Medyczne działania prewencyjne w wieku rozwojowym
Wiek rozwojowy obejmuje okresy o różnej dynamice wzrastania i dojrzewania oraz podatności na negatywne czynniki środowiskowe. Ujawniają się w nim zaburzenia genetyczne, wady wrodzone, powstają różnorodne zaburzenia rozwoju i choroby, które mogą w istotny sposób ograniczać rozwój i sprawne funkcjonowanie człowieka w całym jego życiu.
Medyczne działania prewencyjne, tzn. zaprogramowane i w większości zrealizowane przez służbę zdrowia, mają na celu:
zapobieganie wystąpienia niektórych częstych zaburzeń lub chorób poprzez działania swoiste i nieswoiste (profilaktyka I fazy). Do działań tych należy zaliczyć: karmienie piersią, zapobieganie krzywicy, chorobom zakaźnym (szczepienia ochronne), próchnicy zębów
zahamowanie rozwoju niektórych zaburzeń i chorób (lub zmniejszenie ich negatywnych skutków, np. fenyloketonurii) przez wczesne ich wykrycie i podjęcie w porę odpowiedniego postępowania (profilaktyka II fazy). Faz ta obejmuje masowe badania profilaktyczne - testy przesiewowe i powszechne badania lekarskie
zmniejszenie stopnia niepełnej sprawności, pomoc w akceptacji choroby, zapobieganie wtórnemu kalectwu społecznemu u dzieci przewlekle chorych i niepełnosprawnych (profilaktyka III fazy)
Testy przesiewowe - jest wstępną identyfikacją nie rozpoznanych dotychczas chorób, zaburzeń lub wad poprzez zastosowanie testów i innych szybkich metod badania. Test wyodrębnia w populacji osoby, które prawdopodobnie mają daną chorobę (zaburzenie) i osoby, które prawdopodobnie jej nie mają. Wynik badań nie służy do postawienia ostatecznej diagnozy jakiejś choroby, lecz umożliwia wyselekcjonowanie osób podejrzanych o choroby, które są później poddawane bardziej szczegółowym badaniom diagnostycznym.
Głównym celem testu przesiewowego jest wczesne wykrycie i leczenie zaburzeń w okresie, gdy można jeszcze odwrócić proces chorobowy lub zahamować tempo jego rozwoju. Test przesiewowy, obejmujący wszystkie osoby w danej populacji, jest pierwszą fazą programu przesiewów; druga faza to diagnozowanie osób z dodatnim wynikiem testu przesiewowego czyli podejrzenie zaburzenia lub choroby w celu wykluczenia lub ustalenia rozpoznania; trzecią fazę stanowi leczenie osób z ustalonym rozpoznaniem.
Badania profilaktyczne pozwalają wykryć:
Zaburzenia sprawności wzroku, słuchu, mowy, nieprawidłowości w zakresie statyki i motoryki ciała, nieprawidłowy odczyn tuberkulinowy wskazujący na gruźlicę, nieprawidłowości w rozwoju fizycznym i psychicznym, wrodzone zaburzenia metabolizmu niektórych aminokwasów np. fenyloketonurię.
Efektywność badań przesiewowych jako całego systemu organizacyjnego i diagnostycznego należy oceniać z punktu widzenia wypełniania celu klinicznego, kosztów ogólnie pojętych, w tym kosztów tzw. społecznych i ekonomicznych, oraz stopnia ryzyka popełnienia błędów diagnostycznych zarówno przez diagnozę fałszywie ujemną jak i fałszywie dodatnią.
Wprowadzony w całej Polsce system oceniany musi być według następujących podstawowych kryteriów dla badań przesiewowych:
Powszechność
Oczekuje się, że wszystkie dzieci objęte będą badaniem przesiewowym
Czułość testu
Jest to zdolność metody do wykrycia wszystkich dzieci z daną chorobą. Określa się ją jako stosunek liczby dzieci chorych wykrytych w badaniu przesiewowym do liczby dzieci chorych w całej populacji. Test idealny daje 100% czułości - czyli wszystkie chore dzieci zostały wykryte w badaniach przesiewowych. Czułość testu określa równocześnie ryzyko ,,zgubienia'' dziecka chorego w badaniu przesiewowym.
Selektywność testu
Jest to zdolność metody do wykrywania jedynie dzieci chorych w badanej populacji. Określa się ją jako stosunek liczby chorych w populacji do liczby wyników dodatnich w teście przesiewowym. Idealny test daje 100% gdy nie wykazuje wyników fałszywie dodatnich czyli choroba jest potwierdzona u każdego dziecka wezwanego do dodatkowej diagnostyki. Selektywność testu jest wskaźnikiem kosztów dodatkowych związanych z diagnostyką potwierdzającą, która wymaga badania klinicznego i laboratoryjnego, a także obciąża finansowo i psychicznie rodziców dziecka, którzy muszą przyjechać z dzieckiem do odpowiedniej poradni lub kliniki.
Użyteczność kliniczna
Badanie przesiewowe jest użyteczne klinicznie jeśli wynik testu uzyskany jest w pierwszych tygodniach życia, tak aby rozpoczęte leczenie zapewniało ochronę przed wadami następowymi choroby wrodzonej. Obecnie rekomenduje się jak najwcześniejsze (w ciągu dwóch tygodni życia) zdiagnozowanie i leczenie hipotyreozy i fenyloketonurii. Konieczne jest rozpoczynanie leczenia w pierwszym miesiącu życia.
Ekonomiczność
Ekonomiczność badań przesiewowych obejmuje relatywną analizę kosztów oraz tzw. kosztów społecznych.
0-4 doba życia:
Wykrywanie zaburzeń rozwoju wewnątrzmacicznego - pomiary długości ciała lub długości ciemieniowo-siedzeniowej, masy ciała, obwodu głowy, klatki piersiowej;
Fenyloketonuria - test bibułkowy;
Wrodzona niedoczynność tarczycy - - test bibułkowy
Wrodzona dysplazja stawów biodrowych;
Wnętrostwo.
3 tydzień życia:
Wrodzona dysplazja stawów biodrowych.
3, 4, 5, 6 mż (w terminach odpowiadających szczepieniom ochronnym):
Zaburzenia rozwoju fizycznego - pomiary masy i długości ciała, obwody głowy i klatki piersiowej;
Wrodzona dysplazja stawów biodrowych;
Zaburzenia rozwoju psychoruchowego (badania orientacyjne).
9, 12 mż:
Zaburzenia rozwoju fizycznego - pomiary masy i długości ciała, obwody głowy i klatki piersiowej;
Wrodzona dysplazja stawów biodrowych;
Zaburzenia rozwoju psychoruchowego (badania orientacyjne);
Zaburzenia słuchu (badania orientacyjne).
Badanie okulistyczne wykonuje się u dzieci urodzonych przedwcześnie i z ciąż wysokiego ryzyka (gestoza). Szuka się retinopatii, wad refrakcji, zmian pourazowych.
Powszechne badania lekarskie, tzw. bilanse zdrowia - dotyczą one wszystkich dzieci w wieku 2, 4, 6, 10, 14, 18 lat. Zakres i rodzaj badania zależy od wieku dziecka - fazy jego rozwoju i potrzeb związanych z funkcjami, które pełni lub do których się przygotowuje (np. rozpoczęcie nauki). Badanie to powinno być wykonane przez lekarza stale sprawującego opiekę nad dzieckiem. Celem jego jest pomoc w rozwiązywaniu indywidualnych problemów zdrowotnych, społecznych i szkolnych dziecka, które jest podmiotem badania.
Jedną z głównych cech opieki zdrowotnej nad dzieckiem w naszym kraju jest jej czynny charakter. Wyrazem tego jest m.in. przeprowadzanie badań bilansowych, które umożliwiają wczesne wykrywanie wad i schorzeń wymagających leczenia, rehabilitacji lub korekcji. Badania te są podstawą systemu dyspanseryjnego, tj. objęcia specjalną opieką określonych grup dzieci i młodzieży.
Cele badań bilansowych:
Dokonanie indywidualnej oceny zdrowia i rozwoju fizycznego, psychospołecznego i motorycznego dziecka w celu wczesnego wykrycia zaburzeń i zaplanowania odpowiedniego leczenia lub korekcji.
Określenie innych problemów zdrowotnych, a zwłaszcza zagrożeń zdrowia dziecka, związanych m.in. z jego sytuacją: rodzinną (patologia społeczna w rodzinie, złe warunki materialne, choroba lub niepełnosprawność rodziców, podejrzenie krzywdzenia, ryzyko rodzinne przedwczesnego występowania miażdżycy itp), szkolną (trudności w nauce, objawy nieprzystosowania szkolnego, itp), w grupie rówieśniczej (używanie środków uzależniających).
Dokonanie oceny stylu życia i zachowań zdrowotnych dziecka (niekiedy i jego rodziny), w tym zwłaszcza sposobu żywienia, aktywności fizycznej, higieny jamy ustnej, palenia tytoniu oraz udzielanie dziecku i rodzicom wskazówek dotyczących modyfikacji tych zachowań.
Składa się z 3 elementów:
Analizy dotychczasowej dokumentacji dziecka
Badania bezpośredniego
Wniosku bilansowego.
Kiedy wykonuje się badania bilansowe:
„0” bilans - w pierwszych dniach życia na oddziale noworodkowym
I bilans - w 2 rż. (od 18 mż)
II bilans - w 4 rż. (między 48 i 61 mż)
III bilans - w 6 rż.
IV bilans - w 10 rż.
V bilans - w 14 rż.
VI bilans - w 18 rż.
Bilans dwulatka - służy ocenie pierwszego okresu adaptacji biologicznej i ocenie skuteczności działalności profilaktycznej w tym okresie życia oraz zaplanowaniu dalszej opieki zdrowotnej i wychowawczej.
Badanie podmiotowe - wywiad i analiza dokumentacji zdrowotnej, ze zwróceniem szczególnej uwagi na: tempo rozwoju, przebyte choroby, wykonywanie szczepień ochronnych, profilaktykę krzywicy, próchnicy zębów i chorób układu oddechowego, sposób żywienia.
Badanie przedmiotowe - ze szczególnym uwzględnieniem rozwoju fizycznego i psychoruchowego, układu ruchu, krążenia (wykrywanie wad serca), uzębienia (w tym higiena jamy ustnej), u chłopców obecność jąder w mosznie.
Bilans czterolatka - powinien definitywnie ocenić występowanie wad wrodzonych i ich obraz kliniczny, a także zdrowotne i wychowawcze potrzeby dziecka.
Bilans sześciolatka - prowadzony w czasie, gdy dokonuje się zapisów do klasy I. Bilans ten poprzez ocenę rozwoju psychofizycznego dziecka, powinien umożliwić ocenę gotowości dziecka do podjęcia nauki w szkole. Ułatwia on również podjęcie działalności leczniczej i wyrównawczej.
Bilans dziesięciolatka - obejmuje dzieci mające już za sobą początkowy okres nauki szkolnej. Ocenia się ich biologiczną i psychiczną adaptację do nauki szkolnej oraz możliwości w zakresie ćwiczeń fizycznych. W tym okresie należy ocenić ewentualne zaburzenia statyki ciała i zaburzeń widzenia.
Badania przesiewowe - zaburzenia rozwoju fizycznego (niedobór masy i wysokości ciała, otyłość), nieprawidłowa ostrość wzroku, zaburzenia widzenia barwnego, boczne skrzywienie kręgosłupa.
Bilans czternastolatka - wiąże się z koniecznością oceny okresu pokwitania, jego nieprawidłowości i związanych z nim zaburzeń zachowań. W tym okresie uzyskuje się także pierwsze wskazówki dotyczące wyboru dalszej nauki i zawodu.
Badania przesiewowe - zaburzenia rozwoju fizycznego (niedobór masy i wysokości ciała, otyłość), nieprawidłowa ostrość wzroku, boczne skrzywienie kręgosłupa, nadmierna kifoza piersiowa, uszkodzenie słuchu, podwyższone ciśnienie tętnicze.
Bilans osiemnastolatka - umożliwia ocenę dojrzałości psychosomatycznej, problemów zdrowotnych i gotowości do podjęcia pracy lub kierunku dalszej nauki.
grupy dyspanseryjne:
Dzieci z ryzyka okołoporodowego
Wady wrodzone
Przewlekłe zaburzenia odżywiania i stany niedoborowe
Zaburzenia w rozwoju
Wady narządu wzroku
Przewlekłe choroby jamy nosowo-gardłowej i uszu
Przewlekłe choroby układu oddechowego
Choroby i zaburzenia układu krążenia, choroba reumatyczna, choroby tkanki łącznej
Przewlekłe choroby układu moczowego
Trwałe uszkodzenia narządu ruchu
Inne choroby przewlekłe wymagające czynnej opieki.
Różnice między badaniami przesiewowymi i badaniami specjalistycznymi
Badania przesiewowe |
Badania specjalistyczne |
Stosuje się w badaniach populacji |
Wykonuje się u osób zgłaszających się po poradę do lekarza |
Tanie i proste |
Kosztowne i niekiedy skomplikowane |
Mniej pewne diagnostycznie |
Pewniejsze diagnostycznie |
Nie stanowią podstawy do podjęcia leczenia |
Można na ich podstawie podjąć leczenie |
Wykonuje się bez zlecenia lekarza |
Wykonuje się ze wskazań lekarskich |
Badania przesiewowe noworodków
Badania przesiewowe noworodków są to masowe badania przesiewowe obejmujące wszystkie noworodki. Badania te mają na celu wczesne wykrycie niektórych wrodzonych wad rozwojowych noworodka i wdrożenie postępowania leczniczego.
Badania przesiewowe umożliwiają wykrycie chorób, które nie dają charakterystycznych objawów klinicznych (lub objawy pojawiają się zbyt późno aby podjąć skuteczne leczenie), a nie leczone prowadzą do zaburzeń rozwoju, ciężkiego upośledzenia umysłowego a nawet śmierci.
Wczesne (w pierwszych tygodniach życia) wykrycie tych chorób umożliwia uratowanie wielu dzieci przed zaburzeniami rozwoju, przed trwałym ciężkim upośledzeniem umysłowym lub znaczne podniesienie jakości życia i przeżywalności.
Podstawowymi kryteriami wprowadzenia badań przesiewowych były kryteria ekonomiczne, w tym częstość występowania choroby w populacji, oraz dostępność leczenia i opieki. Obecnie w miarę rozwoju medycyny i technik analitycznych konieczna jest rewizja poglądów na temat kryteriów dla prowadzenia badań przesiewowych, tak aby czynnik ekonomiczny nie dominował nad czynnikiem ogólnie pojętej etyki lekarskiej.
Kryteria wyboru badania przesiewowego noworodków
Choroba wiąże się ze znaczną śmiertelnością, trwałym upośledzeniem lub ciężkim przebiegiem jeśli nie zostanie wykryta przed wystąpieniem objawów klinicznych
Choroba nie jest rozpoznawana klinicznie w okresie noworodkowym i niemowlęcym
Częstość występowania choroby w populacji jest znaczna
Leczenie przedobjawowe może uchronić dziecko przed śmiercią, upośledzeniem umysłowym lub istotnie złagodzić przebieg choroby
Dostępny jest prosty i niedrogi test przesiewowy
Test przesiewowy jest bezpieczny, czuły, specyficzny i akceptowalny
Istnieje zorganizowany system pobierania prób i dostarczania do laboratorium
Istnieje sprawdzony system diagnostyki i nadzoru nad wdrożeniem leczenia dla "wysianych" dzieci
Dostępne jest leczenie, opieka i poradnictwo
Zmniejszenie ludzkiego nieszczęścia, zmniejszenie kosztów opieki nad chorymi powinny przeważać nad kosztami badań przesiewowych, diagnostycznych i leczenia
Badania przesiewowe stanowią zintegrowany wieloetapowy system, obejmujący oddziały noworodkowe, położne środowiskowe, pocztę, personel administracyjny, laboratoria analityczne oraz lekarzy pediatrów. Organizacja badań przesiewowych musi zapewnić sprawne działanie całej procedury, objęcie wszystkich noworodków badaniem przesiewowym oraz maksymalne wyeliminowanie błędów technicznych, tak aby nie "zgubić" dziecka chorego. Z retrospektywnych analiz wykonanych we Francji i Stanach Zjednoczonych wynika, że 3-6% dzieci z hipotyreoza lub fenyloketonurią było "zgubionych" wskutek błędów technicznych lub biologicznych.
W Polsce wszystkie noworodki objęte są badaniami w kierunku hipotyreozy oraz fenyloketonurii z pełnym rejestrem dla całego kraju, finansowane w ramach profilaktyki przez Ministerstwo Zdrowia i Opieki Społecznej.
Fenyloketonuria
Fenyloketonuria jest wrodzoną chorobą metaboliczną, genetycznie uwarunkowaną, dziedziczoną w sposób autosomalny recesywny. Częstość występowania fenyloketonurii w Polsce podobnie jak w innych krajach Europy Środkowej wynosi od 1:7000 do 1:8000, natomiast w innych rejonach waha się od 1:2600 do 1:120000. Częstośc występowania łagodnych postaci hiperfenyloalaninemii w populacji polskiej jest około 5 razy mniejsza w porównaniu z postacią klasyczną
Gromadzenie fenyloalaniny w następstwie zahamowania przemiany tego aminokwasu powoduje zaburzenia równowagi aminokwasowej organizmu, których najpoważniejszą konsekwencją jest uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego. Noworodek rodzi się pozornie zdrowy; nie ma żadnych charakterystycznych objawów mogących sugerować fenyloketonurię. W okresie wczesnoniemowlęcym u około 50% chorych dzieci stwierdza się niecharakterystyczne zmiany skórne przypominające zmiany na tle alergicznym lub na tle zapalnym o różnym nasileniu, skłonności do wymiotów, klinicznie przypominających obraz zwężenia odźwiernika ale nie powodujących zahamowania przyrostu masy ciała, zaburzenia barwnikowe (jasna karnacja). W pierwszych miesiącach życia pojawia się charakterystyczny mysi zapach spowodowany wydalaniem z moczem kwasu o-hydroksyfenylooctowego.
Przyczyny
W 1939 roku wykazano, że fenyloketonuria jest chorobą genetycznie uwarunkowaną, dziedziczoną w sposób autosomalny recesywny. Prowadzone w ciągu następnych lat badania udowodniły, że za klasyczną postać fenyloketonurii odpowiedzialny jest defekt enzymatyczny hydroksylazy fenyloalaninowej - enzymu katalizującego konwersję fenyloalaniny do tyrozyny. Dalsze prace prowadzone nad mechanizmem procesu hydroksylacji wykazały w 1 - 3% przypadków przetrwałej hiperfenyloalaninemii istnienie niedoborów pozostałych składników układu hydroksylującego. W tych wypadkach zaburzenia metaboliczne dotyczą układu biopteryn; brak lub niedobór tetrahydrobiopteryny - kofaktora pterydynowego hydroksylacji fenyloalaniny warunkuje wystąpienie nietypowych postaci fenyloketonurii.
Objawy
Opóźnienie rozwoju psychoruchowego - stwierdzane w okresie niemowlęcym często stanowi pierwszy objaw sugerujący chorobę. Z wiekiem dziecka na plan pierwszy w obrazie choroby wysuwa się opóźnienie rozwoju umysłowego. U większości pacjentów upośledzenie umysłowe odpowiada wartościom charakterystycznym dla opóźnienia w stopniu głębokim (iloraz inteligencji 20-40). Różnice parametrów rozwoju psychicznego są spowodowane najprawdopodobniej indywidualnie zróżnicowanym deficytem enzymatycznym hydroksylazy fenyloalaninowej.
Stężenie fenyloalaniny we krwi zdrowej populacji wynosi 1- 2 mg% (mg/dL). U noworodka chorego na fenyloketonurię w momencie urodzenia poziom fenyloalaniny w płynach ustrojowych jest prawidłowy - odpowiedzialny za to zjawisko jest enzym matki, którego aktywność jest wystarczająca dla wyrównania defektu enzymatycznego płodu. Po urodzeniu zaburzenia przemiany fenyloalaniny u chorego noworodka powodują szybkie narastanie stężenia tego aminokwasu w płynach ustrojowych. W 1964 roku Guthrie opracował test mikrobiologiczny umożliwiający półilościowe oznaczenie stężenia fenyloalaniny we krwi. Test ten jest oparty na hamowaniu wzrostu bakterii Bacillus Subtilis przez jego inhibitor P2- thienylalalinę. Wzrost bakterii jest uwarunkowany obecnością fenyloalaniny w badanej próbie krwi i jest wprost proporcjonalny do jego stężenia.
Metodą potwierdzającą wstępne rozpoznanie fenyloketonurii jest oznaczenie stężenia fenyloalaniny w surowicy krwi metodą ilościową. Test moczowy z chlorkiem żelaza w okresie noworodkowym ma znaczenie jedynie pomocnicze - kwas fenylopirogronowy odpowiedzialny za dodatni wynik badania pojawia się w moczu w ciągu pierwszych tygodni życia, co jest uzależnione od zawartości fenyloalaniny we krwi (> 15 mg%). Tak więc ujemny wynik testu moczowego nie wyklucza rozpoznania fenyloketonurii.
Należy bardzo mocno podkreślić, że potwierdzające badania diagnostyczne wraz z ustaleniami postępowania terapeutycznego (dieta!) muszą być wykonane bezzwłocznie po stwierdzeniu nieprawidłowego wyniku testu przesiewowego. W praktyce oznacza to natychmiastowe wezwanie i hospitalizację dziecka z ustaleniem leczenia. Wiąże się to z wykazaną zależnością między wiekiem wdrożenia leczenia a jego efektywnością. Według danych amerykańskich każdy tydzień opóźnienia w rozpoczęciu leczenia skutkuje obniżeniem ilorazu inteligencji o jeden punkt.
Leczenie
Na początku lat piędziesiątych stwierdzono, że zastosowanie diety niskofenyloalaninowej u dzieci chorych na fenyloketonurię zapobiega uszkodzeniu ośrodkowego układu nerwowego. Warunkiem pozytywnych efektów leczenia jest wprowadzenie diety w okresie noworodkowym. Ponieważ fenyloalanina jest aminokwasem egzogennym, koniecznym do prawidłowej biosyntezy białek strukturalnych organizmu oraz do syntezy związków, których jest prekursorem (aminy biogenne, substancje barwnikowe, hormony tarczycy), schemat diety musi uwzględniając podstawowe zapotrzebowanie na ten aminokwas. Podstawą diety są białkozastępcze preparaty nisko- lub bezfenyloalaninowe produkowane na bazie hydrolizatów białkowych lub pozbawione fenyloalaniny syntetyczne mieszaniny aminokwasów uzupełniane w witaminy, składniki mineralne, pierwiastki śladowe.
Zapotrzebowanie na fenyloalaninę zależy przede wszystkim od tolerancji związanej ze stopniem aktywności hydroksylazy fenyloalaninowej, dlatego też schemat diety musi byc w każdym przypadku dostosowany indywidualnie. Pozytywną kontrolę biochemiczną prowadzonej diety stanowią stężenia fenyloalaniny zabezpieczające przed uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego dziecka. Wykładnikiem efektywnego leczenia jest prawidłowy rozwój umysłowy i fizyczny pacjenta
Czas stosowania diety nie jest dokładnie określony. Początkowo uważano, że reżim dietetyczny powinien byc stosowany u chorych do osiągnięcia przez nich wieku szkolnego. Obecnie, na podstawie badań licznych autorów, wykazano, że u dorosłych pacjentów występują zaburzenia neurologiczne cofające się po ponownym wprowadzeniu diety.
Postacie łagodnej hiperfenyloalaninemii, w których występuje częściowe obniżenie aktywności hydroksylazy fenyloalaninowej, a stężenia fenyloalaniny we krwi pacjenta zwykle nie przekraczają 10 mg%, nie wymagają stosowania żadnego leczenia.
Fenyloketonuria matczyna
Szczególnie ważne jest kontynuowanie leczenia (diety niskofenyloalaninowej) u dziewcząt do wieku dorosłego i przez cały okres prokreacji z uwagi na uszkadzające działanie wysokich stężeń fenyloalaniny na rozwijający się płód. Dziecko urodzone przez matkę chorą na PKU która nie zachowuje niskiego poziomu fenyloalaniny jest narażone na poważne uszkodzenia: wady serca, mikrocefalię, upośledzenie umysłowe.
Wrodzona niedoczynność tarczycy
Niedoczynność tarczycy (hipotyreoza) jest zespołem chorobowym wynikającym z niedoboru hormonów tarczycy poniżej poziomu pokrywając
Przyczyny
Przyczyny wrodzonej niedoczynności tarczycy mogą być różne. Najczęstsze z nich to:
dysgenezja tarczycy
Dysgenezja czyli wady rozwojowe gruczołu tarczowego są przyczyną 70-80% przypadków trwałej hipotyreozy. Do grupy zaburzeń rozwojowych należy agenezja (atyreoza) tj. brak tkanki tarczycowej w organiźmie, hipoplazja (niedorozwój) tarczycy oraz ektopia tzn. nieprawidłowe położenie tkanki tarczycowej np. na podstawie języka,
dyshormonogeneza
Dyshormonogeneza stanowi 15-30% przyczyn trwałej hipotyreozy. Terminem tym określamy wrodzone zaburzenia biosyntezy hormonów tarczycy, dziedziczone najczęściej jako cecha autosomalna recesywna, rzadziej dominująca. Objawy dyshormonogenezy zależą od głębokości defektu.
oporność tkanek obwodowych na hormony tarczycy
Zespoły oporności tkanek na działanie hormonów tarczycy są rzadko występującymi zaburzeniami zależnymi od uszkodzenia lub braku receptorów T3 w komórkach. Oporność może mieć charakter uogólniony, może dotyczyć wyłącznie przysadki mózgowej, albo też dotyczy tkanek obwodowych z wyłączeniem przysadki - stąd wynika różnorodność obrazu klinicznego i odchylenia w badaniach hormonalnych. Dziedziczy się w sposób autosomalny recesywny lub dominujący - wówczas występuje rodzinnie.
niedoczynność tarczycy podwzgórzowo-przysadkowa
Wrodzona niedoczynność tarczycy podwzgórzowo - przysadkowa występuje znacznie rzadziej niż niedoczynność pierwotna, a jej przebieg kliniczny jest łagodniejszy. Wrodzone nieprawidłowości podwzgórza i/lub przysadki mózgowej mogą wynikać z obecności wad rozwojowych lub uszkodzenia tych struktur w wyniku niedotlenienia, infekcji, procesów autouimmunologicznych w okresie życia płodowego, co prowadzi do deficytu TRH lub TSH, Najczęściej ujawnia się wówczas wielohormonalna niedoczynność przysadki.
przejściowa niedoczynność tarczycy
Wśród przyczyn przejściowej niedoczynności tarczycy najczęściej wymienia się niedobór lub nadmierną podaż jodu w okresie ciąży. Dla prawidłowej czynności tarczycy płodowej konieczna jest odpowiednia zawartość jodu w diecie matki oraz jego transport przezłożyskowy. Wiadomo, że na obszarach nasilonego niedoboru jodu częściej występuje niedoczynność tarczycy oraz wole noworodkowe. Z drugiej strony wiadomo, że tarczyca płodu nie ma wykształconych mechanizmów chroniących przed nadmiarem jodu, dlatego duża jego podaż prowadzić może do zahamowania syntezy hormonów tarczycy. Nadmiar jodu wynikać może ze stosowania u ciężarnej leków zawierających jod (np. jodek potasu wykrztuśnie), jodowych środków kontrastowych lub odkażających.
W chorobach autoimmunologicznych tarczycy u matki obecne przeciwciała przenikają przez łożysko. Przeciwciała blokujące receptor TSH, a prawdopodobnie i przeciwtarczycowe hamują syntezę hormonów tarczycy u płodu. Efekt hamujący wywierają również tyreostatyki przyjmowane przez kobietę w ciąży. Bierze się także pod uwagę możliwość ograniczenia syntezy hormonów tarczycy u płodu, gdy matka przyjmuje inne leki np. sulfonamidy, preparaty kobaltu.
Objawy
Objawy WNT u noworodka nie są charakterystyczne i mogą być dyskretnie wyrażone. W wywiadzie dotyczącym przebiegu ciąży i porodu w niektórych przypadkach stwierdza się ciążę przenoszoną do 42 Hbd, słabe ruchy płodu, leniwą akcję porodową, wielowodzie. Noworodek rodzi się zwykle z prawidłową masą i długością ciała. W ciągu pierwszych tygodni życia stopniowo ujawniają się cechy hipotyreozy. U około 1/3 chorych dominującym objawem jest przedłużona żółtaczka noworodków, sucha marmurkowa skóra, obecność przepukliny pępkowej, mniejsza ruchliwość, niechęć do ssania, zaparcia. Dzieci są spokojne, dużo śpią, mało płaczą, głos jest niski, ochrypły. W pierwszym miesiącu życia uwidacznia się powiększenie języka, co może być przyczyną zaburzeń oddychania. Obserwuje się obniżenie napięcia mięśniowego, brzuch jest duży, rozlany, mogą występować obrzęki, zwłaszcza na twarzy. Wczesnymi objawami hipotyreozy wskazującymi na niedobór hormonów u płodu są zmiany w układzie kostnym: opóźnione dojrzewanie kości widoczne w badaniach radiologicznych (u noworodka brak jąder kostnienia w nasadzie dalszej kości udowej i nasadzie bliższej kości piszczelowej). niezarośnięte szerokie szwy czaszkowe, otwarte tylne ciemiączko.
Objawy uszkodzenia centralnego układu nerwowego zależą od stopnia niedoboru hormonów tarczycy u płodu oraz pourodzeniowego czasu trwania hipotyreozy. O przebiegu rozwoju psychoruchowego dziecka decyduje wczesne wprowadzenie leczenia substytucyjnego. W ciężkich przypadkach, zwłaszcza późno rozpoznanych ujawnia się upośledzenie umysłowe różnego stopnia. W okresie niemowlęcym widoczne jest opóźnienie rozwoju psychomotorycznego, dzieci są spowolniałe, późno zaczynają siadać i chodzić. Dzieci starsze wykazują obniżoną sprawność intelektualną, występują zaburzenia mowy. Częstym objawem hipotyreozy wrodzonej jest uszkodzenie móżdżku, w postaci drżenia zamiarowego, niezborności ruchów aż do obrazu ataksji móżdżkowej. Stwierdzono, że nawet pomimo wczesnego wprowadzenia właściwego leczenia u niektórych dzieci utrzymują się cechy specyficznych zaburzeń w rozwoju mózgu, których wyrazem są zaburzenia równowagi, niezręczność, trudności w uczeniu się, zaburzenia zachowania.
Leczenie
Leczenie substytucyjne WNT polega na doustnej podaży soli sodowej L-tyroksyny. Celem leczenia jest uzyskanie przez dziecko chore prawidłowych wskaźników rozwoju somatycznego i psychicznego, co wiąże się z wczesnym wprowadzeniem terapii oraz stosowaniem odpowiednich dawek l-tyroksyny. Obecnie postuluje się wdrożenie leczenia substytucyjnego w drugim tygodniu życia.
Monitorowanie leczenia polega na ocenie rozwoju fizycznego i kontroli badań hormonalnych w surowicy (FT4, TSH, ewentualnie T4) co 3 miesiące u niemowląt i dzieci do 2 lat oraz co 6 miesięcy u dzieci starszych. Przy dobrze prowadzonej substytucji dziecko wykazuje prawidłowe tempo wzrastania, a poziom T4 i FT4 w surowicy utrzymuje się w górnym zakresie normy dla wieku. Raz w roku wskazane jest badanie wieku kostnego dla oceny rozwoju somatycznego.