Choroby naczyń obwodowych

Zaburzenia w układzie krążenia obwodowego tętniczego oraz żylnego

• nasilają się z wiekiem

• wydolność wysiłkowa oraz tryb życia

• bezpośrednie badanie przedmiotowe

• badania dodatkowe

Choroby tętnic

• miażdżyca zarostowa

• zespół małych naczyń

• objaw Reynauda

• zapalenie olbrzymiokomórkowe oraz polimialgia reumatyczna

Miażdżyca zarostowa
Arteriosclerosis obliterans AO

• Zmniejszenie przepływu krwi do kończyn wywołane obecnością blaszki miażdżycowej.

• równolegle do zmian w naczyniach mózgowych i wieńcowych

• objawy ~70% światła naczynia

• kończyny dolne

Czynniki ryzyka

• palenie tytoniu - działanie toksyczne i zwężające na tętnice

• cukrzyca - uszkodzenie błony wewnętrznej, tworzenie blaszki miażdżycowej

• hiperlipidemia

• nadciśnienie tętnicze

• obciążenia rodzinne

• homocystynuria

• policytemia

• wczesne usunięcie narządu rodnego

Objawy podmiotowe i

przedmiotowe

• chromanie przestankowe - ból, uczucie sztywności lub osłabienia w obrębie mięśnia wykonującego wysiłek, pojawia się w trakcie chodzenia i szybko ustępuje (<5min) podczas spoczynku. Warunki pogodowe, sprzęt pomocniczy.

• uczucie drętwienia, zimna, parestezje

• spoczynkowy ból stopy (zdolność przepływu krwi<10%)

Rozpoznanie

• badanie tętna

• USG metodą Dopplera

• współczynnik kostka-ramię, 1, >0.6

• różnica temperatur między palcami stóp, zmiana koloru

• lipidogram, glu

Leczenie

• Pacjenci bez objawów - krążenie oboczne, charakter zapobiegawczy

• zimno

• wysoka temperatura

• wysiłek fizyczny

• pozycja, obuwie i skarpetki

• higiena, sucha łuszcząca się skóra

• palce i paznokcie, odciski

• środki lecznicze stosowane miejscowo

• urazy

• Pacjenci z chromaniem przestankowym

• redukcja czynników ryzyka

• pentoksyfilina?

• angiografia?, leczenie chirurgiczne tzw. przeszczep omijający, przezskórna angioplastyka

• Pacjenci ze znacznym niedokrwieniem stopy - ból spoczynkowy, przekrwienie przy opuszczaniu kończyny

• leczenie chirurgiczne

Zespół małych naczyń

• Niedokrwienie skóry lub miejscowa sinica bądź martwica na dłoni lub stopie z prawidłowym krążeniem ogólnym

• może dotyczyć różnych kończyn

• proces rozrostowy, leki, DIC, tętniaki …

• leczenie chirurgiczne, długotrwałe leczenie przeciwzakrzepowe

Objaw RAYNAUDA

• Napadowe zblednięcie lub zasinienie skóry wywołane obwodowym skurczem naczyniowym

• ekspozycja na zimno - typowe zblednięcie, a następnie zasinienie rąk, stóp, czasami uszu lub nosa

• u os. w wieku podeszłym często jedynie zblednięcie nawet przy niewielkim spadku temperatury

• leczenie - zachowawcze, wazodylatatory?

Choroby żył

• zakrzepica żył głębokich (zapalenie zakrzepowe żył głębokich)

• przewlekła niewydolność żył głębokich

• zapalenie żył powierzchownych

• zespół żylakowaty

Zakrzepica żył głębokich - obecność skrzepliny w żyle głębokiej

• TRIADA VIRCHOWA: przepływ krwi, jej właściwości, zmiany w ścianie naczynia; brak ruchu lub siedzący tryb życia, wtórne uszkodzenie aparatu zastawkowego

• nagłe pojawienie się obrzęku w jednej kończynie, ból, wzrost ucieplenia, chorzy z niewydolnością krążenia!

Czynniki ryzyka

• unieruchomienie i zmniejszona aktywność fizyczna - schorzenia ostre/przewlekłe

• nadwaga

• złamanie kości udowej - unieruchomienie i uszkodzenie żyły udowej i jej dorzecza

• procesy nowotworowe

• …

Leczenie

• główny cel - zapobieganie zatorowości płucnej oraz przewlekłej niewydolności żylnej

• leczenie - heparyna, doustne antykoagulanty, leczenie trombolityczne - im starszy pacjent tym większe ryzyko krwawienia, filtr w żyle czczej dolnej (tzw. parasol)

• zapobieganie

Przewlekła niewydolność żył głębokich - zespół pozakrzepowy

• Zespół objawów po przebytej zakrzepicy, którego istotą jest trwałe zniszczenie aparatu zastawkowego żył głębokich i łączących kończyn dolnych oraz obliteracja żył dotkniętych zakrzepicą

• zastój żylny - przewlekły obrzęk, przebarwienia skóry wokół kostki przyśrodkowej, dermatozy - łuszczenie naskórka, świąd, owrzodzenia; miejscowe zwłóknienia - obrzęk limfatyczn

• zapobieganie: elastyczne pończochy, unikanie stania, chodzenie, unoszenie nóg, terapia pulsacyjna, leczenie owrzodzeń

Zapalenie zakrzepowe żył powierzchownych

• Zapalenie z towarzyszącą zakrzepicą żył powierzchownych

• 90% z żylakowato zmienionymi żyłami, zastój - skrzeplina

• nawracające bądź wędrujące, bez współistniejących żylaków - toczący się proces nowotworowy?

Zapalenie zakrzepowe żył powierzchownych

• proces „bardziej zapalny” niż w przypadku zakrzepicy żył głębokich

• ból, zaczerwienienie, wzmożona ciepłota, tkliwość w przebiegu zmienionej żyły

• rzadko prowadzi do zatorowości płucnej (wyj. gdy skrzeplina dostanie się z ż. odpiszcelowej do ż. udowej głębokiej)

• leczenie: NLPZ, heparyna

Choroba żylakowa kończyn dolnych

• Poszerzone, o krętym przebiegu żyły powierzchowne z towarzyszącą niewydolnością zastawkową

• często z powodu niewydolności aparatu zastawkowego

• czynniki ryzyka: wiek, czynniki wrodzone, płeć, wzrost, rodzaj wykonywanej pracy,siedzący tryb życia

Choroby gruczołu krokowego

• gruczoł krokowy - stercz - położony jest w miednicy mniejszej, pod pęcherzem moczowym, otacza tylną część cewki moczowej

• miąższ: elementy gruczołowe oraz zrąb zbudowany z tkanki łącznej i włókien mm. gładkich

• cztery strefy:

• obwodowa - 75%

• przejściowa - 2%, obszar łagodnego rozrostu

• środkowa - 23%

• przednia, zwana spoidłem przednim (tk. włóknisto-mięśniowa)

Łagodny rozrost gruczołu krokowego (BPH)

• rozrost elementów gruczołowych i zrębu strefy przejściowej

• powstanie guzków gruczołowych

• rozlane powiększenie właściwej strefy przejściowej gruczołu

• stopniowe powiększanie się guzków gruczołowych

• 50%M w wieku 60 lat i 80%M w wieku 80lat

Etiologia

• ???

• narząd hormonozależny

• LH - synteza testosteronu w jądrach - nabłonek gruczołowy stercza 5-á-reduktaza - dihydrotestosteron (DHT) - receptor-DHT; estrogeny; czynnik wzrostu

• nie można wykluczyć iż BPH jest następstwem kilku różnych lecz łącznie działających procesów etiologicznych (dieta?)

Wpływ na drogi moczowe

• uciśniecie sterczowego odcinka cewki moczowej - utrudnienie odpływu moczu

• zmiany wsteczne w błonie mięśniowej pęcherza moczowego

• uchyłki pęcherza

• zaleganie moczu

• uciśniecie śródściennych odcinków moczowodów -utrudnienie odpływu moczu - poszerzenie moczowodów i UKM »

• ścieńczenie miąższu nerkowego

• ZUM

• kamica pęcherza

• niewydolność nerek

Objawy kliniczne

• Objawy podrażnienia pęcherza moczowego

• zwiększona częstość oddawania moczu

• oddawanie moczu w nocy (nycturia)

• parcia naglące

• nietrzymanie moczu z powodu parć naglących

• ból w czasie mikcji

Objawy przeszkody podpęcherzowej

• słaby strumień moczu

• trudności w rozpoczynaniu mikcji

• przerywany strumień moczu

• oddawanie moczu kroplami

• uczucie niecałkowitego opróżnienia pęcherza moczowego

• objawy wynikają z pobudzenia receptorów á1 adrenergicznych

• do całkowitego zatrzymania moczu może dojść na każdym etapie choroby, w wyniku stopniowego narastania przeszkody podpęcherzowej lub

• przewlekłe zatrzymanie moczu mające charakter stałego zalegania moczu w pęcherzu może się stopniowo nasilać

• ostatecznie może prowadzić do rozstrzeni pęcherza moczowego ze stałym bezwiednym kroplowym oddawaniem moczu

Rozpoznanie

• Każdy M>50r.ż. powinien być objęty badaniami obowiązkowymi

• szczegółowy wywiad lekarski

• punktowa ocena objawów IPSS

• badanie per rectum

• określenie czynności nerek

• PSA

• Badania uzupełniające

• USG

• badania urodynamiczne

• posiew moczu

Punktowa ocena objawów IPSS

• 7 pytań dotyczących dolegliwości, od 0 do 5 pkt. oraz 1 pytanie dotyczące jakości życia od 0 do 6

• 0-7 - niewielkie dolegliwości

• 8-19 - umiarkowane

• 20-35 - znaczne nasilenie objawów

Leczenie

• cele: zmniejszenie nasilenia dolegliwości i objawów, zmniejszenie stopnia przeszkody podpęcherzowej, poprawa jakości życia!

• leczenie farmakologiczne (np.leki blokujące receptory á1adrenergiczne)

leczenie zabiegowe: laseroterapia, wprowadzanie implantów wewnątrzcewkowych,

leczenie operacyjne:

• duże zaleganie moczu, kamica pęcherza moczowego, trudności w leczeniu, zakażenia, niewydolność nerek

• przezcewkowa resekcja gruczołu krokowego - TURP - złoty standard

• adenektomia otwarta, przezcewkowe nacięcie gruczołu krokowego

Rak gruczołu krokowego

• trzeci pod względem częstości występowania nowotwór złośliwy u M

• od 25 lat stały wzrost zachorowalności - wykrywalność?

• dieta?; soja, ryż - najmniejsza zachorowalność wśród rasy żółtej - Chiny, Japonia

Anatomia patologiczna

• 75-89% gruczolakorak - adenocarcinoma

• głównie w strefie obwodowej - 75%

• w strefie przejściowej 25%, w strefie środkowej - 5%

• naciekanie pęcherzyków nasiennych, tkanek miednicy mniejszej

• przerzuty: węzły chłonne, kości - miednica kręgosłup, żebra, nasady kości udowych, narządy miąższowe - wątroba płuca

Rozpoznanie

• badanie palpacyjne per rectum

• określenie powiększenia i spoistości stercza

• PSA - >10ng/ml - wykonanie biopsji

• rośnie z wiekiem

• rośnie w przypadku raka stercza, ale również przy cystoskopii, biopsji, przewlekłym stanie zapalnym etc.

• ultrasonografia przezodbytnicza połączona z biopsją

• aparat? badający?

• połączenie z biopsją tylko w przypadku stwierdzenia nieprawidłowości w badaniu palpacyjnym i/lub wzrostu stężenia PSA

• ocena stanu dróg moczowych

• usg lub urografia

• ocena przerzutów do kości

• 95% przerzutów odległych

• RTG? scyntygrafia?

• rozpoznanie przerzutów do węzłów chłonnych

• nie jeśli PSA< 20ng/ml

Klasyfikacja stopnia zaawansowania - TNM

• T - guz pierwotny

• T1 - niejawny klinicznie

• T2 - guz ograniczony do gruczołu krokowego

• T3 - guz naciekający poza torebkę stercza

• T4 - guz nieruchomy, naciek sąsiednich narządów innych niż pęcherzyki nasienne

• N - przerzuty do okolicznych węzłów chłonnych

• M - przerzuty odległe

Leczenie

• Zależne od stopnia zaawansowania oraz od stanu ogólnego pacjenta

• leczenie odroczone? obserwacja?

• radioterapia

• prostatektomia radykalna

• hormonoterapia - zmniejszenie stężenia androgenów we krwi

---