonywania toalety

• pomoc w utrzymaniu higieny włosów i ułożeniu fryzury

• zapewnienie przyjaznych warunków do wykonywania toalety (np. ciepło, schludność łazienek)

• kąpiel 1x dziennie (pomoc w czasie kąpieli w razie potrzeby)

• rozpoznanie przyczyn obaw przed kąpielą w miejscu nowym, nieznanym (np. lęk przed wodą, brudem)

• prowadzenie pogadanek na tematy dotyczące konieczności utrzymania higieny osobistej

• przypominanie o goleniu, zmianie bielizny osobistej oraz odzieży

• pomoc przy obcinaniu paznokci, kontrola wyglądu skóry, dbanie o higienę intymną w okresie menstruacji

• dostrzeganie wysiłków pacjenta i stosowanie nagradzania słownego

Zaparcia

• stosowanie środków naturalnych:

• szklanka przegotowanej wody na czczo 1x dziennie

• kwaśne mleko 2x dziennie rano i wieczorem

• razowe pieczywo 2x dziennie

• owoce np. jabłka ze skórą 3x dziennie

• potrawy bez cukru

• woda niegazowana

• nasiadówki

• herbatki ziołowe z senesem lub korą kruszyny (np. regulavit, normosan) 1x dziennie rano lub wieczorem w przypadku rzadszego stosowania

• zachęcanie do udziału w porannej gimnastyce np. skłony tułowia, przysiady

• masaż i ćwiczenia mięśni brzucha zgodny z kierunkiem przebiegu jelit

• aktywność w ciągu dnia np. spacery, chodzenie po schodach

• ćwiczenia wypróżniające (np. chodzenie po wstaniu do toalety)

• udział pielęgniarki w farmakoterapii

Brak wiary w poprawę stanu zdrowia i niechęć do przyjmowania leków

• podtrzymywanie wiary chorego w leczenie

• przekonywanie pacjenta o konieczności zastosowania i znaczeniu farmakoterapii

• upewnianie się czy chory połyka leki

• oddziaływanie psychoterapeutyczne pielęgniarki

• umożliwienie kontaktu z pacjentem, który przeżył epizod depresyjny, lękowy i powrócił do zdrowia

• ułatwianie przyjmowania leków (np. rozpuszczenie w wodzie)

• kontakt z rodziną, uświadomienia konieczności przyjmowania leków przez pacjenta np. w czasie weekendowej przepustki

ZABURZENIA AFEKTYWNE. Zespół maniakalny. Aspekty opieki pielęgniarskiej

Zespół maniakalny - charakterystyka pacjenta

• podwyższenie nastroju (chory stale wesoły, zadowolony, przecenia swoje możliwości, uważa się za człowieka sukcesu, nie liczy się z nikim, nie znosi krytyki, uwag, drażliwy, skłonny do kłótni)

• wzmożenie napędu psychoruchowego (chory jest wielomówny, stale zajęty, na nic nie ma czasu, ma poczucie niespożytej energii, opowiada i podejmuje się zajęć, których nie kończy)

• zaburzenia ośrodkowej regulacji rytmów biologicznych (chory prawie lub zupełnie nie sypia, nie czuje potrzeby jedzenia, czasami je łapczywie, niechlujnie, może nadużywać alkoholu, być pobudzony seksualnie, mówi niewybredne dowcipy na ten temat)

• zaburzenia emocji (chory z byle powodu doprowadza do konfliktów, wybucha złością, agresją w przypadku niespełnienia jego żądań i zachcianek, może być wulgarny, opryskliwy)

• W międzynarodowej klasyfikacji wyodrębniono trzy stopnie nasilenia zaburzeń maniakalnych czyli trzy stopnie zespołów maniakalnych

• Hipomania

• Mania bez objawów psychotycznych

• Mania z objawami psychotycznymi

Wybrane diagnozy pielęgniarskie

• zaburzenia w komunikowaniu się z otoczeniem wynikające z objawów psychotycznych, chory przecenia własną atrakcyjność, możliwości, uzdolnienia; wzmożonej potrzeby mówienia, natarczywości w rozmowie, „przyśpieszenia” myśli);

• deficyt w zakresie potrzeby bezpieczeństwa wynikający odpowiednio z obniżonego krytycyzmu, wzmożonej aktywności zarówno ruchowej i ukierunkowanej na osiągnięcie różnorakich celów, ryzykownych działań, zachowań agresywnych i autoagresywnych;

• deficyt z zakresu potrzeby ożywiania wynikający z dużej odwracalności uwagi chorego przez nieistotne szczegóły lub bodźce zewnętrzne, braku łaknienia, nadmiernej ruchliwości;

• deficyt w zakresie potrzeby odpoczynku wynikający ze zmniejszonej potrzeby snu, nadmiernej aktywności, chory nie odczuwa zmęczenia;

• deficyt w sferze higieny osobistej oraz w sferze wydalania wynikający z nadmiernej aktywności ruchowej, braku cierpliwości, czasu, w wyniku czego chory tłumi odruch defekacji;

Inne problemy:

Zagrożenie zdrowia z powodu nadmiernej ruchliwości i rozproszenia uwagi

• zapewnienie spokoju w czasie posiłku

• wyeliminowanie czynników rozpraszających uwagę chorego w celu umożliwienia spożywania posiłków w całości oraz zaspokajania pragnienia

• obserwowanie chorego, niedopuszczenie do zachłyśnięcia

• zapewnienie diety lekkostrawnej wysokokalorycznej

• dbanie o możliwość wypoczynku i spokojny sen poprzez ograniczenie wpływu czynników uniemożliwiających wypoczynek (np. hałas, zamieszanie na oddziale, niewłaściwe oświetlenie)

• obecność przy chorym w trakcie golenia lub pomoc (zalecane golarki elektryczne, ewentualnie jednorazowe nożyki, nie żyletki) dla zminimalizowania ryzyka skaleczenia

• umiejętne wykorzystanie nadmiernej potrzeby ruchu w terapii pracą, gimnastyce, na spacerach oraz aktywnym udziale chorego w życiu społeczności szpitalnej

• ukierunkowana rozmowa na tematy zgodne z zainteresowaniami chorego

• dbanie o właściwą higienę ciała

• organizowanie niedługich, atrakcyjnych zajęć dla właściwego skupienia rozproszonej uwagi chorego

Wzmożona drażliwość chorego

• rozpoznawanie sytuacji wywołujących rozdrażnienie chorego

• unikanie konfliktów poprzez nie wdawanie się w niepotrzebne dyskusje i sprzeczki

• nie narzucanie własnych decyzji, ponieważ powoduje to opór pacjenta

• odwracanie uwagi chorego i zainteresowanie innym tematem np. ciekawym programem telewizyjnym, wydarzeniem sportowym itp.

• nieodpowiadanie złośliwością na przykrości ze strony pacjenta w poczuciu zrozumienia, że są one przejawem choroby a nie złej woli (nie dać się sprowokować)

• udzielanie rzeczowych i prawdziwych informacji poprzedzających każdą czynność przy chorym (np. zmiana leków)

Brak współpracy z zespołem terapeutycznym

• Motywowanie chorego do utrzymania współpracy (planowanie, proponowanie współpracy, informowanie)

• Przekazywanie informacji na temat choroby, leczeniu i roli i zadaniach pacjenta, a także objawach niepożądanych, problemach mogących pojawić się w procesie leczenia oraz sposobach radzenia sobie

• Wskazywanie korzyści wynikających z leczenia

• Stosowanie techniki pozytywnych wzmocnień

• Umiejętne rozpoznawanie sytuacji obniżenia motywacji

• Umożliwienie pacjentowi kontaktu z każdą osobą zespołu terapeutycznego

• Włączenie w terapię rodzinę i znajomych

Podejmowanie nieprzemyślanych decyzji

• Wyjaśnienie pacjentowi przyczyn wprowadzenia ograniczeń

• Ocena krytycyzmu pacjenta

• Obserwacja pacjenta szczególnie w kontaktach z płcią przeciwną

• Taktowne interwencje w przypadku nieprzemyślanych zachowań zwłaszcza seksualnych

• Doradzanie chorym w doborze ubioru

• Kontrola cyklu menstruacyjnego

• Dbanie o zachowanie relacji terapeutycznych

Trudności w podejmowaniu aktywności złożonych

• Poznanie zainteresowań chorego

• Uwzględnienie pomysłów pacjenta na spędzenie wolnego czasu

• Planowanie zajęć dnia

• Zachęcanie do uczestnictwa w terapii

• Proponowanie zajęć trwających krótko (ćwiczenia gimnastyczne, taniec, teatr, dekorowanie sali, kalambury, szachy)

• Włączanie pacjenta w prace oddziału w obecności opiekuna

• Organizowanie spacerów tylko w hipomanii, zajęć kulinarnych, ćwiczeń w siłowni, pracy i gier przy komputerze,

• Docenianie zachowań pozytywnych chorego

• Gdy aktywność pacjenta nasili się stosowanie zajęć indywidualnych

Niepokój przed pełnieniem ról społecznych i powrotem do środowiska domowego

• Zapoznanie się z warunkami środowiskowymi pacjenta

• Poinformowanie chorego o ośrodkach wsparcia, poradniach, psychiatrii środowiskowej

• Zachęcanie do uczestnictwa w psychoedukacji dotyczącej wiedzy o chorobie, monitorowania poziomu litu, zachowania regularnego trybu życia, zachowania abstynencji)

• Wspieranie chorego i urealnianie planów dotyczących życia osobistego i zawodowego

Lekkomyślność pacjenta i maniakalna postawa roszczeniowa

• umieszczenie w depozycie np. u pielęgniarki oddziałowej, pieniędzy, biżuterii czy innych wartościowych rzeczy dla zapobiegania ich rozdawaniu przez chorego

• kontakt z rodziną w celu przejęcia cennych rzeczy od pacjenta

• rozmowa w celu zachęcania chorego do niepodejmowania pochopnych decyzji w przypływie dobrego nastroju (zaangażowanie rodziny)

• motywowanie w zakresie sposobu i kompletności ubierania się oraz wykonywania stosownego, akceptowanego przez otoczenie makijażu

• przeciwdziałanie konfliktom na oddziale (poinformowanie innych pacjentów o niemożności przewidzenia niektórych zachowań chorego i zachęcanie do ostrożności)

• zakaz handlu obnośnego na oddziale

• opóźnianie żądań realizacji pomysłów i roszczeń pacjenta lub spełnianie tych mniej istotnych.

Pielęgnowanie chorych z manią

• Zapewnić poczucie bezpieczeństwa, czuwać nad prawidłowym przebiegiem leczenia farmakologicznego

• Pomagać w zaspokajaniu potrzeb życiowych

• brak łaknienia, nadmierna ruchliwość, rozproszenie uwagi mogą uniemożliwiać choremu spożywanie posiłków, zaspokajanie pragnienia (dieta lekkostrawna, wysokokaloryczna)

• dbanie o możliwość wypoczynku, spokojny sen

• nadzorowanie golenia, makijażu, sposobu i kompletności ubierania się

• Unikać sytuacji, w których chory reaguje wzmożoną drażliwością (niepotrzebnie nie dyskutować, nie wdawać się w sprzeczki, nie narzucać własnych decyzji - opór pacjenta)

• W sytuacji narastającego konfliktu, odwrócić uwagę pacjenta, zainteresować innym tematem

• Na przykrości ze strony pacjenta nie odpowiadać agresją, złośliwością, mieć świadomość, że są one przejawem choroby, a nie złej woli, okazać cierpliwość, czasem drobne ustępstwa

• Udzielać rzeczowych, prawdziwych informacji poprzedzających czynności przy chorym, dać mu możliwość dobrowolnej współpracy podczas leczenia

• Chronić pacjenta przed lekkomyślnością i podejmowaniem pochopnych decyzji w przypływie dobrego nastroju

• Nadmierną potrzebę ruchu umiejętnie wykorzystać w terapii pracą, gimnastyce, spacerach

• Zajęcia powinny być atrakcyjne, niedługie, skupiać rozproszoną uwagę chorego

• Żądania realizacji pomysłów pacjenta opóźniać bądź spełniać te mniej istotne

• Zachęcać do udziału w życiu społeczności szpitalnej

---