Źródło: Bulletin of the Menninger Clinic, Wiosna94, t. 58, NR 2, s.169, 28
Autorzy: Bleiberg, Efrain
Streszczenie: Debata nad teorią, diagnozą i kontrowersjami na temat zaburzeń osobowości z pogranicza u dzieci i młodzieży. Istniejące poglądy na etiologię zaburzenia; teorie psychodynamiczne, rozwojowe i biologiczne; czynniki rodzinne; Zespół Stresu Pourazowego jako rezultat wykorzystania seksualnego; przykładowe przypadki.
ZABURZENIA BORDERLINE U DZIECI I MLODZIEŻY: TEORIA, DIAGNOZA I KONTROWERSJE
Pojęcie zaburzeń z pogranicza u dzieci i młodzieży pozostaje kontrowersyjne. Dokonawszy przeglądu rozwoju diagnozy “borderline”, autor dyskutuje pojęcie zaburzeń osobowości u dzieci oraz cechy kliniczne zaburzenia osobowości z pogranicza. Podkreśla także współczesne poglądy na etiologię zaburzenia, włącznie z teorią psychodynamiczną, rozwojową i biologiczną, czynnikami rodzinnymi, takimi jak konsekwencje wczesnej utraty lub separacji od rodziców oraz fizyczne i seksualne nadużycie. Na zakończenie autor przeprowadza dyskusję nad różnicami i podobieństwami między zaburzeniem stresu pourazowego jako rezultatem wykorzystania seksualnego a zaburzeniem osobowości borderline u dzieci i adolescentów. (Bulletin of the Menninger Clinic, 58[2], 169-196)
W 1983 roku Pine doniósł(a), że wzrost liczby dzieci z diagnozą “borderline” w praktyce klinicznej osiągnął rozmiary „powodzi”. “Powódź” nie cofnęła się, choć pojecie zaburzeń borderline u dzieci i adolescentów pozostaje pogrążone w niejasnościach i kontrowersjach.
Z początkiem późnych lat czterdziestych i wczesnych lat pięćdziesiątych, klinicyści tacy jak Mahler, Ross i DeFries (1949) oraz Well (1953) zidentyfikowali grupę “atypowych” dzieci, których zaburzenia w funkcjach ego i relacjach z obiektem były mniej znaczne niż te prezentowane przez dzieci psychotyczne, a jednak bardziej poważne niż te przejawiane przez dzieci neurotyczne. Mahler i jej współpracownicy (1949) umieścili te dzieci na “lżejszym” krańcu klinicznego i rozwojowego kontinuum, które rozciąga się ku najcięższym i najbardziej podstawowym zaburzeniom psychotycznym - autystycznym i symbiotycznym psychozom dzieciństwa. Tak więc Mahler ukuła pojecie psychozy “niezłośliwej” czy też “z pogranicza”, które stało się prekursorem idei spektrum schizofrenicznego, w którym zaburzenia borderline reprezentują słabszy, początkowy czy mniej zaawansowany wariant.
Ekstein i Wallerstein (1954) zaproponowali termin „borderline”, aby wyróżnić dzieci, które zamiast stawać się psychotycznymi, prezentowały „charakterystyczny wzór nieprzewidywalności, który był paradoksalnie jednym z [ich] przewidywalnych aspektów” (s. 345), ciągle wahając się między neurotycznym a psychotycznym poziomem kontaktu z rzeczywistością, relacji z obiektem i organizacji obronnej. Ekstein i Wallerstein rozwinęli zatem pojęcie borderline u dzieci jako stabilną jednostkę kliniczną, precyzyjnie zdefiniowaną przez pojawiające się bardzo gwałtowne zmiany w funkcjonowaniu ego.
Te pionierskie efekty wywołały wielkie zainteresowanie, przede wszystkim wśród psychoanalityków, prowadząc do licznych prób bardziej systematycznego nakreślenia rozwojowych i klinicznych cech charakterystycznych dla borderline u dzieci. Geleerd (1958), Marcus (1963), Rosenfeld i Sprince (1963) oraz Frijling-Shreuder (1969) i inni opisali dzieci przedstawiające szeroki i zmieniający się wachlarz problemów, włączając w to impulsywność; niską tolerancję na frustrację; nierówny rozwój; skłonność do wycofania w świat fantazji lub regresji do procesu pierwotnego w odpowiedzi na stres; brak struktury czy oddzielenia od opiekunów; wszechobecny, intensywny lęk oraz liczne objawy neurotyczne takie jak fobie, kompulsje lub rytualistyczne zachowania; dolegliwości somatyczne; a także problemy ze snem.
Otto Kernberg (1975) poszukiwał definicji borderline jako poziomu organizacji osobowości. Według Kernberga liczne zaburzenia osobowości, włączając w to narcystyczne, schizoidalne, paranoidalne i antyspołeczne, generalnie funkcjonują na poziomie borderline, jeśli chodzi o organizację osobowości. To szerokie, rozwojowo uzasadnione użycie terminu borderline rezonowało z podobnymi pojęciami pojawiającymi się wśród klinicystów pracujących z dziećmi. Pine (1974), na przykład, zdefiniował(a) zaburzenia z pogranicza u dzieci i młodzieży jako grupę zaburzeń ze wspólnymi cechami rozwojowymi i strukturalnymi, ale także z zasadniczymi różnicami w symptomatologii i etiologii.
Z drugiej strony, kolejne wydania DSM Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego (APA, 1980, 1987, 1993), dążące do empirycznych i ateoretycznych klasyfikacji, wyróżniły borderline jako specyficzne zaburzenie osobowości (BPD - borderline personality disorder) - jedno z grupy B czy też radykalnych (dramatic) zaburzeń osobowości. Grupa ta zawiera także histrioniczne, narcystyczne i antyspołeczne zaburzenia osobowości. Według DSM-IV (APA, 1993) BPD składa się z „szerokiego wzoru niestabilności związków międzyludzkich, obrazu siebie, afektu oraz kontroli impulsów, począwszy od wczesnej dorosłości [podkreślenie autora]” (s. T:5). Podejście DSM-IV do diagnozy zaburzeń osobowości borderline nasuwa kilka pytań, co do możliwości jego zastosowania u dzieci i młodzieży: czy istnieje wystarczająca ilość danych empirycznych, potwierdzających pojęcie „borderline” - czy BPD - jako osobną jednostkę diagnostyczną w dzieciństwie? Ogólniej rzeczy biorąc, czy jest prawomocnym orzekanie diagnozy „zaburzanie osobowości” u dziecka lub adolescenta? Ostatecznie, zaburzenia osobowości są zdefiniowane jako względnie trwałe i szeroko dezadaptatywne wzory doświadczania, wiązania się i radzenia sobie. Dzieci i adolescenci uczestniczą w bardzo płynnym procesie rozwojowym, w którym każdy aspekt ciała i osobowości nieustannie się zmienia, w różnym tempie, tworząc nowe stany równowagi i nierównowagi w nich samych oraz w ich związkach ze środowiskiem. Dojrzewanie i doświadczanie dostarcza dzieciom ciągle przekształcających się narzędzi radzenia sobie, spostrzegania i organizowania swojego doświadczenia oraz wiązania się z innymi ludźmi, co czyni trudnym, jeśli wręcz nie niemożliwym, orzekanie o „sztywnych i trwałych wzorach”.
A jeśli nawet można by zdiagnozować zaburzenia osobowości przed osiągnięciem dorosłości, to czy istnieje rozwojowe i kliniczne kontinuum między borderline dziećmi, borderline, adolescentami i borderline dorosłymi? Czy „borderline” odnosi się do poziomu osiągnięć, jak sugeruje Otto Kernberg (1975) i duża część literatury dotyczącej dzieci, czy też jest jakościowym zaburzeniem, jak proponuje DSM-III-R i DSM-IV? Czy może zamiast tego, borderline jest częścią spektrum lub kontinuum razem z innymi zaburzeniami osobowości, w różnym stopniu zachodzącymi na siebie, jak sugeruje Adler (1981, 1985)? Lub może, borderline powinno być rozważane w kontekście diagnozy wielowymiarowej, rozciągającej się od mniej poważnych form - być może ekwiwalentów zaburzeń tożsamości u dzieci i młodzieży - aż do cięższych jej przejawów? I w końcu, jakie są powiązania między zaburzeniami z pogranicza i innymi powszechnymi diagnozami Osi I u dzieci i młodzieży, takimi jak zaburzenia zachowania, zaburzenia deficytu uwagi, zaburzenia jedzenia, nadużywanie substancji, lęk separacyjny, zaburzenia nastroju i zespół stresu pourazowego (PTSD)? Duże rozpowszechnienie diagnoz Osi I u młodych osób z borderline nasuwa pytanie, czy borderline jest rzeczywiście atypową, skomplikowaną i ciężką formą diagnoz Osi I. Szczególne rozpowszechnienie historii długotrwałej i powtarzającej się traumy - zwłaszcza seksualnego wykorzystania - u adolescentów i dorosłych borderline nasuwa pytanie (Goodwin, Cheeves, & Connell, 1990; Herman, 1992) czy „borderline” jest czymś więcej niż pejoratywnym desygnatem dla jednostek cierpiących na złożony syndrom PTSD, będący konsekwencją długotrwałego wykorzystania i nadużycia?
Pytania te są dalekie od uzyskania pełnej odpowiedzi. W poniższym artykule przedyskutuję te zagadnienia, przywiązując szczególną uwagę do: (1) koncepcji zaburzeń osobowości u dzieci; (2) klinicznych cech BPD u dzieci i adolescentów; (3) współczesnych pomysłów, co do roli czynników psychodynamiczno - rozwojowych, biologicznych, interakcji rodzinnych i urazów w etiologii BPD u dzieci i adolescentów; oraz (4) różnic i podobieństw pomiędzy PTSD związanym z nadużyciem seksualnym a BPD u dzieci i adolescentów.
Zaburzenia osobowości u dzieci i adolescentów
Czy dziecięca osobowość może w tak sztywny sposób zafiksować się na dezadaptatywnych wzorach radzenia sobie, doświadczania i wiązania się, że kwalifikuje się jako desygnat „zaburzeń osobowości”? Do niedawna, problem ten wzbudzał liczne kontrowersje w kontekście teoretycznych debat. Przez ponad 15 ubiegłych lat, badania rozwojowe i prospektywne studia rozwojowe dostarczały coraz dokładniejszych, empirycznie poświadczonych podstaw dla rozumienia interakcji sił genetycznych i rozwojowych w generowaniu, organizowaniu i strukturowaniu dziecięcego subiektywnego doświadczenia, mechanizmów radzenia sobie i wzorów relacji z ludźmi. Studia te potwierdzają argument Pauliny Kernberg (1990), że dzieci przejawiają wyróżniające się cechy i wzory spostrzegania, wiązania się i myślenia o otoczeniu oraz samych sobie, włącznie z cechami takimi jak egocentryzm, zahamowanie, społeczność, aktywność i wiele innych. Kernberg dodała, że cechy te i wzory trwają na przestrzeni czasu i w rożnych sytuacjach, i upoważniają nas do użycia sformułowania zaburzenia osobowości niezależnie od wieku wówczas, gdy (1) stają się sztywne, dezadaptatywne i chroniczne; (2) powodują znaczne osłabienie funkcjonowania; i (3) powodują silne subiektywne cierpienie.
Badania rozwojowe zaczęły rozjaśniać proces, który daje początek trwałym wzorom doświadczania, radzenia sobie i nawiązywania relacji. W szczególności, badania skupiły się na zidentyfikowaniu sił motywacyjnych, nadających kierunek rozwojowi i organizacji tendencji, które są rezultatem trwałych wzorów. Badania rozwojowe (Sameroff & Emde, 1992; Stern, 1985) pokazują, że wysiłek tworzenia i podtrzymywania relacji międzyludzkich jest centralną, wbudowaną tendencją człowieka i krytycznym organizatorem jego psychologicznego doświadczenia. Wrodzona tendencja do poszukiwania dwustronnych związków i ludzkiego odwzajemnienia jest tak ważnym motywem człowieka jak potrzeba jedzenia, redukcji napięcia i libidinalnej gratyfikacji. Badania dokumentują także istnienie silnej i wrodzonej tendencji do samoregulacji i kontroli oraz kreowania perceptualno - doświadczeniowej spójności i organizacji (Emde, 1989). Stern (1985) zauważył, że ludzki umysł jest zaprojektowany tak, aby łączyć razem to, co występuje razem w rzeczywistości. Więcej niż wystarczająca ilość dowodów potwierdza pogląd, że małe dzieci konstruują umysłowy model świata i siebie samych w świecie i doświadczają cierpienia, gdy napotykają na „niedopasowanie” pomiędzy realnością a mentalnym jej modelem. Na przykład, gdy 3- miesięcznym niemowlętom prezentuje się obraz twarzy matki na ekranie telewizora, ale jej glos jest opóźniony o kilkaset milisekund, niemowlęta wykrywają tą rozbieżność, niepokojąc się tym i pozostają smutne aż do momentu, gdy rozbieżność zostanie skorygowana, to znaczy, aż to, „co występuje razem” zostaje z powrotem połączone.
Eksperymenty takie jak ten sugerują, że małe dzieci (1) rozwijają całkiem realistyczne przestrzenno - czasowe modele rzeczywistości i używają ich do antycypowania tej rzeczywistości oraz (2) odznaczają się gotowością do aktywowania afektywnych reakcji lękowych, gdy rzeczywistość ta nie pasuje do modelu. Istnienie takich reakcji wspiera pogląd Emde(go) (1989), że systemy afektywne są dyspozycjami, pełniącymi zarówno organizującą jak i komunikacyjną funkcję. Jako organizator - lęk doświadczony po „niedopasowaniu” prowokuje próby stworzenia mentalnych modeli, które mogą służyć jako coraz trafniejsze predykatory rzeczywistości.
Jest oczywistym, że w normalnym rozwoju wysiłek osiągania kontroli i skuteczności (mastery) oraz doświadczeniowej spójności jest ściśle związany z pościgiem za więzią z obiektem. Sander (1975) stwierdził(a), że kompetencja niemowląt zależy od obecności czujnych i reagujących opiekunów. Aby osiągnąć poczucie kontroli i zdobyć (lub odzyskać) doświadczeniową spójność, niemowlęta mogą polegać tylko na swojej zdolności sygnalizowania cierpienia i wywoływania dostrojonych odpowiedzi od swoich opiekunów. Prawidłowa reakcja opiekuna, na przykład, na niemowlęcy sygnał głodu przekształca wewnętrzny stan głodu - i bezradności na twarzy dziecka - w stan zaspokojenia i odzyskanej kontroli oraz koherencji.
Takie transakcyjne sekwencje - sygnał frustracji i następująca po nim dostrojona reakcja a następnie odzyskana spójność - zezwalają na odbudowanie fizjologicznej homeostazy, wzmacniają potrzebę poszukiwania obiektu i dostarczają zmysłowej gratyfikacji. Tworzą one również pierwowzór dla psychicznych reprezentacji tychże sekwencji. Stern (1985) opisał, jak dziecięce procesy abstrakcji powszechnych lub niezmiennych cech tych transakcyjnych epizodów prowadzą do skonstruowania czegoś, co nazywa on „reprezentacjami zgeneralizowanych interakcji” (RIGs), które są następnie organizowane jako „wewnętrzne modele reprezentacyjne” (IRMs) self w relacji do innych. IRMs (internal representational models) przewodzą dziecięcym poszukiwaniom związków z ludźmi i wysiłkom w antycypowaniu wymogów rzeczywistości oraz tworzą matryce dla tego, co nazywamy osobowością: psychologicznej organizacji, leżącej u podłoża charakterystycznych dla jednostki wzorów spostrzegania, doświadczania, wiązania się i radzenia sobie.
Rozwój od IRMs do wzorów osobowościowych podąża za wzrostem symbolicznych i społecznych kompetencji dziecka podczas drugiego i trzeciego roku życia, który przekształca IRMS z narzędzi do antycypowania rzeczywistości w psychologiczne systemy organizujące przyszłe reakcje. Dla przykładu, Sroufe (1989) opisał(a) 3- i 4 - letnie dzieci starające się włączyć do przedszkolnej grupy tanecznej organizowanej przez Minesocki Projekt Przedszkolny. Dzieci, które jako jednolatki zostały ocenione jako lękliwie przywiązane, są częściej odrzucane, gdy starają się dostać do grupy. W następstwie odrzucenia, dzieci te zwykle obrażają się i czołgają do kąta. Z drugiej strony, jednolatki ocenione jako bezpiecznie przywiązane rzadziej wzbudzają odrzucenie. Ale nawet gdy zostają odepchnięte, dzieci te nie poddają się, lecz ponawiają starania aż do momentu, gdy dostaną się do grupy. W tej grupie dzieci, o wiele mniej dowodów wskazuje na uczucie „odrzucenia”, a więcej na wyraźny upór w wywoływaniu interpersonalnej odpowiedzi, która zgadza się z ich wewnętrznym modelem: że są wartościowe i skuteczne, a inni ludzie są reagujący.
Nie potrzeba dodawać, że taki opis jednego tylko aspektu intrapsychicznego rozwoju nie oddaje złożoności pojawiających się symultanicznie procesów rozwojowych. Dla naszych rozważań szczególne znaczenie ma intersubiektywny kontekst, w którym pojawiają się owe rozwojowe osiągnięcia. W normalnym rozwoju tendencja do używania modeli intrapsychicznych w celu organizowania interpersonalnej rzeczywistości ulega ciągłemu wzrostowi i rozwojowi, ale w tym samym czasie jest modulowana przez odpowiednią otwartość intrapsychicznego świata jednostki na modyfikujący wpływ świata międzyludzkiego. Otwartość ta jest zilustrowana przez zjawisko społecznego „odnoszenia się” (social referencing) (Campos & Stenberg, 1981). Począwszy od drugiej polowy pierwszego roku życia, niemowlęta reagują na nowe lub niepewne sytuacje - to znaczy takie, dla których nie posiadają wewnętrznego modelu - w przewidywalny sposób: poszukują one na twarzy opiekuna wskazówek, które pozwoliłyby rozwiązać niejasność. Jeśli twarz opiekuna sygnalizuje otuchę i wsparcie, niemowlęta z przyjemnością eksplorują sytuację. Jeśli jednak opiekun zdradza lęk, dzieci stają się zahamowane i sfrustrowane.
Badania rozwojowe pokazują również, jak wskazówki interpersonalne służą jako matryce dla konstruowania modeli interpersonalnych. Podczas kilku pierwszych miesięcy życia, dzieci polegają prawie wyłącznie na wskazówkach percepcyjnych, poprzez które mogą zidentyfikować czasowo - przestrzenne, „amodalne” jakości (Stern, 1985), takie jak rytm, intensywność, sekwencję, afekt i ton. Pod koniec pierwszego roku życia, znaczenia zaczynają nabierać wskazówki werbalno - symboliczne, prowadząc do skonstruowania modeli reprezentacyjnych, posiadających właściwości symboliczne. Modele te są więc podatne na symboliczne transformacje dla celów zarówno obronnych jak i adaptacyjnych. Rosnąca ilość dowodów potwierdza pogląd, że w normalnym rozwoju jednostkowe modele reprezentacyjne są ciągle kształtowane poprzez wymianę z przynależnym innym ludziom intrapsychicznym światem reprezentacji, znaczeń, afektów i intencji.
Zaburzenia osobowości są scharakteryzowane jako poszczególne wzory zniekształceń w organizacji doświadczenia, mechanizmów zaradczych i związków z ludźmi. Na wspólne cechy wszystkich zaburzeń osobowości składają się: (1) skrajna sztywność wewnętrznych modeli reprezentacyjnych; normalna dwu - kierunkowa droga pomiędzy światem intrapsychicznym i interpersonalnym zostaje zastąpiona sztywnym „przekonaniem”, że świat zewnętrzny zgadza się i potwierdza sztywnie podtrzymywaną konfigurację; (2) kontynuowane wysiłki na rzecz „pozbycia” się wewnętrznie lub zewnętrznie wygenerowanych doświadczeń, które naruszają intrapsychiczne modele jednostki; i (3) ciągła skłonność do wywoływania w innych ludziach reakcji, które „pasują” do wewnętrznego skryptu, w odróżnieniu od elastycznej, obustronnej adaptacji, charakterystycznej dla normalnego związku. Prospektywne badania, takie jak studia Block(a) i Block(a) (1980), LaFreniere(a) i Sroufe(a) (1985) dokumentują, w jaki sposób konstelacje temperamentalne, dewiacyjne wzory przywiązania i zakłócenia we wczesnym dzieciństwie rozwijają się w ekstremalną i przedwczesną sztywność relacji międzyludzkich, mechanizmów radzenia sobie i doświadczania.
Badania rozwojowe zaczynają więc potwierdzać stanowisko Pauliny Kernberg (1990), że dzieci mogą cierpieć na zaburzenia osobowości. W szczególności - opierając swoje założenia w dużej mierze na doświadczeniu klinicznym - Kernberg postulowała prawomocność pojęcia zaburzeń osobowości z pogranicza u dzieci poniżej 12 roku życia. Nie wątpliwie, jak ostrzegał Shapiro (1990) potrzebna jest duża ilość badań zanim ustalona zostanie prawomocność i trafność konstruktu BPD u dzieci czy adolescentów. Retrospektywne studia Greeman(a), Gunderson(a), Cane(a) oraz Saltzman(a) (1986) kwestionują, na przykład, naszą zdolność do odróżnienia borderline od nie-borderline dzieci. A jednak, nowsze badania (Goldman, D'Angelo, Demaso, & Mezzacappa, 1992; Ludolph i in., 1990) sugerują, że częściowo ustrukturowane wywiady, takie jak Diagnostyczny Wywiad dla Borderline (DIB) (Gunderson, Kolb, & Austin, 1981) oraz kryteria DSM-IV-ILI-R mogą zostać zastosowane u dzieci z borderline. Tylko badania podłużne pozwolą na wyjaśnienie kwestii, czy dzieci, które określamy jako borderline, faktycznie wyrosną na adolescentów i dorosłych z BPD.
Kliniczne cechy BPD u dzieci i młodzieży
Dokonawszy przeglądu literatury klinicznej, Bemporad, Cicchetti (1982) oraz Vela, Gottlieb i Gottlieb (1983) określili podstawowy konsensus, co do kryteriów diagnostycznych dla borderline u dzieci. Bemporad, Smith, Hanson i Cicchetti (1982) zarysowali kryteria diagnostyczne składające się z następujących cech: (1) paradygmatyczna fluktuacja funkcjonowania z nagłymi przejściami pomiędzy psychotyczno-podobnymi a neurotycznymi poziomami testowania rzeczywistości; (2) brak „sygnału lęku” (Freud, 1926/1959) oraz podatność na stany paniki zdominowane przez wszechogarniające oznaki cielesnej dysocjacji, unicestwienia czy porzucenia; (3) zakłócenia w procesie i treści myśli, które gwałtownie trącą powiązanie i stają się idiosynkratyczne; (4) zakłócenia w relacjach, związane z dużą trudnością w rozróżnieniu pomiędzy sobą (self) a innymi w momencie stresu, z trudnością w dostrzeganiu potrzeb innych ludzi czy też w integrowaniu odseparowanych doświadczeń emocjonalnych w spójny związek: oraz (5) brak kontroli impulsów, z nieumiejętnością pomieszczenia intensywnych afektów, odraczania gratyfikacji, kontrolowania wściekłości czy modulowania destruktywnych lub autodestruktywnych tendencji. Vela i in. (1983) opisał(a) sześć charakterystyk: (1) zakłócenia w relacjach interpersonalnych; (2) zakłócenia w poczuciu rzeczywistości; (3) nasilony lęk; (4) głębokie problemy ze sferą impulsów; (5) symptomy „neurotyczno - podobne”; oraz (6) nierówny lub zaburzony rozwój.
Nieco później, Petri i Vela (1990) skorygowali swoje kryteria diagnostyczne, identyfikując dwie główne kategorie diagnostyczne pośród dzieci opisanych w literaturze jako borderline: zaburzenie osobowości z pogranicza (BPD)/ właściwe spektrum borderline oraz schizotypowe zaburzenie osobowości (SPD)/ spektrum schizotypowe. Obie grupy prezentują przejściowe epizody psychotyczne, myślenie magiczne, idiosynkratyczne fantazje, podejrzliwość, zakłócone poczucie rzeczywistości. Jednakże, tylko dzieci schizotypowe posiadają rodzinną historię występowania zaburzeń ze spektrum schizofrenii oraz prezentują zawężony lub nieadekwatny afekt, dziwaczność mowy, ekstremalny dyskomfort w sytuacjach społecznych, co kontrastuje z intensywnym, dramatycznych afektem oraz głodem społecznej reakcji młodych ludzi z borderline.
Dzieci rozwijające narcystyczne lub histrioniczne zaburzenie osobowości prezentują znaczące podobieństwo do dzieci z BPD. Dzieci narcystyczne i/ lub histrioniczne są skoncentrowane na sobie i zaabsorbowane sobą, potrzebują nieustannej uwagi, reagują wściekłością na odrzucenie lub obojętność, oscylują miedzy idealizacją a dewaluacją, uwodzą lub manipulują oraz wyrażają emocje z wyolbrzymią intensywnością i dramatycznością. Podobieństwo to stanowi poparcie dla stanowiska wyrażonego w DSM-III-R, że owe zaburzenia osobowości powinny zostać zgrupowane razem. Jednakże dzieci z borderline przedstawiają znacznie większą impulsywność, auto-destruktywność, afektywną niestabilność, zakłócenia w poczuciu rzeczywistości oraz przejściowe epizody psychotyczne, co sugeruje pewne znaczące różnice, jeśli chodzi o czynniki rozwojowe i patogenne. Goldman i in. (1992) zaproponował(a) pewną modyfikację kryteriów DSM-III-R dla dorosłych w celu użycia ich dla dzieci z borderline (zob. Tabela 1).
U dzieci, które rozwiną BPD widoczne są wczesne przejawy pewnych rozwojowych trudności. Analiza przeszłości odkrywa często temperamentalnie „trudne” dziecko, to znaczy niemowlę o wysokim poziomie aktywności, słabej umiejętności adaptacji, negatywnym nastroju oraz problemie z „osadzeniem się” w rytmie wzoru spania - czuwania i karmienia. Marudne i trudne do „ugłaskania” - dzieci te stanowią często wyzwanie i obciążenie dla swoich opiekunów.
Nadpobudliwość i wybuchy złości są rzeczą powszechną dla wielu przedszkolnych dzieci z borderline, podczas gdy inne dają się zauważyć jako „lgnące” i wrażliwe na separację. Przed osiągnięciem wieku szkolnego dzieci z borderline prawie niezmiennie spełniają kryteria diagnostyczne Osi I, czy częściej - zaburzenia deficytu uwagi i nadpobudliwości, zaburzeń zachowania, zaburzenia lęku separacyjnego lub zaburzeń nastroju. Jako młodzi ludzie są oni widocznie lękowi, wybuchowi, podatni na irytację i zmiany nastroju. Nieznaczne kłopoty i frustracje prowadzą do intensywnych „sztormów” afektywnych - epizodów niekontrolowanych emocji, całkowicie nieproporcjonalnych w stosunku do sytuacji. Labilność afektu tych dzieci odzwierciedla kalejdoskopową jakość ich poczucie siebie i innych. W jednej chwili są zachwycone, szczęśliwe i przyjazne, cudownie połączone w idealnej miłości i harmonii ze swoim wyidealizowanym partnerem, zaś w drugiej chwili wpadają w złość i stan gorzkiego rozczarowania, wzmocniony przez samodeprecjację i rozpacz.
W badaniu klinicznym, szkolne dzieci z borderline mogą wydawać się bezradne i wrażliwe, prowokujące i podejrzliwe lub chętne do posłuszeństwa i schlebiania badającemu. Leichtman i Nathan (1983) opisali podejmowane przez tych młodych ludzi szybkie próby ustanowienia wysoce kontrolującej i dominującej (wykorzystującej) pozycji w relacji z badaczem. Niektore z nich wykazują zdumiewająco niski lęk w kontekście spotkania sam na sam z klinicystą i zachowują się tak, jakby były właścicielami gabinetu. Nawet te, które wydają się wrażliwe i lękowe, żywo starają się nadać strukturę spotkaniu. Stają się lękowe i jeszcze bardziej zdeterminowane oraz arbitralne, gdy klinicysta nie ulega ich żądaniom lub gdy czują, że ich kontrola jest zagrożona.
Młodzi ludzie z borderline wymagają nieustannego strumienia emocjonalnych „dostawców” - czyjejś miłości i uwagi, seksu, narkotyków czy jedzenia - aby chronić się przed wszechogarniającymi uczuciami braku kontroli, nadpobudzenia i samotności. Tego typu „wsparcie” może przejściowo zahamować owe straszliwe uczucie chaosu. Ale gdy go brak, osoby te popadają w panikę, wściekłość lub stają się przejściowo psychotyczne, lub też doświadczają pierwotnego odcięcia od źródeł opieki i wsparcia. Tak więc dzieci te kierują duże ilości energii na manipulowanie innymi w taki sposób, by dostarczali im „odpowiednie” zasoby i reakcje. Wysiłki takie przybierają często formę skomplikowanych manewrów, mających na celu „zmuszenie” innych do podjęcia określonej roli, która „pasuje” do złożonych fantazji dziecka. Jak zauważyli Chethik i Fast (1970), dzieci te stają się zaabsorbowane światem żywych fantazji i wymagają od innych odgrywania ról, które same wykreowały. Choć dzieci te generalnie potrafią rozpoznać arbitralność, z jaką traktują ludzi i rzeczywistość, to jednak zachowują się tak, jakby musiały wierzyć własnym zafałszowaniom rzeczywistości. To właśnie przez odgrywanie swoich fantazji - czy to w zabawie, czy w związkach z ludźmi - uzyskują swoja żywotność, jednocześnie uparcie powstrzymując realność od przeszkadzania i kwestionowania arbitralności, którą nakładają na rzeczywistość. To sztywne i desperackie wywoływanie interpersonalnych reakcji, które potwierdzają iluzoryczną perspektywę, jest jednym z najbardziej wyczerpujących wyzwań, z którymi mierzą się klinicyści w pracy z tego typu młodzieżą.
Przykładowy przypadek
Cory, urodzona na Tajwanie, 8 - letnia dziewczynka, jako małe dziecko została adoptowana przez kaukaską rodzinę ze Środkowego Wschodu. Groźba separacji od adopcyjnej matki - na przykład perspektywa matki jadącej na weekend w odwiedziny do siostry mieszkającej w pobliskim mieście - uruchamiała dramatyczne zakłócenia w jej kontakcie z rzeczywistością oraz wybuchy wściekłości, napady silnych emocji zarówno w domu, jak i w szkole. Cory stworzyła także fantazję w odpowiedzi na nieobecność matki: „wiedziała”, że jej biologiczna matka była azjatycką księżniczką. Fantazja ta była nieprzeciętnie żywa dla Cory, umożliwiając jej „wyżywanie się” na otoczeniu, gdy nie doceniało ono jej praw do królewskich przywilejów. Jednak zakłócenie w rzeczywistym świecie nie było konieczne - sen lub zła myśl wystarczyła, aby zaburzyć idylliczną fantazję. W snach i zabawie księżniczka była zastępowana czarownicą, podłą lisicą, której rysy twarzy łączyły w sobie azjatyckie i kaukaskie cechy. Kobieta ta dokuczała Cory i starała się zaciągnąć ją do bezdennej dziury, nie pozostawiając wyboru dziewczynce, jak tylko uduszenie wiedźmę. Gdy fantazja Cory została ujawniona (rozwiązana), dziewczynka także się zmieniała. Gdy nie była w stanie przywołać księżniczki - i wymóc, by inni np. jej matka czy terapeuta „stali się” księżniczką - Cory zmieniała się w „chińską sukę”, wypełnioną gniewem i destruktywnością. Starania dziewczynki, aby stworzyć idealną, magiczną unię i trzymać w bezpiecznym oddzieleniu niebezpieczne, gniewne i sfrustrowane aspekty siebie i innych, często zawodziły w obliczu separacji lub groźby utraty kontroli. Upadek takich fantazyjnych scenariuszy jest jednym z wyzwalaczy aktów autoagresji i gestów samobójczych, które są także wywoływane przez: (1) próby odzyskania zdolności do doświadczania uczuć u dzieci, nękanych przez emocjonalną znieczulicę; (1) próby ucieczki od nieznośnego lęku i depresji; (3) pragnienia ukaranie wcześniej wyidealizowanych partnerów; czy (4) manewry, mające na celu wzbudzenie poczucia winy i zaangażowania.
Psychologiczny obraz tych młodych ludzi może być niekiedy uchwycony tylko poprzez soczewkę testów psychologicznych. Według Leichtman(a) i Nathan(a) (1983) testy psychologiczne odkrywają sztywne i subtelne obrony represyjne, współwystępujące z prymitywnymi obronami; wysoce egocentryczną, arbitralną interpretację rzeczywistości; przejściowe zakłócenia w testowaniu rzeczywistości i osłabienie formalnego aspektu procesu myślowego w nieustrukturowanych testach; ciągłe i powracające zakłócenia w funkcjach ego, takich jak: tolerancja na frustrację, uwaga, ukierunkowanie na cel; prymitywne, niezmienione doświadczenie afektu i popędów oraz widoczne zakłócenia w relacjach interpersonalnych i w doświadczaniu siebie (self) i innych.
Rozwojowe i psychospołeczne naciski adolescencji, zwykle wyzwalają pojawienie się całego wachlarza patologii z pogranicza i zezwalają na większą pewność diagnostyczną. Widocznymi stają się również niestabilne relacje z rówieśnikami, jako że przejściowa idealizacja i nadmierna zależność szybko zmieniają się we wściekłość, dewaluację oraz poczucie porzucenia i zdrady. Niezależnie od tego, czy dominuje idealizacja czy złość, wszystkie interpersonalne „wymiany” owych młodych ludzi noszą znamiona intensywności i dramatyczności. Promiskuityzm jest bardziej powszechny u dziewcząt z borderline, szczególnie tych seksualnie wykorzystanych, dla których agresywne uwodzenie daje okazję do odwrócenia sytuacji i zdobycia kontroli nad bezradności, związaną z byciem wykorzystaną. Chłopcy z borderline cierpią zwykle na nasiloną nieśmiałość i lęk przed odrzuceniem. Manipulacyjne wysiłki, mające na celu zapewnienie uwagi i zapobieżenie porzuceniu stają się ważnymi technikami interpersonalnymi zarówno dla chłopców, jak i dziewcząt. Ataki bulimiczne czy narkotyki spełniają funkcje kojące i łagodzące oraz stają się podstawowymi regulatorami dobrego samopoczucia (well being). Jednakże przejściowe dostarczenie sobie opieki poprzez najedzenie się, nadużywanie narkotyków czy promiskuitywny seks prowadzi tylko do wstydu, poczucia winy i strasznego uczucia wewnętrznej śmierci czy pustki.
Etiologia i patogeneza
Teorie psychodynamiczne i rozwojowe
Literatura psychoanalityczna stała się źródłem całej gamy powiązanych ze sobą hipotez, mających na celu wyjaśnienie etiologii osobowości z pogranicza i BPD u dzieci i adolescentów. Pojecie procesu separacji - indywiduacji Mahler (1971; Mahler, Pine, & Bdergman, 1975) oraz pojecie rozszczepienia dostarczyły najbardziej wpływowych ram teoretycznych dla klinicystów psychodynamicznych.
Według Mahler, dzieci pomiędzy 12 a 36 miesiącem życia przechodzą sekwencję faz, podczas których: (1) internalizują niektóre z kojących, podtrzymujących równowagę funkcji, które wcześniej były prezentowane wyłącznie przez rodziców, a więc zdobywają zdolność używania tych funkcji na określonym poziomie autonomii; (2) ćwiczą zdolności ego i używają ich do rozszerzenia wiedzy o świecie i sobie samych oraz wypracowania sposobu wzbudzania pożądanych reakcji otoczenia; oraz (3) integrują „dobre” i „złe” reprezentacje self i obiektu. Z kolei, te osiągnięcia umożliwiają dzieciom akceptację faktyczności swojej egzystencji jako oddzielnych jednostek i rozwijania spójności obiektu, która odnosi się do umiejętności podtrzymywania relacji i wzbudzania kochającego i pocieszającego obrazu obiektu pomimo separacji i frustracji.
Zarówno Mahler jak i Kernberg sądzą, że wypaczenie tego procesu rozwojowego skutkuje w patologii borderline. Dla Kerneberga podstawowym czynnikiem patogenicznym jest nasilona agresja czy to pochodząca z konstytucjonalnej skłonności czy z nadmiernej wczesnej frustracji, która prowadzi do przewagi negatywnych introjektów. Agresywne introjekty dziecka grożą zniszczeniem „dobrych” obrazów self i obiektu, napędzając obronną potrzebę zachowania rozszczepienia dobrych i złych reprezentacji. Centralną cechą patologii borderline, według Kernberga, jest ciągły wysiłek utrzymywania „całkowicie dobrego” lub wyidealizowanego obrazu self i obiektu w obliczu nieprzerwanej ofensywy „całkowicie złych” introjektów, aktywowanych przez separację, frustrację lub porażkę obiektu w spełnianiu wyidealizowanych oczekiwań.
Masterson i Rinsley (1975) stwierdzili, że specyficzne wzory interakcji matka - dziecko zakłócają proces separacji - indywiduacji i prowadzą do psychopatologii borderline. Według tych autorów, matki przyszłych jednostek borderline są dumne i odczuwają satysfakcję z powodu zależności ich dzieci. Matki te nagradzają pasywno - zależne, „przylepne” zachowanie swoich dzieci, zaś wycofują się lub karzą je za aktywne dążenie do niezależności. Matki dostrajają się do stanów bezradności i poszukiwania bliskości przez swoje dzieci, a odrzucają je w subtelny lub oczywisty sposób za zachowania wskazujące na poczucie kontroli czy niezależności. Rinsley (1984) stwierdził, że centralnym przesłaniem komunikowanym tym dzieciom jest konieczność stawania wobec „straty lub wycofania materialnych zasobów, razem z implikacją, że aby uniknąć tej katastrofy, dziecko musi pozostać zależne, nieprzystosowane, symbiotyczne” (p. 5).
Taka selektywność macierzyńskiej odpowiedzi i dostrojenia zasila rozczepienie reprezentacji matki na dwa komponenty: jeden nagradzający i gratyfikujący w odpowiedzi na zależność i drugi - karzący i wycofujący się w odpowiedzi na autonomię, kompetencję i separację. To reprezentacyjne rozszczepienie i związane z nim zahamowanie autonomii stają się widoczne w okresach nasilonych - rozwojowych i społecznych - nacisków w kierunku separacji, zwłaszcza w okresie adolescencji.
Adler (1985) postulował, że centralną cechą patologii z pogranicza jest niezdolność pacjenta do przywołania kojącego, przynoszącego ulgę obiektu w okresie doświadczania separacji i frustracji. Adler przypisał ten defekt w internalizacji rodzicielskiej porażce w dostarczaniu adekwatnego „podtrzymującego środowiska” (holding environment) - tak, jak opisał je Winnicott (1965). Konsekwencją jest poczucie wewnętrznej pustki; poleganie na przejściowych obiektach i aktywnościach - podobnych do wczesnych przejściowych doświadczeń opisanych przez Winnicotta (1953) - takich, jak narkotyki czy jedzenie, które mają na celu dostarczenie ukojenia i komfortu; oraz pełne złości manipulacyjne próby wzbudzania zaangażowania i przykucia uwagi innych osób.
Gaabord (1994) podsumował krytyczne i kontrowersyjne opinie na temat psychodynamicznych modeli PBD. Wskazał na nadmierne skoncentrowanie większości psychodynamicznych modeli na wczesnym rozwoju, zwłaszcza na procesie separacji - indywiduacji, kosztem innych - także ważnych rozwojowo stadiów, takich jak faza edypalna i adolescencja. Równie znaczący jest brak rozważenia czynników konstytucjonalnych - z wyjątkiem Otto Kernberga, który został skrytykowany za przypisanie zbyt dużego znaczenia konstytucjonalnej agresji. Konstytucjonalna wrażliwość odgrywa podstawową rolę w kształtowaniu intrapsychicznego świata dziecka poprzez negocjowanie zadań rozwojowych oraz poprzez wpływ na rodzicielskie reakcje, które z kolei wpływają na doświadczenie dziecka. Hipotezy psychodynamiczne wykazują także tendencję do wyolbrzymiania odpowiedzialności matki i znacznego pomijania roli innych osób - zwłaszcza zaniedbujących i/ lub wykorzystujących ojców - w patogenezie BPD.
Teorie biologiczne
W okresie ostatnich 15 lat pojawił się rosnący konsensus, co do znaczenia czynników biologicznych w etiologii zaburzenia osobowości z pogranicza. Specyficzne biologiczne słabości kształtują zarówno intrapsychiczny rozwój dziecka z BPD, jak i wyzwalają interpersonalne reakcje, które podtrzymują, wzmacniają czy nasilają intrapsychiczną konfigurację u tych dzieci. Nowsze badania (Goldman, D'Angelo, & DeMaso, 1993) wykazały znacznie wyższy wskaźnik rodzicielskiej patologii u dzieci z diagnozą BPD. Wyniki badań Goldman(a) i in. są zbieżne z danymi na temat wyższych wskaźników zaburzeń depresyjnych, osobowości aspołecznej i nadużywania substancji u rodzin dorosłych osób z BPD. Choć dane te sugerują biologiczną podatność, wyjaśnienia, co do natury tej słabości pozostają kontrowersyjne.
Klein (1977) jako pierwszy stwierdził, że podgrupa pacjentów borderline, do której odnosił się jako „histeroidalni dysforycy”, cierpi z powodu problemu w regulacji afektywnej, który ściele grunt dla emocjonalnej labilności i podwyższonej wrażliwości na odrzucenie. Według Kleina, manipulowanie w związkach i inne dezadaptatywne techniki interpersonalne oraz relacje z obiektami są skutkiem raczej niż przyczyną afektywnej dysregulacji. Pogląd ten zyskał na sile dzięki badaniom Stone(a) (1979), [Stone, Kahn i Flye (1981), Akiskal (1981)]. Stone odkrył(a) wysoki poziom występowania zaburzeń afektywnych u krewnych pacjentów z borderline, lecz nie zanotował(a) wzrostu w zaburzeniach spektrum schizofrenii. Akiskal zidentyfikował(a) cechy wskazujące na zaburzenie osobowości z pogranicza u dzieci afektywnie chorych pacjentów i stwierdziła(a), że pacjenci ci mogą przedstawiać atypową lub początkową formę zaburzenia afektywnego.
Badania te pomogły w rozróżnieniu pomiędzy zaburzeniem osobowości z pogranicza a schizofrenią i w zamian zasugerowały powiązanie z zaburzeniami nastroju. Nowsze badania, podsumowane przez Gunderson(a) i Zanarini(ego) (1989), potwierdziły podwyższone występowanie zaburzeń nastroju u krewnych w próbie osób z borderline, ale wykazały również, że związek pomiędzy osobowością z pogranicza a zaburzeniami nastroju nie jest ani jednorodny, ani też silny. Jednakże, u znaczącej liczby dzieci z borderline, skłonność do zaburzeń nastroju wydaje się podwyższać prawdopodobieństwo wystąpienia podstawowych zakłóceń w rozwoju osobowości i silnie predysponować do rozwinięcia BPD.
Przykładowy przypadek
Przykład Travisa ukazuje zmagania tego typu dzieci. Jego narodziny zostały naznaczone przez samobójstwo jego ojca, wujka (ze strony ojca) i dziadka (ze strony ojca) - wszyscy cierpiący na zaburzenie dwubiegunowe. Ojciec Travisa - także Travis - błagał żonę o dokonanie aborcji. Gdy odmówiła, powiesił się - 3 miesiące przed narodzeniem Travisa. Później, powiedziano Travisowi, że jego ojciec był tak „podekscytowany perspektywą przyjścia Travisa na świat”, że jego ciśnienie „podskoczyło do nieba” i zmarł na atak serca. Nie jest zadziwiającym fakt, że chłopiec zyskał przekonanie, iż zabił ojca. Labilność nastroju u Travisa była najbardziej uderzającą cechą jego obrazu klinicznego w momencie skierowania na konsultacje w wieku 7 lat. W jednym momencie, był ogarnięty przez radosny nastrój, „buchał” entuzjazmem, a jego myśli pogrążone były w radosnej gonitwie. Jednakże, nieznaczne usterki lub frustracje wzbudzały wybuchy wściekłości lub prowadziły go do skrajnego zawstydzenia i autonienawiści. Niezbędny był ciągły nadzór, aby uchronić go przed zranieniem się w takim czy innym „wypadku”.
Próba ustabilizowania nastroju poprzez podanie leków zaskutkowała znaczącym zmniejszeniem afektywnych sztormów u chłopca. Jednak jego trudności rozwojowe pozostawały rażąco widoczne. Jego poczucie siebie i innych wydawało się ciągle zmieniającym się kalejdoskopem. Usilnie starał się utrzymać obraz siebie jako bohaterskiego wybawiciela i strażnika bezpieczeństwa swojej matki. Jednakże obraz ten był ustawicznie atakowany przez nienawistne introjekty wywołującej winę, zaabsorbowanej sobą i deprywującej matki, z którą był zamknięty w pełnym nienawiści uścisku.
Podatność na irytację, zmienność nastroju oraz złość wydawały się w oczywisty sposób zakłócać rozwój spójnego poczucia siebie i spójności obiektu. Nienawiść (wściekłość) napędza potrzebę polegania na rozszczepieniu, aby uchronić choćby i pozór dobrych wewnętrznych relacji. Równie oczywistym jest fakt, że te frustrujące, trudne do ułagodzenia dzieci obciążają rodziców złością, wstydem, i poczuciem winy. Oboje rodzice, którzy zwykle sami są podatni na zaburzenia nastroju i osobowości, oraz ich dzieci kończą w przymusowym kole nienawiści i odrzucenia, za którymi podążają desperackie próby odtworzenia radosnych pojednań.
Młodzi ludzie z borderline przedstawiają jeszcze innego typu problemy z kontrolą impulsów. Psychiatryczna literatura dziecięca od dawna podkreśla „atypowy rozwój ego” (Weil, 1953), impulsywność i trudności w uczeniu się u dzieci z borderline. Istnieje kliniczne podobieństwo pomiędzy symptomami zaburzeń zakłócających zachowanie - zwłaszcza zaburzeniem deficytu uwagi i nadpobudliwości (ADHD), zaburzeniami zachowania a BPD. W tym kontekście, Andrulonis i in. (1981) oraz Andrulonis (1991) wskazali na powiązanie pomiędzy poważnymi trudnościami w uczeniu się (rozwoju), epizodami utraty kontroli czy zaburzeniami zachowania u dzieci a BPD u dorosłych.
Neuropsychologiczne osłabienie - takie jak ADHD (attention-deficit hyperactivity disorder) i/ lub trudności w procesach kognitywnych - takie jak zaburzanie w rozwoju czytania, mogą na kilka sposobów wpłynąć na rozwój dziecka. W szczególności, mogą wytworzyć znaczące zniekształcenie w doświadczeniu intencji (Shapiro, 1965). U „normalnych” dzieci, impulsy, życzenia i zachcianki inicjują złożony proces, zwykle dokonujący się płynnie i automatycznie poza świadomością dziecka. Najpierw, ekspresja popędu jest zahamowana. Kolejno, popędowi udaje się lub nie zająć uwagę dziecka, a następnie zdobywa lub traci na znaczeniu podczas procesu równoważenia go i integrowania w strukturę trwalszych celów, wartości i motywacyjnych konstelacji osoby. Owe stabilizujące systemy psychologiczne oparte są na reprezentacjach self w związkach z innymi ludźmi. Innymi słowy, nie-impulsywna jednostka „zapytuje się”: „W jaki sposób ta obecna potrzeba wpasowuje się w to, co teraz dzieje się w moim życiu - z moimi celami, ideałami i relacjami; w to, kim jestem i czym chciałbym się stać”?
Proces ten zezwala, aby popęd został tymczasowo: stłumiony, opóźniony w swojej ekspresji, wyparty (gdy jest nazbyt niespójny i zagrażający dla koncepcji siebie danej osoby), przemieszczony lub zmodyfikowany w bardziej akceptowalne dążenia lub też wyrażony w zachowaniu. Ta podstawowa operacja przemienia zachciankę lub chwilowe pragnienie w bardziej stabilne i aktywne doświadczenie decyzji. Dzięki temu ukrytemu procesowi integracji, jednostki rozwijają poczucie sprawstwa i kontroli („własności”) swojego zachowania. Zdolność doświadczania winy jest jedną z podstawowych konsekwencji bycia „właścicielem” swoich motywów i popędów. W przypadku impulsywnych dzieci - oraz dorosłych - życzenia, potrzeby oraz popędy są przekładane bezpośrednio na zachowanie, co skraca proces mediacji. Ponieważ szybko przechodzą one do zachowania, ich chęci nie mogą wyewoluować w bardziej trwale intencje, zakotwiczone w poczuciu stabilności i ciągłości self. W rzeczywistości, ich chroniczny brak integracji chęci, potrzeb i motywów zakłóca zdolność do rozwoju spójnego i ciągłego poczucia siebie i innych. Ich niska tolerancja na frustrację wywodzi się z niezdolności do łączenia czy integrowania chwilowych chęci z ogólnymi celami i zainteresowaniami czy formowania trwałych reprezentacji siebie i innych.
Jeśli chodzi o impulsywnych młodych ludzi, ich zachowania „zdarzają” im się zamiast pochodzić od ich własnych wyborów, a zatem w niewielkim stopniu doświadczają oni poczucia winy czy odpowiedzialności. Świat wydaje im się niepowiązaną siecią pokus i frustracji, możliwości natychmiastowej zdobyczy i satysfakcji lub przeszkód na drodze do gratyfikacji. Innych ludzi i relacje doświadczają oni w równie fragmentaryczny i płytki sposób, czego skutkiem jest wypłowiałe i niezróżnicowane życie wewnętrzne.
Marohn, Offer, Ostrov i Trjillo (1979) oraz Offer, Marohn i Ostrov (1979) przeprowadzili analizę czynnikową próby młodych ludzi i doszli do wniosku, że „borderline” i „impulsywny” konstytuują dwa z czterech zachodzących na siebie podtypów psychologicznych znalezionych w próbie. Jak zauważył(a) Marohn (1991), wielu z tych młodych ludzi posiada „małą świadomość wewnętrznego świata psychologicznego, nie potrafi nazwać afektów lub odróżnić jednego afektu od drugiego i często myli myśl, uczucie i działanie” (p. 150). Ich konkretny i egocentryczny sposób doświadczania zakłóca planowanie, procesy abstrakcji i generalizacji i formuje podstawy dla dobrze znanej trudności w uczeniu się z doświadczenia. Oczywiście, ci impulsywni, pełni złości młodzi ludzie napędzają chaos, który często opanowuje ich rodziny, wyczerpuje ich rodziców i przysparza dodatkowego ciężaru frustracji i cierpienia, niszcząc i tak wątle granice oraz struktury oferowane przez ich rodziny.
Konstytucjonalna podatność na silny lęk separacyjny może także odegrać rolę w patogenezie BPD u dzieci. Kandel (1983) wskazał(a) na neurobiologiczną gotowość do reagowania lękiem i nadpobudzeniem w odpowiedzi na nieobecność opiekunów. Z kolei, ponowne pojawienie się opiekunów powoduje uspokojenie systemu alarmowego w odpowiedzi na gotowy-do-aktywacji sygnał bezpieczeństwa.
Matki zawsze intuicyjnie wyczuwały, że niemowlęta różnią się wielce pod względem „odporności” i ogólnej wrażliwości na separację. Badania na naczelnych (Suomi, 1987, 1992) zaczynają dostarczać dowody na potwierdzenie takich intuicji. Małe małpki wielce się różnią pod względem hormonalnych, autonomicznych, emocjonalnych i zachowaniowych reakcji na stres, szczególnie stres związany z separacją od opiekuna. Takie różnice są również możliwe u niemowląt ludzkich, potwierdzając twierdzenie, że zaburzenie lęku separacyjnego posiada znaczącą podstawę konstytucjonalną.
Dzieci, o skrajnych reakcjach na separację, ogarnięte są przez panikę i nadpobudzenie w przypadku rodzicielskiego „porzucenia”, które byłoby całkiem do „zniesienia” dla dzieci mniej wrażliwych. Niedostępność rodzica jest doświadczeniem kompletnej dewastacji i stanowi przyczynek dla „przylepnych” zachowań oraz desperackiej potrzeby zapewnienia rodzicielskiej bliskości. Rodzicielskie nadmierne zaangażowanie w takich wypadkach może odzwierciedlać raczej przystosowanie do kruchości (słabości) dziecka niż niezdolności do tolerowania niezależności.
Ci lękliwie przywiązani (Ainsworth O Bell, 1974) młodzi ludzie dorastają z obrazem siebie jako bezradnych i niekompetentnych, doświadczając innych ludzi jako niedostępnych, obojętnych i wycofanych. Wściekłość zmienia się czasem w zaburzone i autodestruktywne zachowanie. Zadawanie sobie bólu i przysparzanie innym cierpienia może w efektywny sposób wywoływać reakcje u zwykle wyczerpanych czy sfrustrowanych rodziców. A zatem dramatyczne zachowanie, włączając w to zewnętrznie i wewnętrznie ukierunkowaną destruktywność, może stać się środkiem wymiany w związkach, podobnie jak - przejawem sprzeciwu wobec postrzeganego zaniedbania; przejawem nieświadomego poszukiwania potwierdzenia bycia złym oraz wyrazem biologicznie zaprogramowanej predyspozycji do „łobuzowania”.
Nie można jednak naszkicować prostej zależności pomiędzy którąś z tych konstytucjonalnych słabości a BPD. Jest oczywistym, że większość dzieci z ADHD, zaburzeniami nastroju czy lękiem separacyjnym nie nabywa borderline, dokładnie tak samo, jak cześć dzieci z BPD wydaje się wolna od tych konstytucjonalnych słabości. Czynnik biologiczne mogą być związane z BPD na co najmniej dwa ogólne sposoby: (1) rozwojowa asocjacja: podstawowa słabość, taka jak ADHD - chroniczna i obecna od narodzin - może znacznie podwyższyć prawdopodobieństwo wystąpienia innych problemów, obciążając rodzinę i wpływając na wiele sfer rozwojowych, a zatem może utworzyć kaskadę negatywnych wydarzeń, które mogą zaskutkować BPD; lub (2) zniekształcenie oszacowania: biologiczne słabości mogą zwielokrotnić objawy, które przeszkadzają innym lub pogłębiają trudności w przystosowaniu się dzieci z borderline, podnosząc szansę skierowania ich do diagnozy i leczenia. Tak więc badania kliniczne nad dziećmi z borderline mogą dawać zawyżone szacunki występowania czynników biologicznych.
Docenianie patogennej roli czynników biologicznych w BPD przenosi nas w obszar perspektywy transakcjonalnej: czynniki biologiczne odgrywają ważną rolę w kształtowaniu dziecięcego doświadczenia siebie samych i innych osób; doświadczenia własnej kompetencji i możności polegania na innych osobach; „bezpieczeństwa” lub jego braku w reakcjach emocjonalnych; doświadczenia możliwości monitorowania emocjonalnych sygnałów od innych i samych siebie, dawania sygnałów innym o własnych stanach wewnętrznych i kreowania stanów emocjonalnego odwzajemnienia. Czynniki biologiczne modyfikują także specyficzne warunki, które wspierają rozwój każdego dziecka - większa lub mniejsza bliskość, ograniczenia, struktura etc. I w końcu, czynnik biologiczne (np. podatność na frustrację, umiejętność adaptacji czy nadreaktywność) wpływają na rodziców i kształtują proces wychowawczy, który z kolei kształtuje rozwój dziecka, wzmagając lub minimalizując biologiczne słabości.
Środowisko rodzinne i uraz
Głównym punktem zainteresowania współczesnych badań nad dorosłymi pacjentami z BPD jest poszukiwanie specyficznych cech, we wczesnym środowisku rodzinnym. Silnie konfliktowe związki z matką, niezaangażowany ojciec, zaniedbujący - ale kontrolujący - rodzice i chroniczna niezgoda między rodzicami, pojawiają się często jako elementy życiorysów tych pacjentów (Frank & Paris, 1981; Goldberg, Mann, Wise, & Segall, 1985; Paris & Frank, 1989; Paris & Zweig - Frank, 1992). Links (1990) zasugerował(a), że jeśli oboje rodzice nie wypełniają swoich rodzicielskich funkcji, zwłaszcza w połączeniu z wcześniejszym nadużyciem, to skutkiem może być zaburzenie osobowości z pogranicza. Ponieważ badania te opierają się na danych retrospektywnych, ich trafność może być kwestionowana. Systematyczne studia nad rodzinami dzieci z borderline są niewystarczające, choć dane kliniczne opisują rodzicielskie nadzaangażowanie i niechęć do autonomii i separacji dziecka. Dwie grupy zagadnień zyskują na znaczeniu jako potencjalne czynniki patogenne: wczesna strata lub separacja od rodziców oraz fizyczne i seksualne nadużycie.
Utrata lub separacja od rodziców
Fakt śmierci rodzica jest mało podatny na retrospektywne zniekształcenia. Tak więc duża ilość danych na temat straty w czasie dzieciństwa (Stone, 1990; Zanarini, Gunderson, Marino, Shwarz, i Frankenburg, 1989) może mieć istotne znaczenie. W badaniach dorosłych pacjentów z borderline, Stone (1990) zidentyfikował(a) trzy podgrupy pacjentów, z pośród których około 60% doświadczyło wczesnej utraty rodzica: pacjenci z borderline, którzy popełnili samobójstwo, pacjenci z borderline z współwystępującą osobowością aspołeczną oraz schizofreniczno-podobni pacjenci z borderline.
Wpływ śmierci rodzica na rozwój dziecka został szeroko omówiony w dziecięcej literaturze psychiatrycznej i psychoanalitycznej (Bleiberg, 1991; Furman, 1974; Nagera, 1970; Wolfstein, 1966). Przypadek Jaya (bleiberg, Jackoson, Ross, 1986) ilustruje, w jaki sposób utrata matki przez 13- letniego chłopca stanowić może podwaliny dla pograniczno - narcystycznej organizacji, ze znaczącymi implikacjami dla płciowej identyfikacji, spójności obiektu, mechanizmów obronnych - i ogólniej - umiejętności zmagania się z zadaniami rozwojowymi od separacji - indywiduacji do kompleksu Edypa i dalej.
Choć zdania są podzielone, co do znaczenia specyficznego wpływu wczesnej straty rodzica na psychopatologię, większość autorów zgadza się, że utrata rodzica jest z definicji znaczącą przeszkodą rozwojową (Nagera, 1970). Dzieci potrzebują rodziców dla psychologicznej regulacji i orientacji, wyznaczania granic, stałej ochrony i ukojenia, interpretacji rzeczywistości i wspomagania rozwoju. Jak zauważył(a) Furman (1974), „utrata podstawowego obiektu miłości zagraża zarówno budowaniu osobowości, jak i rożnym narcystycznym przyjemnościom, związanym z jej funkcjonowaniem” (s. 53). Interakcje z rodzicami tworzą bazę dla kształtowania podstawowych możliwości psychologicznych, takich jak efektywna regulacja samooceny i spójność obiektu. Takie zdolności są esencjonalne, jeśli dzieci maja osiągnąć znaczącą autonomię intrapsychiczną. Pojawiające się po utracie rodzica stany ego dziecka, wydają się grupować we dwa wzory: (1) jeden określony przez strach, bezradność, utratę kontroli, bierność, obniżoną samoocenę, samotność i wstyd; oraz (2) drugi zdominowany przez gniew (wściekłość), nadpobudzenie, wycofane (obronne) znieczulenie, wysiłki zapewnienia samowystarczalności, odrzucenie pomocy innych, emocjonalny dystans, niemożność poszukiwania ukojenia w czasie doświadczania stresu, brak uwzględniania wzajemności relacji i bycia fair, zaangażowanie w eksploatujące relacje i oczekiwanie odrzucenia. Dwie nachodzące na siebie patologiczne konstelacje mogą wyewoluować z tych dwóch pierwotnych wzorów: (1) jedna przedstawiająca widoczne cechy aspołeczne i narcystyczne; konstelacja ta reprezentuje krystalizację obron służących odrzuceniu narcystycznej słabości, bezradności i samotności; oraz (2) druga -zdominowana przez pograniczno - depresyjne zaniechanie wysiłków na rzecz zapobieżenia bezradności i przywrócenia poczucia kontroli oraz łączności z innymi.
Oczywiście, tylko mała część dzieci, które doświadczyły utraty rodzica staje się borderline lub rozwija inne formy psychopatologii. Fakt ten potwierdza wniosek, że patogenny wpływ wczesnej utraty rodzica nie zależy tylko od samej straty, ale jest mediowany przez czynniki takie, jak płeć dziecka i rodzica, wiek dziecka w momencie śmierci rodzica, jakość wcześniej istniejącej relacji, dostępność wsparcia - a zwłaszcza - przez zmianę zaszłą w rodzinie na skutek doświadczenia śmierci.
Pewna ilość badań (np., Breier i in., 1988; Harris, Brown i Bifulco, 1986) sugeruje, że powstanie psychopatologii jest w dużym stopniu zdeterminowane przez kaskadę awersyjnych wydarzeń, spowodowanych śmiercią rodzica: przedłużoną depresją i niedostępnością drugiego rodzica, trudnościami finansowymi, zakłóceniami domowej rutyny i struktury, niekonsekwentnymi ograniczeniami i niespójnymi wymaganiami dojrzałości od dziecka. W bardziej skrajnych okolicznościach, wszechogarniający stres i społeczna izolacja u żyjącego rodzica skutkuje zachowaniami samobójczymi; nadużywaniem substancji; werbalnym, fizycznym, lub/i seksualnym nadużyciem; lub przejęciem roli rodzica przez dziecko (Bleiberg, 1991).
Fizyczne i seksualne nadużycie
Fizyczne, a zwłaszcza, seksualne nadużycie pojawiło się we współczesnej literaturze jako podstawowy czynnik poprzedzający powstanie BPD (Goodwin i in., 1990; Herman, 1992, Perry, i Van der Kolk, 1989). W istocie rzeczy, gdy klinicyści podjęli się zbadania kwestii wykorzystania seksualnego, zadziwiająco wysoka liczba adolescentów z borderline odkryła historię życia naznaczoną przez nadużycie. Ich dom nie jest opustoszały, lecz nawiedzony (Zanarini i in., 1989); dom - wypełniony często straszliwymi duchami brutalnych opiekunów, gwałcących osobiste granice.
Podobnie jak inne doświadczenia traumatyczne, nadużycie pozostawia dzieci pasywnymi i bezradnymi w obliczu budzącego strach wydarzenia. Takie doświadczenia są nieprzyjazne dla integracji czegoś, co Freud nazwał (Breuer i Freud, 1893-1895/1955) „dominującą masą idei” (p. 116), to znaczy dziecięcych modeli reprezentacji. Dzieci tracą umiejętność wykorzystywania modeli do antycypacji, nie mówiąc o organizowaniu intrapsychicznego świata, a zatem odnajdują się wrzucone w stan pasywności i subiektywnego barku kontroli, pozostawione z wyzwaniem zasymilowania i nadania znaczenia swojemu doświadczeniu i odzyskania poczucia aktywności, koherencji i kontroli.
Towarzyszące traumie stany ekstremalnego strachu i braku kontroli wywołują nadpobudzenie. W skrajnych okolicznościach - lub w mniej skrajnych okolicznościach, lecz u dzieci z silną predyspozycją konstytucjonalną - ów zmieniony stan pobudzenia prowadzi do dysocjacji (Chu & Dill, 1990; Putnam, 1991, 1993; Van der Kolk, 1987), znajdującej się na kontinuum razem z „przejściem do automatycznego pilota”, które charakteryzuje większość normalnych odpowiedzi na zagrażające życiu wydarzenia. Proces uczenia się, który ma miejsce w czasie nadpobudzenia i dysocjacji jest konkretny i pozostaje rozczłonkowany zamiast zintegrowany i usymbolizowany jako część wewnętrznych modeli reprezentacji. Przepracowanie traumy zawiera „zniesienie” rozczłonkowania i ustanowienie symbolicznego procesowania traumatycznych wspomnień aż do momentu, gdy staną się one integralną częścią modeli reprezentacyjnych, używanych przez ludzi w celu nadawania znaczenia doświadczeniom i angażowania się w symboliczną wymianę z innymi.
Seksualne i fizyczne nadużycie obciąża ego dziecka specyficzną szkodliwością. Sprawcami seksualnego i/ lub fizycznego nadużycia są często te same osoby, które są dla dziecka źródłem pomocy w osiąganiu koherencji i nadawaniu znaczenia doświadczeniom, czyli ich opiekunowie. Ogromna ilość badań (Pynoos i in., 1987) pokazuje, że dzieci ciężej reagują i są mniej zdolne do asymilacji urazowych doświadczeń, kiedy sprawcą traumy jest członek rodziny. Strach przed karą, konflikt lojalności i obawy przed zniszczeniem czy przyniesieniem wstydu całej rodzinie skutecznie powstrzymuje odkrycie tajemnicy i przepracowanie. Pomieszanie uczuć pobudzenia, przyjemności oraz specyficzna domieszka strachu, bólu, wściekłości, wstydu i bezradności dodają ciężaru dzieciom starającym się nadać sens swojemu losowi.
Co więcej, seksualne i fizyczne nadużycie zostają sprzężone ze zmaganiami i konfliktami rozwojowymi, włączając w to strach przed porzuceniem, obawy przed autonomią i posiadaniem ciała, edypalną rywalizację i pragnienia uwiedzenia rodziców. Takie sprzężenie zakłóca integracje doświadczenia i pobudza uczucia odosobnienia od self i odłączenia od innych.
Wspomnienia przerażających, pełnych nadużycia wydarzeń zostają przechowywane w stanie niezintegrowania i przedłużonego trwania, nieustannie grożąc wtargnięciem i wywołaniem nowego stanu szoku, bezradności, nadpobudzenia, dysocjacji, samotności, wściekłości i wstydu. Konstelacja taka, razem z wysokim wskaźnikiem danych na temat seksualnego nadużycia jako tła zaburzenia z pogranicza u dzieci i adolescentów (Famularo. Kinscheff, & Fenton, 1991; Goldman i in., 1992), potwierdza pogląd, że BPD jest złożoną formą PTSD. Według Terr(a) (1991), powtarzająca się traumatyzacja dziecka - taka jak wykorzystanie seksualne - wywołuje operacje obronne i doświadczeniowe zakłócenia, które prowadzą do zaburzeń osobowości.
Zagadnienie to wymaga sprawdzenia. Nawet najwyższe oszacowania nadużycia seksualnego u dorosłych z BPD (Herman i in., 19989; Ogata, Silk i Goodrich, 1990; Stone, 1990) mieszczą się w zakresie 60 - 80%. Takie oszacowania wskazują, że nadużycie seksualne nie jest konieczne dla rozwinięcia BPD. Co więcej, podczas gdy wykorzystanie seksualne jest szeroko rozpowszechnione, dotykając całkiem dużego procentu ogólnej populacji, BPD jest dalece bardziej ograniczonym zjawiskiem.
Nadużycie seksualne nie wystarczy zatem, by rozwinęło się BPD. Choć niektóre dzieci z borderline spełniają także diagnostyczne kryteria PTSD (Famularo i in., 1991), to jednak można odnaleźć znaczące różnice pomiędzy PTSD a BPD i innymi zaburzeniami osobowości, w których uraz odgrywa rolę patogenną.
Zaburzenia osobowości reprezentują aktywy wysiłek psychologicznej organizacji, w gruncie rzeczy, „odwracając” stan traumatycznej bezradności. Dzieci kreują trwały i dezadaptatywny wzór obron, doświadczeń i relacji z ludźmi (tj. zaburzenia osobowości), aby zapewnić pewien stopień skuteczności, kontroli i łączności z innymi w obliczu traumatycznej bezradności i wewnętrznej słabości.
Traumatyczna bezradność chronicznie doświadczana przez dzieci z borderline wydaje się spowodowana przez złożoną kombinację szerokiej predyspozycji genetycznej i równie szerokiego zakresu problemów rozwojowych. Wkład genetyczny się może składać z podatności na zaburzenia nastroju, ADHD i/ lub zaburzeń uczenia się (rozwoju), depresji czy lęku separacyjnego. Problemy rozwojowe włączają: wczesną utratę rodzica, seksualne i fizyczne nadużycie, rodzicielską niekompetencję i zaniedbanie oraz ogólne zniechęcanie do separacji i autonomii. Ostateczny wynik jest także zapośredniczony przez względną silę i słabości dziecka oraz jego indywidualne cechy (np. skłonność do dysocjacji, doświadczania wściekłości, zdolność do symbolizacji i integrowania doświadczenia).
Stany traumatyczne mogą stać się tymczasowymi czynnikami prowadzącymi do zaburzeń osobowości z pogranicza (zob. Figura 1). Na przykład, dzieci z borderline przekształcają przekonanie, że dosięgnie je smutek, bierność i bezradność, na aktywne poszukiwanie samoponiżenia. A więc paradoksalnie, samoponiżanie wzbudza ukryte poczucie mocy i kontroli i odwraca traumatyczny stan bezradnej pasywności. Co więcej, dzieci te nie będą już dłużej oczekiwać na nadużycie, lecz w zamian staną się nieprzeciętnie wprawne w wywoływaniu nadużycia. Zamiast oczekiwać na hyperpobudzenie, dzieci te będą aktywnie poszukiwać dreszczyku emocji i podniecenia i/ lub używać różnorodnych środków - jedzenia lub narkotyków np. - aby się znieczulic. Znieczulenie może się także pojawić w rodzaju autohipnozy, która obniża ból i przenosi zdysocjowane doświadczenia w obszar „kontroli” młodego człowieka. Terr (1991) opisał chłopca, który radził sobie z nadużyciami ojczyma poprzez wprowadzanie się autohipnotyczne stany, podczas których myślał o siedzeniu na kolanach mamy, na pikniku w pięknym parku.
Rozszczepienie (splitting) przedstawia kolejny trwały mechanizm, aktywnie wzbudzający fragmentację doświadczenia siebie i innych, które to (doświadczenie) dzieci obawiają się biernie zaakceptować. Tak więc rozszczepienie może pomoc dzieciom w stworzeniu iluzji kontroli, podobnie jak ochronić „dobre” obiekty przed wybuchem gniewu. Dzieci zamieniają także głęboką samotność, która towarzyszy traumatycznym wydarzeniom, w manipulacyjne próby zapewnienia uwagi i zaangażowania innych. Manipulacyjne związki, z kolei, stają się mechanizmem wyrażania złości. Lecz wściekłość tych dzieci zmienia się w ich „uprawnienie”; świat jest im coś winien, ponieważ tak bardzo cierpiały.
Tabela 1. Zaadaptowane kryteria osobowości z pogranicza u dzieci
Wzór niestałych i intensywnych związków, charakteryzujących się przechodzeniem od ekstremalnych idealizacji do dewaluacji i/ lub widocznym zakłóceniem natury związku.
Impulsywność w co najmniej dwóch sferach, które są potencjalnie samoniszczące (np. bezmyślne podejmowanie ryzyka, uciekanie, kradzież, nadużywanie substancji, seks i napady żarłoczności).
Niestabilność afektywna; widoczne, nagle zmiany od nastroju bazarnego do depresji, irytacji lub lęku trwającego mniej niż kilka godzin, i tylko niekiedy więcej niż kilka dni; epizody mogą zawierać przejściowe zniekształcenie rzeczywistości.
Nieadekwatna, intensywna złość lub brak kontroli złości (np. częste napady złości, stała złość, nawracające używanie przemocy fizycznej (bójki).
Nawracające groźby, gesty lub zachowanie samobójcze, lub samoraniące czy też samozagrażające zachowania.
Widoczne i trwale zakłócenie w autopercepcji i autoprezentacji, scharakteryzowane przez „pomieszanie” dotyczące dwóch elementów spośród następujących: tożsamości i roli płciowej, przyjaźni, społecznie adekwatnych zachowań, planów zawodowych, obrazu siebie.
Chroniczne uczucie samotności czy nudy.
Paniczne próby uniknięcia lub silne zaangażowanie w realne lub wyobrażone porzucenie (nie zawiera zachowań samobójczych i samoraniących, zawartych w punkcie 5).
Zaczerpniete z Goldman i in, 1992, s. 1724
Figura 1. Przejście miedzy stanami traumatycznymi a zaburzeniem osobowości z pogranicza.
Stan traumatyczny Zaburzenie osobowości z pogranicza
Subiektywny brak kontroli i bierność Samoponiżenie
Nadpobudzenie Poszukiwanie pobudzenia i/ lub znieczulenie
Tendencje dysocjacyjne Autohipnoza i/ lub rozszczepienie
Samotność Manipulacja interpersonalna
Wściekłość Uprawnienie (do złości )
Artykuł ten oparty jest na prezentacji z 15-ej corocznej Zimowej Konferencji Psychiatrycznej Menninger, z 7-12 Marca, 1993, w Park City, Utah. Dr. Bleiberg jest zastępcą dyrektora i przewodniczącym zespołu Kliniki Menninger. Prośby o przedruk mogą być nadsyłane do Dr. Bleiberg, Menninger Clininc, PO Box 829, Topeka, KS 66601-0829. (Copyright*1994 Fundacja Menninger).
Tłumaczenie: Kasia Stefanicka
1