Rozdz. 11

Zaburzenia późnego okresu dorosłości

• Średnia długość życia się wydłuża.

• Jakość życia określa się nie tylko przez stan zdrowia fizycznego, ale i psychicznego.

• Wraz ze starzeniem się społeczeństwa stan psychiczny osób starszych staje się coraz ważniejszy.

• Słabną obciążenia związane z wychowywaniem dzieci i obowiązkami, jakie nakłada na ludzi świat pracy, ale nadchodzi czas zmagania się z chorobami fizycznymi, częstsze też stają się sytuacje utraty bliskich osób.

• To jak ludzie sobie poradzą zależy od ich osobowości i umiejętności nabytych wcześniej.

• Na ogół typowy wzorzec jest następujący: cechy osobowości i poziom przystosowania pozostają przez cały okres dorosłości stosunkowo stabilne.

• Istnieją pewne trendy rozwojowe, które często doprowadzają do zmian osobowościowych - stereotypy kulturowe dotyczące procesu starzenia się (np. zachowania rutynowe, mniejsza impulsywność, większa podejrzliwość i introwertywność.

• Ale do kształtowania takich trendów rozwojowych przyczyniają się też hormonalne i inne fizyczne zmiany towarzyszące starzeniu się..

• Większość tych zmian nie ma charakteru patologii i większość staruszków jest w stanie przystosować się i zaakceptować nowy styl życia.

• Jedną z głównych kategorii zaburzeń pojawiających się w późnej dorosłości jest demencja - upośledzenie funkcjonowania poznawczego.

• Badania wykazują że ok. 13% osób >65r.ż. zapadnie na chorobę umysłową inna niż zaburzenia poznawcze, jakiego doświadczyli w poprzednim roku.

• Skala tego zjawiska może być zaniżona - źródła błędu:

• Błędne przypisywanie symptomów psychicznych problemom poznawczym, zaburzeniom fizycznym lub „normalnemu procesowi starzenia się”;

• Brak odpowiednich dla wieku kryteriów zaburzeń,

• Zjawisko nieprzyznawania się do symptomów zaburzeń spowodowane zapominaniem i/lub lękiem przed napiętnowaniem społecznym.

Podatność na zaburzenia okresu starzenia się

Użyteczną ramę pojęciową pojmowania procesów przyczynowych stanowi model podatność-stres. Samopoczucie psychiczne ludzi starszych tak samo jak młodych jest wynikiem wzajemnego oddziaływania czynników konstytucjonalnych i indywidualnych doświadczeń jednostki.

• Podatność fizyczna

• Wraz z wiekiem należy się spodziewać wzrostu podatności biologicznej lub podatności na zaburzenia umysłowe, co wynika ze zmian zachodzących w obrębie mózgu, które są skutkiem starzenia się.

• Ogólnie ograniczenia zdolności fizycznych obniżają możliwość wykonywania przez dziadki codziennych rutynowych czynności, w ogóle stają się mniej ruchawi, spada im siła fizyczna a wzrasta zachorowalność.

• Spada też sprawność działania zmysłów (wzrok, słuch, czułość na zapach i smak, wrażliwość dotykowa kończyn.

• Zachodzą zmiany w strukturze i działaniu mózgu, np. utrata neuronów w istocie szarej powoduje upośledzenie zdolności ruchowych, a w płatach skroniowych - deficyty pamięci.

• Na układ nerwowy wpływa też praca innych układów (oddechowy, sercowo-naczyniowy, odpornościowy)

• Duża znaczenie mają też zmiany hormonalne, np. spadek wydzielane przez nadnercze DHEA, który obecnie stał się modnym uzupełnieniem diety, jako zachowujący cechy charakterystyczne dla okresu młodości (masą mięśniową itp.).

• Podatność psychiczna

• Na zmiany poznawcze wpływają zmiany w mózgu.

• Obniżenie poziomu inteligencji- przyczyny:

• Spadek zdolności przechowywania nowych informacji, co owocuje też problemami z zapamiętywaniem,

• Spadek prędkości reakcji na bodźce wzrokowe i słuchowe.

• Pewne aspekty zdolności poznawczych pozostają na stałym poziomie, np. zakres słownictwa.

• Dominuje też ciągłość poziomu zdrowia emocjonalnego. Ewentualny wpływ an zaburzenia zdrowia psychicznego, głównie depresję mają wcześniejsze niekorzystne wydarzenia życiowe i pochodzenie badanych.

• Ogromnym wyzwaniem jest utrata wsparcia społecznego - spadek częstości kontaktów (zgony przyjaciół itp.) jest czynnikiem ryzyka wystąpienia zaburzeń psychicznych.

• Ale żeby nie było tak smutno istnieją też korzyści z bycia staruszkiem - są to nabyte doświadczenie i wiedza, umiejętność radzenia sobie ze stresem - dowiedziono, że osoby starsze rzadziej doświadczają sytuacji stresujących, może to wynikać z mniejszą liczbą wyzwań życiowych, mniejszą skłonnością do podejmowania ryzyka, regularnego trybu zajęć.

Demencja

= otępienie, stanowi ogólny postepjuący proces deterioracji czynności poznawczych, któremu towarzysza często zmiany stanu psychicznego i emocjonalnego, tj. depresja, pobudzenie, agresja i apatia.

• Wg DSM-IV chory na demencję musi wykazywać znaczne pogorszenie funkcjonowania w stosunku do poprzedniego poziomu, łącznie z amnezją i upośledzeniem czynności pamięciowych (trudności w przyswajaniu nowych i przypominaniem starych wiadomości) oraz jedno z następujących zaburzeń poznawczych: afazja, apraksja, agnozja lub utrata wykonawczych funkcji korowych.

• Trudności poznawcze nie mogą wynikać z przejściowego stanu fizycznego (infekcja czy upojenie alkoholowe czy też inne), nie mogą pojawiać się nagle, mają stopniowy przebieg.

• Trzeba wykluczyć inne możliwe przyczyny, których wymienianie sobie daruję.

• Szczególnie często demencji towarzyszą symptomy psychotyczne i depresyjne. Istnieją dowody na to, że depresja przyczynia się do powstawania deficytów poznawczych obserwowanych u osób starszych.

• DSM-IV wymienia 10 typów demencji, z których 4 występują u osób >65r.ż.: choroba Alzheimera, demencja naczyniowa, demencja wynikająca z zespołu Picka i wynikająca z choroby Parkinsona (dwie pierwsze są najczęstsze).

• Choroba Alzheimera

• Cierpi na nią co najmniej połowa osób, u których rozpoznano demencję.

• Wygląda na to że największe ryzyko zachorowania istnieje przed 80r.ż., później prawdopodobieństwo ataku choroby maleje. U kobiet jest większe ryzyko.

• Wczesna postać choroby - pierwsze symptomy przed 65r.ż.

• Zwykle atakuje po 65r.ż., stopniowo, pierwsze oznaki to utrata inicjatywy, zapominanie, niezdolność nazywania przedmiotów i ludzi, apraksja, niekiedy utrata orientacji przestrzennej - ogólnie stan cały czas się pogarsza.

• Dochodzi do zaburzenia snu, wędrowania, nietrzymania kału i moczu, różnych zachowań nad którymi nie da się zapanować (wrzaski itp.), trudności z chodzeniem i utrzymywaniem równowagi, w końcu do śmierci z powodu komplikacji.

• Częstym zjawiskiem są psychozy, obejmujące urojenia i halucynacje o charakterze paranoidalnym (obawy dot. własnego zdrowia i bezpieczeństwa tj. strach przed kradzieżą czy otruciem).

• Ponad połowa chorych doświadcza poczucia smutku i depresji, co wynika często ze świadomości własnych symptomów. (wraz we wzrostem otępienia zanika dolność dokładnego opisu własnych trudności, przez co dochodzi do zaniku objawów depresji)

• Źródło choroby Alzheimera

• Właściwie nie jest znane, jest za to teorii od groma, postaram się pokrótce.

• Występują nieprawidłowości w obrębie neuronu (tworzą się jakieś sploty neurofibrylarne i płytki starcze, których składnikiem jest beta-amyloid) oraz spadek liczby neuronów w różnych obszarach układu nerwowego (kurczą się płaty skroniowe i czołowe).

• Możliwe też, że spadek poziomu acetylocholiny (neuroprzekaźnika odgrywającego ważną role w procesach pamięciowych) jest główną przyczyną choroby.

• Jest też hipoteza, że odpowiedzialny jest wzrost zawartości glinu w organizmie.

• Są też dowody na to, że choroba jest efektem dziedziczenia. Jednak większość cierpiących na Alzheimera nie ma innych członków rodziny, u których by ona wystąpiła.

• No i takie różne teorie że są geny odpowiedzialne na tym to a na tym chromosomie… najciekawsza jest taka, że u chorych na Alzheimera występuje niepełnowartościowy gen w chromosomie 21, jak wiadomo odpowiedzialnym za zespół Downa, i wszyscy chorzy na zespół Downa jeśli dożyją 45r.ż. zapadną na chorobę Alzheimera.

• Ale żadna z mutacji genowych nie musi doprowadzić do choroby, tylko zwiększa ryzyko.

• Metody leczenia:

• Użycie leków wzmagających aktywność acetylocholiny, ich podawanie może poprawiać wyniki poznawczego, jak również umiejętności codziennego funkcjonowania, jednak występują bardzo uciążliwe skutki uboczne, no i tak naprawdę nie spowalnia to ani nie leczy choroby.

• Nikotyna może mieć zbawienny skutek, bo wzmaga aktywność acetylocholiny. Sprawdza się też skuteczność innych związków, tj. estrogen, niesteroidowe leki przeciwzapalne (np. ibuprofen) oraz czynników wzmagających rozrost nerwów.

• I w końcu - techniki psychoterapeutyczne: terapeuta pomaga pacjentowi stworzyć strategie ograniczające wpływ choroby na jego życie codzienne. Terapia poznawcza może być wykorzystywana w celu zwalczania stanów negatywnych, które przyczyniają się do popadnięcia w związaną z otępieniem depresję.

• Ważne też jest oferowanie wsparcia, poradnictwa i psychoterapii członkom rodziny chorego, kładąc nacisk na ich osobiste potrzeby uczestnictwa w życiu społecznym i w zajęciach rekreacyjnych, mogących ulżyć ich obciążeniu emocjonalnemu.

• Demencja naczyniowa

• Często jest wynikiem udaru - nagłego przerwania dopływu krwi do mózgu. Jeśli trwa >10 minut to komórki mogą obumrzeć.

• A naczyniowa bo chodzi o naczynia włosowate i arterie dostarczające krew i tlen do mózgu.

• Pacjent zazwyczaj traci, przynajmniej chwilowo, zdolność poruszania się i/lub mowy.

• Jeśli zablokowanie naczyń było małe, to występuje tzw. porażenie bezobjawowe.

• Poznawcze oznaki demencji naczyniowej są analogiczne do tych w Alzheimerze, ale występują też objawy neurologiczne i nieprawidłowości w funkcjonowaniu mózgu, zaburzenia odruchów i poruszania się.

• Demencja naczyniowa jest przyczyną otępienia nieodwracalnego. Udar jest podstawowym czynnikiem ryzyka. Inne to czynniki genetyczne, związane z chorobą sercowo-naczyniową, uszkodzenie istoty białej mózgu.

• Demencja naczyniowa wywiera silniejszy wpływ na zdrowie psychiczne niż Alzheimer - depresja występuje u ponad21% chorych (a w Alzheimerze >3%)

• Osoby z wyższym wykształceniem są mniej podatne na demencję - wynika to w większej stymulacji umysłowej lub po prostu większego potencjału poznawczego.

• Demencja płata czołowego (choroba Picka)

• Chorzy wykazują często umiarkowane zaburzenia pamięci i niewielkie lub nawet brak upośledzenia zmysłu wzrokowo-przestrzennego.

• Objawy to: znaczne zmiany osobowości, odhamowanie, brak zainteresowania, problemy językowe i niepoprawne ze społecznego punktu widzenia zachowanie, wraz z postępem choroby pojawiają się symptomy poznawcze, m.in. problemy z pamięcią i apraksja.

• Zwykle pojawia się pomiędzy 50 a 60r.ż.

• Zwłaszcza w zaawansowanych stadiach dysfunkcja obszarów kory czołowej towarzyszy chorobie Alzheimera, Parkinsona i demencji naczyniowej.

• Demencja wynikająca z choroby Parkinsona

• Choroba Parkinsona stanowi wynik zwyrodnieni neuronów dopaminowych w podkorowych obszarach mózgu.

• Pojawia się najczęściej po65r.ż.

• Objawy: nieprawidłowości ruchowe, drżenie kończyn i głowy, sztywnienie mięśni, ogólny brak zdolności wykonywania ruchów.

• U 20-60% pacjentów obserwuje się demencję - do symptomów poznawczych zalicza sie: utratę pamięci, zwłaszcza odzyskiwania inf. Z pamięci długotrwałej, przechowywania nowych inf. Oraz deficyt funkcji korowych tj. planowanie i organizacja.

• Chorzy pochodzą z rodzin o wysokim współczynniku występowania innych form demencji m.in. choroby alzheimera.

• Często występują też objawy psychotyczne i oznaki zaburzenia nastroju (depresja u 50%)

Delirium

• Upośledzenie poznawcze może być skutkiem przejściowych zmian w gospodarce biochemicznej mózgu.

• Delirium stanowi zaburzenie, które pojawia się gwałtownie, którego nasilenie się zmienia i którego leczenie zwykle przynosi szybka poprawę.

• Występuje zaburzenie świadomości (tj. ograniczenie przejrzystości świadomości otoczenia) przy jednoczesnym ograniczeniu zdolności skupienia, utrzymania i przerzutności uwagi.

• Może dochodzić do upośledzenia pamięci, deficytu zdolności sensorycznych, dezorientacji i problemów komunikacyjnych, lecz objawy pojawiają się gwałtownie , nie stopniowo.

• Występuje w każdym wieku, ale nieco częściej w później dorosłości.

• DSM-IV wyróżnia dwa typy delirium:

• Wynikające z ogólnego stanu zdrowia - do jego wystąpienia może przyczynić się m.in. zaburzenie równowagi hormonalnej, niedobór tlenu, urazy głowy, zaburzenia metaboliczne tj. hipoglikemia

• Wynikające z zatrucia substancjami - młodych chodzi zwykle o alkohol i narkotyki, a u staruszków jest wynikiem zażywania przepisanych leków, które przyjmują w nadmiernych dawkach lub w niewłaściwej kombinacji. - przerwanie przyjmowania leków, które nie mają zasadniczego znaczenia dla terapii, zwykle eliminuje objawy delirium.

Depresja wieku podeszłego

• Częstotliwość uskarżania się na objawy negatywnych nastrojów, zwłaszcza depresji i niepokoju, wraz z wiekiem maleje. Ale u kobiet jest zawsze wyższa.

• Bada się subiektywne odczucia i może wystąpić efekt kohorty - osoby urodzone w różnym czasie mogą wykazywać odmienne tendencje, jeśli chodzi o przyznawanie się do odczuwania symptomów nastrojów negatywnych. Dlatego konieczne jest przeprowadzenie badań podłużnych.

• Powszechność występowania i symptomy depresji klinicznej

• Osoby > 65r.ż. prezentują najniższy wskaźnik występowania depresji. A >80r.ż. wskaźnik ten gwałtownie wzrasta.

• Spadek częstości po 65 r.ż. może wynikać z obniżenia wymagań stawianych ludziom w podeszłym wieku - nie obciąża ich praca zawodowa, wychowywanie dzieci, a relacje z ludźmi mają stabilny charakter.

• Ale tak ogólnie to depresja jest w zasadzie najczęściej spotykanym zaburzeniem psychicznym w tej grupie wiekowej.

• Jest to wynikiem wzrostu symptomów somatycznych połączonych ze zmianami fizycznymi lub obawami przed niewypełnieniem planów długoterminowych.

• Ryzyko depresji jest zależne od zaawansowania choroby fizycznej i poziomu upośledzenia, jakiego ci ludzie doświadczają.

• Depresja w starszym wieku często towarzyszą deficyty poznawcze

• Depresja może mieć skutek śmiertelny - ludzie częściej odbierają sobie życie, pozwala to przewidzieć cierpienie spowodowane poważną chorobą, lęk przed byciem zależnym od innych.

• Mężczyźni częściej popełniają samobójstwa, może to wynikać z tego, że wybierają skuteczniejsze metody.

• Czynniki przyczyniające się do pogrążenia się w depresji;

• Czynniki podatności osobistej tj. zburzenie osobowości, wcześniejsze przypadki depresji,

• Główny czynnik - problemy zdrowotne

• Czynniki społeczne związane ze śmiercią lub chorobą ukochanej osoby.

• Przyczyną może być też zaburzenie naczyniowe w mózgu po udarze.

• Leczenie;

• W każdym wieku takimi samymi metodami.

• Terapia poznawczo-behawioralne - likwiduje negatywne wzorce myślenia

• Skuteczność metody farmakologicznej jest porównywalna

• Po roku stosowania którejś z tych metod następuje poprawa u 65%.

• Ostatnio odkryto, że pozbawienie snu może dać gwałtowny, choć krótkotrwały skutek przeciwdepresyjny.

• Psycholog musi mieć na uwadze kilka kwestii - własne uprzedzenia dot. procesu starzenia, może napotykać uprzedzenia ze strony pacjentów ( typu: co może umieć jakiś tam wymoczek)

Lek w podeszłym wieku

• Wraz z wiekiem obniża się poziom niepokoju.

• Niewykluczone, że wielu staruszków którzy nie spełniają kryteriów DSM również odczuwa symptomy niepokoju: obawy o środki materialne i o powodzenie osób ukochanych, lęk przed śmiercią, przed zapadnięciem na poważną chorobę i byciem zależnym od innych.

• Poziom niepokoju u chorujących dziadków >65r.ż. jest wyższy niż u zdrowych.

• Ryzyko jest wyższe u tych którzy doznali wylewu.

• Leczenie:

• Terapia poznawczo-behawioralna - ograniczenia myśli dot. śmierci, reorganizacja rozkładu dnia

• Biofeedback

• Ćwiczenia fizyczne - działają niezależnie od intensywności treningu

• Farmakoterapia - problem skutków ubocznych i negatywnego współoddziaływania z innymi lekami (benzodiazepiny mogą najsilniej upośledzać funkcje poznawcze)

Nadużywanie określonych substancji w podeszłym wieku

• Występuje ogólny spadek spożycia alkoholu i innych nielegalnych substancji odurzających - może to wynikać z bardziej konserwatywnego stylu życia (jeśli jednak do tego dojdzie to skutki są bardziej zagrażające życiu)

• Najczęstszą formą nadużywania substancji jest zwiększone spożycie alkoholu

• Częste jest przyjmowanie zwiększonej ilości przepisanych leków - często są to leki psychotropowe, uspokajające.

• Powodem ich przyjmowania jest bezsenność, ale ludzie starsi zapominają czy wzięli już lek i biorą podwójną dawkę - konsekwencjami są złe samopoczucie w ciągu dnia, zaostrzenie zaburzeń oddychania i osłabienie czujności

• Prowadzi to do uzależnienia, nadużywania i delirium.

Zaburzenia urojeniowe

= typ zaburzenia psychotycznego, w którym jednostka doświadcza niedziwaczonych urojeń przez przynajmniej jeden miesiąc.

• Są to przekonania prawdopodobne i w zasadzie wiarygodne, a mimo to błędne - obejmują sytuacje, które mogą się pojawić w życiu tj. zapadnięcie na jakąś chorobę, bycie zdradzonym przez partnera itp.

• Nie musi ono zakłócać normalnego funkcjonowania lub zachowania.

• Urojenia nie mogą być wynikiem fizycznego działania określonych substancji lub ogólnego stanu zdrowia.

• Typy zaburzeń urojeniowych:

• Erotomaniakalny - ktoś jest zakochany w kimś

• Wielkościowy

• Zazdrosny

• Prześladowczy - najczęstszy

• Hipochondryczny

• Mieszany - połączenie przynajmniej dwóch powyższych

• Niespecyficzny

• Przyczyny nie są określone, ale ludzie cierpiący na to zaburzenie częściej bywają wyizolowani społecznie, co może być przyczyną.

• Występuje też u nich wyższy poziom deficytu sensorycznego - urojenia mogą być próbą ogarnięcia mylących bodźców odbieranych przez zmysły.

• Leczenie - leki przeciwpsychotyczne (efekty uboczne!) lub indywidualna psychoterapia.

Schizofrenia późnego okresu dorosłości

• Późna schizofrenia = parafrenia

• Częściej występuje u kobiet - może na to wpływać estrogen, który może osłabiać aktywność dopaminy (odgrywającej ważną rolę w warunkowaniu tej choroby) - a jego poziom spada u kobiet w podeszłym wieku.

• W wieku podeszłym czynniki dziedziczne są mniej istotne.

• U chorych częściej pojawiają się deficyty sprawności sensorycznych np. słuchu.

• Po 45r.ż. jest nieco inny profil symptomów

• Częstsze halucynacje i urojenia paranoidalne

• Po 65r.ź. częściej pogorszenie funkcji poznawczych

• Częściej wyizolowanie społeczne (przyczyna czy skutek nie wiadomo)

• Leczenie - terapia farmakologiczna (leki przeciwpsychotyczne)

2

---