(pieczątka zakładu pracy) Zielona Góra, ......................

Upoważnienie

Po sprawdzeniu uprawnień wydanych przez..................................................................

....................................................................... w ........................................................... nr ............................................. oraz po sprawdzeniu aktualnych badań lekarskich i sprawdzenia wiadomości w zakresie bezpiecznej eksploatacji wózka i znajomości zakładu przez kierowcę pana ................................................... zezwalam na eksploatację wózka widłowego spalinowego o napędzie gazowym.

......................................................
(Dyrektor Oddziału)

Po zapoznaniu się z instrukcją bhp zobowiązuję się do jej przestrzegania.

..............................................
(operator wózka)

Otrzymują - zakład do akt osobowych kierowcy.

---