Pieczątka zakładu pracy .................., dnia ..........................

PROTOKÓŁ

Sprawdzenia kwalifikacji kierowcy wózka jezdniowego ............................................................

typ

Po kolejnym sprawdzeniu w dniu ................................. wiadomości nabytych przez Pana

....................................................................................... posiadającego ukończony kurs kierowców

wózków jezdniowych i uprawnienia Nr .......................... z dnia ............................... wydanego

przez ................................................................................ komisja egzaminacyjna stwierdza, że wyżej

wymieniony wykazał znajomość:

• zakładowej instrukcji eksploatacji wózków jezdniowych i ruchu na drogach wewnątrz zakładowych,

• terenu zakładu pracy i warunków technicznych dróg,

• rodzaju i cech przemieszczanych ładunków: masy, opakowania, właściwości fizycznych i chemicznych,

• zagrożeń pożarowych, wybuchowych, chemicznych i wypadkowych w pomieszczeniach, w których wykonywane są czynności transportowe,

• ogólnych przepisów bezpieczeństwa i higieny pracy oraz ochrony przeciwpożarowej.

Na podstawie przeprowadzonego egzaminu zostało wydane imienne zezwolenie na kierowanie wózkiem jezdniowym w ................................................

Nr zezwolenia ............................................ z dnia .......................................................

............................................ .............................................. ........................................

Egzaminowany Służba BHP, Ppoż. Kierownik / Dyrektor

---