Urazy układu ruchu
Dla wstępnej oceny ciężkości urazu narządu ruchu bardzo istotne jest ustalenie mechanizmu urazu - na tej podstawie można wnioskować o możliwych obrażeniach, które nie zawsze są widoczne lub zgłaszane przez poszkodowanego.
Przykładowo wskutek wypadku samochodowego, jednym z możliwych urazów jest uraz kręgosłupa szyjnego, wynikający z gwałtownego przemieszczenia głowy do przodu (przy zderzeniach czołowych) oraz występującego kontrpociągnięcia do tyłu - napięte pasy. Uraz ten ze względu na swój mechanizm nazywany jest często urazem typu smagnięcia biczem i podczas wypadków samochodowych trzeba o nim pamiętać. Może tutaj dojść do naciągnięcia i naderwania więzadeł, a przy większej energii urazu - do złamania i przemieszczenia kręgów szyjnych, co może powodować wtórne uszkodzenie rdzenia kręgowego z następowym porażeniem lub nawet zgonem. Z tego właśnie powodu przed rozpoczęciem wyciągania poszkodowanego z samochodu stosuje się kołnierze stabilizacyjne, a jeśli się ich nie posiada jeden z ratowników podczas wyciągania poszkodowanego musi podtrzymywać i stabilizować głowę (postępowanie takie ma zapobiegać dalszym uszkodzeniom w przypadku ewentualnych złamań).
Podział urazów w zależności od miejsca działania siły.
Urazy bezpośrednie - siła działa bezpośrednio na jakiś punkt ciała poszkodowanego. Przykładowo uderzenie kijem.
Urazy pośrednie - skutek urazu jest oddalony od miejsca działania siły np. podczas wypadku samochodowego poszkodowany uderza kolanem o deskę rozdzielczą do powoduje przeniesienie siły na staw biodrowy i miednicę i może spowodować zwichnięcie stawu biodrowego lub złamanie miednicy.
Urazy skrętne - jest to rodzaj urazów pośrednich wynikający z przeniesienia działania sił skrętnych na stawy, mięśnie (np. niektóre typu urazów stawu kolanowego u narciarzy).
Urazy bezpośrednie najczęściej powodują złamanie poprzeczne, podłużne lub wieloodłamowe. Urazy pośrednie powodują najczęściej złamania skośne i spiralne.
Obrażenia tkanek miękkich.
Zranione tkanki człowieka niezależnie od umiejscowienia podlegają tym samym procesom biologicznym: oczyszczanie, przebudowa, obkurczanie, i wytwarzanie blizny.
Stłuczenie tkanki - struktura tkanki ulega zgnieceniu, rozciągnięciu, zmiażdżeniu. Stłuczenie niszczy organizację tkanki. Z pękniętych naczyń wylewa się krew do wytworzonych przez stłuczenie szczelin tkankowych. Stłuczona tkanka staje się bezładną miazgą. Wytrzymałość poszczególnych tkanek jest różna.
Skóra oznacza się dużą wytrzymałością na uciskanie i rozciąganie. Tkanka podskórna i tłuszczowa są mało odporne. Mięśnie pękają stosunkowo łatwo szczególnie, gdy są napięte. Narządy wewnętrzne (wątroba, śledziona, nerka też dość łatwo pękają).
Objawy stłuczenia: obrzęk, podbiegnięcie krwawe (sińce). Najwyraźniej widać je dopiero w kilka godzin po urazie (ważne podczas oględzin). Skóra w miejscu stłuczenia jest cieplejsza, występuje bolesność uciskowa. Czasami powstaje krwiak - może on znajdować się pod skórą, pod powięzią, w mięśniu lub głębiej.
Złamania kości.
Należy zdawać sobie sprawę, iż przemieszczanie odłamów kostnych może powodować dalsze obrażenia w okolicznych tkankach - uszkodzenie mięśni, naczyń, nerwów i skóry. Najogólniej złamania można podzielić na zamknięte i otwarte.
Objawy zamkniętego złamania kości: Ból, znacznie nasilający się przy ruchu. (u chorego występuje ostra bolesność nad szparą złamania, w przeciwieństwie do stłuczenia w którym bolesność jest rozlana). Porażenie czynności i przymusowe ułożenie kończyny. (np. chory nie może stanąć o własnych siłach, przy czym w złamaniu niezupełnym lub zaklinowanym porażenie czynności może występować tylko w niewielkim stopniu). Deformacja, pogrubienie kończyny wskutek wewnętrznego krwotoku. Krwiak, sinieć. (krwiak powstaje w wyniku uszkodzenia okolicznych tkanek oraz wskutek krwawienia do z jamy szpikowej, siniec na skórze pojawia się nieco później w wyniku przesiękania krwi do tkanki podskórnej).
Rodzaje złamań.
Złamania zmęczeniowe.
Tego typu złamania mogą powstawać bez wyraźnego zadziałania urazu. Są spowodowane długotrwałym nadmiernym obciążeniem kości, w wyniku, którego następują powolne zmiany zanikowe w miejscu największego działania siły. Złamania zmęczeniowe mogą powstać tylko w pewnych typowych miejscach, a najbardziej narażeni są na nie sportowych.
Złamanie zmęczeniowe najczęściej zdarza się w kościach śródstopia, strzałce i kości piszczelowej. Objawy takiego złamania są mało charakterystyczne - pojawia się ból, który jest coraz bardziej intensywny i występuje przy coraz mniejszych obciążeniach.
Złamania patologiczne.
O tego typu złamaniach mówimy, gdy wystąpią one po zadziałaniu małego urazu, czy niewielkiego przeciążenia kończyny, które w warunkach prawidłowych nie wywarłoby żadnego ujemnego skutku. Podłożem tego typu złamań są stany chorobowe.
Przyczyny złamań patologicznych: Osłabienie struktury kości przez procesy nowotworowe (pierwotne lub przerzutowe). W przebiegu procesów zapalnych. Torbiele kostne. Wrodzona łamliwość kości. Osteoporoza.
Szacunkowa utrata krwi:
Kość ramienna 0,5-1,5l krwi
Kość piszczelowa 0,5-1,5
Kość udowa 1,0-2,5
Miednica 1,0-4,0
Nienaturalne ułożenie kończyny.
Nienaturalna ruchomość kończyny. (polega na zginaniu się w osi kończyny podczas nieostrożnego badania lub transportu bez unieruchomienia).
Wyczuwalne lub słyszalne tarcie odłamów złamania.
Powyżej wymienione są pewne objawy złamania; wystarczy stwierdzenie tylko jednego z nich, aby rozpoznać złamanie. Objawów taki jak nienaturalna ruchomość kończyny oraz trzeszczenia i tarcia nie należy badać, gdyż może prowadzić to pogłębienia skutków złamania w postaci uszkodzenia nerwów, naczyń, mięśni czy nasilenia krwawienia. Jednak dokładne rozpoznanie złamania i jego kwalifikacja jest możliwa tyko na podstawie zdjęć RTG.
W przypadku złamań otwartych do opisanych objawów dołącza się:
Rana, przerwanie ciągłości skóry w miejscu złamania (przez taką ranę mogą wystawać odłamy kostne). Często masywny krwotok zewnętrzny. We krwi wyciekające z rany mogą być widoczne kropelki tłuszczu pochodzące ze szpiku kostnego.
Do złamania dochodzi wtedy, gdy siłą urazu przekroczy granicę wytrzymałości kości. U osób w podeszłym wieku często występuje osteporoza i wtedy nawet niewielkie urazy mogą powodować złamania. ( Osteoporoza występuje u obu płci, jednak u kobiet rozwija się znacznie wcześniej. Tkanka kostna traci swoją gęstość, zaburzona jest także mikroarchitektura kości - co wiąże się ze znaczną podatnością na złamania).
Złamania kości możemy podzielić również na zupełne i niezupełne. I tak w złamaniach niezupełnych tylko część przekroju kości ulega przerwaniu, a na zdjęciu RTG widać szczelinę złamania na jednym brzegu kości.
Szczególnym rodzajem urazu pośredniego jest złamanie z oderwania. Polega ono na tym, że bardzo silny skurcz mięśnia, przenosząc siłę na kość przez przyczep ścięgna powoduje jej rozerwanie. Przykładami tego rodzaju złamania z oderwania są:
- złamanie wyrostka łokciowego.
- złamanie rzepki.
- złamanie krętarza mniejszego.
- złamanie guza kulszowego.
- złamanie guza piętowego.
- złamanie 5 kości śródstopia.
Po ustaniu działania siły łamiącej odłamy złamania mogą powrócić od anatomicznej osi kończyny - mówimy wtedy o złamaniu bez przemieszczenia. Gdy natomiast nastąpi rozejście lub odchylenie się odłamów, mówimy o złamaniu z przemieszczeniem.
Przyczyną przemieszczenia może być:
działanie urazu, pociąganie odłamów przez mięśnie przyczepiające się do kości, niewłaściwe działanie po wypadku.
Typy przemieszczeń odłamów kostnych:
do boku, ze skróceniem, z wydłużeniem, kątowe, ze skręceniem.
Szczególnym rodzajem złamania jest złamanie zaklinowane, w którym odłamy kostne wbijają się w siebie i sprawiają wrażenie ciągłości.
Złamania możemy również podzielić ze względu na umiejscowienie:
- Złamanie występów kostnych.
- Złamanie trzonu kości.
- Złamanie przynasady kości.
- Złamanie nasady kości.
Powikłania złamań.
Miejscowe powikłania złamania: rana (złamanie otwarte), zakażenie kości, uszkodzenie stawu, uszkodzenie nerwów, uszkodzenie naczyń krwionośnych, uszkodzenie narządów sąsiednich.
Powikłaniem ogólnoustrojowym, które może wystąpić bezpośrednio po urazie jest wstrząs.
Urazowe zapalenie kości, jako powikłanie złamania otwartego powstaje w następstwie przenikania drobnoustrojów przez ranę do uszkodzonej kości. Zakażenie kości oznacza długą chorobę miejscową i znaczne opóźnienie zrostu lub brak zrostu. Odłamy kostne objęte ropnym zakażeniem obumierają, tworzą się tzw. martwaki kostne.
Leczenie tego powikłania jest trudne i długo trwałe - dlatego istotne jest działanie zapobiegające temu powikłaniu:
- Zapewnienie odpływu wydzieliny z rany urazowej,
- Wczesne, uzupełnienie ubytków tkankowych (operacje plastyczno-rekonstrukcyjne),
- Ogólne i miejscowe stosowanie antybiotyków,
- Usuwanie przyczyn niedokrwienia złamanej kości.
Uszkodzenia stawu - następuje wskutek pęknięcia kości w obrębie powierzchni stawowej. Towarzyszy temu wylew krwi do stawu, uszkodzenie chrząstki stawowej i uszkodzenie torebki stawowej.
Uszkodzenia naczyń krwionośnych i nerwów może nastąpić w wyniku zgniecenia lub przerwania przez przemieszczające się odłamy kostne jak również przy próbie nastawienia złamania.
Objawami uszkodzenia nerwów może być: porażenie niektórych ruchów, zanik czucia na kończynie.
Najbardziej narażone na uszkodzenia są następujące nerwy:
- nerw promieniowy w złamaniach trzonu kości ramiennej.
- nerw pośrodkowy w złamaniach nadkłykciowych kości ramiennej.
- nerw kulszowy w zwichnięciach stawu biodrowego i niektórych złamaniach miednicy.
- nerw piszczelowy w złamaniach nadkłykiowych kości udowej.
- nerw strzałkowy w złamaniach kłykcia bocznego kości piszczelowej i głowy strzałki.
Objawami uszkodzenia dużych pni tętniczych są: brak tętna na obwodzie kończyny, ochłodzenie kończyny, zblednięcie skóry, obecność plam, porażenie mięśnie na obwodzie, przeczulica, w późniejszym czasie brak czucia na skórze. W miejscu zranienia tętnicy szybko narasta krwiak, który następnie może penetrować do przestrzeni międzypowięziowych, występuje również obrzęk kończyny.
Typowe uszkodzenia naczyń przy złamaniach:
- złamanie obojczyka - zagrożona jest tętnica lub żyła podobojczykowa.
- złamanie nadkłykciowe kości udowej - zagrożona jest tętnica udowa.
- złamanie trzonu kości ramiennej i nakdłykciowe kości ramiennej - zagrożona jest tętnica ramienna.
- złamanie szyjki kości ramiennej - odłam dalszy może uszkodzić tętnicę pachową.
- złamanie w obrębie stawu kolanowego ze zwichnięciem - zagrożona jest tętnica podkolanowa.
Uszkodzenia tętnicy jako powikłania złamania zdarzają się na szczęście dość rzadko, jednak do niedokrwienia kończyny po urazie może dojść też w wyniku innego mechanizmu - ucisk przez tworzący się krwiak i obrzęk kończyny (mówimy wtedy o zespole przedziału powięziowego - rozchodzenie się krwiaka i obrzęku jest ograniczone przez powięź, co jednak powoduje znaczny wzrost ciśnienia w obrębie tej powięzi prowadzący w niektórych przypadkach do znacznego pogorszenia ukrwienia - szerokie nacięcie powięzi w takich przypadkach jest zabiegiem obarczającym, poprawiającym ukrwienie). Pamiętajmy więc o sprawdzaniu tętna na obwodzie kończyn, ponieważ obecność tętna wyklucza zespół powięziowy.
Uszkodzenie sąsiednich narządów przy złamaniach:
Złamania miednicy mogą prowadzić do uszkodzenia pęcherza moczowego, cewki moczowej czy uszkodzenia odbytnicy (w przypadku złamania kości krzyżowej). Złamania żeber mogą prowadzić do uszkodzenia opłucnej i wystąpienia odmy. Złamania dolnych żeber mogą prowadzić do uszkodzenia narządów miąższowych typu śledziona, wątroba. Złamania kręgosłupa mogą powodować ucisk rdzenia.
Proces gojenia się złamań kości.
Kość gąbczasta, z której zbudowane są nasady oraz niektóre kości płaskie lub sześcienne, zrasta się szybko - wynika to z dobrego ukrwienia i dużej zawartości komórek kostnych.
Natomiast trzony kości długich zbudowane są ze zbitej substancji kostnej, która jest mocna, ale zawiera mało komórek kostnych i jest gorzej ukrwiona dlatego złamania w obrębie kości zbitej goją się dłużej.
Przykładowy czas zrastania się złamań:
Złamania palców - 2-3 tygodnie.
Złamania kości promieniowej - 4 tygodnie.
Złamania kości ramiennej 6-8 tygodni.
Złamania kości piszczelowej 8-12 tygodni.
Przebieg zrastania kości nie zawsze jest prawidłowy (brak styku odłamów, lub niewłaściwe unieruchomienie mogą przeszkadzać tworzeniu się prawidłowego zrostu).
Najczęstsze złamania.
Złamanie obojczyka.
Przyczyną może być uraz bezpośredni (upadek na bark) lub uraz pośredni (uderzenie lub siła napięcia pasów bezpieczeństwa). Przy urazie pośrednim obojczyk łamie się najczęściej w połowie długości. Objawami będzie zniekształcenie obrysów obojczyka oraz ból przy poruszaniu kończyną. Leczenie: unieruchomienie w opatrunku ósemkowym.
Złamanie łopatki.
Może być spowodowane bezpośrednim uderzeniem w okolicę barku od tyłu lub upadkiem na wyciągnięte ramię. Wszystkie rodzaje złamań łopatki leczone są najczęściej zachowawczo - dochodzi do szybkiego zrostu. Wystarczy unieruchomienie kończyny na temblaku przez 3 tygodnie.
Złamania w obrębie kończyny górnej.
Złamanie bliższego odcinka kości ramiennej.
Dotyczy najczęściej złamania w obrębie szyjki chirurgicznej. Zdarza się często zwłaszcza u osób starszych, w następstwie upadku na wyciągnięte ramię. Leczenie: w złamaniach zaklinowanych lub bez przemieszczenia wystarczy unieruchomienie na temblaku, pomocny może być również opatrunek Dessaulta.
Złamanie trzonu kości ramiennej.
Do tego typu złamań dochodzi częściej u dorosłych. Są to z reguły złamania spiralne z przemieszczeniem odłamów. W złamaniach trzonu kości ramiennej należy zawsze zbadać czy nie został uszkodzony nerw promieniowy. Leczenie zachowawcze, wskazaniem do leczenia operacyjnego jest uszkodzenie pnia tętniczego lub nerwu promieniowego.
Złamania dalszej przynasady kości ramiennej.
Do tego typu złamań dochodzi najczęściej w wyniku urazów pośrednich. Najczęściej jest to złamanie nadkłykciowe występujące głównie u dzieci. Złamaniom tym mogą towarzyszyć różnego stopnia zaburzenia ukrwienia z powodu uszkodzenia tętnicy ramiennej. Leczenie zachowawcze.
Złamania w obrębie stawu łokciowego.
Występują z reguły u dorosłych jako następstwo urazu bezpośredniego.
Złamanie wyrostka łokciowego (staw łokciowy).
Można tu wyróżnić złamania: Przezkłykciowe, (leczenie tych złamań jest trudne), Nadkłykcia przyśrodkowego i kłykcia bocznego kości ramiennej, Głowy i szyjki kości promieniowej, Wyrostka łokciowego (leczenie z reguły operacyjne).
Objawy: ból, obrzęk, zniekształcenie obrysów stawu, znaczne ograniczenie ruchomości w stawie.
Złamania trzonów kości promieniowej i łokciowej.
Uraz działa zawsze na obie kości. Dlatego, albo łamią się obie kości (spotykane najczęściej), albo jedna ulega złamaniu a druga zwichnięciu w stawie łokciowym lub nadgarstkowym.
Złamania w obrębie nasady dalszej kości promieniowej.
Wyróżnia się trzy rodzaje złamań:
Złamanie typu Collesa - powstaje podczas upadku na wyciągniętą rękę przy zgięciu grzbietowym nadgarstka. Występuje grzbietowe przemieszczeni odłamu dalszego kości promieniowej. Ten rodzaj złamania występuje najczęściej w wieku średnim i starszym.
Złamanie typu Smitha. - jest odwrotnością złamania Collesa - następuje wygięcie ku dołowi i dłoniowe przemieszczenie odłamu.
Złamania w obrębie kończyny dolnej.
Złamania szyjki kości udowej.
Stanowią uszkodzenia typowe dla wieku starczego. Stwarzają zagrożenie życia z powodu powikłań związanych z unieruchomieniem w łóżku (zapalenie płuc, zakażenie dróg moczowych, powikłania zakrzepowo-zatorowe w płucach i mózgu, niewydolność krążenia odleżyny).
Objawy chory nie może ustać o własnych siłach. Występuje ból w biodrze i pachwinie. Kończyna ustawia się w postaci rotacji zewnętrznej i przywiedzeniu. Złamanie to wymaga często leczenia operacyjnego.
Złamanie trzonu kości udowej.
Jest najczęściej następstwem urazów bezpośrednich o dużej sile. Towarzyszy im rozległe uszkodzenie tkanek miękkich i duży krwiak. Ubytek krwi jest niekiedy tak znaczny, że prowadzi do wstrząsu hipowolemicznego. Leczenie operacyjne.
Inne typy złamań występujące w obrębie kończyny dolnej:
- Złamania nasady dalszej kości udowej: Złamanie nadkłykciowe. Złamanie międzykłykciowe.
- Izolowane złamanie kłykci kości udowej.
- Złamanie rzepki.
- Złamanie kłykci kości piszczelowej (najczęściej kłykcia bocznego).
Złamanie trzonu kości piszczelowej i strzałkowej.
Złamania w obrębie stawu skokowo-goleniowego, kości piętowej, śródstopia i palców.
Skręcenie, zwichnięcie
Skręcenie stawu.
Powstaje wskutek przekroczenia prawidłowego zakresu ruchów w danym stawie.
Po ustaniu działania siły uszkadzającej, powierzchnie stawowe wracają do właściwego ustawienia. Jako następstwo skręcenia powstaje jednak rozciągnięcie i naderwanie więzadeł oraz torebki stawowej. Skręcenie łączy się zazwyczaj z wylewem krwi do jamy stawowej i otaczających tkanek, czego następstwem jest obrzęk i zasinienie okolicy urazu. Zerwanie więzadła może nastąpić w każdym miejscu jednak najczęściej zdarza się to w miejscu przyczepu do kości.
Leczenie: Skręcenie z rozerwaniem więzadła wymaga kilkutygodniowego unieruchomienia (2-3 tygodnie), a następnie stopniowego wzmacniania stawu ćwiczeniami. Najważniejszym zadaniem jest zbliżenie lub zetknięcie rozerwanych końców. Czasami wymaga to leczenia operacyjnego.
Podział skręcenia:
I stopień - naciągnięcie więzadeł i rozwłóknienie torebki.
II stopień - rozdarcie torebki stawowej.
III stopień - rozdarcie torebki i aparatu więzadłowego.
IV stopień - oderwanie więzadła z fragmentami kostnymi.
Skręcenie stawu skokowego.
Jest jednym z najczęstszych uszkodzeń narządu ruchu. Powstaje najczęściej w wyniku nadmiernego nawrócenia lub odwrócenia stopy. Istotne znaczenie kliniczne ma to czy doszło do przerwania więzadeł. Przy skręceniu może występować również złamanie kostki bocznej lub przyśrodkowej, dlatego obowiązuje zdjęcie RTG. Objawy: ból, obrzęk, krwiak w stawie.
Leczenie w większości przypadków polega na założeniu opatrunku gipsowego na 2-3 tygodnie, a potem stosowanie bandaż elastycznego przez kolejne 2-3 tygodnie. Pomaga też ułożenie kończyny w pozycji przeciwobrzękowej.
Powikłaniem niewłaściwego leczenia skręcenia stawu skokowego mogą być skręcenia nawracające - występujące nawet przy błahych urazach (np. chodzenie po nierównym podłożu).
Zwichnięcie w stawie.
Zwichnięciem nazywamy utrwalone przemieszczenie stawowych końców kości poza naturalne ich granice styku. ( gdy przemieszczenie to jest częściowe mówimy o podwichnięciu lub nadwichnięciu ) Zwichnięciom i podwichnięciom towarzyszą uszkodzenia torebki stawowej, więzadeł i chrząstki stawowej, których rozległość zależy od wielkości i rodzaju urazu.
Objawy:
- ból
- obrzęk.
- wzmożone ocieplenie skóry nad stawem.
- zniekształcenie obrysów stawu.
- krwiak w stawie. (wymaga usunięcia)
- zniesienie ruchów czynnych i biernych w stawie.
- przymusowe ustawienie kończyny.
- sprężysty opór przy próbie pokonywania zwichnięcia.
- powikłania podobne jak przy złamaniach!!
Najczęstsze zwichnięcia:
Zwichnięcie w stawie ramiennym.
Jest to najczęstsze zwichnięcie w obrębie kończyny górnej. Zazwyczaj jest wywołane mechanizmem pośrednim (upadek na wyprostowane ramię). Możliwe uszkodzenia towarzyszące: oderwanie guzka większego kości ramiennej oraz złamanie głowy i szyjki chirurgicznej kości ramiennej. Leczenie polega na nastawieniu i unieruchomieniu w miękkim opatrunku Dessaulta na 3 tygodnie.
Oprócz wyżej opisanego zwichnięcia w stawie ramiennym zdarzają się również tzw. nawykowe zwichnięcia w stawie ramiennym, cechuje je to, mogą powstawać nawet bez wyraźnej przyczyny (np. podczas snu). Nastawienie tych zwichnięć jest stosunkowo łatwe i może być w niektórych przypadkach wykonane przez samego chorego. Za przyczynę tych zwichnięć uważa się nieprawidłową budowę anatomiczną stawu ramiennego (może ona być wrodzona lub rozwinąć się po urazie).
Zwichnięcie w stawie łokciowym.
Jest prawie zawsze zwichnięciem tylnym. Dochodzi do niego przez nadmierny wyprost. Wyrostek łokciowy kości łokciowej przemieszcza się do tyłu. Objawy: wystawanie do tyłu lub do boku wyrostka łokciowego, skrócenie przedramienia, obrzęk i ból w stawie, przymusowe zgięcie stawu. Leczenie: nastawienie i unieruchomienie.
Zwichnięcie w stawie biodrowym.
Powstaje w wyniku działania dużej siły urazowej. Najczęściej urazy w sporcie i wypadki komunikacyjne. Nastawienie tego zwichnięcia należy wykonać możliwie szybko ponieważ istnieje niebezpieczeństwo martwicy głowy kości udowej z powodu uszkodzenia naczyń krwionośnych. Mogą tu występować urazy towarzyszące: złamanie głowy kości udowej, złamanie trzonu kości udowej, złamanie panewki stawu biodrowego, uszkodzenia nerwów, uszkodzenia naczyń, uszkodzenia cewki moczowej. Leczenie nastawienie i unieruchomienie.