• TEMAT :

• Polski model rehabilitacji kardiologicznej

• ETAPY POSTĘPOWANIA DLA ZDROWIA

• PROMOCJA ZDROWIA

• PREWENCJA PIERWOTNA

• ROZPOZNANIE

• LECZENIE

• REHABILITACJA

• PREWENCJA WTÓRNA

• REHABILITACJA

• jest to kompleksowe i skoordynowane stosowanie środków medycznych, socjalnych, psychologicznych, wychowawczych i zawodowych w celu przystosowania do życia osoby niepełnosprawnej w wyniku przebytej choroby, zatrucia lub urazu a także wady wrodzonej i umożliwienia jej jak największej sprawności. Celem rehabilitacji jest umożliwienie pełnienia oczekiwanych ról:

osobistych, rodzinnych, społecznych, zawodowych.

• CECHY REHABILITACJI (wg. prof. Degi)

1. POWSZECHNOŚĆ.

• Rehabilitacja obejmuje wszystkie dyscypliny medyczne. Realizowana jest w lecznictwie zamkniętym i otwartym, dostępna jest dla wszystkich osób, które jej potrzebują bez względu na wiek.

2. KOMPLEKSOWOŚĆ.

• Realizowane są równoległe działania medyczne i psychologiczne, społeczne i zawodowe.

3. WCZESNOŚĆ.

• Proces rehabilitacji rozpoczyna się w okresie leczenia ostrej fazy choroby, bezpośrednio po opanowaniu zagrożenia życia i zdrowia, z chwilą uzyskania podstawowej stabilizacji klinicznej.

4. CIĄGŁOŚĆ

• Skuteczność rehabilitacji osiąga się przez powiązanie rehabilitacji medycznej i społecznej z rehabilitacją zawodową, której ukoronowaniem ma być przywrócenie lub nabycie zdolności do aktywności rodzinnej, społecznej i zawodowej.

1. POWSZECHNOŚĆ.

• Rehabilitacja obejmuje chorych po zawale serca, chorych z innymi manifestacjami choroby niedokrwiennej serca, chorych po interwencyjnych zabiegach kardiologicznych (np.: PTCA, STENTY), operacjach kardiochirurgicznych

(np.: CABG, transplantacja serca), chorych z niewydolnością krążenia, chorych ze stymulatorem lub kardiowerterem-defibrylatorem, chorych z nadciśnieniem tętniczym

chorych z innymi chorobami układu krążenia.

Realizowana powinna być w lecznictwie zamkniętym i otwartym z poszanowaniem zasady powszechnej dostępności.

2. KOMPLEKSOWOŚĆ.
Obowiązuje zasada równoległego oddziaływania medycznego, psychologicznego,
społecznego i zawodowego realizowanego przez zespół rehabilitacyjny w składzie:
pielęgniarka fizjoterapeuta, psycholog, dietetyk, socjolog asystent rehabilitacji zawodowej.

3. WCZESNOŚĆ.
Proces rehabilitacji rozpoczyna się w okresie leczenia ostrej fazy choroby,
bezpośrednio po opanowaniu zagrożenia życia i zdrowia, z chwilą uzyskania podstawowej stabilizacji klinicznej,
jeśli wymaga tego sytuacja kliniczna postępowanie
poprzedza leczenie operacyjne.

• 4.CIĄGŁOŚĆ -ETAPOWOŚĆ

• I ETAP: rehabilitacja szpitalna

• II ETAP: rehabilitacja poszpitalna wczesna

• III ETAP: rehabilitacja poszpitalna późna

REHABILITACJA KARDIOLOGICZNA
(Metoda Askanasa i Rudnickiego):

1.ETAPOWOŚĆ:

• Etap szpitalny, poszpitalny wczesny i poszpitalny późny.

2.ADEKWATNOŚĆ:

Podział na modele postępowania uwzględniające stan kliniczny chorego i jego ocenę czynnościową

3.KOMPLEKSOWOŚĆ:

Realizacja programu przez zespól -TEAM rehabilitacyjny podejmujący problemy medyczne, psychologiczne, społeczne i zawodowe chorego.

I ETAP- rehabilitacja szpitalna:

realizowany jest w oddziale intensywnej opieki medycznej kliniki kardiologii, kardiochirurgii lub szpitala terenowego, w którym chory przebywa z powodu ostrego zachorowania i/lub przebytej operacji kardiochirurgicznej czy interwencyjnego zabiegu kardiologicznego wg : MODELU A lub MODELU B

• MODEL A

Przewidziany jest dla chorych po niepowikłanym zawale serca i podzielony jest na trzy okresy stosowania ćwiczeń: oddechowych, początkowo dynamicznych małych grup mięśniowych, izometrycznych i relaksacyjnych, następnie poszerzonych o dynamiczne większych grup mięśniowych i koordynacyjne. A w końcowej fazie: ogólnousprawniające, dozowany marsz i wchodzenie po schodach do pierwszego piętra.

• MODEL B.

Przewidziany jest dla chorych z powikłanym zawałem serca i także podzielony jest na trzy okresy stosowania ćwiczeń, przy czym zajęcia podejmuje się później (po opanowaniu powikłań) i odpowiednie okresy realizuje się dłużej zachowując ścisłą kontrolę parametrów podmiotowych i przedmiotowych a obciążenia są odpowiednio niższe.

• MODEL A 1 (4 -7 dni hospitalizacji):

• ostry zespół wieńcowy (OZW)

• zawał mięśnia sercowego bez przetrwałego uniesienia ST (NSTEMI)

• zawał z przetrwałym uniesieniem ST (STEMI) bez istotnego upośledzenia funkcji lewej komory

• MODEL A 2 (7 -10 dni hospitalizacji):

• zawał z przetrwałym uniesieniem ST (STEMI) z upośledzeniem funkcji lewej komory

• MODEL B (7 -10 -14[?] dni hospitalizacji):

• zawał z przetrwałym uniesieniem ST (STEMI) z upośledzeniem funkcji lewej komory.

• KRYTERIA NIEPOWIKŁNEGO ZAWAŁU SERCA (wg. WHO)

• W okresie 3-5 dni od ostrego incydentu nie stwierdza się:

-wstrząsu kardiogennego,

-poszerzenia się strefy martwicy i cech niedokrwiennych,

-groźnych dla życia zaburzeń rytmu i przewodzenia,

-ostrej niewydolności lewo komorowej,

-poważnych chorób współistniejących

II ETAP - REHABILITACJA POSZPITALNA WCZESNA STACJONARNA:

MODEL A - WARUNKI KWALIFIKACJI:

-klasa NYHA I,

-test submaksymalny(do70%).

• Tolerowane obciążenie 100 wat lub powyżej 6 MET

-frakcja wyrzutowa lewej komory serca powyżej 61%,

ćwiczenia oddechowe i ogólnousprawniające, trening rowerowy z

obciążeniem do 100 wat z przyrostem tętna 60-80% wartości wzrostu tętna uzyskanego w czasie próby wysiłkowej, ćwiczenia w basenie rehabilitacyjnym.

• MODEL B - WARUNKI KWALIFIKACJI:

-klasa NYHA II,

-test submaksymalny (do 70%)

• Tolerowane obciążenie 75 wat lub 5-6 MET

-frakcja wyrzutowa lewej komory serca 51-60%,

ćwiczenia oddechowe i ogólnousprawniające, trening rowerowy z obciążeniem do 50 wat z przyrostem tętna 60-80% wartości wzrostu tętna uzyskanego w czasie próby wysiłkowej. Ćwiczenia w basenie rehabilitacyjnym.

• MODEL C - WARUNKI KWALIFIKACJI:

-klasa NYHA II/III,

-test submaksymalny (do 70%)

• Tolerowane obciążenie poniżej 75 wat lub 2-5 MET

-frakcja wyrzutowa lewej komory serca 36-50%

Ćwiczenia oddechowe i ogólno usprawniające, trening rowerowy z obciążeniem do 25 wat z przyrostem tętna 30% wartości wzrostu tętna uzyskanego w czasie próby wysiłkowej.

• MODEL D - WARUNKI KWALIFIKACJI:

klasa NYHA III/IV, test submaksymalny (do 70%)

• Tolerowane obciążenie poniżej 25 wat lub poniżej 2MET Często przeciwwskazania do testu wysiłkowego : frakcja wyrzutowa lewej komory serca poniżej 35%

Indywidualne ćwiczenia oddechowe i ogólno usprawniające ,przyrost tętna do 10-15% wartości tętna spoczynkowego.

• REHABILITACJA POSZPITALNA PACJENTÓW Z NIEWYDOLNOŚCIĄ SERCA

• RODZAJE ZAJĘĆ REHABILITACYJNYCH:

• trening wytrzymałościowy,

• trening oporowy,

• ćwiczenia oddechowe.

• II ETAP - REHABILITACJA POSZPITALNA WCZESNA AMBULATORYJNA

• MODEL A - przewidziany jest dla chorych będących w okresie 2-6 tyg. po zawale serca, spełniających następujące kryteria:

-zachowana wydolność krążenia potwierdzona klinicznie i RTG,

-stabilność wieńcowa,

-brak złożonych i napadowych zaburzeń rytmu serca,

-brak istotnych zaburzeń kurczliwości lewej komory serca,

-tolerancja wysiłku powyżej 100 wat przez 3 min, (> 7 MET / 3min.)

-brak patologicznych przyczyn przerwania próby wysiłkowej

(zaburzenia rytmu, ból wieńcowy, niewydolność krążenia w czasie i po badaniu, patologiczne zmiany ST-T).

MODEL B - przewidziany jest dla chorych będących w okresie 4-6 tyg. po zawale serca, spełniających następujące kryteria:

-wydolność krążenia II kl. NYHA,

-stabilność wieńcowa,

-brak złożonych i napadowych zaburzeń rytmu serca,

-brak istotnych zaburzeń kurczliwości lewej komory serca,

-tolerancja wysiłku powyżej 75 wat przez 3 min, (5-6 MET / 3 min.

-brak patologicznych przyczyn przerwania próby wysiłkowej

(zaburzenia rytmu, ból wieńcowy, niewydolność krążenia w czasie i po badaniu, patologiczne zmiany ST-T).

• III ETAP - REHABILITACJA POSZPITALNA PÓŹNA AMBULATORYJNA:

Ten typ rehabilitacji rozpoczyna się ok.8 tyg. od zawału serca, czy innego ostrego incydentu i/lub interwencji kardiologicznej i kontynuowany jest bez określonych ograniczeń czasowych.

MODEL A - przewidziany dla chorych tolerujących co najmniej 100 wat i obejmuje 4 cykle zajęć i zajęcia uzupełniające:

-cykl indywidualny: kontrolowany trening rowerowy interwałowy do45 min 3 x w tyg.

Grupowe cykle na sali gimnastycznej:

-Cykl II: 3 x w tyg.po 45 min lub 2 x w tyg.po 60 min.

-Cykl III: trening stacyjny 2 x w tyg.po 60 min.

-Cykl IV: gra w piłkę siatkową 2 x w tyg.po 60-90 min

ZAJĘCIA UZUPĘŁNIAJĄCE: gimnastyka 2 x dziennie po 10-15 min, marsze, jazda na rowerze, pływanie, praca na działce.

• MODEL B - przewidziany jest dla chorych tolerujących w próbie wysiłkowej 50-75 wat.

• Obejmuje on monitorowane interwałowe treningi na ergometrze rowerowym

• 3 x w tyg, 30-45 min, następnie jeden z cykli w sali gimnastycznej.

REHABILITACJA CHORYCH PO PRZEZSKÓRNYCH INTERWENCJACH WIEŃCOWYCH (PCI) - zalecenia komisji ds. opracowania standardów rehabilitacji kardiologicznej Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego

• ETAP I: bezpośrednio po usunięciu „koszulki”;

kluczowe znaczenie

• wystąpienia powikłań około zabiegowych, obciążenia odpowiednie do stopnia wydolności wieńcowej i krążenia.

ETAP II: analogicznie jak po zawale mięśnia sercowego (MI) lub po ostrym zespole wieńcowym (OZW) bez zawału.

• ETAP III: jak po MI lub OZW.

REHABILITACJA CHORYCH PO POMOSTOWANIU AORTALNO - WIEŃCOWYM

• POSTĘPOWANIE PRZEDOPERACYJNE:

-profilaktyka zatorowo-zakrzepowa powikłań ze strony ukł. oddechowego,

-psychoterapia.

• ETAP I: przypadki nie powikłane-jak w modelu A2, przypadki

powikłane -jak w modelu B dla MI i OZW.

• ETAP II: analogicznie jak po zawale mięśnia sercowego (MI)lub po ostrym zespole wieńcowym (OZW) bez zawału ( u pacjentów po sternotomii do trzeciego miesiąca unikamy „rozciągania”mostka).

• ETAP III: jak po MI lub OZW.

• REHABILITACJA CHORYCH PO OPERACJACH WAD SERCA

• POSTĘPOWANIE PRZEDOPERACYJNE:

-profilaktyka zatorowo-zakrzepowa, powikłań ze strony u. oddechowego, psychoterapia.

• ETAP I: przypadki nie powikłane-jak w modelu A2,

przypadki powikłane -jak w modelu B (indywidualizacja postępowania z wydłużeniem okresów usprawniania .

• ETAP II: Indywidualna, kompleksowa ocena stanowi podstawę do wdrożenia postępowania wg modelu A -D metody Askanasa i Rudnickiego dla drugiego

etapu rehabilitacji (K.Oleszczyk ). U pacjentów po sternotomii do trzeciego miesiąca unikamy „rozciągania”mostka.

• ETAP III: wg ogólnych zasad metody Askanasa i Rudnickiego ( K.Oleszczyk ).

ZALECENIA KOMISJI ds. OPRACOWANIA STANDARDÓW REHABLITACJI KARDIOLOGICZNEJ PTK

rehabilitacja chorych po transplantacji serca,

rehabilitacja chorych po implantacji stymulatora serca,

rehabilitacja pacjentów z wszczepionym kardiowerterem, defibrylatorem,

rehabilitacja pacjentów z nadciśnieniem tętniczym.

TEMAT :

FIZJOLOGICZNE PODSTAWY REHABILITACJI KARDIOLOGICZNEJ

• Wydolność fizyczna

zdolność do ciężkich lub długotrwałych wysiłków fizycznych, wykonywanych

z udziałem dużych grup mięśniowych, bez szybko narastającego zmęczenia i warunkujących jego rozwój zmian w środowisku wewnętrznym organizmu

• Rola tlenku azotu (NO)

- działanie wazodilatacyjne

- hamowanie agregacji płytek krwi

- funkcje immunologiczne

- jako neurotransmiter

- modulator wzrostu komórki

- regulator metabolizmu

- bierze udział w sprzężeniu elektro-mechanicznym

• Dysfunkcja śródbłonka naczyń nasierdziowych serca

- w hypercholesterolemii

- u palaczy

- u chorych na cukrzycę

- w nadciśnieniu

- u chorych z chns

- w niewydolności serca

• Wpływ wysiłku na NO

Wzrost ilości dostarczanej L-argininy

Wzrost sił ścinających zwiększających uwalnianie śródbłonkowego NO

Wzrost ekspresji śródbłonkowej eNOS

Redukcja inaktywacji NO przez nadtlenki i wolne rodniki

(wzrost produkcji zewnątrzkomórkowej dysmutazy nadtlenkowej ecSOD)

• Typy włókien mięśni szkieletowych

• Włókna typu I - wolno kurczące się

-większa gęstość mitochondriów

- większa ilość enzymów oksydacyjnych

- większa gęstość naczyń włosowatych

• Włókna typu II - szybko kurczące się

- gorzej dostosowane do pracy aerobowej

- zredukowany stosunek kapilar do włókien

• Czynniki wpływające na VO2max

• Wiek

• spadek VO2 max o 8-10% w ciągu dekady życia

• redukcja HRmax o 1 ud/min / rok życia

• szybszy wzrost wysiłkowego ciśnienia krwi

• mniejszy wzrost wysiłkowej frakcji wyrzutowej

• Płeć (M>K o ok. 10 - 20% - spadek masy mięśniowej, HB,

• objętość krwi, SV)

• Zwyczaje dotyczące aktywności fizycznej

• Dziedziczność

• Stan kliniczny układu krążenia

Parametry wydolności fizycznej

maksymalne (szczytowe) minutowe zużycie tlenu VO2 [l/min], [ml/min],

Wentylacyjny próg anaerobowy VAT g [ml/min], [ml/min], [%VO2 max

Metaboliczny ekwiwalent obciążenia MET

1 MET = 3,5 [ml / min ×kg]

Wielkość pochłaniania tlenu przez 40 letniego mężczyznę o wadze 70 kg

w pozycji siedzącej

Pomiar pośredni wydolności - bieżnia

VO2[ml/min∗kg]= (0,1 ∗V) + (1,8 ∗V ∗I) + 3,5

Pomiar pośredni wydolności - cykloergometr

• VO2[ml/[ml/min∗kg]= 10,8 ∗ Μoc[wat] / BM [kg] + 7

Pacjenci „ wieńcowi ” - protokół Bruce'a

metoda pośrednia pomiaru VO2 zawyża wydolność średnio o około

44% !

w teście ze stałym wzrostem obciążenia ( ramp test ) o około

22%

Typy wysiłku

- Izometryczny(statyczny siłowy) / Obciążenie ciśnieniowe BP = CO ∗ TPR /

- Oporowy(mieszany)

- Izotoniczny(dynamiczny wytrzymałościowy) / Obciążenie objętościowe CO = HR ∗ SV

• Wysiłek dynamiczny

• Ze wzrostem obciążenia - linearny wzrost:

• częstości akcji serca

• rzutu minutowego

• minutowego pochłaniania tlenu

• skurczowego i średniego ciśnienia krwi

• spadek całkowitego oporu obwodowego (spadek oporu w mięśniowym łożysku naczyniowym - przekrwienie mięśniowe)

• Wzrost powrotu żylnego

• Wysiłek statyczny

Ze wzrostem izometrycznej siły skurczu, wzrost ciśnienia krwi , częstości akcji serca , rzutu minutowego. W czasie wysiłku statycznego - brak możliwości osiągnięcia stanu równowagi hemodynamicznej ((steady state).

Przepływ krwi przez pracujące izometrycznie mięśnie

przy pracy <30% MVC - wzrost

przy pracy >40 --60% MVC—spadek lub przerwanie przepływu

• TEMAT:

Stabilna choroba wieńcowa. Diagnostyka elektrokardiograficzna.
Kwalifikacja i kryteria oceny próby wysiłkowej.

• Rozpoznanie

• 1.Wywiady i badanie przedmiotowe

• 2.Spoczynkowy 12-odprowadzeniowy EKG

• 3.Test wysiłkowy

• 4.Zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej

• 5.Badania biochemiczne: hemoglobina, glukoza, lipidogram

EKG spoczynkowy - u każdego pacjenta bez innej oczywistej przyczyny bólów w klatce piersiowej (normalny u 50% chorych ze stabilną chorobą wieńcową)

EKG spoczynkowy w czasie bólu (niedokrwienie u 50% chorych z prawidłowym spoczynkowym EKG).Prawidłowy zapis nie wyklucza zaawansowanej choroby wieńcowej!!!

• Elektrokardiogram spoczynkowy

• 1.Obniżenie odcinka ST (typowe poziome, 1mm

• 2.Ujemne załamki T

• 3.Załamki Q - blizna po zawale serca (mała wartość diagnostyczna izolowanego Q w III

oraz zespołu QS w V1 i V2)

• 4.Zaburzenia przewodnictwa śródkomorowego (LAH, RBBB, LBBB) -podejrzenie choroby

wielonaczyniowej

• 5.Zaburzenia rytmu (nadkomorowe i komorowe)

• 6.Zaburzenia przewodnictwa przedsionkowo-komorowego

• Elektrokardiogram w czasie bólu

• 1.Obniżenie odcinka ST

• 2.Uniesienie odcinka ST

• 3.Ujemne załamki T

• 4.Pseudonormalizacja załamków T

• 5.Pojawienie się: tachyarytmii (migotanie przedsionków, częstoskurcz komorowy),

bloku A-V, LBBB, RBBB, LAH

• 6.Zapis prawidłowy

• Inne niż choroba wieńcowa przyczyny obniżenia odcinka ST

• Istotna stenoza aortalna

• Ciężkie nadciśnienie

• Kardiomiopatia

• Niedokrwistość

• Hipokalemia

• Ciężka hipoksja

• Leczenie naparstnicą

• Nagły nadmierny wysiłek

• Tachyarytmie nadkomorowe

• Obciążenie glukozą

• Przerost lewej komory

• Hiperwentylacja

• Wypadanie płatka zastawki dwudzielnej

• Zaburzenia przewodnictwa śródkomorowego

• Preekscytacja

• Ciężkie przeciążenie objętościowe (niedomykalność mitralna lub aortalna)

• Wywiad

• Typowa dławica

• 1.Ból (dyskomfort): w klatce piersiowej (zamostkowy), szyi, żuchwy, ramion, pleców

• 2.Pojawianie się/nasilenie bólu w czasie wysiłku fizycznego, stresu emocjonalnego

• 3.Ustępowanie bólu w spoczynku lub po NTG

• W różnicowaniu uwzględnić choroby:

• przełyku

• ściany klatki piersiowej

• płuc

Kliniczna klasyfikacja bólu w klatce piersiowej

Typowy ból wieńcowy (typowa dławica)

• 1)charakterystyczna zamostkowa lokalizacja i czas trwania bólu

• 2)związek z wysiłkiem fizycznym i emocjonalnym stresem

• 3)ustępowanie bólu w spoczynku i po NTG

• Nietypowy ból w klatce piersiowej (nietypowa dławica)

• 2 z powyższych cech

Nie wieńcowy ból w klatce piersiowej - żadna lub tylko 1 z powyższych cech

• TEMAT:

• WSKAZANIA DO DIAGNOSTYCZNEGO TESTU WYSIŁKOWEGO

• Klasa I

• Pacjenci z pośrednim ryzykiem choroby wieńcowej ocenionym na podstawie objawów, płci i wieku (również z RBBB lub obniżeniem odcinka ST < -1mm w spoczynkowym EKG)

• Klasa IIa

• Podejrzenie dławicy Prinzmetala

• Klasa IIb -test mało przydatny (względnie przeciwskazany)

1.Pacjenci z wysokim prawdopodobieństwem choroby wieńcowej

ocenionym na podstawie wieku, objawów i płci

• 2.Pacjenci z niskim prawdopodobieństwem choroby wieńcowej

ocenionym na podstawie wieku, objawów i płci

• PRZECIWSKAZANIA DO TESTU WYSIŁKOWEGO

• Bezwzględne

1.Świeży zawał serca (2 dni)

2.Niestabilna choroba wieńcowa

3.Nieopanowane zaburzenia rytmu serca z objawami hemodynamicznymi

4.Objawowa istotna stenoza aortalna

5.Nieopanowana objawowa niewydolność serca

6.Ostra zatorowość płucna lub zawał płuca

7.Ostre zapalenie mięśnia sercowego lub osierdzia

8.Ostre rozwarstwienie aorty

• PRZECIWSKAZANIA DO TESTU WYSIŁKOWEGO

• Względne

1.Zwężenie pnia lewej tętnicy wieńcowej

2.Umiarkowane zwężenie zastawki mitralnej lub aortalnej

3.Zaburzenia elektrolitowe

4.Ciężkie nadciśnienie tętnicze (RRs > 200 mmHg, RRr > 110 mmHg)

5.Tachyarytmie i bradyarytmie

6.Kardiomiopatia przerostowa

7.Upośledzenie umysłowe i fizyczne uniemożliwiające prawidłowe wykonanie testu

8.Wysokiego stopnia blok przedsionkowo-komorowy

Dane uzyskane z testu wysiłkowego

Elektrokardiograficzne

1.Maksymalne obniżenie ST

2.Maksymalne uniesienie ST

3.Charakter obniżenia ST (poziomy, skośny do dołu, skośny do góry)

4.Liczba odprowadzeń ze zmianami ST

5.Czas wystąpienia pierwszych zmian ST

6.Czas powrotu zmienionego ST do linii izoelektrycznej

7.Indeksy ST/HR

8.Zaburzenia rytmu prowokowane wysiłkiem

Hemodynamiczne

1.Maksymalna wysiłkowa częstość serca

2.Maksymalna wysiłkowe skurczowe ciśnienie tętnicze

3.Maksymalny wysiłkowy produkt podwójny (HR x BP)

4.Całkowity czas trwania wysiłku

5.Wysiłkowa hipotensja

6.Niekompetencja chronotropowa

Kliniczne

1.Dławica wysiłkowa (nasilenie w skali od 1 do 4)

2.Czas do początku wystąpienia dławicy

3.Objawy zmuszające do zaprzestania wysiłku

• Skala Borga -zmęczenie wysiłkowe

9 -bardzo lekkie

11 -nieco lekkie

13 -nieco ciężkie

15 -ciężkie

17 -bardzo ciężkie

19 -skrajnie ciężkie

14 -16 -próg anaerobowy, 18 - max. zdolność wysiłku

OPIS TESTU WYSIŁKOWEGO

Dane pacjenta , data badania, stosowane leki, cel badania, zastosowany protokół ,powód przerwania testu , dane hemodynamiczne: wyjściowa i szczytowa częstość serca i ciśnienie tętnicze, osiągnięty % limitu tętna, nasilenie wysiłku (skala Borga), wysiłek w METs i minutach

ocena niedokrwienia: czas wystąpienia początku i końca ↓↑ ST, max. odchylenie ST, liczba odprowadzeń ze zmianami ST, nieprawidłowa odpowiedź ciśnienia tętniczego

przebieg testu, wnioski ogólne

Wskaźniki złego rokowania i wielonaczyniowej choroby wieńcowej

1.Objawy zmuszające do zaprzestania wysiłku przy obciążeniu < 6 METs

2.Brak wzrostu RRs ≥ 120 mmHg lub utrzymujący się ↓ RRs ≥ 10 mmHg lub poniżej

wartości wyjściowych

• 3.Obniżenie ST ≥ 2 mm, skośne do dołu, zaczynające się przy obciążeniu < 6 METs,

obejmujące ≥ 5 odprowadzeń, trwające ≥ 5 minut w fazie odpoczynku

4.Dławica przy małym obciążeniu

5.Utrwalony (> 30 s lub objawowy) częstoskurcz komorowy

• TEMAT:

• Rehabilitacja chorych z niewydolnością serca

• Rozpoznanie

Przewlekła niewydolność serca (CHF), zgodnie z wytycznymi /Working Group in Heart Failure/, jest zespołem, w którym rozpoznanie uwarunkowane jest obecnością kombinacji składowych:

• / typowych objawów /

• duszności

• uczucia zmęczenia

• udokumentowanej dysfunkcji serca w spoczynku

Rozpoznanie dodatkowo potwierdza:

korzystna odpowiedź na leczenie niewydolności serca

Rokowanie w przewlekłej niewydolności serca

Umieralność:

15% w ciągu roku,

50% -5 lat,

80% -10 lat

Umieralność chorych z CHF jest wyższa niż w przypadku większości rodzajów nowotworów (piersi, jelita grubego, jajników -u kobiet oraz pęcherza, jelita grubego i prostaty u mężczyzn)

• Etiologia przewlekłej niewydolności serca:

• ChNS - 51%

• Wady serca - 10%

• Migotanie przedsionków - 3%

• Kardiomiopatie - 13%

• Inne - 5%

• Inne nieznane - 10%

• Alkohol - 4%

• Nadciśnienie tętnicze - 4%

Klasyfikacja niewydolności serca (według New York Heart Association - NYHA)

Klasa I: Bez ograniczeń : codzienne wysiłki fizyczne nie powodują uczucia duszności, zmęczenia, bicia serca

Klasa II: Łagodne ograniczenie aktywności fizycznej: bez dolegliwości w spoczynku, ale zwykłe codzienne czynności powodują zmęczenie, bicie serca, duszność lub ból wieńcowy

Klasa III: Umiarkowane ograniczenie wydolności fizycznej : bez dolegliwości w spoczynku, ale mniejsze niż codzienne czynności powodują wystąpienie objawów

Klasa IV: Niemożność wykonania jakiegokolwiek wysiłku bez wystąpienia dolegliwości : objawy niewydolności serca występują w spoczynku, a każdy wysiłek znamiennie je nasila.

• Rehabilitacja chorych z CHF - nieodzowną składową terapii

• DLACZEGO?

• Niska wydolność fizyczna

• Niska jakość życia

• Złe rokowanie

• Kryteria włączenia do rehabilitacji chorych z CHF

• Stabilna niewydolność serca o etiologii niedokrwiennej lub idiopatycznej-od 3 mies.

• W klasie czynnościowej NYHA II lub III

• Z ograniczeniem chorzy z ACHF, NYHA III/IV

• Frakcja wyrzutowa <40%

• Optymalna farmakoterapia

• Chęć uczestnictwa w długotrwałym programie

• Warunki rozpoczęcia rehabilitacji chorych z przewlekłą niewydolnością serca

• Stabilna klinicznie przewlekła niewydolność serca przez ostatnie 3 tyg.

• Zdolność do rozmowy bez objawów duszności (z częstością oddechów <30/minutę)

• Spoczynkowa częstość akcji serca <110/min

• Mniej niż umiarkowane uczucie zmęczenia

• Wskaźnik sercowy powyżej 2 l/min /m2

• Centralne ciśnienie żylne poniżej 12 mm Hg

Przeciwwskazania do rehabilitacji chorych z przewlekłą niewydolnością serca

Bezwzględne:

• Postępujące pogorszenie tolerancji wysiłku.

• Duszność spoczynkowa lub wysiłkowa narastająca w ciągu ostatnich 3-5 dni.

• Nasilone niedokrwienie serca przy obciążeniu <2 MET, ok. 50 wat.

• Świeży zawał serca w ciągu ostatnich 3 tyg.

• Niedomykalność zastawkowa wymagająca korekty chirurgicznej.

• Świeży epizod migotania przedsionków.

• Względne:

• Wzrost masy ciała >1,8 kg w ciągu ostatnich 1-3 dni.

• Aktualnie stosowana, ciągła lub przerywana terapia dobutaminą.

• Spadek ciśnienia krwi w czasie wysiłku

• IV klasa funkcjonalna wg. NYHA.

• Złożone zaburzenia rytmu w spoczynku lub stymulowane wysiłkiem.

• Spoczynkowa HR>100/min w pozycji leżącej.

• Współwystępujące, inne czynniki ryzyka nagłej śmierci.

• Składowe kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej

• Trening fizyczny

• Oddziaływanie psychologiczne

• Edukacja zdrowotna

• Leczenie dietetyczne

• Leczenie nałogu palenia

• Farmakoterapia

• Ocena wstępna chorych z CHF

Badanie lekarskie : (wywiad, badanie przedmiotowe)

Badania dodatkowe:
-badania laboratoryjne
-EKG spoczynkowy
-24-godz. rejestracja EKG met Holtera, HRV
-echokardiografia spoczynkowa
-ocena ryzyka(wskaźnik HFSS)

TEMAT:

Kinezyterapia chorych z CHF

-formy aktywności / treningu

ZALECANE:
-Trening aerobowy:
ćwiczenia ogólnousprawniające w pozycji siedzącej
trening rowerowy
- interwałowy
- ciągły (40-80% peak VO2, 12-13 RPE)
trening marszowy
ćwiczenia oddechowe i trening mięśni wdechowych
-Trening oporowy
-Elektrostymulacja nerwowo-mięśniowa

NIEZALECANE/ Przeciwwskazane:

• Jazda na rowerze w terenie

• Pływanie (odpowiednik obciążenia 100 -150 wat)

• Jogging (VO2 -1200 ml/min, ok. 5 MET, >1 wat/kg)

Parametry treningu:

Forma aktywności treningu : rytmiczny, powtarzalny, uruchamiający duże grupy mięśniowe (gimnastyka ogólnousprawniająca, trening rowerowy, trening oporowy)

Częstość treningu: ilość ćwiczeń lub sesji treningowych odbytych w ciągu dnia lub tygodnia

Intensywność treningu : Wartości bezwzględne (obciążenie, VO2, MET) ) względne (%P, %VO2, %MET, treningowe HR),

Czas trwania treningu : czas trwania pojedynczego treningu lub łączny czas treningu i ćwiczeń w ciągu tygodnia

Tempo wzrostu obciążenia:↑FF→↑TT→↑II-10%/tydzień

• Wydolność a czas trwania i częstość treningu

Wydolność Czas trwania wysiłku Częstość ćwiczeń

Bardzo ciężka niewydolność 3 -5 min Kilka sesji w

ciągu dnia

Poniżej 3 MET, poniżej 0,5 wat/kg 5 -10 min Kilka sesji w

ciągu dnia

3 -5 MET,ok. 1,2 wat/kg 15 min 1 -2 sesji na

Dobę

Powyżej 5 MET,>1,2 wat/kg 20 -30 min 1 sesja na dobę

Trening marszowy

• Marsze w warunkach kontrolowanych

• wewnątrz budynku

• na zewnątrz budynku

• Trening marszowy interwałowy na bieżni ruchomej z monitorowanym EKG

• 1 min marszu / 1 min recovery

Ćwiczenia oddechowe

-Ćwiczenia toru i tempa oddychania
-Ćwiczenia oporowe przepony i mięśni brzucha
-Ćwiczenia mięśni wdechowych z regulowanym oporem
wdechowym 15 -60% PI max, 20-30 min, 3-6x / tyg.

Wyniki:
↑ siła i wytrzymałość mięśni wdechowych i wydechowych,
↑ wydolność fizyczna
↓ duszność

Trening oporowy

*Intensywność obciążenia: 50-70% 1RMax
*Poziom odczuwanego zmęczenia 13-14 RPE
*Czas trwania sesji 60 min, 3 x w tyg.:
-rozgrzewka 6 min
-25 powtórzeń(wszystkich dużych grup mięśniowych oddzielnie)
-wyciszenie: 9 min.

*Dla zmniejszenia obciążenia hemodynamicznego
rozważyć trening pojedynczych grup mięśniowych

• Trening oporowy pojedynczych grup mięśniowych

Metodyka treningu:
- zaangażowanie pojedynczej grupy mięśniowej ( np.: mięsień czworogłowy uda)
- wysiłek dynamiczny, 10-12 powtórzeń / 60 s. w 1 serii
- odpoczynek 120 s.
- ilość powtórzeń: 3 serie, 2 x dziennie
- wielkość oporu: 1,0 -1,5 kg

• Stymulacja elektryczna nerwowo-mięśniowa MES

- Stymulacja przez skórna m. czworogłowego uda oraz mięśni goleni
- Impuls dwufazowy, symetryczny, prostokątny, <60 mA, t=200-400 MS, f=40-50Hz,

- czas skurczu/recovery>20%

- Czas trwania sesji: 30-60 min

Program stymulacji w trybie domowym
- zaznajomienie chorego z procedurą (pozycja siedząca, lokalizacja elektrod,
parametry stymulacji)
- Kontrola lekarska -raz w tygodniu

Stymulacja elektryczna nerwowo-mięśniowa jest alternatywną metodą do treningu fizycznego u chorych z zaawansowaną niewydolnością serca oraz w wieku podeszłym.

Ta niedroga i bezpieczna metoda może być stosowana samodzielnie przez chorych w domu.

Zastosowanie MES poprawia tolerancję wysiłku oraz jakość życia u chorych z CHF.

• Wskazania do modyfikacji lub przerwania programu treningowego

- Znaczna duszność lub zmęczenie >14 pkt. Borga
- Częstotliwość oddechów >40/min w czasie wysiłku
- Pojawienie się 3 tonu serca lub trzeszczeń nad płucami
- Nasilenie się trzeszczeń nad płucami
- Nasilenie się składowej płucnej II tonu serca
- Niskie ciśnienie tętna (SBP -DBP < 10 mm Hg)
- Spadek SBP>10 mm Hg podczas przyrostu obciążenia
- Nadkomorowa i komorowa ektopia stymulowana wysiłkiem
- Bladość, dezorientacja w czasie wysiłku.

• PODSUMOWANIE

Kompleksowa rehabilitacja kardiologiczna chorych z przewlekłą niewydolnością serca jest istotną składową ich terapii.

Poprzez oddziaływanie treningu, głównie na liczne mechanizmy obwodowe, poprawia on tolerancję wysiłku, jakość życia oraz zmniejsza chorobowość i śmiertelność chorych z przewlekłą niewydolnością serca.

• TEMAT :

• PREWENCJA CHOROBY NIEDOKRWIENNEJ SERCA W PRAKTYCE KLINICZNEJ

Choroba niedokrwienna serca (ChW) jest przyczyną przedwczesnych zgonów w populacji europejskiej;

Jest ważną przyczyną niepełnosprawności.

Pochłania dużą część wzrastających kosztów w ochronie zdrowia;

U podstaw patologii ChW leży miażdżyca, która rozwija się bezobjawowo przez wiele lat, a gdy pojawią się objawy jest zwykle bardzo zaawansowana.

Częstość występowania ChW jest ściśle związana ze stylem życia i modyfikowalnymi czynnikami fizjologicznymi;

Modyfikacja czynników ryzyka jednoznacznie wykazuje redukcję śmiertelności i zachorowalności, szczególnie u ludzi z nie rozpoznaną i rozpoznaną ChW.

• Numer zdrowego serca: 035140530

0 -nie pal

3 - spaceruj 3 km dziennie, lub wykonuj 30min umiarkowanej aktywności fizycznej

5 - porcji owoców i warzyw na dobę

140 - ciśnienie < 140 mm Hg

5 - cholesterol całkowity < 5 mmol/l

3 -LDL cholesterol < 3 mmol/l

0 - unikaj nadwagi i cukrzycy.

• Palenie tytoniu

• Cel

• całkowite zaprzestanie palenia,

• wyeliminowanie narażenia środowiskowego na dym tytoniowy (palenia biernego)

• Kontrola ciśnienia tętniczego

• Cel

<140/90 mm Hg<130/80 <mm Hg u pacjentów chorych na cukrzycę, niewydolność serca, chorobę wieńcową, chorobę naczyń mózgowych, z upośledzoną funkcją nerek bez białkomoczu. <125/75 mm Hg u chorych z białkomoczem > 1 g/dobę

Kontrola lipidów

Cel -niskie ryzyko stężenie cholesterolu całk. < 5mmol/l (ok. 190 mg/ dl )

LDL (LDL C) <115 mg/dl (3,0 mmol /l)

Cukier we krwi < 6mmol/l

BP <140/90 mm Hg

BMI < 25 kg/m2

Cel -wysokie ryzyko

stężenie cholesterolu całk . < 4,5 mmol /l (ok. 175), a nawet < 4 mmol /l (155 mg/ dl

LDL (LDL C) <100 mg/dl (2,5 mmol /l); a nawet < 2 mmol /l (ok. 80 mg/dl)

Glukoza na czczo < 6,0 mmol /l, HbA1c < 6,5% mmol/dL) /

Kontrola masy ciała

Cel

1) Wskaźnik masy ciała (BMI) 18,5 - 24,9 kg/m2

2) obwód w talii (mierzony na wysokości grzebienia kości biodrowej) u mężczyzn <94 cm, u

kobiet <80 cm

• Kontrola cukrzycy

• Cel

RR, <130/80

w przypadku upośledzonej funkcji nerek

proteinuria>1g/24h 125/75

• Kontrola glukozy /HbA1C (%) / ≤6,5

• Ocena poziomu glukozy we krwi

- na czczo mmol/l (mg/dl) <6,0 (108)

- po posiłku mmol/l (mg/dl) <7,5 (135) -c. t. 2

7,5-9,0 (135-160) -c.t.1

• Cel

• Polskie Towarzystwo Diabetologiczne zaleca, aby dążyć do osiągnięcia HbA1c ≤6,5%,

a u wyedukowanych pacjentów bez zwiększonego ryzyka hipoglikemii do ≤6,1%

Aktywność fizyczna

Cel

30 minut, 7 dni w tygodniu (co najmniej 5 dni w tygodniu) trening umiarkowany,

20-30 minut co najmniej 3 dni w tygodniu trening intensywny.

Rekomendacje dotyczące wysiłku fizycznego

Powód: -prewencja lub niwelowanie ryzyka choroby niedokrwiennej serca

Metody: -promowanie aktywności fizycznej w szkole; umożliwienie regularnej aktywności fizycznej w pracy,

zachęcanie do wysiłku fizycznego w czasie wolnym: np.: energiczny marsz, jazda na rowerze, pływanie praca w ogrodzie, inne sporty i hobby.

Rekomendacje dotyczące wysiłku fizycznego

dla pacjentów z chorobą niedokrwienną serca: nadzorowany program aktywności fizycznej w domu

dla starszych: stymulować utrzymanie aktywnego stylu życia (wysiłku fizycznego) nawet w znacznie zaawansowanych wiekowo grupach.

Wyniki :

• Obniżenie ryzyka zachorowania i śmiertelności z powodu choroby naczyń wieńcowych;

• Adekwatny poziom wysiłku zwiększa VO2max i tolerancję wysiłku;

• Obniżenie rytmu serca i ciśnienia krwi.

• Wpływ na przepływ wieńcowy krwi;

• Adaptacja oporów naczyniowych;

• Protekcja równowagi sympatyczno- parasympatycznej;

• Redukcja nadwagi;

• Efekt kardioprotekcyjny na metabolizm lipidów i insulinooporność;

• Efekt na płytki krwi i fibrynolizę.

TEMAT:

• Wybrane zagadnienia rehabilitacji kardiologicznej

• Wskazania do rehabilitacji

Grupy chorych, u których wykazano korzyści z rehabilitacji

Choroba niedokrwienna serca

- po zawale serca

- po zabiegach rewaskularyzacji serca (PTCA, CABG)

- ze stabilną dusznicą bolesną

• Po zabiegach kardiochirurgicznych

- po wszczepieniu sztucznych zastawek

- po kardiomioplastyce lewej komory serca

- po transplantacji serca

Skompensowana niewydolność serca

Chorzy z kontrolowanymi zaburzeniami rytmu

Po wszczepieniu stymulatora lub kardiowertera - defibrylatora

• Przeciwwskazania do rehabilitacji

• Niestabilna dusznica

• Spoczynkowe RR >200/110 mm Hg oznaczone kilkakrotnie

• Ortostatyczne spadki ciśnienia krwi >20 mm Hg z towarzyszącymi objawami subiektywnymi

• Istotna stenoza aortalna z gradientem skurczowym >50 mm Hg, z polem ujścia zastawki <0,75 cm2

• Ostre choroby ogólne i gorączka

• Niekontrolowane arytmie nadkomorowe lub komorowe

• Niekontrolowana tachykardia zatokowa : HR>120/min

• Zdekompensowana przewlekła niewydolność serca

• Blok A - V III st. bez kardiostymulatora

• Zapalenie mięśnia sercowego i/lub osierdzia

• Świeża zatorowość

• Zakrzepowe zapalenie żył

• Niekontrolowana cukrzyca z glikemią >400 mg/ dl

• Schorzenia ortopedyczne i neurologiczne istotnie ograniczające aktywność fizyczną

• Zaburzenia metaboliczne upośledzające homeostazę

Diagnostyka CEL:

• Ocena następstw choroby

• Identyfikacja czynników ryzyka schorzeń sercowo naczyniowych:

- modyfikowalnych

- niemodyfikowalnych

• Ocena ryzyka wystąpienia nagłych zdarzeń sercowych

• BADANIE LEKARSKIE - WYWIAD

• Rozpoznanie zasadnicze

• Choroby towarzyszące

• Aktualne dolegliwości i objawy

• Czynniki ryzyka miażdżycy

• Stosowana farmakoterapia

• Nałogi i uzależnienia

• Codzienna rekreacyjna aktywność fizyczna

• Wywiad zawodowy

• Wywiad psychosocjalny

• BADANIE PRZEDMIOTOWE

• Waga ciała, wzrost, BMI, obwód talii

• Obecność zmian typu xanthoma na skórze

• Ocena ran pooperacyjnych

• Obrzęki kończyn

• Częstość akcji serca i jego miarowość

• Spoczynkowe ciśnienie krwi

• Obecność zmian osłuchowych nad płucami

• Obecność zmian osłuchowych nad sercem

• Cechy obturacji tętnic obwodowy

• Ocena funkcji motorycznych -obecność dysfunkcji ortopedycznych lub neurologicznych

• BADANIA DODATKOWE

*Badania laboratoryjne

*Elektrokardiogram spoczynkowy

*Dobowa rejestracja EKG metodą Holtera

*Dobowy automatyczny pomiar ciśnienia krwi

*Badanie echokardiograficzne

*Badanie radiologiczne klatki piersiowej

*Ocena wydolności fizycznej i tolerancji wysiłku:

- Sześciominutowy test marszowy (6 MWT)

- Elektrokardiograficzny test wysiłkowy

- Spiroergometria

*Ocena przepływu krwi w tętnicach obwodowych metodą dopplera

• Biochemiczne wskaźniki prognostyczne CAD

• Lipidogram : cholesterol całkowity, LDL, HDL, TGL

• Kwas moczowy

• Glukoza, hemoglobina glikozylowana (HbA1c)

• Lipoproteina A i apolipoproteina B

• Homocysteina

• Fibrynogen

• Białko C reaktywne (CRP)

• Czynnik von Willebrandta

• Tkankowy inhibitor aktywatora plazminogenu PAI-1

• Serotonina

• Elektrokardiogram spoczynkowy

• Ocena rytmu serca i przewodzenia

• Obecność i rozległość cech ogniskowego (zawałowego) uszkodzenia

• Cechy przerostu i przeciążenia lewej komory

• Cechy przerostu prawej komory,

• przedsionków

Rejestracja EKG metodą Holtera:

• Ocena ilościowa i jakościowa zaburzeń rytmu serca i przewodzenia

ocena niedokrwienia mięśnia sercowego

• jawnego

• niemego

• Ocena zmienności rytmu zatokowego

• w domenie czasowej

• w domenie częstotliwościowej

• Ocena występowania późnych potencjałów komorowych.

Dobowy automatyczny pomiar ciśnienia krwi
WSKAZANIA

• Podejrzenie nadciśnienia „białego fartucha”

• Nadciśnienie oporne na leczenie

• Nadciśnienie napadowe

• Hipotonia ortostatyczna

• Kontrola terapii hipotensyjnej

• Nadciśnienie graniczne z obecności zmian narządowych

POMIARY i INTERPRETACJA

• Co 20 min w dzień i co 30-40 min w nocy.

• Ładunek ciśnienia - % pomiarów o wartości >140/90 mm Hg w ciągu dnia i powyżej 120/80 mm Hg w nocy (N: <20%).

• Nocny spadek ciśnienia powinien przekraczać 10-20%.

• Brak nocnego spadku ciśnienia podwyższa ryzyko wystąpienia incydentów sercowo naczyniowych.

Badanie echokardiograficzne

Wymiary jam serca i grubości ścian

Ocena zastawek serca

Parametry funkcji skurczowej lewej komory

• globalnej (EF)

• segmentalnej (WMI)

Ocena funkcji rozkurczowej LV

Obecność i ilość płynu w osierdziu.

BADANIE RADIOLOGICZNE KLATKI PIERSIOWEJ
WSKAZANIA

• Chorzy z przewlekłą niewydolnością serca

• Chorzy po operacjach kardiochirurgicznych

• Chorzy z zespołem po kardiotomijnym

• Chorzy z klinicznie jawnymi wadami nabytymi serca

• Dorośli chorzy z wadami wrodzonymi oraz po zabiegach korekcyjnych i paliatywnych

• Chorzy kardiologiczni z wadami budowy klatki piersiowej

• Chorzy kardiologiczni ze schorzeniami płuc

SZEŚCIOMINUTOWY TEST MARSZOWY
WSKAZANIA

• brak możliwości wykonania testu wysiłkowego

• obecność przeciwwskazań względnych do testu

Test wykonuje się u chorych:

• z przewlekłą niewydolnością serca

• po przeszczepie serca w okresie wczesnym

• z wszczepionym rozrusznikiem

• w wieku podeszłym

• z miażdżycą zarostową kończyn dolnych

• z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc

WYKONANIE TESTU

• Wyposażenie:

• 20—25m korytarz

• Stoper

• Aparat do pomiaru ciśnienia krwi

• Skala Borga

• Procedura badania:

• Pomiar HR, RR spoczynkowego

• 6-min. marsz w optymalnym tempie dla przejścia maksymalnego dystansu

• Wynik badania:

• Dystans [m], HR i RR po marszu, ocena zmęczenia wg Borga

• Wartości referencyjne: 698 ± 96 m

SPIROERGOMETRIA
WSKAZANIA

• Ocena wydolności wyników terapii chorych z przewlekłą niewydolnością serca rozpatrywanych jako kandydaci do transplantacji serca

• Pomoc w różnicowaniu „sercowej” lub „płucnej” przyczyny duszności wysiłkowej lub niskiej wydolności - przy niejasnym jej pochodzeniu

• Ocena wydolności u pacjentów ze wskazaniami medycznymi, u których ocena subiektywna wydolności jest niewiarygodna

• Określenie intensywności treningu fizycznego jako części kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej

• Ocena przepływu krwi w tętnicach obwodowych metodą Dopplera

• Analiza krzywej przepływu

• Pomiar wskaźnika kostkowo-ramieniowego (Winsor1950)

• Pomiar ciśnień segmentalnych

• Test wysiłkowy na bieżni + pomiar ciśnienia „kostkowego”

TEMAT:

CUKRZYCA - PATOFIZJOLOGIA, KLINIKA, LECZENIE I REHABILITACJA

Cukrzyca jest zbiorem chorób metabolicznych charakteryzujących się hiperglikemią, wywołaną zaburzeniami wydzielania insuliny, działania insuliny lub obydwu tych nieprawidłowości.

Klasyfikacja etiologiczna cukrzycy (wg WHO 1998)

• Cukrzyca typu 1 (zniszczenie komórek ß trzustki, z reguły prowadzące do całkowitego niedoboru insuliny)

- Na tle immunologicznym

- Idiopatyczna

• Cukrzyca typu 2 ( od dominującej insulinooporności ze względnym niedoborem insuliny do dominującego upośledzenia wydzielania insuliny z insulinoopornością)

• Cukrzyca wtórna i skojarzona (najczęstsze przyczyny)

- Stan po ostrym lub przewlekłym zapaleniu trzustki

- Endokrynopatie (akromegalia, zespół Cushinga, nadczynność tarczycy, i inne)

• Cukrzyca wywołana lekami i/lub chemikaliami (kwas nikotynowy, glikokortykosteroidy, hormony tarczycy, tiazydy i inne)

MODY

• Cukrzyca dorosłych występująca u osób młodych (maturity-onset diabetes of the youth):zwykle rozpoznana w wieku poniżej 30 lat,

uwarunkowana genetycznymi zaburzeniami funkcji komórki ß,

rzadko występuje otyłość,

insulina nie zawsze konieczna.

LADA

• Utajona autoimunologiczna cukrzyca u dorosłych (latent autoimmune diabetes

of the adult):zwykle rozpoznana w wieku średnim lub później,

10% cukrzycy dorosłych (50% nie otyłych),obecność przeciwciał przeciwko

komórkom ß (ICA, anty-GAD),

postępujące pogorszenie czynności komórek ß,

mogą występować kliniczne lub subkliniczne inne endokrynopatie o podłożu

autoimunologicznym (tarczyca, nadnercza),

insulina włączona od początku zapobiega lub zmniejsza dalszą destrukcję komórek

ß, zmniejsza ryzyko rozwoju mikroangiopatii i ketozy.

Objawy cukrzycy

Cukrzyca typu 1

• Początek najczęściej przed 20 rokiem życia (choć może dotknąć osób w wieku podeszłym). Objawy zwykle występują nagle i gwałtownie się nasilają:

• wzmożone pragnienie

• wielomocz

• nykturia

• spadek masy ciała

• osłabienie

Cukrzyca typu 2

• Początek najczęściej po 40 roku życia, choć coraz więcej choruje osób młodszych, w tym dzieci. Objawy:

• często łagodne lub ich brak - rozpoznanie przypadkowe

W około 50% cukrzyca typu 2 rozpoznawana jest w momencie wystąpienia powikłań narządowych: makroangiopatii (choroba niedokrwienna serca, choroba naczyniowa mózgu, miażdżyca naczyń obwodowych) mikroangiopatii (retinopatia, nefropatia, neuropatia) lub schorzeń dodatkowych: nawracające zakażenia grzybicze lub bakteryjne, jaskra, zaćma.

Zakażenia są częstym powikłaniem cukrzycy:

• nie stwierdzono jednoznacznie, aby ich częstość była większa niż u osób nie chorujących na cukrzycę,

• Najczęstszą infekcją u chorych na cukrzycę są przewlekłe zapalenia dróg moczowych i odmiedniczkowe zapalenie nerek:

• bezobjawowe,

• doprowadzające do marskości nerek,

• wywołujące martwicę brodawek nerkowych.

W cukrzycy często dochodzi do zakażeń skórnych - bakteryjnych i grzybiczych:

• czyraki, karbunkuły,

• rozległe zapalenia skóry i tkanki podskórnej,

• grzybice pachwin, sromu, grzybice międzypalcowe i paznokci.

Zespół metaboliczny

• Zwiększa ryzyko zgonu z powodu ChNS 3-krotnie i to niezależnie od innych czynników ryzyka (palenie tytoniu, spożywanie nadmiernych ilości alkoholu, wzrost LDL).

• Dotychczas nie ustalono jednolitych kryteriów określających ten zespół.

Europejska Grupa do Badań nad Insulinoopornością (EGIR)wyznaczyła kryteria:

• stężenie insuliny na czczo w górnych 25% przedziału dla badanej populacji, z jednoczesnym spełnieniem dwóch, spośród następujących warunków,

• stężenie glukozy na czczo ≥ 110 mg/dl,

• nadciśnienie tętnicze (RR ≥ 140/90 mm Hg) lub przyjmowanie leków hipotensyjnych,

• dyslipidemia (TG > 180 mg/dl (> 2,0 mmol/l) lub HDL < 40 mg/dl (< 1,1 mmol/l)

• otyłość brzuszna (obwód talii ≥ 94 cm u mężczyzn i ≥ 80 cm u kobiet).

Wg Amerykańskiego Narodowego Programu Edukacji Cholesterolowej (NCEP) - do rozpoznania zespołu metabolicznego wystarcza stwierdzenie 3 z 5 poniższych czynników:

• obwód talii: M >102 cm, K > 88 cm (otyłość brzuszna),

• stężenie TG >150 mg/dl (≥ 1,7 mmol/l),

• stężenie HDL: M < 40 mg/dl (< 1,1 mmol/l), K < 50 mg/dl (< 1,3 mmol/l),

• RR >130/>85 mm Hg,

• stężenie glukozy na czczo >110mg/dl.

Powikłania makroangiopatyczne

Choroba niedokrwienna serca a cukrzyca:

• ChNS rozwija się u ponad 75% chorych na cukrzycę i jest przyczyną zgonu połowy z nich (EDPG 1999),

• Śmiertelność wśród mężczyzn jest 2-3 razy, a wśród kobiet 3-5 razy większa niż wśród osób nie chorujących na cukrzycę,

• Cukrzyca znosi istniejącą u kobiet przed menopauzą fizjologiczną ochronę przed chorobą wieńcową,

• Cukrzyca potęguje ryzyko związane z dyslipidemią, nadciśnieniem tętniczym oraz paleniem tytoniu .

Zawał serca u osoby z cukrzycą:

• Objawy mogą być minimalne lub atypowe (25% przypadków to nieme niedokrwienia),

• Główną przyczyną zgonów jest niewydolność lewokomorowa oraz wstrząs kardiogenny,

• Wczesna i odległa umieralność z powodu zawału serca jest większa niż u osób bez cukrzycy.

Choroba naczyń obwodowych:

• Jest dwukrotnie częstsza niż u osób bez cukrzycy,

• Częściej zajęte są naczynia poniżej dołu podkolanowego,

• Przyczynia się do rozwoju stopy cukrzycowej (ryzyko nieurazowej amputacji 10-20 razy wyższe),

• Paradoksalnie, bardziej dystalnemu umiejscowieniu zmian towarzyszą często mniejsze objawy wywołane wysiłkiem fizycznym (chromanie przestankowe).

Miażdżyca naczyń mózgowych:

• Częstość występowania 1,5 - 2 razy większa,

• Przemijające zaburzenia:

• niedowłady połowicze - występują rzadko, towarzyszą hipoglikemii, zwłaszcza nocnej,

• TIA (przemijające napady niedokrwienne)

• Drgawki wywołane hiperglikemią, zwłaszcza u osób ze skłonnością do padaczki,

Udar mózgu - głównym czynnikiem ryzyka u osób z cukrzycą jest migotanie przedsionków Demencja, zaburzenia koncentracji, pamięci, nastroju, zachowania.

Powikłania mikroangiopatyczne

Mikroangiopatia jest specyficzną chorobą małych naczyń, która klinicznie wyraża się zmianami na dnie oka (retinopatia), w nerkach (nefropatia) oraz w małych naczyniach odżywczych nerwów obwodowych (neuropatia).Jej bezpośrednią przyczyną jest podwyższony poziom glukozy (> 125 mg/dl na czczo).Trwała glikacja białek i nagromadzenie wolnych rodników powoduje zniszczenie i dysfunkcję śródbłonka małych naczyń, zwiększoną agregację płytek krwi i tworzenie mikrozakrzepów, co w efekcie prowadzi do zamknięcia tych naczyń.

Neuropatia cukrzycowa

• neuropatie ogniskowe,

• przewlekła, symetryczna polineuropatia dystalna,

• ostra bólowa neuropatia czuciowa,

• neuropatie motoryczne,

• neuropatia autonomiczna.

Neuropatie ogniskowe

• porażenie nerwów czaszkowych np. III, IV, VI (zwykle ustępujące samoistnie w ciągu 3 miesięcy)

• porażenie nerwów obwodowych np. pośrodkowego, łokciowego, strzałkowego wspólnego, zespół cieśni nadgarstka.

Przewlekła symetryczna polineuropatia dystalna

najczęściej dotyczy kończyn dolnych, a w przypadkach zaawansowanych również górnych,

objawy:

- parestezje (uczucie stąpania po kamieniach),

- drętwienie (marznięcie stóp przy zachowanym tętnie na tętnicy grzbietowej),

- ból piekący lub rozdzierający o stałym nasileniu,

- allodynia (nieprzyjemne uczucie podczas kontaktu kończyny z pościelą lub skarpetami),

- kurcze mięśni łydek po położeniu się do łóżka,

- upośledzenie czucie połowiczego (niepewny, chwiejny chód).

w badaniu fizykalnym można stwierdzić:

- osłabienie czucia wibracji, położenia, dotyku, bólu i temperatury,

- ciepłą suchą, podatną na pękanie skórę (szczególnie stóp),

- poszerzenie żył (powierzchownych),

- palce młotkowate,

- brak lub osłabienie odruchów z mięśnia dwugłowego i trójgłowego.

Neuropatie motoryczne (amniotrofia Garlanda).

• dotyczy zwykle mężczyzn w średnim wieku z niewyrównaną cukrzycą

• objawy występują nagle: ból mięśni czworogłowych, osłabienie jednego lub obu mięśni czworogłowych, czasem tak silne, że prowadzi do upadków oraz unieruchomienia,

• zaniki mięśniowe,

• przeczulica na przednich powierzchniach ud,

• brak odruchów kolanowych,

• skurcz prostowników podczas wywoływania odruchu podeszwowego

• może doprowadzić do charłactwa.

Neuropatia autonomiczna

• zaburzenia wzwodu ( 30% mężczyzn),

• hipotonia ortostatyczna, definiowana jako „nie mający innych wyjaśnień spadek ciśnienia skurczowego o co najmniej 30 mm Hg po 2 minutach od przyjęcia pozycji stojącej”,

• gastropareza,

• biegunka cukrzycowa,

• niedowład pęcherza moczowego,

• pocenie wywołane bodźcami smakowymi,

• obrzęki obwodowe.

Stopa cukrzycowa

• U osób z cukrzycą ryzyko nieurazowej amputacji kończyn dolnych jest 10-20 razy wyższe niż u osób bez cukrzycy.

Wyróżnia się 3 typy stopy cukrzycowej:

• typ neuropatyczny - występujący w 45% przypadków,

• typ niedokrwienny - 25% przypadków,

• typ mieszany - 30% przypadków.

Osoba z cukrzycą raz w roku powinna mieć zbadane stopy. Badanie najlepiej przeprowadzić według następującego schematu:

• ocena objawów neuropatii: zanik czucia wibracji, dotyku, bólu, obecność parestezji, uczucia pieczenia stóp itp.

• ocena objawów niedokrwienia kończyn dolnych: chromanie przestankowe, bóle spoczynkowe, tętno na tętnicach kończyn dolnych,

• oglądanie kończyn dolnych, stóp, palców: owrzodzenia, zgorzel, modzele, palce młotkowate,

• oglądanie paznokci,

• poszukiwanie objawów infekcji stopy, zapalenia kości,

• ocena obuwia.

Profilaktyka stopy cukrzycowej

• codzienne mycie stóp oraz dokładne ich osuszanie, zwłaszcza przestrzeni między palcami,

• codzienna zmiana skarpetek lub pończoch,

• zakaz chodzenia boso,

• zakaz siadania blisko ognia lub innego źródła ciepła, zwłaszcza z bosymi stopami,

• zakaz lekceważenia nawet najmniejszych skaleczeń,

• zakaz noszenia zbyt ciasnego obuwia,

• zakaz samodzielnego obcinania paznokci.

Leczenie dietą i wysiłkiem fizycznym

Leczenie dietą

• redukcja masy ciała, zgodnie z zasadami zdrowego odżywiania,

Ogólne zasady diety cukrzycowej:

• Zapotrzebowanie energetyczne od 20 kcal/kg należnej masy ciała/dobę (dla chorych leżących) do 40 kcal/kg należnej masy ciała/dobę (dla chorych pracujących fizycznie).

• Regularność posiłków, cukrzyk nie może się głodzić!

Z diety należy wyeliminować lub znacznie ograniczyć

- węglowodany proste ( cukier, miód, dżemy),

- tłuszcze nasycone (śmietana, mleko pełnotłuste, tłuste wędliny, sery),

- sól kuchenną do 3g/dobę.

• W diecie należy dbać o dużą zawartość węglowodanów złożonych (55-60%) - pieczywo, ryż, kasze, płatki zbożowe, rośliny strączkowe itp. zawartość tłuszczy jednonienasyconych (olej z oliwek) i wielonienasyconych (oleje roślinne)

Leczenie wysiłkiem fizycznym

• Każdy chory z cukrzycą, o ile nie ma przeciwwskazań winien mieć zalecony regularny wysiłek fizyczny, najlepiej codziennie, ale minimum 2-3 razy w tygodniu około 30 minut. Wysiłek fizyczny poza efektem kalorycznym, obniżaniem masy ciała zwiększa insulinowrażliwość tkanek.

Przeciwwskazaniami do wysiłku fizycznego jest:

• źle wyrównana cukrzyca,

• wysokie ciśnienie tętnicze,

• powikłania:

- zaawansowana choroba wieńcowa,

- retinopatia prolifearcyjna,

- zaaawansowana neuropatia obwodowa,

- stopa cukrzycowa.

Leczenie nadciśnienia tętniczego u pacjenta z cukrzycą

• Podwyższone wartości ciśnienia tętniczego nasilają rozwój mikroangiopatii, a w szczególności retinopatii i nefropatii cukrzycowej.

Zalecane wartości ciśnienia tętniczego u chorych z cukrzycą typu 2 wynoszą:

• u wszystkich chorych <130 /80 mmHg,

• u chorych z niewydolnością nerek lub białkomoczem <125/75 mmHg.

TEMAT:

MIAŻDŻYCA TĘTNIC KOŃCZYN DOLNYCH

PATOFIZJOLOGIA, KLINIKA, LECZENIE I REHABILITACJA

Miażdżyca jest dominującą /98%/ przyczyną zaburzeń ukrwienia kończyn dolnych.

Chromanie występuje zaledwie u 15 do 40% pacjentów, u pozostałych chorych brak jest objawów pomimo obecności zmian miażdżycowych.

Do niedokrwienia kończyn dolnych dochodzi w wyniku:

-Zwężenia głównie pnia tętnicy

-Odczynu zapalnego

-Nieprawidłowej czynności śródbłonka

-Zaburzeń mikrokrążenia

Miażdżycowe zwężenie tętnic powoduje

-zaburzenia równowagi pomiędzy zapotrzebowaniem a możliwością dostarczenia tlenu

-niedokrwienie prowadzi do ograniczenia produkcji ATP, kumulacji hipoksantyn i

nagromadzenia w mięśniach mleczanów i produktów metabolizmu tlenowego/ np.acylo-

karnityny/

-obniżenie przepływu i wskaźnika kostka / ramię

-w konsekwencji ischemii i reperfuzji następuje uszkodzenie śródbłonka, co ogranicza

produkcję czynnika relaksującego, wzrost obkurczającego działania endoteliny i wzrost

oporu naczyń.

-nasilona agregacja krwinek czerwonych, adhezja płytek, zwiększona lepkość krwi i osocza

wraz ze zwiększonym oporem naczyniowym upośledzają przepływ krwi przez drobne naczynia.

GŁÓWNE CZYNNIKI RYZYKA MIAŻDŻYCY KOŃCZYN DOLNYCH

MODYFIKOWANE

-palenie tytoniu, zaburzenia lipidowe, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, nadwaga/otyłość

brak aktywności fizycznej, czynniki trombogenne, czynniki psychospołeczne

NIEMODYFIKOWANE:

-wiek, płeć, obciążenia rodzinne

CECHY NIEDOKRWIENIA KOŃCZYN DOLNYCH

• ból w trakcie chodzenia

• osłabienie siły mięśniowej

• bolesne kurcze mięśni

• zaburzenia czucia

• blado-sinawe zabarwienie skóry

• obniżenie temperatury skóry

• zmiany troficzne skóry

• martwica

WSKAŹNIK KOSTKA/RAMIĘ /ABI/ określa wartość RRs zmierzonego na t.piszczelowej tylnej i grzbietowej stopy/rzadziej palucha/ w stosunku do RRs na t.ramiennej po tej samej stronie.

Wykonanie oznaczenia ABI przed i bezpośrednio po wysiłku umożliwia dynamiczną ocenę zwężenia.

TEST MARSZOWY NA BIEŻNI

pozwala na zobiektywizowanie warunków chodu/szybkość, kąt pochylenia/ i dokładny pomiar czasu i dystansu do wystąpienia objawów chromania oraz max dystansu marszu.

Wysiłkowy spadek RRs podobnie jak opóźniony powrót RR do wartości wyjściowej są sygnałem nieprawidłowego ukrwienia kończyn.

OGÓLNE ZASADY LECZENIA FARMAKOLOGICZNEGO I CHIRURGICZNEGO

• poprawa własności reologicznych krwi i perfuzji lokalnej

• poprawa hemodynamiki krążenia i zmian w ścianie naczyń

• zablokowanie aktywności płytek

• normalizacja zaburzeń lipidowych

• leczenie rewaskularyzacyjne /plastyka naczyń/

POSTĘPOWANIE FIZJOTERAPETYCZNE I REHABILITACYJNE

• ćwiczenia marszowe

• ćwiczenia poprawiające siłę mięśni nóg, jazda na rowerze

• ćwiczenia mięsni kk.gornych.

• pełny program rehabilitacji powinien trwać sr.3-6 miesięcy, cw. prowadzone minimum 3xw tygodniu po 60 min.mają charakter interwałowy/osiągnięcie prędkości 4,8km/h

SUBIEKTYWNA SKALA OCENY BÓLU W TRAKCIE MARSZU

stopień 1 nie występuje

stopień 2 początek bólu

stopień 3 ból o sł.natęż.

stopień 4 ból o śr.natęż.

stopień 5 bardzo silny ból

1. trening marszowy Balika /tępo 60-120 kroków/-mięśnie dystalne łydki

2. ćwicz.na ergometrze rowerowym proksymalne grupy mięśniowe

3. ćwicz.siły mm.nóg - izotoniczne ćw.oporowedla trójgłowego łydki, piszczelowych przed., czworogłowego uda, zginaczy kolana, mm. pośladkowych.

4. ćwicz.kk.gornych

TEMAT:

Nadciśnienie tętnicze - PATOFIZJOLOGIA, KLINIKA, LECZENIE I REHABILITACJA

EPIDEMIOLOGIA:

• Odsetek nadciśnienia tętniczego w populacji Polski w wieku średnim (36-64lat) wynosi :

44-46% wśród mężczyzn , 36-42% wśród kobiet. (Pol-MONICA)

• Przyjmuje się, że odsetek chorych wzrasta z wiekiem i w starszej populacji przekracza50%.

DEFINICJA

Jako kryterium rozpoznania nadciśnienia tętniczego przyjęto wartości ciśnienia:

• skurczowego 140mmHg

• rozkurczowego 90mmHg.

Nie odnosi się to do osób już otrzymujących leczenie hipotensyjne.

Wartości te odnoszą się do średniej z trzech wizyt, pomiary na kończynie o wyższych wartościach RR.

ciśnienie skurczowe/rozkurczowe

prawidłowe : <130mmhg/< 85mmhg

w tym optymalne:<120mmhg/<80mmhg

wysokie prawidłowe: 130-139 i/lub 85/89

nadciśnienie tętnicze:

łagodne /I ST./: 140-159 i/lub 90-99 mmhg

w tym graniczne: 140-149 i/lub 90-94mm hg

umiarkowane/ II ST./: 160-179 i/lub 100-109

ciężkie /III ST./: > 179 i/lub >109mmhg

Izolowane nadciśnienie skurczowe

• RRS > 139 i RRR poniżej 90mmHg

• w tym graniczne: RRS 140-149, RRR j.w.

Preferowane leczenie diuretykami lub długodziałającymi pochodnymi dihydropirydyny

Proponowane badania:

• morfologia krwi, OB.

• elektrolity, kreatynina, glukoza

• lipidogram

• badanie ogólne moczu

• EKG

• RTG klatki piersiowej

Rozszerzony zakres badań:

• Echokardiografia

• USG jamy brzusznej

• Poziom Ca++, kwas moczowy, TSH

Przy podejrzeniu nadciśnienia wtórnego oznaczenie :

• poziomu aldosteron

• dobowe wydalanie sodu i potasu z moczem

• stężenie metoksykatecholamin lub ich metabolitów w dobowym moczu

• doppler tętnic nerkowych

• CT

• angio-CT

Cele leczenia

• Skuteczne obniżenie RR do wartości akceptowalnych

• Zahamowanie zmian narządowych

• Korekcja innych czynników ryzyka

• Korzystny wpływ na choroby współistniejące

Główne powikłania narządowe

• Serce: przerost lewej komory, niewydolność lewokomorowa

• Nerki: białkomocz i/lub podwyższone stężenie kreatyniny (1,2-2,0 mg%)

• Uszkodzenie tętnic (blaszki miażdżycowe w badaniu naczyń lub jawne klinicznie postacie -tętniak rozwarstwiający aorty, choroba wieńcowa, chromanie przestankowe, niedokrwienie mózgu (TIA, udar niedokrwienny, krwotok).

• Oko: uogólnione lub ogniskowe zwężenia naczyń dna oka, wysięk, wybroczyny

Leczenie ma na celu:

• Przedłużenie życia pacjenta

• Poprawę jakości życia pacjenta

Leczenie niefarmakologiczne:

• Normalizacja masy ciała

• Zaprzestanie palenia tytoniu

• Wysiłek fizyczny/ unikanie stresu (tryb życia)

• Dieta niskotłuszczowa

• Ograniczenie spożycia soli

• Wzrost spożycia potasu

• Właściwe spożycie wapnia

• Spożycie alkoholu???

• Spożycie kawy???

Kiedy zacząć leczyć farmakologicznie?

Decyzja o leczeniu zależy od globalnej oceny ryzyka incydentów naczyniowych

• II i III stopień zawsze

• I stopień jeżeli współistnieją: choroba wieńcowa, niewydolność krążenia,

cukrzyca, choroby naczyń mózgu, choroby nerek, aorty lub naczyń obwodowych,

zaawansowane zmiany na dnie oczu

Leczenie farmakologiczne:

Ogólnie preferowane jest leczenie jednym preparatem w małej lub średniej dawce.

Przy braku zadawalającego efektu:

• Dobór konkretnych preparatów zależy od wieku i płci pacjenta, powikłań narządowych i ewentualnych chorób towarzyszących

• Diuretyki

• Beta-blokery

• Inhibitory konwertazy lub antagoniści receptora angiotensyny

• Antagoniści wapnia

• Alfa-blokery

• Leki działające centralnie

• Leki bezpośrednio rozkurczające naczynia

• Antagoniści receptora imidazolowego (?)

Stany zagrożenia życia:

• encefalopatia nadciśnieniowa

• ostra niewydolność lewokomorowa

• tętniak rozwarstwiający aorty

• rzucawka lub ciężkie nadciśnienie związane z ciążą

• niestabilna dławica piersiowa lub zawał serca

W TYCH PRZYPADKACH NALEŻY OBNIŻYĆ RRS o 25% WYJŚĆIOWEGO W

CIĄGU 2 GODZIN (szpital)

Pilne wskazania do obniżenia ciśnienia tętniczego:

• bardzo wysokie ciśnienie tętnicze krwi

• nadciśnienie tętnicze w fazie złośliwej

• ciężkie nadciśnienie tętnicze w okresie okołooperacyjnym

• szybko postępujące uszkodzenia narządowe

MOŻNA ROZPOCZĄĆ LECZENIE LEKAMI DOUSTNYMI

Leki stosowane ze wskazań nagłych i pilnych:

• Nitroprusydek sodu, nitrogliceryna iv

• Diazoksyd

• Dihydralazyna parenteralnie

• Trimetafan

• Urapidil

• Labetalol

• Fentolamina

• Esmolol

Przyczyny nadciśnienia wtórnego

• Miąższowe choroby nerek

• Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe

• Guz chromochłonny

• Zespół Cohna (hipoaldosteronizm)

• Zespół Cushinga (hiperkortyzolizm)

Nadciśnienie tętnicze w ciąży

Leczenie rozpoczyna się gdy RRR>99mmHg:

• metyldopa, dihydralazyna

• ew. kardioselektywne beta-blokery, labetalol

• można kontynuować werapamil i diuretyki

• nie wolno stosować inhibitorów konwertazy,antagonistów angiotensyny II, większości Ca-blokerów (dihydropirydyny, diltiazem)

U

TEMAT:

USPRAWNIANIE CHORYCH ZE SCHORZENIAMI UKŁADU ODDECHOWEGO

1. Najczęściej spotykanymi chorobami układu oddechowego są:

Przewlekłe zapalenia oskrzeli

Gruźlica płuc

Odma opłucnowa,

Rozedma płuc

Wysiękowe zapalenie opłucnej

Zapalenia płuc

Nowotwory płuc

Przewlekłe śródmiąższowe zapalenia płuc.

2. Stwierdzono, że bezwzględne unieruchomienie pacjentów z w/w schorzeniami:

wywołuje zwolnienie przepływu krwi w krążeniu dużym i płucnym, co powoduje odkładanie się złogów włóknistych na opłucnej, zwiększenie zalegania śluzu w drogach oddechowych i doprowadza do osłabienia sprawności układu oddechowego, powodując inwalidztwo.

3. Pacjentów ze schorzeniami układu oddechowego należy usprawniać ruchowo, gdyż ruch jest czynnikiem leczniczym.

4. Kwalifikując chorych do kinezyterapii wykonujemy aktualne badania:

rtg klatki piersiowej

badanie czynnościowe układu oddechowego

gazometrię

ekg

5.Bezwzględnie należy usprawniać pacjentów w fazie wydolności oddechowej, u których nie stwierdza się zaburzeń wymiany gazowej między nadmiarem dwutlenku węgla a znacznym obniżeniem ciśnienia parcjalnego tlenu. Są to chorzy z:

Wysiękowym zapaleniem opłucnej

Ropniakiem opłucnej

Zapaleniami płuc z odczynem opłucnowym

Odmą samoistną

U których przewidujemy zabieg operacyjny na klatce piersiowej lub tkance płucnej

U których wykonano zabieg operacyjny na klatce piersiowej

Przewlekłym zapaleniem oskrzeli z nadmiernym gromadzeniem wydzieliny

Rozstrzeniami oskrzeli

Dychawicą oskrzelową

6.Rehabilitacja lecznicza w pulmonologii obejmuje:

• diagnostykę czynnościową układu oddechowego

• kinezyterapię

• fizykoterapię

• wybrane formy terapii zajęciowej.

7.Stosując kinezyterapię uczymy chorego

-prawidłowego oddechu przez wykorzystanie maksymalnej ruchomości przepony,

-stosujemy oddychanie dolnożebrowe,

-ćwiczenia mięśni brzucha, obręczy barkowej, ogólnousprawniające.

8. U pacjentów zakwalifkowanych do zabiegu operacyjnego na klatce piersiowej wykonujemy:

ćwiczenia oddychania przeponowego, dolnożebrowego

cwiczenia mięśni obręczy barkowej

ćwiczenia ogólousprawniające

celem zapobieżenia asymetrii klatki piersiowej

/ ZANIK MIĘŚNI MIĘDZYŻEBROWYCH, ZWĘŻENIE PRZESTRZENI MIĘDZYŻEBROWYCH, DEFORMACJA PIERSIOWEGO ODCINKA KRĘGOSŁUPA /

9. Pacjenci z wysiękowym zapaleniem opłucnej i zapaleniami płuc

gorączkujący, z obecnością płynu w opłucnej - ułożenie na boku zdrowym / przyspieszenie wchłaniania się płynu, zapobieganie wytrącaniu się włóknika, pogrubieniu opłucnej, wytworzeniu się zrostów opłucnowo-przeponowych /

KLATCE PIERSIOWEJ

PO OKRESIE OSTRYM I LECZENIU UŁOŻENIOWYM:

ćwiczenia oddechowe przepony na łóżku chorego.

/ ćwiczenia przepony w postaci wdechu i wydechu wykonuje pacjent wielokrotnie w ciągu dnia/.

na sali gimnastycznej ćwiczenia mięśni brzucha,

oddychania dolnożebrowego, ćwiczenia obręczy barkowej ogólnousprawniające.

10.CELEM GIMNASTYKI ODDECHOWEJ JEST:

uzyskanie prawidłowej pojemności życiowej / vc /,

uzyskanie prawidłowej ruchomości przepony.

11. ODMA OPŁUCNOWA SAMOISTNA

/ obniżenie sprężystości tkanki płucnej /:

• ból w klatce piersiowej,

• kaszel,

• niewydolność oddechowa.

W BADANIU PRZEDMIOTOWYM:

-odgłos opukowy jawny/bębenkowy/,

-zniesienie szmeru pęcherzykowego.

UŁOŻENIE CHOREGO NA BOKU CHORYM W CELU :

-zmniejszenia ruchów oddechowych klatki piersiowej

-przyspieszenia resorpcji powietrza

/ ODBARCZENIE OPŁUCNEJ Z POWIETRZA - do ciśnień ujemnych w manometrze wodnym i ułożenie chorego na boku chorym. Obserwujemy, czy odma nie dopełnia się. Jeśli nie, to w piątym dniu przystępujemy do ćwiczeń, które mają doprowadzić do rozprężenia tkanki płucnej.

a/ Polecamy choremu dmuchanie w respirator lub spirometr, kilkakrotnie w ciągu dnia. Następnie zlecamy ćwiczenia jak w wysiękowym zapaleniu opłucnej (bez układania w pozycji Trendelenburga).

b/ W wypadku, gdy odma dopełni się, stosujemy drenaż stały wodny; jeśli odma nadal dopełnia się, podejrzewamy mechanizm odmy wentylowej kierujemy chorego na leczenie torakochirurgiczne w celu zamknięcia otworu wentylowego.

Ćwiczenia oddechowe zapobiegają wtórnym odmom samoistnym, gdyż poprawiają sprężystość tkanki płucnej.

12.W rozedmie płuc

należy stosować ćwiczenia oddechowe poprawiające sprężystość tkanki płucnej przez zwrócenie odwagi na oddychanie przeponowe i ćwiczenia pogłębiające wydech

13.W przewlekłym zapaleniu oskrzeli

dochodzi do zwężenia światła oskrzeli z powodu obrzęku błony śluzowej, zalegania wydzieliny i skurczu mięśni gładkich oskrzeli. Zmiany te powstają na skutek działania czynników fizycznych, jak zmiany temperatury, działanie różnych pyłów drażniących, środków chemicznych, dymów. Długotrwałe działanie tych czynników doprowadza do zmian anatomicznych w komórkach rzęskowych, gruczołach śluzowych, doprowadzając do stanów zapalnych błony śluzowej, podśluzowej i mięśni gładkich oskrzeli. Zmiany te powodują zmniejszenie przekroju światła oskrzeli, utrudniają oddychanie ze szczególnym zaburzeniem wydechu.

-W przewlekłym zapaleniu oskrzeli z nadmiarem wytwarzania śluzu

ustalamy następujące postępowanie rehabilitacyjne:

zlecamy na czczo leżenie ułożeniowe na brzuchu z głową niżej, poprzedzone inhalacjami z leków rozluźniających wydzielinę, zmniejszających obrzęk błony śluzowej i powodujących rozkurcz mięśni gładkich oskrzeli.

Ta pozycja drenażowa może być wzmocniona masażem klatki piersiowej od podstawy płuc ku szczytom, lub też oklepywaniem dłońmi kinezyterapeuty.

Oprócz tego dodatkowo masaż wodny aparatem Aqvawibron.

Po wykonaniu drenażu u chorego można włączyć ćwiczenia drenażowe czynne, wprowadzając przodoskłony - również ćwiczenia poprawiające wydech. Przed wprowadzeniem ćwiczeń czynnych należy udrożnić drzewo oskrzelowe. Stosując ćwiczenia oddechowe poprawiamy wydech, który jest utrudniony w przewlekłym zapaleniu oskrzeli (FEV1%).

14.W rozstrzeniach oskrzeli stosujemy pozycje drenażowe bierne i czynne.

Rozstrzenie oskrzeli powstają na skutek zaniku elementów sprężystych oskrzeli w następstwie przewlekłego zapalenia oskrzeli albo defektu genetycznego wrodzonego. Rozstrzenie oskrzeli mogą być jednostronne lub obustronne. Jeżeli rozstrzenie oskrzeli są jednostronne, to są one najczęściej wskazaniem do leczenia operacyjnego. Obustronnych rozstrzeni ni operujemy, gdyż najczęściej występuje wówczas uogólnione obniżenie sprężystości tkanki oskrzelowej

Mówimy choremu o rodzaju schorzenia i uświadamiamy go, że choroba ta będzie trwała przez całe życie. Zalecamy systematyczne stosowanie pozycji drenażowych na czczo. Jeżeli rozstrzenie oskrzeli znajdują się w szczytowych partiach płuc, drenaż wydzieliny jest zachowany. Przy schyleniu głowy następuje wykrztuszenie wydzieliny oskrzelowej. Natomiast jeżeli rozstrzenie znajdują się w dolnych partiach płuc, w segmentach przednich dolnych lub tylnych, drenaż jest utrudniony.

W zależności od topografii rozstrzeni zalecamy następujące pozycje drenażowe:

-w rozstrzeniach przednio-dolnych układamy chorego w pozycji Trendeleburga na plecach (głowa niżej od kończyn dolnych)

-w rozstrzeniach w segmentach tylnych dolnych układamy chorego na brzuchu

-gdy rozstrzeń jest w płucu lewym układamy chorego na boku prawym.

Chorego układa się zawsze naprzemiennie w pozycjach drenażowych. Przed zleceniem pozycji drenażowej, kiedy pacjent jest na czczo, zalecamy inhalacje z leków rozluźniających wydzielinę, rozkurczowych i przeciwzapalnych. Prócz tego pozycje drenażowe wspomagamy masażem klatki piersiowej ręcznym albo Aqvawibronem.

Pacjenci z rozstrzeniami oskrzeli powinni stosować dietę bogatobiałkową w pożywieniu, gdyż w czasie drenażu tracą znaczną ilość białka.

15.Pacjentów z dychawica oskrzelową należy również usprawniać.

Choroba ma charakter uczuleniowy, w wyniku tworzenia się kompleksów immunologicznych na skutek działania najróżniejszych alergenów. Mogą to być alergeny pokarmowe, wziewne czy skórne. W następstwie zadziałania tych alergenów tworzą się przeciwciała w organizmie, które łączą się z alergenami, dając odpowiedź organizmu w postaci duszności napadowej, kaszlu i utrudnionego wydechu. Dzieje się to na zasadzie mechanizmu neurohumoralnego.

Najlepsze wyniki kinezyterapii

uzyskuje się u osób, które mają krótki wywiad chorobowy ( u dzieci), u których nie występuje utrwalony skurcz oskrzeli i nadmierna pobudliwość nerwowa w przebiegu choroby.

W czasie napadu dychawicy oskrzelowej należy podać leki rozkurczowe oskrzeli, ucisnąć chorego w okolicę przepony i mostka, aby na zasadzie odruchu przerwać atak dychawicy, lub tez ucisnąć fałd skórny w okolicy międzyłopatkowej. Następnie należy spowodować drenaż w celu odbarczenia z śluzowej lepkiej wydzieliny i wprowadzić ćwiczenia pogłębiające wydech.

Chorego z częstymi napadami duszności i kaszlu nie należy obciążać ruchem, gdyż może to doprowadzić do stanu astmatycznego.

Ćwiczenia oddechowe wprowadzamy w okresach między napadami duszności. Dobre wyniki uzyskuje się we wczesnych okresach choroby, dlatego tez zalecamy usprawnianie szczególnie u małych dzieci.

16.Druga grupa chorych to ci, u których znajdujemy wskazania względne do usprawniania.

Są to chorzy z przewlekłymi schorzeniami płuc, które doprowadzają w końcowym procesie do kalectwa. Usprawnianie pacjentów z tymi schorzeniami powoduje w pewnym okresie powstrzymanie progresji choroby. Są to pacjenci z następującymi chorobami:

-czynną gruźlicą płuc

-przewlekłym śródmiąższowym zapaleniem płuc

-pylicami płuc

-przewlekłymi zmianami rozsianymi.

Chorzy z ww. przewlekłymi schorzeniami wymagają indywidualnego toku usprawniania.

17.W przewlekłych chorobach układu oddechowego:

śródmiąższowym zapaleniu płuc,

w zmianach rozsianych w płucach (w pylicach płuc, sarkoidozie)

rehabilitacja lecznicza nie może całkowicie zapobiec wystąpieniu inwalidztwa oddechowego.

W przebiegu tych chorób dochodzi zazwyczaj do wytworzenia się przewlekłego zespołu płucno-sercowego i do niewydolności oddechowo-krążeniowej. Leczenie usprawniające zapobiega szybkiej progresji choroby, ale nie powstrzymuje procesu zmian.

18. Spośród pacjentów z nowotworami płuc należy usprawniać tylko tych, którzy maja nowotwory łagodne, lub tez tych, którzy mogą być zakwalifikowani do leczenia torakochirurgicznego.

Pacjenci, którzy chorują na złośliwe nieoperacyjne nowotwory płuc (raki), nie mogą być włączeni do kinezyterapi z powodu niewydolności krążenia i przerzutów nowotworowych do innych narządów. Chorzy z nowotworami złośliwymi płuc, którzy byli operowani, powinni być usprawniani jak pozostali pacjenci, u których był wykonany zabieg operacyjny na klatce piersiowej.

19.U pacjentów z chorobami układu oddechowego nie ma przeciwwskazań wiekowych do kinezyterapii, gdyż usprawniamy zarówno niemowlęta, jak i osoby w wieku starszym.

Istnieją jednak niektóre stany kliniczne, które są przeciwwskazaniami do ćwiczeń oddechowych, są to:

• niewydolność oddechowa z kwasicą oddechową

• rany otwarte klatki piersiowej

• zmiany zakrzepowe na kończynach górnych i dolnych

• krwotok płucny i krwioplucie

• zawał serca i płuc w pierwszej dobie

• niewydolność nerek z kwasicą metaboliczną

• niewydolność wątroby z kwasicą metaboliczną

• niewydolność krążenia z uogólnionymi obrzękami

• nadciśnienie tętnicze z utrwalonymi zmianami narządowymi w nerkach i sercu.

20. PATOGENEZA ZAKAŻEŃ DOLNYCH DRÓG ODDECHOWYCH

• Aspiracja bakterii kolonizujących górne drogi oddechowe

• Droga kropelkowa - zakażenia wirusowe

• Inhalacja pary wodnej - legioneloza

Postępowanie w ostrym zapaleniu oskrzeli u dorosłych

• Poprzednio zdrowi, bez czynników ryzyka

• Bez ogniskowych patologicznych zjawisk osłuchowych w płucach

• Bez tachykardii i tachypnoe

• Temperatura ciała < 38oC

• Prawdopodobieństwo zapalenia płuc jest znikome

Nie potrzeba dalszych badań i stosowania antybiotyku.

21.ZAKAŻENIA DOLNYCH DRÓG ODDECHOWYCH
CZYNNIKI RYZYKA ZAPALENIA PŁUC

• Wiek > 65 lat

• Pobyt w domu opieki

• Alkoholizm

• Choroby towarzyszące

POChP, ch.serca, wątroby, nerek, cukrzyca

• Podejrzenie aspiracji

• Niedawna hospitalizacja

22.Pozaszpitalne zapalenia płuc
Wskazania do leczenia w szpitalu

• Wiek powyżej 65 lat

• Wysięk w opłucnej

• Naciek obejmuje więcej niż 1 płat płuca

• Cechy rozpadu w obrębie nacieku

• Tachykardia > 125'

• Temperatura ciała >40oC lub < 35oC

• Tachypnoe >30'

• Sinica

• Ciśnienie tętnicze < 90/60mmHg

• Leukopenia < 4000/mm

• Leukocytoza > 20000/mm

• Niedokrwistość, HB< 9mg%

• PaO2 < 60mmHg lub PaCO2 > 50mmHg

• Kwasica (pH<7,3)

23. ZAPALENIE PŁUC - OKOLICZNOŚCI WSKAZUJĄCE NA ETIOLOGIĘ

ZACHŁYSTOWĄ

• Upojenie alkoholowe

• Napad padaczki

• Uraz głowy

• Udar mózgu

• Zatrucie lekami

• Wady przełyku

Upośledzenie odruchów (SM, miażdżyca)

24. ZACHŁYSTOWE ZAPALENIE PŁUC

• Przebieg ostry lub wybitnie przewlekły

• Często, lecz nie zawsze cuchnąca plwocina

• W postaci przewlekłej wyniszczenie

• Rozmaz plwociny bogaty w bakterie

(ziarniaki i pałeczki) ale ujemny posiew w warunkach tlenowych.

TEMAT: KONTROLOWANE ODDYCHANIE - TECHNIKA I TRENING ODDYCHANIA

- PATOFIZJOLOGICZNE CZYNNIKI POWSTAWANIA DUSZNOŚCI

-zwiększone wewnętrzne mechaniczne
obciążenie mięśni oddechowych

-wewnętrzne mechaniczne obciążenie ścian
klatki piersiowej

-funkcjonalne osłabienie mięśni wdechowych

-zwiększone zapotrzebowanie wentylacyjne w
odniesieniu do pojemności oddechowej

-zaburzenia wymiany gazowej

-dynamiczna kompresja dróg oddechowych

-zaburzenia czynności układu krążenia

KONTROLOWANE ODDYCHANIE OBEJMUJE RÓŻNE METODY ĆWICZEŃ:

-czynny wydech

-powolne i pogłębione oddychanie

-oddychanie przez przymknięte usta

-ćwiczenia relaksacyjne

-specyficzne układanie ciała

-trening mięśni wdechowych

-oddychanie przeponowe

CELE STOSOWANIA ĆWICZEŃ SĄ ZRÓŻNICOWANE I OBEJMUJĄ:

-poprawę wentylacji/regionalnej/ i wymiany gazowej

-poprawę hyperdynamicznej wentylacji

-polepszenie funkcji mięśni oddechowych

-zmniejszenie duszności

-zwiększenie tolerancji wysiłku

-poprawę jakości życia

TECHNIKI KONTROLOWANEGO ODDYCHANIA ZMIERZAJĄ DO ZMNIEJSZENIA DYNAMICZNEJ HIPERINFLACJI :

mięśnie oddechowe pracują w korzystniejszym zakresie zależności długość mięśnia / napięcie mięśnia

wymuszenie ruchu klatki piersiowej w korzystniejszym zakresie krzywej ciśnienia i objętości

oddychanie przy mniejszych wartościach czynnościowej pojemności zalegającej / frc / zwiększa wymianę pęcherzykową przy tej samej objętości oddechowej

ĆWICZENIA RELAKSACYJNE

u pacjentów z pochp / nadmierna aktywacja mięśni wdechowych w czasie wydechu / powodują:

-zmniejszenie częstości akcji serca

-zmniejszenie częstości oddechów

-zmniejszenie lęku

-zmniejszenie duszności

ODDYCHANIE PRZEZ PRZYMKNIĘTE USTA

• poprawia wydech, ponieważ wymusza czynny i przedłużony wydech

• zapobiega zapadaniu się oskrzeli

-osoba wykonuje czynny, o średniej intensywności wydech przez lekko rozwarte usta, co wymusza ciśnienie wydechowe ok.5 cm h2o / mierzone w jamie ustnej /

-oddychanie przez przymknięte usta / swobodny wydech / w porównaniu do spontanicznego oddychania powoduje mniejszy efekt „pułapki powietrznej”, zmniejsza hiperinflację .

-zmniejsza częstość oddechów, duszność, ciśnienie parcjalne co2,

zwiększa objętość oddechową i wysycenie tlenem / poprawa wymiany gazowej /.

JEDNAKŻE, ZASTOSOWANIE TEGO SPOSOBU ODDYCHANIA W CZASIE ĆWICZEŃ NA BIEŻNI RUCHOMEJ NIE POPRAWIA WARTOŚCI GAZOMETRYCZNYCH KRWI.

CZYNNY WYDECH

skurcz mięśni brzucha zwiększa ciśnienie śródbrzuszne w czasie czynnego wydechu ,

wydłuża to przeponę i powoduje, że pracuje ona bliżej optymalnych wartości długości włókien mięśniowych.

CZYNNY WYDECH JEST NORMALNĄ ODPOWIEDZIĄ NA ZWIĘKSZONE WYMAGANIA WENTYLACYJNE.

u osób z pochp spontaniczna aktywność mięśni brzucha może występować, w zależności od ciężkości obturacji dróg oddechowych, także w spoczynku.

czynny wydech poprawia funkcjonowanie przepony, ale jego wpływ na duszność pozostaje niejasny.

TECHNIKI MOBILIZACJI KLATKI PIERSIOWEJ

wykonywanie zabiegów mobilizacji klatki piersiowej może być korzystne dla przywrócenia właściwych funkcji biomechanicznych płuc po przeszczepieniu płuca. jednak w przypadku pacjentów z pochp nie ma mocnego uzasadnienia dla tego rodzaju postępowania, ponieważ w ich przypadku zmiana biomechaniki ścian klatki piersiowej zależy głównie od nieodwracalnej utraty ciśnienia skoku sprężystego i od obturacji dróg oddechowych.

mobilizacja klatki piersiowej nie będzie zatem skuteczna u pacjentów ze zmienioną mechaniką funkcji płuc, i dlatego nie jest zalecana.

TECHNIKI KONTROLOWANEGO ODDYCHANIA DLA POPRAWIENIA FUNKCJI MIĘŚNI WDECHOWYCH

PRZEPONA MOŻE ULEGAĆ WYDŁUŻENIU POPRZEZ ZWIĘKSZENIE CIŚNIENIA ŚRÓDBRZUSZNEGO W TRAKCIE CZYNNEGO WYDECHU LUB POPRZEZ PRZYJĘCIE POCHYLONEJ DO PRZODU POZYCJI CIAŁA.

SPECYFICZNY TRENING MIĘŚNI ODDECHOWYCH MOŻE WZMACNIAĆ ICH SIŁĘ I WYTRZYMAŁOŚĆ.

UKŁADANIE CIAŁA

zmniejszenie uczucia duszności jest często doświadczane przez pacjentów, jeśli pochylą się do przodu.

pochylaniu się do przodu towarzyszy:

• istotne zmniejszenie aktywności emg mięśni pochyłych i mostkowo-sutkowo-obojczykowych,

• zwiększenie ciśnienia przezprzeponowego,

• poprawa ruchów piersiowo-brzusznych.

zmniejszenie uczucia duszności wynika z korzystniejszego ułożenia przepony w zakresie jej krzywej długość-napięcie,

poprawia ruchomość ścian klatki piersiowej,

zmniejsza rekrutację mięśni pomocniczych,

zmniejsza duszność.

PAS BRZUSZNY

bywa stosowany jako pomoc mająca poprawić funkcję przepony.

w czasie oddychania spoczynkowego zastosowanie pasa brzusznego powoduje przemieszczenie przepony do góry, zarówno u pacjentów, jak i u zdrowych osób.

nie stwierdza się zmian parametrów czynności płuc / pojemności życiowej /.

TRENING MIĘŚNI ODDECHOWYCH

RODZAJE TRENINGU:

• oddychanie z oporowym wdechem,

• progowe obciążenie wdechowe,

• hyperwentylacja normokapniczna

W CZASIE HIPERWENTYLACJI NORMOKAPNICZNEJ PACJENT JEST PROSZONY O MAKSYMALNE ODDYCHANIE PRZEZ 15 DO 20 MINUT.

TRENING HIPERWENTYLACYJNY WYKONYWANY PRZEZ PACJENTÓW Z POCHP POWODUJE:

• zwiększenie wytrzymałości mięśni wdechowych

• zwiększenie dystansu marszu 6-minutowego

• zwiększenie max. pochłaniania tlenu

• nie zmienia indeksu duszności.

ODDYCHANIE z oporowaniem wdechu ma miejsce jeżeli pacjent wykonuje wdechy przez ustnik umożliwiający dostosowanie średnicy otworu przez który przechodzi powietrze. w tym wypadku opór zależy od wielkości przepływu powietrza.

w badaniach pacjentów z pochp wykazano, że trening mięśni wdechowych:

• zwiększał udział włókien typu i

• zwiększa wielkość włókien typu ii w mięśniach międzyżebrowych.

• zmniejsza duszność oraz czas nocnej desaturacji,

• wydolność wysiłkowa wykazywała tendencję do zwiększania się.

obecnie nie ma jednak danych potwierdzających, że trening oporowy lub z progowym obciążeniem jest postępowaniem z wyboru.

WADĄ TRENINGU OPOROWEGO ( ODDYCHANIE PRZEZ MAŁY OTWÓR ) jest zależność ciśnienia wdechowego od wielkości przepływu powietrza.

ZALETĄ TRENINGU ODDYCHANIA Z OBCIĄŻENIEM PROGOWYM jest niezależność od przepływu powietrza, ale wdech wymaga wygenerowania wcześniejszego ujemnego ciśnienia zanim rozpocznie się przepływ powietrza, a to stwarza inercyjność całego układu.

WYKAZANO, że dobrze kontrolowany trening mięśni wdechowych poprawia czynność mięśni wdechowych, przyczynia się do zwiększenia wydolności wysiłkowej oraz zmniejsza duszność i nocną desaturację u pacjentów z osłabionymi mięśniami wdechowymi.

minimalna intensywność treningu powinna wynosić 30% maksymalnego ciśnienia wdechowego a czas treningu przynajmniej 30 min. dziennie

TECHNIKI KONTROLOWANEGO ODDYCHANIA stosowane dla optymalizacji ruchów klatki piersiowej i brzucha

czynność pomocniczych mięśni oddechowych jest dodatnio związana z uczuciem duszności, podczas gdy czynność przepony wykazuje ujemny związek z dusznością.

w konsekwencji, oddychanie przeponowe lub spowolnione i pogłębione oddychanie jest często stosowane w fizjoterapii dla skorygowania nieprawidłowej ruchomości klatki piersiowej, zmniejszenia czynności mięśni pomocniczych, zwiększenia skuteczności oddychania i poprawienia dystrybucji wentylacji.

ODDYCHANIE PRZEPONOWE

w czasie oddychania przeponowego pacjentowi poleca się w czasie wdechu unosić brzuch do góry a ograniczać ruch górnej części klatki piersiowej.

ma to na celu:

• zwiększenie ruchomości ścian klatki piersiowej i poprawienie dystrybucji wentylacji,

• zmniejszenie kosztów energetycznych oddychania, pracy mięśni międzyżebrowych i duszności,

• zwiększenie tolerancji wysiłku.

jednakże, oddychaniu przeponowemu mogą towarzyszyć asynchroniczne i paradoksalne ruchy oddechowe i nie zauważono trwałych zmian wzoru oddechowego

KONTROLOWANIE CZASU WDECHU I WYDECHU

dla danej objętości wentylacji minutowej, wentylacja pęcherzykowa poprawia się , jeżeli pacjent oddycha w wolniejszym rytmie i zwiększą objętością oddechową.

skrócenie czasu wdechu daje więcej czasu na wydech, rozluźnienie mięśni wdechowych i opróżnienie płuc.

aby w takiej sytuacji uzyskać taką samą objętość oddechową, konieczne jest zwiększenie przepływu wdechowego, co może dodatkowo obciążać mięśnie wdechowe.

POGŁĘBIONE I SPOWOLNIONE ODDYCHANIE poprawia skuteczność oddychania i saturację hemoglobiny tlenem, ale może zwiększać podatność mięśni oddechowych na zmęczenie

PODSUMOWANIE:

• oddychanie przez przymknięte usta zmniejsza duszność, poprawia wysycenie tlenem i zmniejsza aktywację przepony - ten sposób oddychania jest szczególnie korzystny dla pacjentów z rozedmą płuc.

• pochylenie do przodu poprawia czynność przepony, zmniejsza aktywację mięśni klatki piersiowej i zmniejsza duszność.

• trening mięśni wdechowych zwiększa ich siłę i wytrzymałość, zmniejsza duszność i poprawia jakość życia pacjenta, zwiększa tolerancję wysiłku u pacjentów z osłabionymi mięśniami wdechowymi.

• zastosowanie skurczu mięśni brzucha w czasie wydechu wspomaga czynność przepony, ale nie był badany wpływ takiego oddychania na duszność.

TEMAT:

ZESPOŁY BÓLOWE W PIERSIOWYM ODCINKU KRĘGOSŁUPA

Dolegliwości bólowe w tym obszarze mogą być spowodowane schorzeniami układu sercowo-naczyniowego, pokarmowego, oddechowego, mięśniowo - kostnego, nerwowego, skóry lub zaburzeniami o podłożu psychicznym.
Objawy i dolegliwości przyczyn sercowych i pozasercowych bólów w odcinku piersiowym znacznie się pokrywają.

Rozwarstwienie aorty:

• przedłużający się ból promieniujący do okolicy nadłopatkowej, międzyłopatkowej. Często występują nagle, o największym nasileniu na początku.

• Charakter bólu: rozdzierający, rozrywający, uporczywy.

Tętniak aorty:

• powiększanie się tętniaka aorty może powodować ból z powodu wytworzenia się nadżerek kostnych lub ucisku okolicznych struktur.

• Charakter bólu: nękający, pulsujący, dobrze umiejscowiony.

Ból w klatce piersiowej pochodzenia psychicznego:

• synonimy: zespół Da Costy, serce żołnierskie, astenia nerwowo-krążeniowa.

• Charakter bólu: tępy, nawracający, kłujący. trwający od kilku sekund do kilku godzin. Umiejscowiony w ok. przedsercowej, często z towarzyszącymi objawami drętwienia ,mrowienia, uczuciem kołatania serca, niemożnością wykonania głębokiego wdechu.

Sero negatywne zapalenia stawów i kręgosłupa:

• Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa;

• Łuszczycowe zapalenie stawów kręgosłupa;

• Choroba Reitera;

Zmiany stawowe w przebiegu: wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, choroby Cohna, choroby Whipple'a, choroby Behceta

Choroby kręgosłupa spowodowane czynnikami mechanicznymi:

• Choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa;

• Choroby krążków międzykręgowych (dyskopatię);

• Złamania osteoporotyczne, patalogiczne, urazowe.

Uszkodzenia krążków międzykręgowych (dyskopatie)

Dyskopatie stanowią jedną z najczęstszych przyczyn dolegliwości wywołanych zmianami w kręgosłupie. Krążki międzykręgowe łączą sąsiadujące ze sobą trzony kręgów i działają jak amortyzatory, wytłumiając wstrząsy. Znajdujące się wewnątrz krążka półpłynne jadro galaretowate jest nieściśliwe, ale może zmieniać kształt .Procesy degeneracyjne krążka międzykręgowego rozpoczynają się już ok. 30 r.ż. Jądro galaretowate wysycha, staje się kruche w dalszym etapie proces zwyrodnieniowy obejmuje również warstwy pierścienia włóknistego, które zatracają swoją elastyczność, pękają, powodują powstawanie szczelin. Poprzez powstałe szczeliny jądro galaretowate uwypukla się, najczęściej w kierunku tylno - bocznym uciskając bogato unerwione więzadło podłużne tylne. Całkowite przerwanie ciągłości włókien pierścienia włóknistego może spowodować masywne wypadnięcie jadra galaretowatego do tyłu i ucisk na rdzeń kręgowy lub korzenie nerwowe.

3

---