Chirurgia koni

Wykład 1 (20.03.2012)

Choroby chirurgiczne okolicy głowy koni

1. Torbiele ślinowe

2. Torbiel zębonośna

3. Zaburzenia przepływu powietrza

4. Przerośnięty fałd skrzydłowy

5. Przegroda nosowa

6. Krwiak małżowiny sitowej

7. Atheroma

8. Worki powietrzne

Choroby chirurgiczne okolicy głowy koni

1. Złamanie kości siekaczowych i żuchwy

2. Wady zgryzu

3. Nieprawidłowości stomatologiczne

4. Choroby ślinianek

1. urazy

2. kamica

3. torbiele ślinowe

4. nowotwory

5. Torbiel zębonośna

6. Zaburzenie przepływu powietrza

1. atheroma i cysta; kaszak

2. luźny fałd skrzydłowy

3. złamanie kości nosowej

4. polipy

5. chrzęstniaki

6. martwica przegrody nosowej

7. nowotwory

8. ropniak zatoki

9. włóknista osteodystrofia kości - zaburzenia przepływu powietrza

7. Zapalenie worków powietrznych

Objawy chorób warg i podniebienia

1. rozerwanie, przerwanie ciągłości błon śluzowej

2. owrzodzenia, ubytki

3. pęcherze w jamie ustnej

4. ciała obce

5. zropienie korzenia zębowego

6. złamanie zęba

7. uszkodzenie podniebienia

8. uszkodzenia chemiczne

Objawy chorób zębów

1. nienormalne ułożenie głowy

2. nadmierne ślinienie

3. fetor ex ore

4. brak chęci spożywania ziarna

5. obrzęk żuchwy lub szczęki

6. wypływ ropny z nozdrzy

7. wyciąganie języka poza wędzidło

8. lekkie otwieranie jamy ustnej przy pionowym ułożeniu głowy

9. opór przy podnoszeniu i skręcaniu głowy

10. subtelna, niewytłumaczalna kulawizna - z kinetyki ruchu i udziału głowy

11. potrząsanie i podrzucanie głowy

12. żucie wędzidła

13. spowolnienie przesuwania i przeżuwania pokarmu

Choroby wpływające na zwiększenie ślinienia - ptyalismus:

1. ciała obce miedzy łukami zębowymi a podniebieniem lub wbite w błonę śluzową

2. pęcherze i wrzody języka

3. ostre części roślin

4. lizanie preparatów rtęciowych

5. liczne pęcherze na tle immunologicznym

6. Actinobacillus lignieresi - drewniany język

7. zapalenie ślinianki

8. złamanie zęba, żuchwy

9. zapalenie kości gnykowych

10. zapalenia gardła, nagłośni, ropne zapalenie worków powietrznych, wadliwe żucie, utrudnione połykanie

[Jak znaleźć otwór podoczodołowy? - sprawdź

Ślinianki pod językiem są polistomatyczne - wiele przewodów wyprowadzających

Zatkanie głównie przewodu Stenona - od przyusznicy

Mięsień mostkowo-żuchwowy i tętnica żuchwowa zewnętrzna i wewnętrzna - okolice przy trójkącie Wiborga - jako punkty odniesienia]

Torbiel ślinowa

Nagromadzenie śliny wydostającej się do tkanek z uszkodzonej ślininkia lub uszkodzonego przewodu wyprowadzającego. Ograniczona jest tkanką ziarninową [ tym różni się od cysty]

• szyjna (=podżuchwowa) - umieszczona jest w głębszych tkankach między gałęziami żuchwy lub w okolicy szyjnej tuż za żuchwą

• podjęzykowa - nagromadzenie śliny w tkance podjęzykowej tuz za przewodami wyprowadzającymi ślinę ze ślinianek podjęzykowej i żuchwowej

Synonimy: sialocele, cysta miodowa(z mucyn), mucocele

1. Przyusznica (gl. parotis)

• największy gruczoł; sięga od podstawy ucha do żyły szczękowej; ma nieregularne brzegi

• przedni brzeg przykrywa m, żwaczowymi

• powierzchnia przyśrodkowa graniczy z workiem powietrznym, częścią rylcowatą kości gnykowej, m. żwaczowym, m. dwubrzuścowym, nerwem twarzowym, tętnicą szyjną zewnętrzną

• przewód wyprowadzający (Stenona) - powstaje z drobniejszych przewodów i kończy się na brodawce w okolicy pierwszego górnego przedtrzonowca

• koń wydziela 50ml śliny na minutę, wydzielanie kontrolowane jest przez autonomiczny system nerwowy; bodźcem pierwotnym jest żucie

2. Gruczoł żuchwowy - położony głębiej

• górny brzeg sięga atlasu

• dolny brzeg znajduje się częściowo pod żuchwą

• Przewód wyprowadzający (Whartona) otwiera się bocznie na brodawce podjęzykowej

3. Gruczoł podjęzykowy wieloprzewodowy

• leżą w warstwie podśluzowej jamy ustnej; rozciąga się od spojenia żuchwy do drugiego przedtrzonowca; przewody znajdują ujście w fałdzie podjęzykowym

Parasympatykomimetyki stymulują wydzielanie śliny.

Atropina podana miejscowo i ogólnie hamuje wydzielanie śliny.

Środki znieczulające hamują wydzielanie śliny.

Przyczyny torbieli:

• rzadko możliwe do wykrycia

• uraz

• ciała obce

• kamienie ślinowe

• czynniki jatrogenne - [źle założona dudka, kantar, ściskanie postronkiem]

Rozpoznanie:

• na podstawie objawów klinicznych

• ewentualnie RTG

Choroby wymagające chirurgicznego leczenia

1. Przetoka ślinowa

• obfity wypływ śliny zwłaszcza przy żuciu pokarmu

• biaława otoczka wokół rany z złogami węglanu wapnia

• w rozpoznawaniu miejscowego uszkodzenia pomocne jest wstrzyknięcie do odpowiedniej brodawki błękitu metylenowego - można znaleźć przetokę

Leczenie

• transpozycja przewodu wyprowadzającego, najczęściej wymaga wprowadzenia do przewodu rurki polietylenowej lub niedrażniącego materiału i wyszycie do błony śluzowej jamy ustnej

• usunięcie części gruczołowej

• podwiązanie przewodu wyprowadzającego po wypreparowaniu - w celu doprowadzenia do zaniku gruczołu (może wystąpić okresowe rozszerzenie przewodu wyprowadzającego)

• sklerotyzacja tkanki gruczołowej na drodze wstępującej - 35ml 10% formaliny lub chlorheksydyny, azotanu srebra

2. Kamica ślinowa - sialolithiasis

• jądro krystalizacji - złuszczone nabłonki najczęściej wskutek zapalenia

• najczęściej w przewodzie Stenonie

• skład węglan wapnia i substancje organiczne

Leczenie

• pomocne badania radioogiczne

• usuniecie droga masażu

• nacięcie błony śluzowej od jstrony amy ustnej

• nacięcie przez skórę od strony zewnętrznej - materiał wchłanialny

3. Torbiel ślinowa, żabka podjęzykowa, cysta ślinowa

• występuje rzadko

• marsupializacja

• usunięcie ślinianki - zabieg jest trudny, wykonywany rzadko, najczęściej przyusznicy

4. Nowotwory gruczołów ślinowych

• należy różnicować z:

• ciała obce

• ropnie

• zapalenie naczyń

• zapalenie węzłów chłonnych

• przerzuty czerniaka

[Obustronne zapalenie ślinianki podżuchwowej - sanki mocno obrzmiałe - biopsja, RTG, gdy bakterie antybiotyki, dopiero po tym chirurgia

Kamień ślinowy w przewodzie Stenona - może być widoczny z zewnątrz - wybrzuszenie - ciężko od wewnątrz, szycie póki kanał rozszerzony łatwe, ale potem może być stenoza

Zapalenie gruczoły przyusznego - diagnostyka z lokalizacji - zgrubienie na 3,4 palce za żuchwą]

5. Torbiel zębonośna (cystis dentiferum)

• charakter teratologiczny

• przetoka ropna w okolicy nasady ucha lub na małżowinie usznej

• rozróżnić z torbielą skórzastą z warstwy rozrodczej skóry

• zęby na dnie przetoki przylegają do kości czaszki

• operacja na zgłębniku rowkowym - [na nim się preparuje by dotrzeć do tworu, który przetokę spowodował]

Zaburzenia przepływu powietrza

Badanie układu oddechowego - uwagi ogólne:

Choroby układu oddechowego koni cechują się na ogół dużą uciążliwością i małą śmiertelnością. Największe znaczenie mają choroby na tle bakteryjnym i wirusowym.

1. Ocena

• znajomość anatomii i fizjologii prawidłowej

• znajomość stanów patologicznych

2. Cel: postawienie podejrzenia, rozpoznania lub rozpoznania ostatecznego

3. Zakres zadań zależy od:

• aktualnego stanu klinicznego

• danych zebranych w historii choroby

• dostępności wyposażenia diagnostycznego

• kosztów badań

4. Szczególna trudność - choroby nawrotowe, wykrycie zmian pierwotnych

5. Choroby dolnych dróg oddechowych - najczęściej niechirurgiczne

• nie wywołują nienormalnych szmerów podczas wysiłku

• objawy kaszlu?

• zwiększona ilość wysięku

• szybkie zmęczenie

• duszność wydechowa

6. Objawy kliniczne zmuszające do dokładnego badania układu oddechowego:

• może być jedna lub wiele przyczyn

• nietolerancja na wysiłek

• niefizjologiczne szmery oddechowe w spoczynku lub po pracy

• wypływ śluzowo-ropny z nozdrzy

• wypływ surowiczo-krwisty

• wypływ krwi - zmiany o charakterze ziarninowym lub nowotworowym, uszkodzenia naczyń w workach powietrznych, krwotoki po wysiłkowe, bardzo zaawansowane zmainy infekcyjne , urazy

• kaszel oporny na leczenie; szczególnie podczas pobierania pokarmu w spoczynku

• zniekształcenia okolicy trzewioczaszki i okolicy szyjnej

• ustalenie wcześniej przeprowadzonych zabiegów

7. Ogólne badanie kliniczne - kondycja, postawa, temperament, CTO, charakter oddechów

8. Badanie szczegółowe

• symetria poszczególnych części ciała

• symetria zatok przynosowych

• symetria bliższej części szyi

• wypływ z nosa

• zmiany miejscowe - zatoki

• ogólne zapalenie układu oddechowego

• jednostronny lub obustronny, domieszka karmy, nerwy, porażenia, nowotwory

• przepływ powietrza, siła wydychanego powietrza

• omacywanie krtani

• zanik mięśnia pierścienno-nalewkowatego grzbietowego

• sprawdzanie elastyczności chrząstki nalewkowatej

• sprawdzanie połączenia z tchawicą

• sprawdzenie obecności blizn po wcześniejszych operacjach

• linia pośrodkowa okolicy krtani - laryngotomia

• strona boczna - laryngoplastyka (wygolenie włosów)

• linia pośrodkowa 1/3 górna tchawicy - tracheotomia

• połowa długości szyi - miotomia mięśnia mostkowo-gnykowego

• część proksymalna szyi - miotomia m. mostkowo-gnykowego i obojczykowo-gnykowego

• osłuchiwanie, opukiwanie - choroby wewnętrzne

• stan jamy ustnej a szczególnie zębów

9. Metody badania diagnostycznego

• endoskopia (gromadzenie dokumentacji, ocena postępów leczenia lub rozwoju choroby)- wykonywać u jak największych ilości koni

• środki uspakajające ogrniczyć do niezbędnego minimum

• specyficzne metody badania

• jama nosowa - powiększenie małżowin, nieregularna budowa przegrody nosowej, wypływ z otworu nosowo-szczękowego (na wysokości II trzonowca w środkowym przewodzie nosowym), krwiaki okolicy sitowej

• jama nosowo-gardłowa - obecność i charakter grudek chłonnych, wejście do worków powietrznych, obecność cyst, polipów, położenie podniebienia miękkiego, obserwacja łuku podniebienno-gardłowego

• krtań - rozmiar, kształt, położenie nagłośni, zniekształcenie chrząstek krtaniowych, stopień odwodzenia przez chrząstkę nalewkowatą (połykanie, zatykanie nozdrzy)

• tchawica - odcinek szyjny - wysięk, ciała obce

• radiografia - wskazania

• zapalenie płuc

• zapalenie opłucnej

• ropnie płuc

• przewlekłe choroby oskrzeli/oskrzelików

• nowotwory

• krwawienia powysiłkowe

• ocena długości nagłośni (przemieszczanie trwałe i czasowe pm.)

• zapalenie chrząstki nalewkowatej

• mineralizacja chrząstek krtaniowych

• ocena stanu worków powietrznych - poziomu płynu, ropy; możliwość badań kontrastowych - baryt (12 ml?)

• ocena wyników leczenia

• prognozowanie

• badanie radionuklidami w wyspecjalizowanych

• punkcje - wskazania

• choroby zatok przynosowych

• choroby związane z jamą opłucnową

• choroby worków powietrznych

• tchawica w celu pobrania materiału do badań

• badanie powysiłkowe - choroby wewnętrzne

• (zapadnięcie dynamiczne - pojawia się przy ujemnym ciśnieniu w trakcie wdechu, może występować przy zaburzeniu funkcji mięśni gardła i krtani i wtórnie przy obstrukcji górnych dróg oddechowych w części przedniej do gardła

• wykonuje się po zwiększeniu częstotliwości oddychania 80-100/minutę

Anatomia czynnościowa

Nozdrza przednie - utrzymywane przez chrząstki skrzydłowe, krawędź grzbietowa i boczna

• kształt przecinka

• fałd skrzydłowy

• uchyłek nosa (diverticulum nasi) dł. 8-10cm

• rozszerzenie nozdrzy powoduje napięcie fałdu skrzydłowego zmniejszając jamę uchyłka nosa

Przerośnięty fałd skrzydłowy

• warunki anatomiczne - w czasie wdechu nozdrza rozszerzają się i napinają fałd skrzydłowy, zamykają uchyłek nosa

• rozpoznawanie - zwiotczenie fałdu, powstawanie szmerów

• zakładanie tymczasowych szerokich szwów materacowych z węzłami naskórze w celu sprawdzenia czy po wysiłku występują drżenia

• leczenie - resekcja przerośniętego fałdu skrzydłowego

• położenie boczne

• cięcie do przedniej krawędzi małżowiny brzusznej tak by odsłonić cały fał skrzydłowy

• drugie cięcie prowadzone a klemie zapiętej na fałdzie

• szycie szwem ciągłym ….....

Wykład 2 (27.03.2012)

Jama nosowa

• podzielona na 2 części przez przegrodę nosową i kość lemieszową

• w obrysie jamy nosowej mieszczą się zęby policzkowe, kości szczękowe, system zatok przynosowych

• wewnątrz jamy nosowej - małżowiny nosowe

• dwie małżowiny dzielą przewód nosowy na: grzbietowy, środkowy, brzuszny i wspólny

• małżowina grzbietowa od kości sitowej do pierwszego przedtrzonowca

• małżowina brzuszna - zęby I-VI

• tylna część zatoki grzbietowej tworzy zatokę małżowinową tylną i komunikuje się z zatoką czołową

Choroby przegrody nosowej

1. Zgrubienie przegrody nosowej

2. Deformacja przegrody nosowej/skręcenie

3. Złamania przegrody nosowej - następstwa: cysty, ropnie

4. Nowotwory

5. Deformacje wtórne z powodu:

• rozrost polipów

• nowotwory

• rozrost ziarniny

• grzybice

• nowotwory zatok szczękowych

Objawy kliniczne

• świszczący oddechowego

• zmniejszenie przepływu powietrza lub całkowite zatkanie nosa

• czasem deformacja trzewioczaszki

Rozpoznawanie

• badanie radiologiczne

• badanie endoskopowe

Rokowanie - niepomyślne przy zajęciu zatok szczękowych i zakażeniach grzybiczych i nowotworowych

Leczenie

• resekcja zmian z cięcia bocznego

• resekcja subtotalna

• przygotować krew 4-8l (możliwa auutotransfuzja)

• płyny - duże ilości aby podtrzymać na odpowiednim poziomie ciśnienie krwi

• przygotowanie operacji by zmniejszyć ubytki krwi

• tampon nosowy na 48h

• wyleczenie całkowite w okresie 6-7 tygodni

Inne metody

• przez nozdrza zewnętrzne - elektrochirurgia, lasery

• przez otwór w kości nosowej - pojedynczy lub podwójny, usuwa się kość pomiędzy otworami

• technika płata kostnego (bone flap) - zapewnia szeroki dostęp

Krwiak małżowiny sitowej

Istota - występowanie powiększających się mas tkanek miękkich obejmujących błonę śluzową małżowin sitowych

Występowanie - najczęściej u koni 8-10 lat, mogą być młodsze (u 15-30% pojawia się obustronnie)

Objawy kliniczne

• wypływ surowiczo-krwisty jednostronny lub obustronny

• zaniechanie prowadzi do poważnych zaburzeń oddechowych

• deformacja zatoki czołowej lub szczękowej

• obustronne zatkanie przewodów wymaga tracheostomii

Rozpoznanie

• na podstawie wywiadu

• badanie endoskopowe

• u dorosłego konia małżowiny sitowe - głębokość 25-30 cm od nozdrzy, fizjologicznie zaokrąglone, pokryte cienką …. unaczynnioną błoną śluzową

• krwiaki są oddzielone od reszty małżowiny; kolor zielony, żółto-zielony, balon napełniony wodą

• mogą rozprzestrzeniać się do zatoki szczękowej i czołowej

• może powodować deformację przegrody nosowej i małżowin nosowych i innych kości położonych w pobliżu

• większość widoczna jest w całości w obrazie endoskopowym

• badanie radiologiczne - pozwala określić zakres zmian chorobowych zwłaszcza gdy dochopdzą do zatoki szczękowej przez otwór nosowo-szczękowy

• miąższ krwiaka - masy koloru brązowo-czerwonego, krew tkanki włókniste i zdegenerowane krwinki i komórki olbrzymie. Masy pokryte są normalnym nabłonkiem oddechowym i tkanką łączną.

Leczenie

• wyjątkowo krwiaki rozwijają się bardzo wolno (kilka lat)

• nie poddane leczeniu prowadzą do poważnych zaburzeń oddechowych

• krwiak poniżej 5 cm - laser tzw. metodą fotowaporyzacji, prąd 50-60 WAT

• metodą fotokoagulacji - prąd 15 WAT

• masy po koagulacji usuwa się kleszczami

• w przypadku krwotoku odstąpić od laserowania i zabieg powtórzyć po kilku dniach

• iniekcja …. % formaliny do krwiaka

• rozległe krwiaki

• rozciągają się na przewody nosowe, zatoki czołowe i zatoki szczękowe

• najlepiej technika płata kostnego

• najlepiej dążyć do szypuły mas krwiaka małżowiny sitowej

Postępowanie pooperacyjne

• jamę wypełnić bandażami, jeden z końców wyprowadzić na zewnątrz nozdrza

• nozdrze zaszyć

• przy dwustronnym krwiaku - tracheostomia

• wymiana sączka po 2-3 dniach lub usunięcie

• okresowe badanie endoskopowe

• kontrola rany po osteotomii przy płacie kostnym

Zatoki przynosowe

• znaczenie kliniczne mają zatoki szczękowe i zatoka czołowa

• tylko one komunikują się z jamą nosową

• stanowią miejsce dostępu do trzonowców

Zatoka szczękowa - podzielona na 2 części, komunikacja z brzusznym przewodem przez otwór nosowo-szczękowy, tylna część komunikuje się z zatoką czołową przez otwór czołowo-szczękowy. Objętość zatoki wzrasta z wiekiem: przesunięciem zębów.

Zasięg - część boczna przegrody - 5 cm do tyłu od grzebienia twarzowego

Zatoka czołowa - rozciąga się pomiędzy otworem podoczodołowym i przyśrodkowym kątem oka do punktu położonego w połowie między zewnętrznym kątem oka i stawem skroniowo-żuchwowym. Przegroda jest kompletna.

Może być połączenie między zatoką czołową i małżowiną grzbietową - określane jako …....

Choroby zatok przynosowych

Objawy kliniczne

• jednostronny wyciek z nosa

• zniekształcenie części twarzowej

• zmniejszony wypływ powietrza

• czasem zatoka okolicy zatok

• cuchnący oddech - charakterystyczny dla nowotworów i chorób zębów, ropnie okołowierzchołkowe

• świszczący oddech

• wyjątkowo choroba może występować obustronnie

• przy powiększeniu zatok - wypływ z oka, świszczący oddech

• wysięk

• surowiczy, ropny, śłuzowo-ropny, sluzowo-krwisty

• krwotok - masy ziarninowe, nowotwór

Rzopoznawanie

• wywiad

• objawy kliniczne

• badania fizykalne - opukiwanie zatok i badanie jamy ustnej

• endoskopia

• RTG - najbardziej pomocna - zmiany zębów, gromadzenie płynu, przy pierwotnym sinusitis - zmiany w obydwu zatokach

• punkcja zatok

• usunięcie płyny - umożliwia dokładniejsze RTG

• wybór miejsca - mniej restrykcyjnie przy trepanacji (pozycja trzonowców, wiek)

• uwzględnić czy zatoka przednia lub tylna

• przygotować pole operacyjne jak do operacji

• znieczulić 2% lignokainą

• nawiercenie wiertłami lub gwoździami Steinmana - dopasować średnice wierteł do drenów

• przy biopsji - otwory o większej średnicy

• przy niemożności pobrania płynu podać 20-30ml płynu fizjologicznego, w przypadku trudności podać 500ml roztworu i badać wyciek z nosa

Zapalenie zatok

• pierwotne - komplikacje wcześniejszych zakażeń bakteryjnych (paciorkowce), test antybiotykooporności

• wtórne

• ostre i chroniczne

leczenie

• pierwotne zapalenie zatok - zapewnienie drenażu, płukanie 2 razy dziennie

• wtórne zapalenie zatok

• zależy od przyczyny pierwotnej - choroby zębów, złamania kości, nowotwory

• chroniczność pogarsza rokowanie

• w chorobach grzybiczych i nowotworach rokowanie zależy od rozległości zmian

Cysty zatok okołonosowych

(pęcherzykowe = cysty szczękowe = cysty zatoki szczękowej = cysty zatokowe)

Etiologia i patogeneza - nieznane, czasami stwierdza się w cystach struktury zębów

• występują w różnym wieku, ale najczęściej u źrebaków i młodzieży

• rzadko u koni dojrzałych

• wypełnione są żółtym, lepkim płynem dopóki niezakażone

Objawy kliniczne

• duszność

• obrzęk okolicy nosowej

• deformacja małżowiny nosowej

• deformacje ścian zatok

• krańcowo - zatkanie przewodu nosowego wspólnego, zniekształcenie trzewioczaszki

Leczenie

• usunięcie cysty

• zapewnienie drenażu

• usunięcie zęba

• technika płatu kostnego

Rokowanie

• ostrożne

• u młodych koni zmiany mogą się cofnąć przy prawidłowym leczeniu

Nowotwory zatok przynosowych

• podobne do nowotworów jamy nosowej

• najczęściej rak płaskonabłonkowy

• kolejno: limfosarcoma, haemangiosarcoma, adenocarcinoma, nieinwazyjne - fibroma, osteoma

• dominujący objaw kliniczny - destrukcja kości (RTG)

• większość nowotworów ma charakter złośliwy

• rokowanie niepomyślne

Dostępy chirurgiczne do zatok przynosowych

• dostęp do zatoki szczękowej - warunki topograficzne - kanał podoczodołowy i przewód nosowo-łzowy

• granice

• granica przednia - linia pomiędzy otworem podoczodołowym i przyśrodkowym kątem oka

• granica tylna - linia od przyśrodkowego kąta oka do końca tylnego grzebiebia twarzowego

• granica dolna: grzebień twarzowy

Metody

1. Trepanacja - trepan, trepanopunkcja

• sedacja (czasem znieczulenie ogólne) znieczulenie miejscowe - otwór podoczodołowy

• wady - mała ekspozycja, słaba wizualizacja, konieczność dodatkowych otworów

[starać się ratować okostną - przed trepanacją naciąć okostną, nie ciąć jej trepanem --lepsze gojenie i nie będzie widoczne miejsce trepanacji;

inne metoda: nie trepanem - gwoździem wyznacza się dużo otworów wokół, a potem dłutem wyłuskać; trepanopunkcja - nawiercanie normalnymi wiertłami czy gwoździami chirurgicznymi]

2. Technika płata kostnego - pozostawienie płat kostnego

1. wyznaczenie linii nacięcia

2. nacięcie skóry

3. odsłonięcie kości

4. nacięcie okostnej

5. osteotomia (nawiercanie - czwartą stronę wyłamać), płat kostny odchylić

6. płukanie

7. zamknięcie płata (czasem dwa szwy z drutu ortopedycznego)

8. zapewnić sączek

9. zespolić skórę i tkankę

[Technika bardzo popularna w chorobach chirurgicznych koni]

3. Połączenie zatok z jamą nosową

• identyfikacja miejsca perforacji - cewnik dla klaczy do przewodu nosowego grzbietowego

• przekłucie kleszczami

• przeprowadzenie setonu

• otwarcie zatoki szczękowej przedniej z jamą nosową u młodych koni znajduje się grzbietowo od kanału podoczodołowego; u koni starszych - brzusznie do kanału

• nie uszkodzić kanału

• seton lub dren zmieniać raz dziennie

• (kanał podoczodołowy dzieli zatokę szczękową na dwie części - mniejszą małżowinową i większą boczną)

Wykład 3 (3.04.2012)

Atheroma (cysta, kaszak)

= cysta epidermalna

Lokalizacja: grzbietowo-boczna strona uchyłka nosa

• owalne jednostronne guzki o średnicy 3-5cm

• konsystencja zależy od zawartości wody w guzku

• rozpoznawanie łatwe ze względu na umiejscowienie

• badaniem mikroskopowym metodą barwienia trójchromowego wykrywa skeratynizowane i nieskeratynizowane komórki płaskie nabłonkowe

• rzadko powodują obniżenie wydolności chorego zwierzęcia

Leczenie

• drenaż

• usunięcie chirurgiczne

Worki powietrzne - zachyłek trąbki słuchowej (diverticulum tubae auditivae

Anatomia: dolno-boczne uwypuklenie ściany trąbki słuchowych; pojemność 400ml; tylko u koniowatych

Granice rzutu na powierzchnię

• przednia - 4-5cm przed szyjnym brzegiem gałęzi żuchwy

• tylna wzdłuż linii łączącej koniec wyrostka przykłykciowego wyrostka z kątem żuchwy na uniesionej głowie

• górna - zachyłek przylega do podstawy czaszki i stawu szczytowo-potylicznego i m. długiego głowy

• bocznie przylega do przyusznicy

• część rylcowata kości gnykowej dzieli zachyłek na dwie części - boczna mniejsza i przyśrodkowa większa

Dostępy do worka powietrznego

1. Wg Czubara :- pod żyłą językowo-twarzową

Warstwy:

• skóra i tkanka podskórna

• powięź powierzchowna z mięśniem skórnym twarzy

• górny brzeg mięśnia mostkowo-gnykowego

• ścięgno m. mostkowo-żuchwowego

• gruczoł przyuszniczy

• gruczoł żuchwowy

• obok mięśni krtani, tętnica szyjna zewnętrzna, nerw językowo-gardłowy ….

• ściana worka powietrznego

2. Tzw. hyovertebrotomia: pomiędzy skrzydłem atlasu a doogonowym brzegiem gruczołu przyuszniczego

3. trójkąt Wiborga:

1. ścięgno końcowe m. mostkowo-żuchwowego

2. żyła językowo-twarzowa ( dawniej szczękowa zewnętrzna)

3. tylna krawędź żuchwy

Choroby worków powietrznych

1. Odma worków powietrznych

Istota: nagromadzenie powietrza i płynu (zastawka)

Występowanie: najczęściej młode źrebięta do 1 roku życia

Objawy: zwykle jednostronnie, poszerzenie w okolicy przyuszniczej, niebolesny obrzęk, czasem zaburzenia połykania i oddychania, nawet zachłystowe zapalenie płuc

Rozpoznawanie: objawy kliniczne, badanie endoskopowe, badanie RTG

Leczenie

• czasowe polepszenie można uzyskać po wprowadzeniu do ujścia kateteru i upuszczeniu gazów

• do wyleczenia całkowitego potrzebny jest zabieg chirurgiczny

2. Ropniak (dotyczy naturalnych chyba zamkniętych jam ciała!):

Występowanie

• młode źrebięta

• infekcje bakteriami z rodzaju Streptococcus

• przerwanie ściany worka powietrznego przez powiększone węzły chłonne

• złamanie kości gnykowej

• wrodzone przewężenie ujścia gardłowego

Objawy kliniczne

• bolesność

• utrzymywanie wyciągniętej głowy

• trudności w oddychaniu i połykaniu

• przerywany ropny wypływ z nozdrzy

• w rzadkich przypadkach porażenie gardła i krtani

Diagnoza:

• objawy kliniczne

• endoskopowo - pojawienie się ropy w ujściu gardłowym

• RTG - płyn w worku powietrznym

• badanie mikrobiologiczne

Leczenie:

• zachowawcze

• wprowadzenie przez otwór gardłowy do worka powietrznego sondy i płukanie 7-10 dni środkiem antyseptycznym w dużych rozcieńczeniach lub wodą utlenioną

• ogólne: antybiotyki i środki przeciwzapalne, jeśli to konieczne

• chirurgiczne

• otwarcie worków powietrznych

• rozważyć zabieg tracheostomii

3. Grzybica worka

Występowanie: u różnych zwierząt, nie ma predyspozycji rasowych

Objawy kliniczne

• uszkodzenie błony dyfterycznej o różnej grubości z martwych tkanek, bakterii i grzybni

• okresowe krwawienia z nosa

• zaburzenia połykania związane z uszkodzeniem gałęzi gardłowej nerwu błędnego i językowo-gardłowego

• zachłystowe zapalenie płuc

• bolesność szyi, nienormalne ułożenie głowy

• czasem syndrom Hornera, wrzody rogówki, ślepota, zaburzenia ruchowe, porażenie nerwu twarzowego, …..

Diagnoza: okresowe krwotoki, badanie endoskopowe

Leczenie:

• zachowawcze - środki przeciwgrzybicze - problematyczne

• chirurgiczne

• oczyszczanie zajętych worków powietrznych

• powiązanie krwawiących naczyń - 50 % śmiertelności

• komplikacje - połowicze porażenie krtani, zaburzenia neurologiczne

4. Kamienie worka powietrznego (chondroidy)

Przyczyny: zaleganie i zasuszenie wydzieliny ropnej w worku powietrznym

Patogeneza: ruchy głową powodują formowanie się okrągłych tworów

Objawy kliniczne

• dźwięki podobne do mieszania kostek do gry przy poruszaniu głową konia

• czasem wyczuwalne przy omacywaniu przez …. worka

Diagnoza: objawy kliniczne, endoskopia

Leczenie: chirurgiczne, zachowawcze

Choroby chirurgiczne gardła:

Anatomia chirurgiczna

• gardło zalicza się do górnych dróg oddechowych

• kształt prostopadłościanu

• rozpoczyna się od przegrody nosowej i małżowin a kończy przed wejściem do krtani

• na godzinie 10-tej i 14-tej występuje fałd stanowiący wejście do worków powietrznych

• sklepienie gardła na przedłużeniu dolnej ściany worków powietrznych

• błona śluzowa pokryta nabłonkiem wielowarstwowym płaskim

• tkanka podśluzowa gardła zawiera liczne grudki chłonne

Przerost limfoidalny gardła

Występowanie: młode konie do 2 lat - dojrzałość immunologiczna

Klasyfikacja:

• stopień I: stan normalny - kilka niewielkich rozmiarów grudek chłonnych na grzbietowej ścianie gardła

• stopień II: liczne małe grudki bez cech aktywności, niektóre grudki chłonne o cechach przekrwienia rozciągają się na boczne ściany gardła

• stopień III: większa ilość aktywnych grudek na grzbietowych i bocznych ścianach gardła

• stopień IV: duże i obrzękłe grudki chłonne, czasem nawet struktury polipowate

Leczenie

• zachowawcze

• szczepienie przeciwko influenzie i herpeswirusom co 3 miesiące w środowisku, gdzie choroba

często występuje, szczepienie do wieku 4 lat

• środki przeciwbakteryjne i przeciwzapalne w aerozolach 2 razy dziennie przez 7-14 dni

• ogólne - antybiotyki i środki przeciwzapalne

• chirurgiczne

• IV stopień - słabo podatny na leczenie zachowawcze

• 50% kwas trójchlorooctowy

• ….kauteryzacja?- po faryngotomii i ułożeniu konia w pozycji grzbietowej

• płynoterapia

• podobne sposoby leczenia stosuje się przy:

• polipach

• bliznach w okolicy gardła

• nowotworach gardła

Choroby podniebienia miękkiego

Anatomia chirurgiczna

• podniebienie miękkie stanowi przedłużenie błony śluzowej z podniebienia twardego

• zawiera gruczoły podniebienne, warstwę mięśniowo-rozścięgnową, błona śluzowa gardła stanowi ciągłość z błoną śluzową jamy nosowej

• fałdy błony śluzowej biegnące po bocznej ścianie gardła i łącząc się nad wejściem do przełyku tworzą łuki podniebienno-gardłowe

• wolna krawędź podniebienia miękkiego układa się brzusznie do nagłośni

• wolna krawędź podniebienia miękkiego i łuk podniebienno-gardłowy tworzy ujście wewnątrzgardłowe

W czasie normalnego wdechu wyrostek rożkowaty chrząstki nalewkowatej (dogrzbietowo) i nagłośnia są dopasowane do ujścia podniebienno-gardłowego. Tworzy się kanał dla przejścia powietrza, co zmusza konia do oddychania przez nozdrza.

Okresowe i trwałe przemieszczeni podniebienia miękkiego (OTPPM)

= Dorsal Displacement of the Soft Palate (DDSP)

• okresowe przemieszczenie podniebienia miękkiego (OPPM)

• trwałe przemieszczenie podniebienia miękkiego (TPPM)

Patofizjologia

• nagłośnia przemieszcza się pod podniebienie miękkie

• wzrasta opór powietrza, nietolerancja wysiłkowa

Objawy kliniczne OPPM

• po wysiłku

• nieprawidłowy odgłos - gulgotanie, szmer spowodowany drżeniem podniebienia mękkiego w większości podczas wydechu

• różny stopień tolerancji na wysiłek, nawet sinica i zapaść

• sprzyja OPPM

• wypychanie podniebienia przez język

• zmiany ciśnienia powietrza

• silne działanie mięśni podniebienia

• cofnięcie krtani ku tyłowi przez mięsień mostkowo-gnykowy

• układanie języka na wędzidle

• zmęczenie

• ruchy zginania i prostowania głowy

• powikłania po innych chorobach układu oddechowego

• porażenie połowicze krtaniowego

• hypoplazja nagłośni

• choroby obstrukcyjne dalszych odcinków układu oddechowego (negatywne ciśnienie podczad wdechu)

• zapalenie worków powietrznych

• podrażnienie gardła

Objawy kliniczne TPPM

• niemożność przemieszczenia nagłośni do właściwej pozycji przy odprowadzeniu spontanicznym lub prowokowanym

• kaszel w trakcie pobierania pokarmu

• obustronny wyciek z nozdrzy z cząstkami karmy

• rżenie przypomina chrapanie, terkotanie, trzeszczenie

• sprzyja TPPM

• hypoplazja nagłośniowa

• zwiotczenie nagłośni

• wcześniejsze zabiegi w obrębie gardła

• usuwanie cysty podnagłośniowej

• porażenie podniebienia miękkiego na skutek uszkodzenia gałązki gardłowej nerwu X i w następstwie mięśnia unosiciela podniebienia miękkiego

• zapalenie worków powietrznych (nerw IX, X)

• zatrucie spleśniałym ziarnem, jadem kiełbasianym

Rozpoznanie

• badanie endoskopowe - brak charakterystycznego zarysu nagłośni (litera V lub U z rysunkiem naczyniowym)

• brzeg podniebienia miękkiego normalny lub pogrubiony, tam gdzie przylega nagłośnia może być widoczny wrzód

• incydentalnie można obserwować OTPPM bez objawów klinicznych

• prowokowanie do przemieszczeń podniebienia miękkiego:

• delikatne dotykanie endoskopem nagłośni

• użycie wody w spryskiwaczu

• uciśnięcie krtani od zewnątrz

• zatkanie nozdrzy

• wprowadzenie endoskopu i powolne wyciąganie go

• zginanie i prostowanie głowy

Konie zdrowe szybko doprowadzają nagłośnie do normalnej pozycji przy połykaniu, chore wymagają długiego czasu lub kilku ruchów połykania.

Leczenie

• rozważyć wszystkie czynniki predysponujące

• wyleczyć współistniejące choroby szczególnie górnych dróg oddechowych (uwięźnięcie nagłośni, porażenia krtani, chondroza chrząstki nalewkowatej)

• poprawienie kondycji

Leczenie operacyjne

• myectomia mięśnia mostkowo-gnykowego i łopatkowo-gnykowego

• skurcz tych mięśni powoduje nadmierne cofanie się krtani podczas intensywnego wdechu

• koń stojący, sedacja, znieczulenie miejscowe, uniesienie głowy ułatwia identyfikację mięśni

• cięcie skórne 6-8 cm 1/3 bliższa(?) i środkowa część szyi

• przecięcie skóry i tkanki podskórnej

• odpreparowanie mięśni od tchawicy

• wycięcie 5 cm

• kontrola krwawienia

• wyprowadzenie drenu z niższego cięcia skórnego

Zalety mioectomii

• operacja na koniu stojącym

• uniknięcie znieczulenia ogólnego

• zmniejszenie kosztów

• brak ryzyka zachłystowego zapalenia płuc

• brak zaburzeń łaknienia

II sposób - resekcja podniebienia miękkiego - polega na usunięciu środkowej wolnej części podniebienia miękkiego około 25 mm przy dostępie od strony krtani

Rozszczep podniebienia - uwagi:

• leczenie problematyczne

• wypływ mleka z nozdrzy wkrótce po urodzeniu

• zachłystowe zapalenie płuc

• częściej dochodzi do rozszczepu podniebienia miękkiego, zespolenie podniebienia następuje od przodu do tyłu

• duży odsetek zginie z powodu powikłań i zapalenia płuc

Wykład 4 (17.04.2012)

Choroby krtani

Chrząstki krtani:

1. Parzyste: chrząstki nalewkowate

• leżą przyśrodkowo od blaszki chrząstki tarczowatej

• u psa między chrząstki nalewkowate wciska się chrząstka międzynalewkowata (cartilago inter arytemoidea)

• każda posiada wyrostki:

• wyrostek rożkowaty - skierowany ku górze, współtworzy wejście do krtani; korona krtani

• wyrostek mięśniowy (procc. muscularis) - skierowany ku tyłowi; jest miejscem przyczepu m. pierścienno-nalewkowatego grzbietowego - jedyny mięsień rozszerzający głośnię (glottis)

• wyrostek głosowy (procc. Vocalis) - skierowany do dołu; miejsce przyczepu więzadła głosowego i mięśnia głosowego, które tworzą fałd głosowy (plica vocalis)

• tylko u psa występują dodatkowe wyrostki klinowate - główna część zbudowana z chrząstki szklistej; wyrostek głosowy i wyrostek rożkowaty - tkanka chrzęstna sprężysta

2. Nieparzyste

• chrząstka tarczowata

• największa; tworzy większą część ściany bocznej krtani; pokrywają ją mięśnie: tarczowo-gnykowy oraz tarczowo-gardłowy - przecinany w trakcie zabiegu lateralizacji oraz pierścienno-tarczowaty

• chrząstka pierścieniowata (cartilago cricoidea)

• łączy się stawowo z chrząstkami tarczowatą i nalewkowatymi

• z chrząstkami nalewkowatymi łączy się też mięśniami: pierścienno-nalewkowaty grzbietowy i boczny

• krawędź tylna łączy się z I pierścieniem tchawicy

• chrząstka nagłośniowa (cartilago epiglottica) - pokryta błoną śluzową jako nagłośnia (epiglottis)

Chrząstki krtani są połączone ze sobą stawami diartoidalnymi lub połączeniami chrzęstnymi.

Z I pierścieniem tchawicy połączone są więzadłem pierścieniowo-tchawiczym.

Istotne jest więzadło poerścienno-tarczowe i więzadła głosowe.

Mięśnie zwężające głośnię:

• m. pierścienno-nalewkowaty boczny

• m. nalewkowaty poprzeczny

• m. przedsionkowy=kieszonkowy (wg Auera określany jako mięsień tarczowo-nalewkowaty)

Jedyny mięsień rozszerzający głośnię to mięsień pierścienno-nalewkowaty grzbietowy - przyczepia się na wyrostku mięśniowym chrząstek nalewkowatych i przy skurczu następuje obracanie chrząstek nalewkowatych i tym samym przesuwanie wyrostków głosowych z fałdami głosowymi w kierunku bocznym; jest przecinany w zabiegu lateralizacji krtani.

Głośnia (glottis) = szpara głośni (rima glottidis)

cześć jamy krtani - wąska przestrzeń między fałdami głosowymi; podzielona na część międzychrząstkową (zawarta pomiędzy obustronnymi wyrostkami głosowymi chrząstek nalewkowatych - służy tylko do przesunięcia powietrza) oraz na część międzybłoniastą (zawarta między fałdami głosowymi)

Wejście do krtani (aditus laryngis) - tzw. korona krtani tworzona przez: nagłośnię, fałdy nalewkowo-nagłośniowe oraz wyrostki rożkowate chrząstek nalewkowatych

Oglądając wejście do krtani od strony gardła widać po dwa fałdy z każdej strony przedsionka jamy krtani: I para fałdów to fałdy przedsionkowe, II para - fałdy głosowe

Poza fałdami przedsionkowymi z każdej strony leży kieszonka krtani boczna (ventriculus laryngis lateralis)

Unerwienie krtani:

• nerw krtaniowy doczaszkowy - jest nerwem mieszanym czuciowo-ruchowym; odchodzi od części szyjnej nerwu błenego X (n. vegus); do jamy krtani wchodzi przez otwór (szczelina) tarczowaty; unerwia czuciowo błonę śluzową krtani, a ruchowo tylko mięsień pierścienno-tarczowy (napina on fałdy głosowe, zwiększa wymiar grzbietowo-brzuszny szpary nagłośniowej) - jego uszkodzenie powoduje zmianę barwy głosu

• nerw krtaniowy wsteczny (powrotny) - jest nerwem tylko ruchowym; odchodzi od nerwu X przy rozwidleniu tchawicy; biegnie w rynience szyjnej wzdłuż tchawicy; w jamie krtani przesuwa się po wewnętrznej powierzchni chrząstki tarczowatej; unerwia ruchowo wszystkie mięśnie krtani oprócz m. pierścienno-tarczowego - jego uszkodzenie powoduje porażenie krtani

• włókna motoryczne jednej strony nie przechodzą na stronę drugą

Anatomia nagłośni:

• nagłośnia spoczywa na podniebieniu miękkim

• podniebienie miękkie pokrywa podstawę nagłośni

• kształt nagłośni - trójkąt równoramienny

• nagłośnia - chrząstka elastyczne, ściśle pokryta od strony grzbietowej błoną śluzową

• w obrazie endoskopowym - szeroka u podstawy, wąska na wierzchołku, wypukła powierzchnia

• na grzbietowej stronie nagłośni widoczne naczynia krwionośne - 8-10 mm od krawędzi nagłośni

Cysta podnagłośniowa

Występowanie: głównie młode zwierzęta, mogą mieć charakter wrodzony, u starszych charakter nabyty

Objawy kliniczne:

• nieprawidłowe szmery oddechowe

• brak wytrzymałości na wysiłek

Rozpoznawanie:

• badanie endoskopowe - czerwone fluktujące masy o rozmiarze do 40mm pod nagłośnią i najczęściej po jednej stronie

• niektóre cysty mogą przesuwać się do gardła

• może występować trwałe lub czasowe uwięźnięcie nagłośni w fałdzie nalewkowo-nagłośniowym

• cysty podnagłośniowe w badaniu histopatologicznym są wyścielone nabłonkiem wielowarstwowym płaskim lub komórkami walcowatymi

• zawiera gruczoły śluzowe i przewody wyprowadzające

• dokładne badania wymagają znieczulenia i założenia sondy dotchawiczej

Leczenie

• istotne jest usunięcie warstwy wydzielniczej cysty

• punkcja nie leczy

Leczenie operacyjne

• z dostępu przez laryngotomię

• położenie konia

• laryngotomia - przez więzadło pierścienno-nalewkowate

• pociąganie nagłośni przez fałd nalewkowo-nagłośniowy

• rany nie zaszywa się, toaleta rany 2x dziennie

• gojenie przezziarninowanie

• z dostępu przez jamę ustną

• przy pomocy lasera

• przy pomocy piłki porodowej

• podkłada się przy pomocy katetera do klaczy

• uważać aby nie wyciąć zbyt dużo błony śluzowej, ponieważ grozi utratą synchronizacji pomiędzy nagłośnią i podniebieniem i może powodować TPPM

• podawanie środków przeciwbólowych i przeciwzapalnych

Uwięźnięcie nagłośni

Istota: uwięźnięcie jest to przemieszczenie luźno położonej błony śluzowej ze strony dolnej na grzbietową stronę nagłośni

Objawy kliniczne

• brak tolerancji na wysiłek

• nieprawidłowy szmer oddechowy

• częsty, uciążliwy kaszel

• wypływ z nosa

• przypadkowo można doprowadzić do uwięźnięcia w trakcie badania endoskopowego

Rozpoznawanie

• najczęściej ma charakter stały

• nagłośnia na podniebieniu - jednak niewidoczne naczynia główne i poboczne

• endoskopowo można określić błonę śluzową jako cienką lub grubą

• skąpa jeśli obejmuje do ½ nagłośni, rozległa jeśli sięga powyżej ½ nagłośni

• owrzodzona lub nieowrzodzona

• 97% uwięźnięć ma charakter stały, większość ma grubą błonę śluzową, większość jest rozległa

• 55% wykazuje brak owrzodzeń

• 35% wykazuje hypoplazja nagłośni

• w obrazie RTG długość normalna chrząstki 8,5-9 cm,

• u koni z uwięźnięciem ok.1 cm mniejsza

• czasem chondropatie chrząstek nalewkowatych, obecność blizn w okolicy gardła

Leczenie

• polega na nacięciu błony śluzowej pokrywającej nagłośnię

• cięcie laserem lub metodami endoskopowymi

• należy zmierzać do zachowania błony śluzowej fałdu nalewkowo-nagłośniowego

• przy stosowaniu lasera

• koń w pozycji stojącej

• sedacja

• znieczulenie gardła aerozolami

• prąd o mocy 15 WAT, czas trwania impulsu 3s

• 10-15% może mieć PPM

• niepowodzenia w przypadku: blizn w okolicy nagłośni i hypoplazji nagłośni - to połączenie wymaga operacji przez laryngotomię i usunięcia 1/3 fałdu nalewkowo-nagłośniowego

Wrzód nagłośni

Istota: w badaniu endoskopowym widoczne dobrze ograniczone okrągłe lub owalne obrzękłe miejsca na grzbietowej powierzchni nagłośni

Objawy kliniczne

• ze strony układu oddechowego

• bolesne omacywanie chrząstek krtaniowych

• czasem może występować PPM

Leczenie

• nacinanie metodami endoskopowymi

• płukanie 10% roztworem chlorheksydyny

• podawanie środków przeciwzapalnych i antybiotyków

Ostre zapalenie nagłośni

Objawy

• zaczerwienienie, obrzęk, pogrubienie, szmery

• komplikacja OPPM lub TPPM

Leczenie

• środki sterydowe i niesterydowe i antybiotyki

Hypoplazja nagłośni

Współwystępuje z PPM, uwięźnięciem nagłośni

Objawy kliniczne

• endoskopowo nagłośnia jest

• za mała

• za krótka

• za cienka

• czasem obkurczona lub pomarszczona

• łatwo wywołać PPM

• radiologicznie - informacja o długości nagłośni

Leczenie

• jeśli istnieje PPM rozpocząć od leczenia tej jednostki

• augmentacja nagłośni - wstrzykiwanie do tkanki nagłośniowej teflonu; prowokuje do rozrostu tkanki ziarninowej i przemiany w tkankę włóknistą

Hemiplegia laryngitis

= idiopatyczne porażenie krtani

= hemiplegia krtani

=niedowład krtani

= połowicze porażenie krtani

Istota

• neuropatia nerwu krtaniowego doogonowego (=nerw krtaniowy powrotny)

• różne natężenie choroby: od niedowładu podklinicznego do całkowitego porażenia

• nazwa nie jest ścisła, gdyż nie dochodzi do porażenia m. pierścienno-tarczowatego (unerwiony przez n. krtaniowy doczaszkowy)

Etiologia i patogeneza

• objęte włókna nerwowe z osłoną mielinową

• częściej lewy niż prawy

• neurologiczne jest to aksonopatia cześć uogólnionego syndromu

• rzadko obustronnie

• znane przyczyny

• uraz nerwu powrotnego

• zatrucie ołowiem

• zatrucie środkami fosfoorganicznymi

• wstrzyknięcie środków drażniących w okolicę nerwu

• grzybica trąbki Eustachiusza

• nowotwory

• susp. infekcje Streptococcus

• susp. pulsacja łuku aorty

• susp. większa długość nerwu krtaniowego doogonowego lewego

• forma kliniczna 3-9% koni

• częściej u zwierząt o dużej masie ciała

• wskazuje się na predysponujące czynniki wrodzone

• niedotlenienie podczas wysiłku, zapaść dynamiczna

• patogeneza niewyjaśniona

Objawy kliniczne

• duszność wdechowa !!!

• zmniejszona tolerancja na wysiłek

• wydawanie głosu o niższym tonie

• początkowo zaburzenia pojawiają się w czasie dużego wysiłku

• w sytuacjach niepewnych - test wysiłkowy (badanie konia obciążonego pracą pod jeźdźcem)

• badanie lekarza w środku kręgu przy lonżowaniu

• u galopującego konia nozdrza rozszerzają się w czasie wdechu

• wydech następuje w momencie kiedy koń opada na kończyny piersiowe

• przy dychawicy świszczącej, porażeniu lewostronnym świst nasila się gdy koń galopuje w lewo

• lonżowanie - u zdrowego konia nie słychać wdechu

• Próby biegowe

• 12-15 okrążeń lonży

• 1,5.… w ostrym galopie lub kłusem

• jeżeli nie pojawi się świst - badanie negatywne

Rozpoznanie

• pogłębianie objawów klinicznych w miarę upływu czasu

• porównanie omacywaniem obydwu stron krtani

• wyrostków mięśniowych w kierunku przyśrodkowym i brzusznym

• lepiej wyczuwalne wyrostki mięśniowe

• zmniejszone napięcie odwodziciela (m.pierścienno-nalewkowaty grzbietowy)

• badanie krtani po wysiłku - zwiększony świst i drżenia

• w obustronnych porażeniach - szpara głośni wyraźnie zwężona

• obraz endoskopowy

• asymetria i zaburzenia odwodzenia chrząstki nalewkowatej

• stany wczesne - konieczna stymulacja krtani

• zamknięcie nozdrzy

• wywołanie odruchu połykania

• rozpryskiwanie wody przez endoskop

• dotknięcie nagłośni

• odwiedzenie zachodzi bezpośrednio po odruchu połykania

• niezdolność do odwodzenia na porażonej stronie

• najbardziej wiarygodne - badanie wysiłkowe na bieżni

• niesynchroniczność krtani (brak koordynacji oddechu z ruchem odwodzenia chrząstek nalewkowatych)

Testy kliniczne

• test chrząknięcia - w przypadku zagrożenia klatki piersiowej lub brzucha następuje zamknięcie nagłośni

• test pozytywny: kiedy słychać chrząkanie przy ucieczce powietrza przez niedomkniętą nagłośnię

• przyjmuje się, że utrata czynności przez przywodzicieli następuje wcześniej niż przez odwodzicieli

• test klapnięcia - uderzenie w okolicę kłębu

• pozytywny wynik kiedy kontlateralna chrząstka nie ulega przywodzeniu

• nie stosuje się tych testów u koni nierozgrzanych, spiętych i koni z uszkodzeniem odcinka szyjnego kręgosłupa

Badania pomiarowe szpary głośniowej

• brak synchroniczności chrząstek - wpływa na oddychanie

• badanie komputerowe

• badanie endoskopowe - sprzęt z torem wizyjnym i rejestracją obrazu

• zwierzę bez sedacji

• badanie w trakcie ćwiczeń

• mierzenie szerokości szpary głośniowej na szczycie wdechu

• analiza komputerowa - stosunek stron L:P

• odległość fiberoskopu nie wpływa na wynik badania

• stosunek 0,7 - brak zaburzeń

• 0,4 - 0,7 - podejrzenie porażenia

• poniżej 0,4 - choroba występuje

• może stanowić podstawę do wyboru sposobu operacji

Leczenie

1. Tracheostomia

2. Laryngoplastyka

• proteza zastępująca czynność mięśnia pierścienno-nalewkowatego grzbietowego

• dochodzi do unieruchomienia chrząstki nalewkowatej w pozycji takiej jak na szczycie wdechu

• etapy operacji

• położenie konia

• cięcie skórne poniżej żyły szczękowej zewnętrznej do II pierścienia tchawicznego

• zakładanie protezy

• komplikacje pooperacyjne

• kaszel (4-6% koni przechodzi w kaszel chroniczny)

• zapalenie chrząstek

• przetoki

• skurcz krtani

• zapalenie tchawicy i płuc

• rozejście się brzegów rany

• odrzut protezy

• operacja daję poprawę od 50-90%

3. Sekulektomia - wyłuszczenie błony śluzowej kieszonki i zachyłka krtani

• może być wykonane na koniu stojącym

• cięcie skórne dł. 10cm - szyjne krawędzie żuchwy do górnej 1/3 szyi

• przecięcie więzadła pierścienno-tarczowatego

• wprowadzenie rozwieracza Hobdaya lub Weitlanera

• usunięcie błony śluzowej kieszonki krtaniowej bocznej - nakrywa człon palca operatora!!!

• metoda Pfeifera

• Kuka Williamsa

• Reinerwacja - mięśnia pierścienno-nalewkowatego grzbietowego ( jedyny odwodziciel chrząstki)

• nerw - błędny, prawy nerw powrotny, nerwy przeponowe, I lub II nerw szyjny

• założenia: zdrowy nerw może doprowadzić do powrotu czynności mięśnia; nerw powinien być pobudzany w trakcie wdechu

• mięsień porażony podatny na reinerwacje do 3 lat

Chondropatia chrząstki nalewkowatej

Istota - chondropatia - proces dotyczący chrząstki nalewkowatej i jej wyrostka rożkowatego

Zmiany - zniekształcenie wyrostka rożkowatego, zgrubienia, skręcenia, niemożność odwodzenia podobnie jak przy dychawicy świszczącej

• mineralizacja

• rozrost tkanki chrzęstnej

• rozrost tkanki ziarninowej

• czasem przetoki

• czasem martwica centralnej części chrząstki

Etiologia i patogeneza

• przyczyny niepotwierdzone

• uszkodzenie przez ciała obce w pokarmie

• nieprawidłowe wprowadzenie sondy nosowo-żołądkowej

• nieprawidłowe ułożenie chrząstki przy dychawicy świszczącej

Objawy kliniczne

• początkowo bezobjawowo

• wpływ ma aktywność ruchowa i stopień rozwoju choroby

• najczęściej jednostronnie z równym rozkładem po obydwu stronach

• może występować obustronnie

• przy nieprawidłowym odwodzeniu świst krtaniowy, duszność wdechowa i wydechowa

• dominujące objawy: świst, nietolerancja wysiłkowa

• czasem zaburzenia pobierania pokarmu manifestują się jako kaszel

• przy bardzo intensywnym zapaleniu tkanek okołokrtaniowych może być widoczne zgrubienie

• zapalenie może przenosić się na sąsiednie chrząstki

• w obrazie RTG - zwapnienia chrząstki nalewkowatej

Rozpoznawanie

• badanie endoskopowe

• zgrubienie i skręcenie wyrostka rożkowatego

• obecność przetok, tkanka ziarninowa

• odwodzenie chrząstki nalewkowatej nieznaczne lub zniesione

Leczenie

• arytenoidectomia - usunięcie części lub całej chrząstki nalewkowatej

• celem jest zapewnienie przepływu powietrza

• chirurgia klasyczna lub laserem

• przy małych interwencjach należy liczyć się z koniecznością operacji w terminie późniejszym

Rozległe uszkodzenia

• wycinanie dużych partii wiąże się z większą ingerencją

• pozostawić wyrostek mięśniowy przy komplikacja po laryngoplastyce, uwaga na protezę

• przy niepowodzeniach przetoka chrząstki lub odsunięcie/odsłonięcie protezy

Typy operacji corniculoarytenoidectomii

• typ 1 - corniculoarytenoidectomii nazywana totalną - całkowite wycięcie wyrostka rożkowatego i całej chrząstki nalewkowatej

• typ 2 - corniculoarytenoidectomia nazywana częściową - wycięcie wyrostka rożkowatego i prawie całej chrząstki nalewkowatej z wyjątkiem wyrostka mięśniowego

• typ 3 - tzw. arytenoidectomia nazywana subtotalną - wycięcie chrząstki nalewkowatej bez wyrostków

Postępowanie pooperacyjne

• 2x dziennie przemywać ranę

• na 3-4 dzień usunąć rurkę tracheotomijną

• podawać środki przeciwzapalne

Komplikacje

• ze strony układu oddechowego: zaburzenia oddechowe ewentualna regulacja poprzez kolejną tracheotomię lub tracheostomię

• w wyniku rozszerzenia krtani, dostawanie się pokarmu do krtani

• stany lekkie: kaszel może pojawiać się w trakcie pobierania pokarmu

• stany ciężkie: wypływ pokarmu przez nozdrza

Zapalenie chrząstki - przerost tkanki ziarninowej

Lokalizacja

• przyśrodkowa strona wyrostka rożkowatego pod grzbietowym przyczepem fałdu głosowego

• kiedyś określana jako chondroma

• czasem „Kisling lesion”

• czasem materiał do laryngoplastyki jest przyczyną rozrostu ziarniny

Leczenie

• endoskopowe wycięcie tkanki ziarninowej

• wykonanie corniculoarytencidektomii

Rokowanie: zależy od ilości ziarniny i stopnia zaawansowania choroby

Założenia

• usunąć jak najwięcej tkanki zmienionej

• pozostawić jak najwięcej tkanki zdrowej

• uwzględnić czynność fałdu nalewkowo-nagłośniowego

• usunąć tkanki, które mogą się przemieszczać w trakcie wdechu

• zachować błonę śluzową do zespolenia

Wykład 5 (24.04.2012)

Łykawość - wg Wilsona

• dwa typy: z podparcia i bez podparcia

Wskazania - wykonanie zabiegu u koni, u których zawiodły metody zachowawcze

Warunki anatomiczne

• gałąź dobrzuszna nerwu dodatkowego XI - grzbietowo-przyśrodkowa powierzchnia mięśnia mostkowo-żuchwowego przechodzi na powierzchnię 5 cm od rozcięgna

• mięsień mostkowo-tarczkowy leży na tchawicy - przyczep znajduje się na bocznej powierzchni chrząstki tarczowatej

• mięsień mostkowo-gnykowy - biegnie w linii

• mięsień łopatkowo-gnykowy łączy się z mięśniem mostkowo-gnykowym na wysokości 1/3 (albo ½ - trudno oczytać) bliższej długości szyi

Operacja - 2 warianty (koń w pozycji stojącej lub leżącej)

• cięcie skórne - około 30cm, początek cięcia 2 cm do przodu od krtani

• odciągnięcie skóry, tamowanie krwawienia

• uwidocznienie środkowej części m. mostkowo-żuchwowego w odległości 5 cm od jego rozcięgna, odpreparowanie m. łopatkowo-gnykowego

• odciągnięcie mięśnia mostkowo-żuchwowego aby odsłonić powierzchnię grzbietowo-przyśrodkową, czasem konieczne jest odszukanie tętnicy dochodzącej do mięśnia mostkowo-żuchwowego, odpreparowanie powięzi, chwytany kleszczami nerw powoduje skurcze mięśnia, zginanie szyi

• wycięcie nerwu na odcinku 5-10 cm

• wycięcie fragmentu mięśnia łopatkowo gnykowego - do od ???? krtani

• wycięcie fragmentu mięśnia mostkowo-gnykowego - do przodu od krtani

• wycięcie fragmentu mięśnia mostkowo-żuchwowego

Postępowanie pooperacyjne

• podawanie fenylbutazonu

• 4,4 mg/kg I dzień 2xdz.

• 2,2 mg/kg dwa następne dni 2xdz

• antybiotyk

• usunięcie drenów lub sączków 2-5 dzień po operacji

• powikłania

• nawrót łykawości

• brak zmiany otoczenia

• niecałkowite usunięcie brzuśca mięśni

• powstanie krwiaków

• gromadzenie płynu - brak ograniczenia aktywności ruchowej

• rozejście brzegów rany

• 50% skuteczności - wg Wilsona istotne jest usunięcie mięśni do przodu od krtani

• niechirurgiczne metody leczenia

• zwiększenie częstotliwości wyprowadzania na wybieg

• smarowanie substancjami drażniącymi

• zapewnienie towarzystwa: kucyk, koza, królik

• łykawka z elektrowstrząsami

• akupunktura

• podawanie antagonistów rec.opioidowych, np. nalokson

Kretowina (Talpa)

Istota: obrzęk okolicy potylicznej spowodowany chorobą kaletki podpowięziowej karkowej (kaletka szczytowa)

Przyczyna

• uraz

• martwica więzadła karkowego

• zakażenie przyranne

• ropowica

• zakażenie Brucella abortus

Leczenie zamkniętych zapaleń kaletki

• usuwanie zawartości

• podawanie antybiotyków

Przypadki zestarzałe - leczenie operacyjne

• znieczulenie ogólne

• cięcie skórne długości 30 cm

• podanie do kaletki roztworu błękitu metylowego

• wycięcie więzadła w dwóch porcjach

• wypełnienie rany tamponami i opracowanie chirurgiczne rany

Zapalenie żyły szyjnej zewnętrznej

Przyczyny - powikłania przy podawaniu środków drażniących

• zakrzepica żylna i obliteracja (thrombosis et obliteratio)

• ropne zapalenie tkanki łącznej w okolicy żyły (paraphlebitis suppurativa)

• ropne zakrzepowe zapalenie żyły i tkanki okołożylnej (trombophlebitis suppurative et periphlebitis)

Leczenie

• zachowawcze: środki znieczulające, DMSO, NLPZ

• operacyjne: wycięcie odcinka żyły szyjnej zewnętrznej

Choroby kłębu

Warunki anatomiczne

• zrąb kostny

• kręgi piersiowe 2-12

• najwyższe wyrostki kolczyste Th 3-5; duże konie do 20 cm długości

• więzadło nadkolcowe - kontynuacja powrózka karkowego

• blaszka główna (lamina principalis) rozpościera się pomiędzy łopatką a wyrostkami kolczystymi 2-5; 3 warstwy

Odsednienie

• różne stopnie uszkodzenia skóry w zależności od ucisku

• może być zgorzel sucha lub wilgotna

Przyczyny - ucisk siodła i uprzęży

• wysoki kłąb

• zbyt ścisłe zakładanie siodła

• ciężki jeździec

• pofałdowany czaprak

• damskie siodło

• ….. przedniego łęku

Formy odsednienia: stłuczenie, wylew podskórny, otarcie skóry, suchy strup, ognisko zgorzeli wilgotnej

Rokowanie: najczęściej korzystne

Leczenie

• usunąć przyczynę uszkodzenia

• zgorzel sucha: maści wilgotne (vetisolon)

• niezalecane iniekcje glikokortykoidów

Zapalenie kaletki maziowej kłębu (bursitis cucullaris)

• ostre zapalenie kaletki maziowej, kontuzje

• wodniak kaletki maziowej - tarzanie się, małe urazy

• ropne zapalenie kaletki maziowej - rany kłute, miażdżone, szarpane

Etiologia

5. rany

6. pasożyty Onchocerca reticullta, C. cervicalis

7. Salmonella abortus equi

Leczenie

• zapalenia aseptyczne - zachowawczo

• rzadko operacyjnie - usunięcie kaletki zgodnie z zasadami chirurgii ogólnej

• rozległe cięcia - sączkowanie, dreny

Norzyca

Istota: choroba kłębu z postępującą martwicą tkanek kostnych i powstającymi przetokami

Przyczyny

• martwica więzadła karkowego, więzadła nadkolcowego lub części kapturowej

• ropne zapalenie kaletki kłębowej

• martwica wyrostków kolczystych i chrząstek

• ropowica międzypowięziowa

• tworzenie kieszonek z powstawaniem ropni za łopatką lub między blaszkami więzadła karkowego

Objawy

• zgrubienie okolicy kłębu

• przetoki

• wypełnienie naczyń limfatycznych

• wypadanie włosów

• ropa o różnym wyglądzie

• niepewny chód

• zaburzenia ruchu

• RTG: punktowe ogniska zwapnienia

• przydatne zgłębnikowanie; wypełnienie środkami kontrastowymi

Przyczyny

• rany

• nakłucia

• Brucella abortus

• Onchocerca spp

Rokowanie:

• pomyślne lub ostrożne

• leczenie niekiedy trwa 3-4 m-ce przy głębokich zachyłkach

Leczenie

• antybiotykogram - wysokie dawki antybiotyków

• cięcia i płukanie ran, drenów, …..

• wycięcie wyrostków kolczystych prowadzi do zniekształcenia zwierzęcia

• stajnia wolna od owadów

• cięcia prostopadłe do linii pośrodkowej, nie powinny wykraczać na drugą stronę

• niebieskie chrząstki oznaczają martwicę

• płukanie 0,5% chloraminą, 3% wodą utlenioną, KMnO₄, vagothyl

Wykład 6 (15.05.2012)

Wykład na temat gojenia się złamań kości wygłosił prof. z Wrocławia. Sama histologia - zero chirurgii.

27

---