Martin Seligman Zaburzenia lękowe Rozdział V

Jeśli strach i lęk przeszkadzają w normalnym funkcjonowaniu mówimy o zaburzeniach lękowych. Strach różni się od lęku tym, że obawę budzą konkretne przedmioty, podczas gdy lęk jest uczuciem ogólnej niepewności wobec nieokreślonego zagrożenia. Według teorii freudowskich wszystkie nerwice mają podłoże lękowe, choć lęk nie zawsze jest odczuwany. DSM-III i DSM-IV odrzucają pojęcie nerwicy, ponieważ jest ono zbyt szerokie i z góry zakłada lęk jako przyczynę źródłową.

STRACH I LĘK

Normalny strach i lęk odpowiadają realności zagrożenia.

Elementy strachu

Definicja strachu jest wielowymiarowa, zależy od połączenia różnych elementów. Strach może mieć różne formy u różnych ludzi. Czując niebezpieczeństwo doświadczamy reakcji strachu, która składa się z czterech aspektów.

1. Składniki poznawcze - rozpoznanie bezpośredniego zagrożenia życia lub części ciała

2. Składniki somatyczne - natychmiastowa reakcje organizmu na niebezpieczeństwo

3. Składniki emocjonalne - uczucie przerażenia i panika

4. Składniki behawioralne - ucieczka, bezruch, walka

Ad.1. Spostrzeżenia bezpośredniej, prawie pewnej krzywdy wywołanej przez konkretne, rozpoznawalne zagrożenie

Ad.2. 2 klasy reakcji organizmu: zmiany zewnętrzne (skóra blednie, gęsia skórka, pot, rozszerzone źrenice, drżenie ust, napięcie mięsni) i wewnętrzne (niezauważalne dla innych. Zasoby wewnętrzne naszego organizmu mobilizują się w reakcji pogotowia -> reakcja walki lub ucieczki).

Ad.3.Obejmują poczucie przerażenia, grozy i paniki, ponadto mdłości, drżenia, mrowienie skóry i dziwne wrażenie w żołądku.

Ad.4. 2 rodzaje zachowań. Pierwsze to mimowolne reakcje niepokoju, które są często wynikiem warunkowania klasycznego. Drugie - reakcje sprawcze, które są dowolnymi próbami uczynienia czegoś przedmiotem strachu.

Klasyczne warunkowanie strachu następuje, gdy dotąd obojętny sygnał łączy się z traumatycznym przeżyciem.

Najważniejszymi zachowaniami instrumentalnymi w reakcji na strach są usuwanie się, bezruch i walka. Usuwanie się może mieć formę ucieczki lub unikania. W reakcji ucieczki opuszczamy miejsce zagrożenia, gdy niebezpieczne zdarzenie rzeczywiście nastąpiło. W reakcji unikania oddalamy się, zanim nastąpi groźne zdarzenie.

Stopnie natężenia strachu

Nasilenie strachu jest różne u różnych osób i w różnych sytuacjach. Reakcja na strach jeśli jest nieproporcjonalna do realnego zagrożenia, to uznajemy ją za nienormalną, czyli za fobię. Choć strach jest normalny, a fobia nienormalna, tworzą one kontinuum, różnią się stopniem, a nie rodzajem.

Różnica między lękiem a strachem

Lęk ma te same cztery składniki co strach z istotną różnicą w składniku poznawczym. Poznawczym składnikiem strachu jest myśl, że istnieje wyraźne i konkretne niebezpieczeństwo, podczas, gdy poznawczym składnikiem lęku jest oczekiwanie bardziej rozproszonego i niejasnego zagrożenia. W stanie lęku nie mamy pewności co robić, a w strachu czujemy się zmuszeni do działania. W lęku usilnie staramy się odkryć zagrażający nam bodziec, lecz mamy trudności z reagowaniem (W strachu celujemy naszą reakcją w ten bodziec). Strach wynika z rzeczywistości lub z wyolbrzymienia rzeczywistego niebezpieczeństwa, a źródłem lęku jest bardziej nierealne zagrożenie.

Przy diagnozie trzeba wykluczyć dolegliwości fizyczne, które mogą powodować nienormalny poziom lęku (Nadczynność tarczycy, zażywanie leków stymulujących, jak przeciwastmatyczne środki do inhalacji, nowotwory nadnerczy)

FOBIA

Fobia jest stałą reakcją strachu, zdecydowanie nieproporcjonalną do rzeczywistego zagrożenia. Teka reakcja może przeszkadzać w całym życiu człowieka. Objawy są jednoznaczne:

1. Utrzymujący się strach przed określonymi sytuacjami, nieproporcjonalny do rzeczywistego zagrożenia

2. Silny strach lub panika w rzeczywistym kontakcie z niebezpieczeństwem,

3. Rozpoznanie, że strach jest nadmierny lub nieuzasadniony

4. Unikanie sytuacji fonicznych

5. Objawy, których nie można przypisać innym zaburzeniom

Przejaw nieprzystosowania, ponieważ silnie ogranicza aktywność jednostki. Fobie nie poddają się kontroli, mimo chęci uwolnienia się od strachu. Objawy fobii są takie same u wszystkich cierpiących na nią, różne natomiast są jej przedmioty.

FOBIA SPECYFICZNA

Kryteria DSM-IV

1. Wyraźny i stały strach, wyolbrzymiony lub nieuzasadniony, wywołany przez obecność lub przewidywanie określonego przedmiotu lub sytuacji (np. podróży samolotem, wysokości, zwierząt, zastrzyku, widoku krwi)

2. Kontakt z bodźcem fonicznym prawie zawsze wywołuje natychmiastową reakcję strachu , która może przybierać formę związanych z daną sytuacją lub sprowokowanych przez nią napadów paniki (Uwaga: U dzieci strach może się wyrażać płaczem, histerią, bezruchem lub przytulaniem się).

3. Pacjent rozpoznaje, że strach jest nadmierny lub nieuzasadniony (Uwaga: U dzieci ta właściwość może nie występować).

4. Chory unika fonicznych sytuacji albo znosi je z silnym lękiem lub przykrością.

5. Unikanie, obawy lub złe samopoczucie w sytuacjach wywołujących strach wyraźnie przeszkadzają w normalnym życiu, w czynnościach zawodowych (lub szkolnych) oraz w kontaktach i działaniach społecznych, lub też złe samopoczucie jest spowodowane samym faktem istnienia fobii.

6. U osób poniżej osiemnastego roku życia trwa co najmniej 6 miesięcy

7. Lęki, napady paniki lub fobii, unikanie związane z pewnymi przedmiotami lub sytuacjami nie znajdują lepszego wyjaśnienia w innych zaburzeniach psychicznych jak zaburzenia obsesyjno-kompulsywne (np. strach przed brudem u kogoś, kto ma obsesję na punkcie zarazków), zaburzenia stresu pourazowego (np. unikanie bodźców związanych z silnym stresorem), lękowe zaburzenia separacyjne (np. unikanie szkoły), fobia społeczna (np. unikanie sytuacji społecznych z powodu strachu przed zakłopotaniem), reakcja paniki z agorafobią lub agorofobia bez występowania paniki.

Wyróżniamy 5 klas fobii specyficznej:

1. Fobie przed zwierzętami (najczęściej koty, psy, ptaki - gołębie, szczury, węże i owady). Zaczynają się prawie zawsze we wczesnym dzieciństwie i najczęściej z wiekiem ustępują. Częściej występują u kobiet.

2. Fobie przed środowiskiem naturalnym (np. przed brudem, wysokością, ciemnością, wiatrem, wodą i prądem). Objawy skupiają się na jednym przedmiocie, a poza tym nie ma odstępstw od normy. Zwykle zaczynają się w dzieciństwie, cierpi na nie prawie tyle samo kobiet co mężczyzn.

3. Fobie sytuacyjne (najczęściej przed mostami, windami, podróżą samolotem, tunelami, zamkniętymi pomieszczeniami, publicznymi środkami transportu), u kobiet częściej niż u mężczyzn. Mogą się pojawić w dzieciństwie lub we wczesnej dorosłości i niekiedy mają źródła w traumatycznym wypadku.

4. Fobie przed krwią, zastrzykiem, zranieniem. Prawdopodobnie występują częściej (nieco) u kobiet niż u mężczyzn, a zaczynają się przeważnie w późnym dzieciństwie.

5. Innego rodzaju fobie (np. przed chorobą - nozofobia, śmiercią, udławieniem się, zwymiotowaniem). Nie ma różnic płciowych w nozofobii, ale fobie przed rakiem- częściej u kobiet, a przed chorobami wenerycznymi - częściej u mężczyzn. Zaburzenia pojawiają się zwykle w średnim wieku, towarzyszą niekiedy im inne problemy psychiczne.

FOBIA SPOŁECZNA

Kryteria DSM-IV

1. Intensywny strach przed jedną lub wieloma sytuacjami społecznymi, bądź przed wystąpieniami publicznymi, podczas których następuje kontakt z obcymi ludźmi lub szczególnie zainteresowanie ze strony innych. Pacjent boi się, że jego zachowanie (lub okazywane objawy lękowe) wywołają upokorzenie lub zażenowanie (Uwaga: U dzieci konieczne są dowody zdolności nawiązywania odpowiednich dla wieku kontaktów społecznych ze znajomymi osobami, a lęk musi występować w relacjach z rówieśnikami, nie tylko z dorosłymi)

2. W budzących obawy sytuacjach społecznych prawie zawsze rodzi się lęk, który może przybrać formę związanych z daną sytuacją lub sprowokowanych przez nią napadów paniki (Uwaga: U dzieci lęk może się wyrażać płaczem, histerią, bezruchem lub wzbranianiem się przed kontaktem społecznym z obcymi ludźmi)

3. Pacjent rozpoznaje, że strach jest nadmierny lub nieuzasadniony (Uwaga: U dzieci ta właściwość może nie występować)

4. Pacjent unika fonicznych sytuacji, ponieważ znosi je z silnym lękiem lub z przykrością,

5. Unikania, objawy lub złe samopoczucie w sytuacjach wywołujących strach wyraźnie przeszkadzają w normalnym życiu, w czynnościach zawodowych (lub szkolnych) oraz w kontach i działaniach społecznych, lub też złe samopoczucie spowodowane jest samym faktem istnienia fobii

6. U osób poniżej osiemnastego roku życia trwa ona co najmniej 6 miesięcy

7. Strach według kryterium A nie jest związany ze współistniejącymi chorobami somatycznymi lub zaburzeniami psychicznymi; nie jest to na przykład strach przed jąkaniem się, drżeniem w chorobie Parkinsona lub nienormalnym zachowaniem przy jedzeniu w anoreksji i bulimii.

• Fobia może być uogólniona i obejmować unikanie wszelkich rozmów, zabaw towarzyskich, randek lub może być specyficzna w stosunku do jednego rodzaju sytuacji społecznych, jak rozmowa z przełożonym

• Zasadniczy wpływ na treść fobii społecznej i podatność na tego typu zaburzenia ma prawdopodobnie kultura. Np. TKS - strach przed urażeniem lub wprawieniem w zakłopotanie innych osób przez zaczerwienie się, puszczaniem wiatrów, wpatrywanie się, nieodpowiedni wyraz twarzy albo fizyczną ułomność. Pojawia się w wieku młodzieńczym, wśród Japończyków częściej u mężczyzn niż u kobiet

• Fobie społeczne zwykle powstają w wieku młodzieńczym, czasami w dzieciństwie, bardzo rzadko natomiast powyżej 25r.ż.

• Kobiety - mają częściej fobie społeczne niż mężczyźni, są one częstsze u ludzi biednych.

• Fobie współistnieją często z innymi zaburzeniami u taj samej osoby, lecz nie zawsze w tym samym czasie, najczęściej z depresją i innymi zaburzeniami lękowymi. Prawdopodobne wyjaśnienie: lęk i depresja nie są emocjami podstawowymi, lecz każda z nich jest częścią ogólniejszego stanu złego samopoczucia zw. negatywnym afektem.

Etiologia fobii

-wyjaśnienie biologiczne: genetyczne i neurofizjologiczne. Do rozwoju fobii może przyczynić się genotyp (ale wiele miejsca dla czynników środowiskowych). Procesy neurofizjologiczne - osoby cierpiące na fobie wykazują nieprawidłowości dróg serotoniny i dopaminy w układzie limbicznym, który wydaje się szczególnie zw. z lękiem. Stwierdzono u osób z fobią niski poziom kwasu gamma aminomasłowego (GABA), który noramlanie przyczynia się do hamowania pobudzenia fizjologicznego. Rozwój fobii zależy w dużej mierze od działania ciała migdałowatego, obszaru limbicznego, związanego z tworzeniem się skojarzeń emocjonalnych.

- wyjaśnienie behawioralne: założenie, że fobii uczymy się tak samo jak normalnego strachu. Zarówno strach jak i fobie powstają, gdy obojętny sygnał następuje w tym samym czasie co przykre doznanie. Warunkowanie fobii jest po prostu przypadkiem klasycznego warunkowania leku przez szczególnie traumatyczny bodziec warunkowy. Specyficzne przypadki warunkowania klasycznego za pomocą urazu tylko czasami powodują fobie, a bezpośrednie doświadczenie strachu jest tylko jedną z możliwych dróg nabywania fobii.

- selektywność fobii: Warunkowanie fobii, zarówno w laboratorium, jak i poza nim, jest bardzo selektywne. Wydaje się, że większość typowych fobii dotyczących przedmiotów, które były naprawdę niebezpieczne dla człowieka w erze przedtechnologicznej. Ewolucja mogła zatem wyselekcjonować pewien zbiór obiektów, które były kiedyś niebezpieczne dla człowieka i sprawiać, że łatwo kojarzą się z urazem. Człowiek jest bardziej przygotowany na uczenie się strachu przed pewnymi obiektami niż przed innymi. U dzieci mogą powstać dobie wskutek warunkowania „zastępczego”, czyli przez obserwowanie przejawów fobii u rodziców i rówieśników. Selektywność i irracjonalność fobii sugerują, że nie są one przypadkami zwykłego warunkowania klasycznego, ale raczej przypadkami przygotowanego warunkowanie klasycznego. Pewne niebezpieczne obiekty są ewolucyjnie wyselekcjonowane, aby stać się przedmiotem fobii po połączeniu z urazem, inne zaś nie są wyselekcjonowane i mogą wzbudzać fobię dopiero na skutek uwarunkowania silniejszego urazu. Wczesne doświadczenie z obiektami potencjalnie fonicznymi umożliwia przyzwyczajenie się do nich i zapobiega fobii, podczas, gdy brak doświadczeń sprawia, że obiekt pozostaje potencjalnie foniczny.

- trwałość fobii: Fobia jest z definicji odporna na zmianę. Fobie - trudno ulegają wygasaniu, a niektóre utrzymują się całe życie. Proces wygasania warunkowego strachu polega na prezentowaniu sygnału wywołującego Stach, po którym nie następuje traumatyczne zdarzenie. Prawdopodobna wydaje się odporność na wygasanie uwarunkowania przygotowanego ewolucyjnie. Gdy reakcja strachu jest przedmiotem warunkowania klasycznego, w procesie przetwarzania pamięci uaktywnia się obszar płata skroniowego, zw. ciałem migdałowatym. Jest to system odmienny od systemu zapamiętywania informacji niebudzących strachu, jakimi są miejsce i czas. Zdarzają się też genetyczne predyspozycje do powstawania fobii.

Terapia fobii

3 terapie behawioralne okazały się szczególnie skuteczne w leczeniu fobii: systematyczne odwrażliwianie (desensytyzacja), ekspozycja i modelowanie. Bardzo skuteczna okazała się ponadto nowa terapia, polegająca na wzmaganiu napięcia, a stosowana w terapii fobii przed krwią.

- systematyczna desensytyzacja: obejmuje 3 fazy: trening relaksacji, budowanie hierarchii i odwarunkowywanie. Najpierw terapeuta uczy pacjenta głębokiej relaksacji mięśniowej. Następnie z pomocą terapeuty pacjent tworzy hierarchię sytuacji budzących strach, w której najwyższą rangę ma wyobrażenie sceny najbardziej przerażającej, a najniższą scena wywołująca tylko niewielkie zaniepokojenie. Trzecia faza usuwa strach przed fobicznym przedmiotem za pomocą stopniowego odwarunkowywania, czyli wywoływania reakcji wykluczającej się ze strachem w tym samym czasie co bodziec warunkowy.

- ekspozycja: nazywana również zanurzaniem lub testowaniem rzeczywistości. Polega na tym, że pacjent zgadza się, zwykle po dużym wahaniu, wyobrazić sobie sytuację foniczną lub pozostać w niej przez dłuższy czas, nie próbując uciekać. Generalnie, ekspozycja dorównała pod względem skuteczności desenstyzacji, a nawet okazała się od niej lepsza. Trwa też krócej, a jej efekty są już widoczne po pierwszej sesji (3h). Uporczywość fobii jest skutkiem unikania fonicznych obiektów w codziennym życiu i niedopuszczania do wygaśnięcia prze odkrycie, że są one nieszkodliwe. Terapia ekspozycji w swojej najnowocześniejszej wersji posługuje się rzeczywistością wirtualną.

Modelowanie: polega na tym, że pacjent przygląda się, jak ktoś, podejmuje zachowania, do których pacjent nie jest zdolny. Widząc, że ktoś inny nie odnosi krzywdy, można opanować strach. Następnie terapeuta stopniowo angażuje pacjenta w ćwiczenia. Procedura powtarza się, aż fobia nie osłabnie. Terapia powoduje zarówno zmianę poznawczą, jak i behawioralną.

- wzmaganie napięcia: technika w fobiach przed krwią. Osoby cierpiące na ten rodzaj fobii mają przeciwne reakcje fizjologiczne niż osoby z innymi fobiami, gdyż w kontakcie z krwią spada im ciśnienie krwi i zmniejsza się tempo pracy serca, często dochodzi do omdleń. Technika polega na tym, że pacjent napręża mięsnie rąk, nóg i klatki piersiowej, aż poczuje napływ ciepła do twarzy. Wtedy rozluźnia mięśnie. Po kilkakrotnym ćwiczeniu może wykorzystać to w zetknięciu z krwią. Istotna poprawa następuje już po 2h sesji.

- leki: środki przeciwlękowe zapewniają spokój i odprężenie, gdy są stosowane w dużych dawkach w sytuacjach foibicznych. Gdy lek przestaje działać, fobia trwa w takim samym nasileniu. Większą skuteczność leki uzyskują w fobii społecznej. Z dość dobrym skutkiem stosowano u pacjentów z fobią społeczną inhibitory MAO (monoaminooksydazy) o silnym działaniu przeciwdepresyjnym. Po odstawieniu leku często występowały jednak nawroty. Nieco mniejszą skuteczność uzyskują silne środki przeciwlękowe jak alprazolam (xanax) - też częste nawroty. Coraz szerzej zaleca się w fobii społ. popularne leki przeciwdepresyjne - selektywne inhibitory ponownego wychwytu serotoniny (SSRI) -> patrz tabl. 5-2 str. 196

ZABURZENIA PO STRESIE URAZOWYM

Skutki niektórych wyjątkowych nieszczęść są tak niszczące u długotrwałe, że zostały uznane za odrębną kategorię diagnostyczną PSTD - post-traumatic stress dis order.

Przyczyny zaburzeń - niecodzienne.

Kryteria DSM-IV:

1. Pacjent przeżył traumatyczne zdarzenie, w którym wystąpiły warunki: (1) doświadczenia, bycie świadkiem lub styczność ze zdarzeniem bądź zdarzeniami związanymi z faktem lub niebezpieczeństwem śmierci bądź poważnego zranienia lub naruszenia nietykalności fizycznej samego pacjenta albo innych osób (2) reakcja pacjenta obejmowała silny strach, bezradność lub przerażenie (Uwaga: U dzieci może się to objawiać przez dezorganizację zachowań lub pobudzenie)

2. Traumatyczne zdarzenie jest ciągle doświadczane na nowo na jedne lub kilka sposobów: 91) nawracające i natrętne wspomnienia urazu obejmujące wyobrażenia, myśli lub spostrzeżenia (u małych dzieci może powtarzać się zabawa, w której wyrażają tematy lub pewne szczegóły urazu); (2) powracające straszne sny o przeżytym zdarzeniu (Uwaga: u dzieci mogą to być koszmarne sny bez rozpoznawalnej treści); (3) złudzenia lub zachowania, jakby uraz się powtarzał (np. wrażenie ponownego przeżycia wstrząsu, złudzenia, omamy, epizody dysocjacyjne, również w momencie przebudzenia lub pod wpływem intoksykacji) (Uwaga: U małych dzieci może występować odgrywanie scen związanych z urazem); (4) silny niepokój w styczności z wewnętrznymi bądź zewnętrznymi wskazówkami symbolizującymi lub przypominającymi jakiś aspekt traumatycznego zdarzenia; (5) reakcje fizjologiczne na wewnętrzne lub zewnętrzne wskazówki symbolizujące lub przypominające jakiś aspekt traumatycznego zdarzenia.

3. Trwałe unikanie bodźców zw z urazem i osłabienie normalnej reaktywności (niewystępujące przed urazem), objawiające się najmniej trzema z następujących zachowań: (1) dążenie do unikania myśli, uczuć lub rozmów zw. z urazem; (2) dążenia do unikania czynności, miejsc lub ludzi pobudzających wspomnienia o urazie; (3) niemożność przypomnienia ważnych aspektów urazu; (4) wyraźnie zmniejszone zainteresowanie wykonywaniem istotnych czynności, (5) poczucie wyłączania lub wyobcowania; (6) ograniczony zasięg afektu (np. niezdolność do uczucia miłości); (7) poczucie zamkniętej przyszłości (np. brak oczekiwań kariery, małżeństwa, dzieci albo normalnej długości życia)

4. Trwałe objawy nadpobudliwości (niewystępujące przed urazem), wyrażające się w co najmniej dwóch z następujących form: (1) trudności w zasypianiu lub przesypianie, (2) rozdrażnienie lub wybuchy gniewu, (3) trudności z koncentracją, (4) nadmierna czujność, (5) wyolbrzymiona reakcja przestrachu.

5. Zaburzenia (objawy wg kryteriów B, C, D) utrzymują się ponad miesiąc

6. Zaburzenia powodują klinicznie znaczące pogorszenie samopoczucia lub upośledzenie społecznych, zawodowych bądź innych ważnych obszarów funkcjonowania.

Prawdopodobieństwo zaburzeń stresu pourazowego wynosi w ciągu życia 7,8%, dwukrotna przewaga kobiet.

Pierwszy m-c po urazie -> ostre zaburzenia stresowe.

Przyczyny urazu:

- klęski żywiołowe (trzęsienia ziemi, huragany, powodzie)

- katastrofy spowodowane przez człowieka: obozy koncentracyjne, wojny, tortury, bombardowania. Zaburzenia w następstwie tych katastrof są jeszcze poważniejsze i trwają dłużej niż po katastrofach żywiołowych; łatwiej jest się pogodzić z „działaniem Boga” niż z działaniem człowieka.

- gwałt. Reakcja kobiet jest rodzajem stresu pourazowego, nazywana dawniej „zespołem urazu po gwałcie”. Reakcje kobiety na gwałt:

1. faza dezorganizacji - 2 style emocjonalne wykazywane przez kobietę: ekspresyjny - przejawiający się strachem, gniewem, lękiem, płaczem, kontrolowany - napięcie pod pozorami spokoju. Występują zaburzenia snu, łatwo wpadają kobiety w przerażenie.

2. faza reorganizacji - staranie się zapewnienia sobie bezpieczeństwa.

Szybciej odzyskują równowagę ofiary, które w pierwszym tygodniu najmniej odczuwały strach i miały najmniej przebłysków pamięci o gwałcie.

Przebieg zaburzeń po stresie urazowym

Objawy zaburzeń zmieniają się, ale mogą trwać boleśnie długo. Na ogół bardzo długo trwają zaburzenia stresu u weteranów wojennych.

Podatność na zaburzenia stresu traumatycznego

Najważniejszym prognostykiem: stopień zagrożenia życia - osoby, które miały największą pewność, że zginą, były najbardziej podatne na zaburzenia pourazowe. Osoby najzdrowsze psychicznie i najlepiej przygotowane do przeżycia traumy są najmniej narażone na zaburzenia stresu pourazowego, podczas gdy najbardziej zagrożone są osoby, które przed traumatycznym przeżyciem mają zachwianą równowagę psychiczną. Ludzie biedni i słabo wykształceni częściej ulegają zaburzeniom stresu pourazowego niż osoby o wyższym wykształceniu i o lepszej sytuacji społeczno-ekonomicznej. Podatność na PSTD zależy też od predyspozycji genetycznych.

Osoby po PSTD - zmiany nerwowe i hormonalne. Skrajny stres podczas traumatycznego zdarzenia może doprowadzić do długotrwałego, a nawet utrzymującego się przez całe życie, wzrostu aktywności osi podwzgórze - przysadka - nadnercza, która kieruje reakcjami na przedłużający się stres. W następstwie dochodzi do chronicznego wydzielania hormonów stresowych, m. In. kortyzolu, co trwale uszkadza hipokamp, obszar związany z pamięcią trwałą. Fizyczne znęcanie się oddziałuje na ciało modzelowate, główny szlak nerwowy, przewodzący inf. między dwiema półkulami mózgu. -> skutek: uporczywość zaburzeń stresu pourazowego i jego niepoddawania się terapii. Dziedziczne różnice części układu limbicznego mogą być odpowiedzialne za dziedziczność zaburzeń stresu pourazowego. Niektórzy ludzie mają predyspozycje do roztrząsania w myślach doświadczonego urazu (luminacja) i do ponownego przeżywania przykrych zdarzeń w postaci przebłysków pamięci (flashbacks). Podobnie, niektórzy mają genetyczną skłonność do katastroficznego interpretowania różnych faktów. Sposób myślenia osoby z zaburzeniami: przekonanie o zrujnowaniu życia, połączone z zachwianiem przekonań o sprawiedliwym świecie i o tym, że nasza przyszłość jest kontrolowana i przewidywalna.

Terapia (tab. 5-4 str. 207)

Psychoterapia wydaje się być bardziej obiecująca niż leki. W leczeniu tego rodzaju zaburzeń stosuje się dwa rodzaje psychoterapii: ekspozycję oraz ujawnienia. Terapia przynosi ulgę, ale nie leczy zaburzeń PSTD

- Leki: środki przeciwdepresyjne i przeciwlękowe przynoszą pewną ulgę, ale samo podawanie leków nie wystarcza, aby uwolnić pacjentów od PSTD.

- ekspozycja - jest procedurą wygaszania lub habituacji, której pacjenci są wielokrotnie narażani na bodźce wywołujące strach. Ofiary przeżywają traumę ponownie w wyobraźni, przezwyciężając skłonność do dystansowania się od tego doświadczenia. Opisują je głośno w obecności terapeuty, wyrażają emocję i wypowiadają się w czasie teraźniejszym. Powtarza się to w trakcie kolejnych sesji. Przeżycia są rejestrowane na taśmie, a pacjent ma za zadanie kilkakrotnie odtworzyć wszystko w domu.

-> Trening zaszczepienia stresu (SIT) - uczy różnych sposobów radzenia sobie ze stresem m.in. głębokiej relaksacji mięśniowej, zatrzymywania myśli oraz restrukturyzacji poznawczej.

-> EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) - desensytyzacja i przetwarzanie za pomocą ruchów oczu: podstawową zasadą jest ekspozycja, której towarzyszą sakadowe ruchy oczu. Pacjent i terapeuta wybierają jakąś scenę z przeszłości, która wywołuje nieprzyjemne uczucia, a następnie pacjent wyraża negatywne przekonania zw. z tym wspomnieniem. Pacjent wymyśla również przekonania pozytywne, które mają zastąpić te pierwsze. Terapeuta szybko przesuwa place przed oczami pacjenta, a pacjent śledzi go wzrokiem, koncentrując się na przykrym wydarzeniu lub wspomnieniu. Po serii kilkunastu ruchów oczu pacjent ocenia swoje samopoczucie i siłę przekonania pozytywnego. Ćw. powtarza się, aż wyobrażenie będzie mniej przykre, a pozytywne przekonanie silniejsze. Wstępne wyniki terapii - przekonywujące. Ale tajemnicą pozostają zasady działania oraz jej aktywne składniki. Terapia nie wywodzi się z żadnego nurtu psychologii ani psychiatrii (Duża krytyka!)

- otwarcie (ujawnienie) - złożenie świadectwa. Bezpośrednia konsekwencja u studentów: nasilenie depresji. Jednak w dłuższej perspektywie zmniejszyła się o 50% częstotliwość dolegliwości fizycznych, wzmocnił się też ich układ immunologiczny.

LĘK PANICZNY

- polega na powracających napadach przerażenia, USA - 1,7% dorosłych, Niemcy - 2,6%, Włochy 2,9%. Kobiety cierpią 2 do 3 razy częściej niż mężczyźni, przeciętny wiek ujawnienia się zaburzenia - koniec drugiej dekady życia.

- DSM - IV wyróżnia lęk paniczny z agorafobią i bez agorafobii. Pacjenci z agorafobią boją się wychodzić z domu, przebywać na otwartej przestrzeni lub w tłumie albo znaleźć się w sytuacji, w której mogą się źle poczuć, nie móc uciec u nie mieć znikąd pomocy. Agorafobia często się zaczyna od napadu paniki, a później pacjent boi się, że kolejny napad nastąpi, gdy znajdzie się w miejscu publicznym.

Objawy napadu paniki

Napad paniki składa się 4 elementów Stachu z przewagą elementu emocjonalnego i fizycznego. Emocjonalne opanowuje człowieka silny niepokój, przerażenie lub poczucie wyobcowania. Fizycznie napad paniki polega na ostrej reakcji pogotowia., Pod względem poznawczym człowiekowi wydaje się, że ma zawał serca i umiera albo wariuje i traci panowanie nad sobą.

Atak zaczyna się nagle, zwykle osiąga apogeum po 10 min., a potem stopniowo ustępuje. Napady paniki są objawem rozpoznawczym lęku panicznego i występują w 2 formach: nieoczekiwanej (samoistnej, bez zapowiedzi) i rzadszej wywoływanej sytuacją („zapowiadanej”) - spowodowanej przez sytuacje społeczne lub określone obiekty. Po kilku napadach człowiek nieustannie obawia się następnych oraz ich skutków. Okazjonalne napady paniki są dość częste. Jeśli jednak napady są częste - tzn. 3 w ciągu 3 tyg. Lub 4 w ciągu miesiąca - i jęli występuje silny strach przed utrata kontroli, to spełnione są warunki lęku panicznego.

Kryteria DSM-IV ZABURZENIA LĘKU PANICZNEGO BEZ AGORAFOBII

1. Spełnione są warunki (1) i (2): (1) nawracające nieoczekiwane napady paniki; (2) co najmniej po jednym napadzie wystąpiło jedno lub więcej następujących zjawisk: (a) ciągły niepokój przed dalszymi napadami, (b) obawa o przebieg napadu i jego skutki (np. utrata kontroli, zawał serca, obłęd), (c) wyraźna zmiana zachowania w związku z napadami.

2. Brak agorafobii.

3. Napady paniki nie są bezpośrednio skutkiem jakiejś substancji (np. nadużywania narkotyków, leków) ani jednostki chorobowej (np. nadczynność tarczycy).

4. Napadów paniki nie da się lepiej wytłumaczyć innymi zaburzeniami psychicznymi, takimi jak fobia społeczna (np. w wyniku narażenia na budzące strach sytuacje społeczne), fobia specyficzna (np. w wyniku narażania na jakąś sytuację foniczną), zaburzenia obsesyjno - kompulsywne (np. w zetknięciu z brudem przez osobę mającą obsesję na punkcie zarazków), zaburzenia stresu pourazowego (np. w reakcji na bodźce związane z silnym stresorem) lub separacyjne zaburzenia lękowe (np. w reakcji na oddalenie się od domu i najbliższych)

Etiologia lęku panicznego

Lęk paniczny zalicza się do kategorii zaburzeń, w których zarówno wyjaśnienia biologiczne, jak i psychologiczne dostarczają ważnych informacji, ale jedna interpretacja zawiera się w drugiej.

(Patrz tab. 5-5 str. 213)

- podejście biologiczne:

• U pacjentów, którzy często doświadczają napadów paniki, może je wywołać w laboratorium środkami chemicznymi (mleczanem sodu i johimbiną).

• Jeśli jedno z bliźniąt monozygotycznych cierpi na lęk paniczny, to prawdopodobieństwo takich zaburzeń u 2. Z bliźniąt jest 25 do 30%. U bliźniąt dwujajowych w tym wypadku prawdopodobieństwo 10 -15 % -> zaburzenia lęku panicznego są rodzinne!

• W kontrolowaniu napadów bardzo skuteczne okazują się środki farmakologiczne. Obecnie preferuje się 2 klasy leków: środki przeciwdepresyjne oraz benzodiazepiny - łagodzą lub nawet eliminują napady paniki. Pod ich wpływem zmniejsza się też lęk uogólniony i depresja.

• U pacjentów z zaburzeniami lęku panicznego występują zakłócenia równowagi chemicznej w pewnych obszarach mózgu - gł. miejsce sinawe. Badacze przypuszczają, że miejsce sinawe jest jedną z części nerwowego „systemu walki/ucieczki”, który zaczyna się w pniu mózgu, przechodzi przez układ limbiczny (składający się z ciała migdałowatego, hipokampa i podwzgórza) i kończy się w korze przedczołowej. Według tego modelu pacjenci z zaburzeniami lęku panicznego mogą mieć rozregulowany system walki/ ucieczki (patrz rycina 5-4, str. 212).

• Neurony zawierające nor epinefrynę w systemie walki/ucieczki są w normalnych warunkach trzymane w ryzach przez neurony serotoniny. Ten normalny proces hamowania ulega zakłóceniom wskutek niedoboru serotoniny, zmniejsza się też skuteczność układów mózgowych łagodzących wzbudzoną już reakcję alarmową.

- podejście poznawcze:

• Podstawowa przyczyna: błędne, katastroficzne interpretacje normalnych reakcji lękowych, jak gwałtowne bicie serca, brak tchu, duszności, zawroty głowy i traktowanie ich jako zapowiedź nieuniknionego nieszczęścia. Napady paniki powstają wskutek błędnej interpretacji wrażeń cielesnych.

Terapie poznawcze mają przewagę jako metoda z wyboru, ponieważ zapobiegają nawrotom napadów paniki w długim okresie, podczas gdy po odstawieniu leków pełnoobjawowe napady powracają. Dotychczas brakuje odp., jaki jest naprawdę związek pomiędzy biologicznym a psychologicznym wyjaśnieniem przyczyn i terapii lęku panicznego.

Terapia

- terapeuci poznawczy - pacjentom wyjaśnia się, że panika powstaje wskutek mylenia normalnych objawów narastającego lęku z objawami zawału serca, obłędu lub umierania. Chorzy dowiadują się, że to tylko lęk powoduje brak tchu, ból w klatce piersiowej i poty. Błędna interpretacja normalnych wrażeń cielesnych jako nieuchronnego zawału serca powoduje zaostrzenie objawów, bo sprawia, że lęk zmienia się w przerażenie. Postaje błędne koło, które prowadzi do pełnoobjawowego napadu paniki. Pacjenci uczą się interpretować swoje objawy bardziej realistycznie. Potem ćwiczą radzenie sobie z tymi objawami. Najpierw wywołuje się analogiczne objawy w gabinecie terapeuty, polecając pacjentom, aby szybko nadmuchali papierową torebkę. Terapeuta wyjaśnia, że objawy, jakich doświadczają są nieszkodliwe. Pacjent uczy się właściwie interpretować swoje wrażenia. 75-90% pacjentów - napady ustąpiły i nie pojawiły się przez dwa kolejne lata.

1. Zdecydowana większość pacjentów reaguje pozytywnie na leki bądź na terapię poznawczo-behawioralną (patrz tab. 5-6 str. 216)

2. Obie terapie są tak samo skuteczne w krótkim okresie.

3. Terapia poznawczo-behawioralna ma skutki trwalsze od stosowania leków.

AGORAFOBIA

- pojawia się zwykle w związku z paniką. Z badań wynika, że:

1. Większośc przypadków zaczyna się od napadów paniki.

2. Pacjent boi się, że dozna napadu paniki w miejscu, gdzie będzie bezradny i nikt nie przyjdzie mu z pomocą.

Kryteria DSM- IV

- podtyp zaburzeń lęku panicznego,

- agorafobia może pojawiać się bez pełnego napadu paniki -> „agorafobia bez zaburzeń lęku panicznego”

1. Lęk przed przebywaniem w miejscach lub sytuacjach, których ucieczka może być trudna (lub kłopotliwa) lub w których może zabraknąć pomocy w wypadku nieoczekiwanego lub wywołanego sytuacją napadu paniki bądź wystąpienia objawów przypominających panikę. Leki w agorafobii zwykle obejmują zbiór szczególnych sytuacji, w tym przebywanie w tłumie lub stanie w kolejce, znajdowanie się na moście albo jazda autobusem, pociągiem lub samochodem (Uwaga: Należy wziąć pod uwagę rozpoznanie fobii specyficznej, jeżeli unikanie ogranicza się jednej lub kilku konkretnych sytuacji bądź fobię społeczną, jeżeli unikanie dotyczy wyłącznie sytuacji społecznych).

2. Unikanie pewnych sytuacji (np. podróży) lub znoszenie ich z dużym trudem bądź lękiem przed wystąpieniem napadu paniki lub objawów przypominających panikę albo konieczność obecności innej osoby.

3. Lęku lub fonicznego unikania nie można wyjaśnić lepiej za pomocą innych zaburzeń psychicznych jak fobia społeczna (np. reakcja unikania ograniczona do sytuacji społecznych z powodu strachu przed zakłopotaniem), fobia specyficzna (np. reakcja unikania ograniczona do konkretnej sytuacji, takiej jak przebywanie w windzie), zaburzenia obsesyjno-kompulsywne (np. unikanie brudu), zaburzenia stresu pourazowego (np. unikanie bodźców zw. z poważnymi stresorami) bądź lękowe zaburzenia separacyjne.

Objawy agorafobii

Patrz wyżej/ osoby z starają się unikać otwartych przestrzeni, tłumów, mostów, ulic itd.

Zachorowalność w ciągu życia - ok. 3%, dwa razy częściej u kobiet, pierwszy napad paniki zwykle w okresie późnej adolescencji.

Częstym powikłaniem jest nadużywania narkotyków

Przyczyny

Podstawową rolę w rozumieniu przyczyn agorafobii odgrywa panika. W agorafobii z paniką jest to strach przed pełnoobjawowym napadem, w agorafobii bez paniki przedmiotem obaw są niektóre objawy, jak zawroty głowy, słabość, wymioty. Oba typy agorafobii można wyjaśnić za pomocą warunkowania klasycznego.

Terapia

• Wydaje się, że napady paniki łagodzi, a nawet usuwa lek przeciwdepresyjny, imipramina.

• Grupy poddawane działaniu imipraminy i terapii ekspozycji wykazują poprawę przejawiającą się w osłabieniu paniki i tendencji do unikania „agory”. Każda z tych dwóch metod terapii, stosowana osobno jest skuteczna w agorafobii (patrz tab. 5-7 str. 219).

• W procedurze ekspozycji pacjent wyraża zgodę, zwykle z dużymi oporami, na znalezienie się w zatłoczonym miejscu publicznym i pozostanie tam przez dłuższy czas bez próby ucieczki.

• Połączenie ekspozycji in vivo (w rzeczywistości, w przeciwieństwie do ćw. w wyobraźni) z terapią poznawczą może być metodą psychoterapii z wyboru.

• Środki przeciwdepresyjne i przeciwlękowe mogą również być pomocne w łagodzeniu agorafobii, stosowane samodzielnie lub w połączeniu z terapią psychologiczną.

• Wydaje się, że pacjenci z agorafobią bez napadów paniki nie odnoszą korzyści z leczenia farmakologicznego.

UOGÓLNIONE ZABURZENIA LĘKOWE

- lęk uogólniony jest przewlekły i może trwać miesiącami z mniej lub bardziej stałymi elementami. Rozpoznanie wymaga sześciu miesięcy, w których większość dni przepełniona jest obawami i nasilonym lękiem.

Objawy i przebieg uogólnionych zaburzeń lękowych

Człowiek nie potrafi opanować niepokoju i lęku, a objawy bywają przyczyną złego samopoczucia oraz problemów w pracy i w stosunkach z innymi ludźmi.

• Emocjonalnie pacjent odczuwa bezradność, zdenerwowanie i napięcie, czujność i ciągłe rozdrażnienie.

• Poznawczo pacjent spodziewa się czegoś strasznego, lecz nie wie, co to będzie.

• Fizycznie pacjent doświadcza ciągłego napięcia mięśni. (Układ krwionośny jest też mnie elastyczny)

• Behawioralnie pacjent nie może znaleźć sobie miejsca, próbując skupić się na czymś, co uwolni go od niepokoju.

Prawdopodobieństwo zaburzenia w ciągu życia - 5,1%, częściej występuje u kobiet, jest do pewnego stopnia dziedziczone, częściej u os. mniej zamożnych o niższym wykształceniu, znacznie częściej w krajach zurbanizowanych lub w krajach gdzie trwa wojna bądź ucisk polityczny.

Kryteria DSM-IV

1. Nasilony lęki i niepokój (obawy) utrzymujące się przez większość dni w ciągu co najmniej 6 m-cy w zw. z różnymi wydarzeniami lub działaniami (np. praca lub postępy w nauce).

2. Trudności z opanowaniem niepokoju.

3. Lek i niepokój połączone są 3 (lub więcej) spośród następujących sześciu objawów (z których co najmniej kilka utrzymuje się przez większość dni w ciągu ostatnich sześciu miesięcy) (Uwaga: u dzieci wystarczy jeden z objawów): (1) bezradność lub poczucie osaczenia albo wyczerpania; (2) szybkie męczenie się; (3) trudności z koncentracją lub logicznym myślenie; (4) drażliwość; (5) napięcia mięśni; (6) zaburzenia snu (trudności w zasypianiu lub przesypianiu albo sen nieprzynoszący odpoczynku).

4. Obiekt lęku i troski nie jest związany z właściwościami zaburzeń osi I, nie jest to na przykład lęk ani obawa przed napadem paniki (jak w zaburzeniach lęku panicznego), przed zażenowaniem w miejscach publicznych (jak w fobii społecznej), przed zarażeniem (jak w zaburzeniach obsesyjno-kompulsywnych), przed rozstaniem z domem lub z najbliższymi osobami (jak w separacyjnych zaburzeniach lękowych), przed otyłością (jak w anoreksji), przed różnorodnymi dolegliwościami fizycznymi (jak w zaburzeniach somatyzacyjnych) lub przed poważną chorobą (jak w hipochondrii); lęk i objawy nie są też wyłącznie przejawem zaburzeń stresu pourazowego.

5. Lęk, obawa lub objawy fizyczne wywołują w stopniu istotnym klinicznie złe samopoczucie lub upośledzenie funkcjonowania w życiu społecznym, zawodowym lub w innych ważnych obszarach.

6. Dolegliwości nie są bezpośrednim skutkiem fizjologicznym działania jakiejś substancji (np. nadużywania narkotyków lub leków) ani choroby somatycznej (np. nadczynności tarczycy) i nie występują wyłącznie jako przejaw zaburzeń nastroju, zaburzeń psychotycznych lub całościowych zaburzeń rozwoju.

Etiologia uogólnionych zaburzeń lękowych

Badacze proponują zarówno biologiczne, jak i psychologiczne wyjaśnienia uogólnionych zaburzeń lękowych. Według teorii biologicznej jeden z układów mózgowych zw. ze strachem i paniką: miejsce sinawe, części układu limbicznego i kora przedczołowa ma również udział w doświadczeniu lęku = behawioralny system hamowania. W uogólnionych zaburzeniach lękowych pobudzenie tego układu jest ciągłe.

Możliwe więc, że częste doświadczenie strachu ułatwiają jego doświadczenie, tak że prawie każdy bodziec staje się wystarczającym czynnikiem wywoławczym.

Zwolennicy teorii poznawczej: rola braku kontroli i nieprzewidywalności. Inni rozważają rolę nieadaptacyjnych myśli.

Terapia

Stosowanie środków przeciwlękowych oraz techniki poznawczo-behawioralne. Działanie leków jest jednoznaczne: środki przeciwlękowe, jak benzodiazepiny, powodują wyraźne złagodzenie objawów lęku, dopóki są zażywane.

Długotrwałe stosowanie benzodiazepin może powodować osłabienie pamięci i depresję.

(Tab. 5-8 str. 222)

Obecnie przedmiotem badań jest lek o nazwie abecarnil, który zwiększa dostępność GABA, lecz ma mniej szkodliwych działań ubocznych. Najczęściej stosowanym środowiskiem nie należącym do benzodiazepin jest buspirone (buspar), który nie uzależnia i nie działa na GABA, wpływa natomiast najprawdopodobniej na systemy dopaminowy, norepinefrynowy i serotoninowy. Ponadto silne działanie hamujące lęk - środki przeciwdepresyjne, jak imipramina (tofranil), a zwłaszcza SSRI (jak proza).

Na pacjentach wypróbowano także techniki poznawcze i behawioralne.

Można powiedzieć, że środki przeciwlękowe i przeciwdepresyjne powodują przejściową ulgę w uogólnionych zaburzeniach lękowych, jednak tylko dopóty, dopóki trwa leczenie, natomiast techniki poznawcze i behawioralne dają trwalsze korzyści. Najważniejsze osiągnięcia w zwalczaniu lęku dotyczą raczej zapobiegania niż leczenia. Możliwe, że prewencja w szkołach znacznie ograniczy przypadki poważnych zaburzeń lękowych w późniejszym wieku.

ZABURZENIA OBSESYJNO-KOMPULSYWNE

Zaburzenia obsesyjno-kompulsywne składają się z 2 elementów, od których wzięły nazwę: od obsesji i kompulsji. Obsesje są powracającymi myślami, wyobrażeniami lub impulsami, które przenikają do świadomości, często są niespójne i trudno się ich pozbyć lub nimi kierować. Kompulsje są reakcjami na obsesyjne myśli. Polegają one na sztywnych rytuałach lub na czynnościach umysłowych, które człowiek czuje się zmuszony wykonywać w reakcji na obsesje albo zgodnie ze sztywnymi regułami. Celem kompulsji jest przeciwdziałanie złemu samopoczuciu albo odwracanie jakoś groźnych zdarzeń lub sytuacji; działania te nie są jednak realistycznie powiązane z tym, czemu mają zapobiegać, i są wyraźnie nieadekwatne.

3 właściwości obsesji:

1. Obsesje budzą niechęć i zakłócają świadomość.

2. Biorą się z wnętrza, a nie z sytuacji zewnętrznej

3. Są bardzo trudne do opanowania.

Kryteria DSM-IV

1. Obsesje lub kompulsje

Na obsesje składają się następujące elementy: (1)powracające, uporczywe myśli, impulsy lub wyobrażenia, które pacjent chwilami rozpoznaje jako natrętne i niepożądane oraz powodujące lęk lub złe samopoczucie; (2) myśli, impulsy lub wyobrażenia, które nie wynikają tylko z przesadnej troski o sprawy życia codziennego; (3) próby lekceważenia lub wypierania takich myśli, impulsów czy wyobrażeń albo zastępowania ich innymi myślami lub czynnościami; (4) świadomość pacjenta, że obsesyjne myśli, impulsy lub wyobrażenia są wytworem jego umysłu (nie są narzucone z zewnątrz jak w doznawaniu nazywania myśli).

Na kompulsje składają się następujące elementy: (1) powtarzające się zachowania (np. mycie rąk, porządkowanie, sprawdzanie) lub czynności psychiczne (np. modlitwa liczenie, powtarzanie słów w myśli), które człowiek czuje się zmuszony wykonywać w reakcji na obsesję lub zgodnie z regułami, których musi ściśle przestrzegać; (2) zachowania lub czynności psychiczne mają na celu przeciwdziałanie złemu samopoczuciu lub zapobieganie pewnym groźnym wydarzeniom lub sytuacjom, ale nie są realistycznie związane z tym, co mają powstrzymać, albo są reakcjami zdecydowanie przesadnymi.

2. W niektórych momentach pacjent rozpoznaje, że obsesje lub kompulsje są przesadne i nieracjonalne (Uwaga: Nie dotyczy to dzieci).

3. Obsesje lub kompulsje wywołują złe samopoczucie, pochłaniają dużo czasu (ponad godzinę dziennie) lub znacząco przeszkadzają w codziennym życiu, w funkcjonowaniu zawodowym (lub szkolnym) bądź w noramlanych działaniach i kontakt społecznych.

4. Treść obsesji lub kompulsji nie ogranicza się do zanurzeń osi I. Nie jest to np. wyłącznie ciągłe myślenie o jedzeniu w zaburzeniach odżywiania, wyrywanie włosów w trychotyllomanii, nadmierne dbanie o wygląd w dymorficznych zaburzeniach ciała, lekomania w zaburzeniach związanych z substancjami, ciągła obawa przed poważną chorobą w hipochondrii, nieopanowanie pragnienia lub fantazje seksualne w parafilii lub roztrząsanie winy w zespole depresyjnym.

5. Zaburzenia nie są bezpośrednim skutkiem procesów fizjologicznych ani działania pewnych substancji (np. nadużywania narkotyków lub leków), ani też choroby somatycznej.

Obsesja, lęk i depresja

Myśli (element obsesyjny) są bardzo męczące. Zwykle powodują silny niepokój wewnętrzny. Na ogół występuje umiarkowana reakcja pogotowia, pojawiają się złe przeczucia i objawy. Rytuał może łagodzić, a nawet przezwyciężać lęk. Kompulsje są sposobem radzenia sobie z lękiem. W ścisłym związku z tymi zaburzeniami pozostaje również depresja. Obsesje i depresja kliniczna często występują u tej samej osoby. 66-67% osób z zaburzeniami obsesyjno-kompulsywnymi w jakimś okresie życia cierpi na depresję, a 6 do 35% pacjentów z depresją miewa obsesje.

Podatność na zaburzenia obsesyjno-kompulsywne

Rozpoznaje się u 3-3 % dorosłych. Ogólnie kobiety są dwukrotnie bardziej podatne niż mężczyźni. Mężczyźni częściej mają kompulsje, a kobiety obsesje.

Mogą być częściowo dziedziczone. Czasami zaburzenia mogą pojawić się po traumatycznym doświadczeniu, jak gwałt powodujący obsesję brudu i czyszczenia. Powstają stopniowo: u chłopców zaczynają się w dzieciństwie i wczesnej adolescencji, a u kobiet we wczesnej dorosłości. Różnica pomiędzy osobowością obsesyjno-kompulsywną a zaburzeniami polega na stopniu akceptacji. Człowiek o osobowości traktuje swoją sumienność i zamiłowanie do szczegółów z dumą i pewnością siebie. Osoba z zaburzeniami uważa natomiast własne cechy za nieprzyjemne, niepożądane i męczące.

Większość pacjentów z zaburzeniami nie miała nigdy osobowości obsesyjno-kompulsywnej, a u ludzi z taką osobowością rzadko rozwijają się tego rodzaju zaburzenia.

Test na zaburzenia obsesyjno - kompulsywne

Do użytecznych narzędzi, które pomagają klinicystom w diagnozie należą kwestionariusze, nw. również inwentarzami. S.J. Rachman i Ray Hodgson z Maudsley Hospital w Londynie opracowali kwestionariusz - pozwala on ocenić czy ktoś cierpi na zaburzenia obsesyjno-kompulsywne. Ma 3 gł. składniki zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych: czystość, sprawdzanie i wątpliwości.

Teorie zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych

Są 3 gł. poglądy teoretyczne: psychodynamiczny, poznawczo-behawioralny i wynikający z neuronauki. Pogląd psychodynamiczny jest próbą odpowiedzi na pytanie o pochodzenie obsesji - kto im ulega i dlaczego przybierają one taką, a nie Iną formę. Pogląd poznawczo-behawioralny wyjaśnia uporczywość zaburzeń. Pogląd wynikający z neuronauki wskazuje struktury mózgowe zw. z zaburzeniami obsesyjno-kompulsywnymi. (tab. 5-9 str. 227)

- teoria psychodynamiczna: Zgodnie z tym poglądem obsesyjne myśli traktuje się jako obronę przed lękiem wywołanym przez myśli jeszcze mniej pożądane i nieświadome. Człowiek nieświadomie przemieszcza lęk z pierwotnej strasznej myśli na jej łatwiejszy do zniesienia substytut. Teoria ta wyjaśnia, u kogo rozwija się obsesja w reakcji na podstawowy konflikt wywołujący lęk i jaką treść przybiera, symbolizując ten konflikt. Szczególna treść obsesji, jakie opanowują pacjenta, symbolizuje źródłowy konflikt.

- teoria poznawczo-behawioralna: Teoria zakłada, że wszyscy doświadczamy niekiedy myśli obsesyjnych. Osoby z zaburzeniami różnią się tym jednak od pozostałych, że nie mogą się przyzwyczaić do natrętnych myśli ani ich zagłuszyć lub się od nich oderwać. Stwierdzono, że osoby z zaburzeniami uważają groźne słowa za bardziej nieprzyjemne niż osoby normalne z grupy kontrolnej.

2 założenia poznawczo-behawioralnej teorii obsesji:

1. wszyscy mamy niepożądane, powracające myśli;

2. im większy stres, tym takie myśli są częstsze i silniejsze.

Osoba z zaburzeniami jest często przekonana, że jest odpowiedzialna za odwrócenie nieszczęścia, będzie natomiast z powodu natrętnej myśli odczuwać lęk, a wskutek lęku i depresji nie będzie mogła się tej myśli pozbyć. Kompulsywne rytuały- są one wzmacniane, ponieważ powodują chwilowe uwolnienie się od lęku. Przynoszą chwilową ulgę, ale nasilają skłonność do sprawdzania, mycia lub upewniania się, bo ich skutkiem jest złagodzenie lęki i dlatego są wzmacnianie. Ulga, jaką przynoszą jest tylko przejściowa.

- pogląd neuronaukowy: Zwolennicy uważają, że zaburzenia są chorobą mózgu. 4 argumenty za tym:

1. oznaki neurologiczne.

2. anomalie w obrazie mózgu.

3. pierwotna treść obsesji i kompulsji.

4. skuteczny środek farmakologiczny.

Oznaki neurologiczne

W badaniach neurologicznych wielu pacjentów z zaburzeniami wykazuje liczne nieprawidłowości. Zaburzenia występują również wraz z takimi chorobami neurologicznymi, jak epilepsja. Istnieje duża zbieżność pomiędzy zaburzeniami a zespołem Tourette'a u bliźniąt jednojajowych, a wielu pacjentów z zespołem Tourette'a ma również te zaburzenia.

Nieprawidłowości w obrazie mózgu

W zaburzeniach tych uczestniczą różne obszary mózgu. Jądro ogoniaste, kora czołowa i kora obręczy (część prążkowa) tworzą układ kora - prążkowie - wzgórze. Obszary te służą do odrzucania informacji nieistotnych i do odwracania uwagi. Upośledzenie czynności tego układu może powodować objawy zaburzeń kompulsywno-obsesyjnych, które polegają na tym, że pacjent nie jest zdolny do odrzucania nieistotnych informacji i do odwracania uwagi.

Pierwotna treść

Treść obsesji i kompulsji nie jest dowolna Jest ona wybiórczo ograniczona. Znaczna większość pacjentów z zaburzeniami ma obsesję zarazków lub nieszczęśliwych wypadków, co powoduję reakcję mycia lub sprawdzania. Być może powracające myśli i rytuały z zaburzeniach są głębokimi śladami pierwotnych nawyków, które wymknęły się spod kontroli.

Terapia (tab. 5-10 str. 232)

1. Behawioralna - przynosi zanczną ulgę, ale nie prowadzi do całkowitego wyleczenia. Jest to połączenie 3 podstawowych technik behawioralnych - zapobieganie reakcjom, ekspozycja i modelowanie. Każda z nich działa przez zachętę i perswazję, ale nie zmusza pacjenta do znoszenia przykrych sytuacji. Poprawa u ok. 83%, u 76% poprawa trwała średnio jeszcze przez 2,5 roku.
   Ekspozycja i zapobieganie reakcji może działać na 2 sposoby:

1. Przez pokazywanie pacjentowi, że w sytuacji budzącej strach groźne zdarzenie nie nastąpi (wygaszanie pawłowowskie)

2. Przez pokazanie pacjentowi, że groźne zdarzenie nie nastąpi, momo zaniechania kompulsywnego rytuału (instrumentalne wygaszanie kompulsji)

2. Farmakologiczna - Klomipramina jest silnym lekiem przeciwdepresyjnym. Pod wpływem leku obsesje ustępują, a kompulsje dają się łatwiej opanować. 50-60% doznaje poprawy. Wielu pacjentów nie doznaje poprawy lub zaprzestaje leczenia z powodu działań ubocznych. Objawy słabną, że ślady obsesyjnych myśli zwykle pozostają, nadal występuje pokusa rytualizacji.

3. Połączenie terapii behawioralnej i stosowania leków nie okazało się skuteczniejsze niż każda terapia z osobna, lecz wielu specjalistów nadal opowiada się za ich jednoczesnym stosowaniem.

NIEPOKÓJ CODZIENNY

Niepokój codzienny może urastać do nieakceptowanego poziomu i zakłócać normalne funkcjonowanie. Można zalecić 2 techniki, które z całą pewnością obniżają poziom codziennego niepokoju. Ich efekty nie są jednak natychmiastowe, lecz kumulują , się w dłuższym czasie.

Pierwsza metoda - progresywna relaksacja - przynajmniej 10 min dziennie. Polega ona na napinaniu, a następnie rozprężaniu najważniejszych grup mięśniowych aż do ich całkowitego rozluźnienia. Relaksacja angażuje system reagowania, który konkuruje z pobudzeniem lękowym.

Regularna medytacja - 2X dziennie przez dwadzieścia minut należy w spokoju z zamkniętymi oczami powtarzać „mantrę” (frazę o znanych „właściwościach dźwiękowych”). Medytacja działa na zasadzie hamowania myśli wywołujących lęk. Praktykowane regularnie zazwyczaj wprowadza umysł w stan spokoju.

1

---