PODANIE

O DOPUSZCZENIE DO EGZAMINU DYPLOMOWEGO

NA WYDZIALE MECHANICZNYM POLITECHNIKI KRAKOWSKIEJ

Studia stacjonarne / niestacjonarne*

Kierunek studiów: ..............................................................................................................

Specjalność: .......................................................................................................................

1. Imiona i nazwisko studenta..................................................................................................

2. Imię ojca: ..............................................................................................................................

3. Data i miejsce urodzenia: .....................................................................................................

4. Numer albumu: ....................................................................................................................

5. Adres, telefon:......................................................................................................................

..............................................................................................................................................

6. Temat pracy dyplomowej: ...................................................................................................

..............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

7. Ocena pracy dyplomowej (uzgodniona przez promotora i recenzenta):...............................

................................................ ..................................................

promotor ( nazwisko i imię ) podpis promotora

................................................ ...................................................

recenzent (nazwisko i imię ) podpis recenzenta

...................................................

pieczęć instytutu dyplomującego

Proszę o dopuszczenie do egzaminu dyplomowego.

Kraków, dnia ................................. ............................................

podpis studenta

DECYZJA PRODZIEKANA

Na podstawie przedłożonych dokumentów, zgodnie z regulaminem studiów, student ............................................................................................ został / nie został^∗ dopuszczony do egzaminu dyplomowego.

Kraków, dnia ................................... ..................................................

Pieczęć i podpis Prodziekana

^∗ niepotrzebne skreślić

2

---